BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - HÀ VĂN LINH SO S¸NH HIƯU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NHÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ BằNG ropivacvain Và FENTANYL VớI CáC LIềU trì KHáC NHAU CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - HÀ VĂN LINH SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NHÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ BằNG ropivacvain Và FENTANYL VớI CáC LIềU trì KHáC NHAU Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS Cao Thị Anh Đào HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA BN CD CĐCC CEI CTC GĐ GTNMC HA HAĐMTB NMC PCA PCEA TKTW TSCC TSTTB ƯCVĐ VAS : American Society of Anesthesiologists : : : : Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ Bệnh nhân Chuyển Cường độ co Continuos Epiduarl Infusion : : : : : : : Truyền màng cứng liên tục Cổ tử cung Giai đoạn Gây tê màng cứng Huyết áp Huyết áp động mạch trung bình Ngồi màng cứng Patient Controlled Analgesia : Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển Patient Control Epiduarl Analgiesia : : : : : Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển Thần kinh trung ương Tần số co Tần số tim trung bình Ức chế vận động Viusal Analogue Scale Thang điểm đánh giá độ đau MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 1.1.1 Các giai đoạn chuyển .3 1.1.2 Cơn co tử cung 1.1.3 Cảm giác mót rặn .5 1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 1.2.1 Sinh lý đau 1.2.2 Đau chuyển đẻ .7 1.2.3 Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ 11 1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG .12 1.3.1 Lịch sử phát triển gây tê màng cứng chuyển đẻ 12 1.3.2 Một số vấn đề giải phẫu ứng dụng gây tê NMC 14 1.3.3 Những tác dụng sinh lý gây tê NMC 17 1.3.4 Gây tê NMC giảm đau chuyển đẻ .20 1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL 23 1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain 23 1.4.2 Dược lý Fentanyl .27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ .30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu .31 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 31 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu .32 2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 36 2.3.1 Các biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu kỹ thật gây tê NMC 36 2.3.2 Các biến số hiệu gây tê NMC 36 2.3.3 Các biến số đánh giá thay đổi huyết động sản phụ: 38 2.3.4 Các thông số đánh giá hô hấp .38 2.3.5 Các thông số theo dõi sản khoa 38 2.3.6 Các biến số tác dụng không mong muốn tai biến gây tê NMC .40 2.4 THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ .41 2.5 PHƯƠNG PHAP XỬ LI SỐ LIỆU 41 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 41 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC 42 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 42 3.1.2 Đặc điểm gây tê NMC 43 3.2 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC .44 3.2.1 Tác dụng giảm đau 44 3.2.2 Ảnh hưởng gây tê NMC huyết động 46 3.2.3 Ảnh hưởng gây tê NMC hô hấp 48 3.2.4 Tác dụng gây tê NMC lên chuyển trẻ sơ sinh 49 3.2.5 Tác động gây tê NMC lên co tử cung 50 3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 54 3.3.1 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage .54 3.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác .54 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .55 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NMC 55 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .55 4.1.2 Đặc điểm kĩ thuật gây tê NMC 55 4.2 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC TRONG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ 55 4.2.1 Hiệu giảm đau 55 4.2.2 Tác dụng gây tê NMC huyết động .55 4.2.3 Tác động gây tê NMC hô hấp 55 4.2.4 Ảnh hưởng gây tê NMC lên chuyển .55 4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 56 4.3.1 Phong bế vận động 56 4.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác .56 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 57 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh .39 Bảng 3.1 Nghề nghiệp 42 Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng 42 Bảng 3.3 Một số đặc điểm gây tê NMC .43 Bảng 3.4 So sánh lượng thuốc tê Fentanyl tiêu thụ 43 Bảng 3.5 So sánh tỉ số A/D 44 Bảng 3.6 So sánh tỉ lệ thêm liều cứu 44 Bảng 3.7 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS trước gây tê NMC .44 Bảng 3.8 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn Ib45 Bảng 3.9 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn II chuyển 45 Bảng 3.10 Điểm đau VAS trung bình thời điểm nghiên cứu 45 Bảng 3.11 Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê (GT) giai đoạn (GĐ) chuyển 46 Bảng 3.12 Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê (GT) giai đoạn (GĐ) chuyển 47 Bảng 3.13 Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê giai đoạn chuyển 48 Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC chuyển 49 Bảng 3.15 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II 49 Bảng 3.16 Tác động gây tê NMC lên tần số co (TSCC) 50 Bảng 3.17 Tác động gây tê NMC lên cường độ co (CĐCC) .50 Bảng 3.18 Phản xạ mót rặn .51 Bảng 3.19 Khả rặn đẻ .51 Bảng 3.20 Cách đẻ 52 Bảng 3.21 Thay đổi tim thai 52 Bảng 3.22: Chỉ số Apgar < phút 53 Bảng 3.23: Chỉ số Apgar < phút 53 Bảng 3.24 Chỉ số Apga trung bình phút thứ phút thứ 53 Bảng 3.25 Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage 54 Bảng 3.26 Các tác dụng không mong muốn khác 54 49 3.2.3.2 Sự thay đổi độ bão hòa oxy mao mạch Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC chuyển Nhóm nghiên Giá trị cứu Nhóm I SpO2 trước SpO2 SpO2 GT NMC giai đoạn I giai đoạn II (%) (%) (%) p X  SD Min - Max Nhóm II X  SD Min - Max P* - p: so sánh SpO2 nhóm thời điểm - p*: SpO2 nhóm thời điểm khác so với trước gây tê Nhận xét: 3.2.4 Tác dụng gây tê NMC lên chuyển trẻ sơ sinh Bảng 3.15 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II Thời gian Giai đoạn Ib (phút) Giai đoạn II (phút) Giá trị X  SD Min - Max X  SD Min - Max Nhóm I Nhóm II Nhận xét: 3.2.5 Tác động gây tê NMC lên co tử cung 3.2.5.1 Tác động gây tê NMC lên tần số co Bảng 3.16 Tác động gây tê NMC lên tần số co (TSCC) p 50 Nhóm nghiên Giá trị cứu Nhóm I Nhóm II TSCC TSCC TSCC sau tê trước tê NMC NMC 30 phút (lần/ 10 phút) (lần/ 10 phút) Giai đoạn II (lần/10 phút) X  SD Min - Max X  SD Min - Max p Nhận xét: 3.2.5.2 Tác động gây tê NMC lên cường độ co Bảng 3.17 Tác động gây tê NMC lên cường độ co (CĐCC) Nhóm Giá trị nghiên cứu CĐCC trước CĐCC sau tê CĐCCgiai tê NMC NMC 30 phút đoạn II (mmHg) (mmHg) (mmHg) X  SD Nhóm I Min - Max X  SD Nhóm II Min - Max p Nhận xét: 3.2.5.3 Phản xạ mót rặn Bảng 3.18 Phản xạ mót rặn Phản xạ mót rặn Tốt Nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm n % n P % 51 Trung bình Kém Tổng Nhận xét: 3.2.5.4 Khả rặn đẻ Bảng 3.19 Khả rặn đẻ Khả rặn đẻ Tốt Trung bình Yếu Tổng Nhận xét: Nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm n % n % P 52 3.2.5.5 Cách đẻ Bảng 3.20 Cách đẻ Cách đẻ Nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm n % n % P Đẻ thường Can thiệp Mổ Cộng Nhận xét: 3.2.5.6 Thay đổi tần số tim thai trình chuyển Bảng 3.21 Thay đổi tim thai Tần số tim thai Giá trị Nhóm I Nhóm II TSTT trước tê (chu kỳ / X  SD phút) TSTT giai đoạn I Min - Max (chu kỳ/ phút) TSTT giai đoạn II Min - Max X  SD Min - Max (chu kỳ/ phút) P* X  SD P: so sánh tần số tim thai nhóm thời điểm P*: so sánh tần số tim thai nhóm thời điểm Nhận xét: Biểu đồ 3.6 Tần số tim thai qua giai đoạn p 53 3.2.5.7 Chỉ số appga Bảng 3.22: Chỉ số Apgar < phút Chỉ số Apgar Nhóm I Nhóm II n (%) n%) p