BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VÕ THỊ PHƯỢNG NHƯ NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH CỦA SARCOMA EWING TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2015-2018 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VÕ THỊ PHƯỢNG NHƯ NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH CỦA SARCOMA EWING TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2015-2018 Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh Mã số: 60720102 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.Bùi Thị Mỹ Hạnh HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CT Computed Tomography ESFT Ewing Sarcoma Family Tumors FISH Fluorescence In Situ Hybridization HMMD Hóa mơ miễn dịch MBH Mô bệnh học MRI Magnetic Resonance Imaging NSE Neuron Sperific Enolase PET Positon Emission Tomography PNET Primitive neuroectodermal tumor RT-PCR Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction SE Saccoma Ewing UT Ung thư MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử, chế bệnh sinh dịch tễ SE 1.1.1 Lịch sử 1.1.2 Dịch tễ 10 1.1.3 Cơ chế sinh bệnh 10 1.2 Đặc điểm lâm sàng, diễn biến tiên lượng .11 1.2.1 Vị trí u nguyên phát .11 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 11 1.2.3 Lan tràn UT 12 1.2.4 Chẩn đoán phân biệt 12 1.2.5 Tiên lượng 13 1.3 Các phương pháp chẩn đoán 13 1.3.1 Hình ảnh Xquang 13 1.3.2 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân .14 1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính .15 1.3.4 Chụp nhấp nháy xương đồng vị phóng xạ 15 1.3.5 Siêu âm 15 1.3.6 Xét nghiệm máu 16 1.3.7 Sinh thiết 16 1.4 Đặc điểm mô bệnh học .16 1.4.1 Đại thể 17 1.4.2 Vi thể 18 1.4.3 Siêu cấu trúc 21 1.4.4 Hóa mơ miễn dịch .21 1.4.5 Sinh học phân tử 24 1.5 Điều trị 27 1.5.1 Nguyên tắc chung 27 1.5.2 Điều trị phẫu thuật .27 1.5.3 Điều trị tia xạ .28 1.5.4 Điều trị hoá chất 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Đối tượng .30 2.1.2 Tiêu chẩn chọn .30 2.1.3 Cỡ mẫu 30 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 30 2.3 Phương pháp nghiên cứu 30 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .30 2.3.2 Các biến số số nghiên cứu 30 2.3.3 Quy trình kỹ thuật 32 2.4 Xử lý số liệu .34 2.5 Hạn chế sai số nghiên cứu 34 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .35 2.7 Sơ đồ bước nghiên cứu 36 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Mục tiêu 1: 37 3.2 Mục tiêu 37 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh XQ SE vị trí xương cánh chậu P 14 Hình 1.2: Hình ảnh XQ SE vị trí xương cánh tay 14 Hình 1.3: CT SE vùng xương cánh chậu .15 Hình 1.4: Đại thể u SE 1/3 xương đùi .18 Hình 1.5: Sarcoma Ewing(HE 20x) mũi tên mỏng tế bào u, mũi tên dày vùng hoại tử 19 Hình 1.6: PNET vời hình ành hoa hồng Homer Wright (HE 20x) 21 Hình 1.7: Các kiểu kết hợp ESFT 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Sarcom Ewing (SE) khối u ác tính gặp có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm năm thấp, điều trị tích cực tỷ lệ tái phát cao [1], [2], [3] Đây sacôm chủ yếu gặp người trẻ 30 tuổi, thường gặp xương gặp mơ mềm ngồi xương Ngun nhân bệnh cho đột biến đảo đoạn nhiễm sắc thể mà chủ yếu t(11;22) (q24;q12) t(21;22)(q24;q12) Đặc điểm mơ học trội tế bào tròn nhỏ nguyên thủy cho thấy biệt hóa thần kinh ngoại bì mức độ khác Việc chẩn đốn sacơm gặp nhiều khó khăn dễ nhầm với u tế bào tròn nhỏ khác u lymphô không Hodgkin, sacôm vân, sacôm bao hoạt dịch hay ung thư biểu mô tế bào nhỏ… [2], [4] Để chẩn đốn xác, bên cạnh dấu hiệu mơ học thường quy cần hỗ trợ kỹ thuật khác đặc biệt hóa mơ miễn dịch, FISH, RTPCR Khi nhuộm hóa mô miễn dịch tế bào u hầu hết bộc lộ CD99 – protein bề mặt tế bào mã hóa gen MIC-2 nằm nhiễm sắc thể X, Y hay FLI1 - protein sinh gen tiền ung thư nằm nhiễm sắc thể số 11 gần người ta phát marker khác có giá trị chẩn đoán NKX 2.2- protein sinh từ gen nằm nhiễm sắc thể số 20 SE biểu mức độ khác với dấu ấn biệt hóa thần kinh NSE, Chromgranin, Synaptophysin, CD56 [5], [6], [7] Mặc dù chẩn đoán xác định SE phải dựa vào kết RT-PCR FISH lúc tiến hành kỹ thuật cao nên chủ yếu thực hành lâm sàng nước ta chẩn đoán dựa vào hình ảnh mơ bệnh học HMMD đặc biệt dấu ấn CD99 số dấu ấn khác nhằm chẩn đốn phân biệt với nhóm u tế bào xanh tròn nhỏ Với mong muốn chẩn đốn xác mơ bệnh học có kinh nghiệm chẩn đốn Việt Nam, góp phần điều trị tiên lượng bệnh, thực đề tài: “ Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch Sarcoma Ewing Bệnh viện K năm 2015-2018” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét phân bố tuổi, giới, vị trí giải phẫu SE Đánh giá số đặc điểm mô bệnh học bộc lộ với số dấu ấn hóa mơ miễn dịch CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử, chế bệnh sinh dịch tễ SE 1.1.1 Lịch sử Sacơm Ewing nhóm UT đặc biệt mô nâng đỡ, lần Jame Ewing mô tả vào năm 1921 Tác giả mô tả ca bệnh UT xương dài, triệu chứng lâm sàng hình ảnh X quang tương tự sacơm xương hình ảnh mơ bệnh học khơng biệt hố, đặc biệt khác với sacơm xương tính nhạy cảm đốivới tia xạ Thay sacơm xương khơng đáp ứng với tia xạ sacơm Ewing lại nhạy cảm với tia điều trị khỏi tia xạ Jame Ewing cho loại UT có nguồn gốc nội mô mạch máu xương (hemangioendothelioma) [8] Gần đây, nhờ tiến hố mơ miễn dịch, nhà mơ bệnh học nhận thấy sacơm Ewing có nguồn gốc thần kinh, nguồn gốc với UT có sacơm Ewing phần mềm (còn gọi sacơm Ewing ngồi xương) u ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ (PNET) mà trước người ta gọi UT biểu mô thần kinh (neuroepithelioma) Cả loại UT giống nhuộm hố mơ miễn dịch Điểm khác sacôm Ewing xương phần mềm thuộc loại tế bào khơng biệt hố u ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ tương đối biệt hoá Do xuất phát từ chung nguồn gốc, biểu phần cứng (xương) phần mềm, mức độ biệt hoá tế bào khác loại UT có đặc tính bệnh lý, biểu lâm sàng, điều trị tiên lượng giống Bởi vậy, ngườ ta gọi UT UT họ Ewing, lâm sàng gọi nhóm sacôm Ewing [4], [9] 10 1.1.2 Dịch tễ SE u ác tính gặp chiếm 6-8% u nguyên phát xương Tuy nhiên u ác tính xương thường gặp đứng thứ trẻ em người trẻ Tại Mỹ, tỷ lệ mắc 2,1/1.000.000 trẻ em Nhóm UT xuất trẻ em < 10 tuổi Thường gặp trẻ em > 10 tuổi phạm vi 10 – 20 tuổi tương tự sacôm xương Đặc biệt, người lớn nhóm sacơm Ewing khơng thấy xuất độ tuổi > 30 tuổi Bệnh gặp nhiều nam nữ với tỷ lệ 1,4:1 gặp người da trắng nhiều [4], [10] 1.1.3 Cơ chế sinh bệnh Nhiều giả thuyết đặt nguyên nhân kể từ thời điểm sarcoma Ewing mô tả lần Nguồn gốc khối u giả thuyết khối u có nguồn gốc từ tế bào thần kinh nằm nụ phôi tử tế bào gốc gọi tế bào gốc trung mơ Các tế bào có khả biệt hóa thành nhiều loại mơ thể Nghiên cứu mô bệnh học, SE giống với khối u ngoại bì thần kinh nguyên thủy gọi PNET Trong năm đầu 80 có chứng cho thấy không sarcoma Ewing PNET có điểm tương đồng mơ lớn mà 95% trường hợp chúng có bất thường di truyền gọi chuyển vị Sau khám phá, hai khối u xếp vào nhóm ESFT Tất chúng có chuyển vị Cơ chế chuyển vị có đứt đoạn nhiễm sắc thể kết nối lại với nhiễm sắc thể khác Nhiễm sắc thể đơn vị lưu trữ di động gen diện hạt nhân (đại diện cho trung tâm di truyền) tế bào Các chromososmes tương tự bóng DNA, DNA đại diện cho chủ đề từ bóng 29 1.5.4 Điều trị hố chất Trước có hố chất, có 10% sacơm Ewing sống thêm năm sau điều trị Số bệnh nhân tử vong chủ yếu di xa Những năm 1960, sử dụng hoá chất cyclophosphamide, actinomycin-D, vincristine thấy có tác dụng sacơm Ewing Đến cuối năm 1960, Viện UT quốc gia Mỹ điều trị thành công sacôm Ewing với tỷ lệ sống sau 15 năm không tái phát di 30% Ngày nhờ biết phối hợp phẫu thuật, tia xạ hóa chất hài hòa nên kết sống thêm năm chung không phân biệt giai đoạn bệnh 60%, chí có di phổi điều trị sống thêm năm 40% Đơn hoá chất dùng có hiệu doxorubicin với tỷ lệ đáp ứng 42% Tuy nhiên, xu hướng dùng đa hoá chất mà nòng cốt doxorubicin Phác đồ nghiên cứu IESS-MD1 Pha (tuần 0-8) Vincristine, Cyclophosphamide, Doxorubicin Pha (tuần 9-68) Dacinomycin, Vincristine, Cyclophosphamide, Doxorubicin Pha (tuần 69-98) Dacinomycin, Vincristine, Cyclophosphamide [1], [3], [9], [22] 30 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng Các bệnh nhân SE chẩn đoán khoa GPB bệnh viện K (từ 2015-2018) tiêu nhuộm HE HMMD 2.1.2 Tiêu chẩn chọn - Có bệnh phẩm và/hoặc khối nến bệnh phẩm sinh thiết phẫu thuật chẩn đoán SE - Loại trừ trường hợp bệnh phẩm nhỏ hoại tử không đủ tiêu chuẩn để đánh giá hình thái tế bào nhuộm HMMD 2.1.3 Cỡ mẫu - Lựa chọn mẫu theo phương pháp lấy mẫu toàn có chủ đích - Dự kiến lấy khoảng 30 bệnh nhân 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện K3 - Thời gian: Dự kiến lấy từ tháng 1/2015 đến tháng 8/2018 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu 2.3.2 Các biến số số nghiên cứu * Thông tin lâm sàng: - Phân loại theo nhóm tuổi: 0-9; 10-19; 20-29; 30-39; 40-49; ≥50 - Phân loại theo giới: nam nữ - Phân loại theo vị trí lâm sàng: Đầu cổ; Thân mình; Chi trên; Chi - Phân loại theo vị trí mơ học: Phần mềm xương * Nghiên cứu mô bệnh học: + Các bệnh phẩm cố định, chuyển đúc cắt nhuộm HE 31 + Các trường hợp hồi cứu có tiêu xấu, khơng rõ nét cắt nhuộm lại * Nghiên cứu hóa mơ miễn dịch: Các trường hợp nhuộm HMMD với dấu ấn CD99, NSE, chromogranin, synaptophysin theo qui trình chuẩn khoa GPB bệnh viện K Các trường hợp cần thiết nhuộm thêm dấu ấn miễn dịch khác để chẩn đoán phân biệt, bao gồm CK, EMA, LCA, CD3, CD20, desmin Đánh giá: - Mô bệnh học: phân tích đặc điểm mơ học: + Cấu trúc u: mảng (thùy) hốc; Có hoa hồng Homer – Wright không + Mật độ tế bào u: dày đặc vừa phải + Hình thái tế bào: tròn, bầu thoi hai + Nhân : trội nhân đậm nhạt hai + Tỷ lệ phân bào: (20 nhân chia/vi trường lớn) + Mô đệm: xơ mảnh giàu mạch máu xơ dày + Hoại tử u: không hoại tử, hoại tử ổ nhỏ thành mảng rộng + Phân loại u theo WHO 2013: SE cổ điển, PNET SE không điển hình - Hóa mơ miễn dịch: + Phản ứng âm tính tế bào u khơng bắt màu + Phản ứng dương tính bắt màu nâu vị trí tùy marker [23], [24] CD99 Màng bào tương LCA Màng bào tương FLI-1 Nhân tế bào NSE Bào tương Synaptophysin Màng tế bào 32 CK Màng bào tương S100 Bào tương EMA Bào tương màng bào tương CD3 Màng bào tương CD20 Màng bào tương + Dương tính mạnh có 50% tế bào u bắt màu với cường độ cao + Dương tính yếu