ĐỐI CHIẾU lâm SÀNG, cận lâm SÀNG với tổn THƯƠNG mô BỆNH học của VIÊM cầu THẬN HÌNH LIỀM ở TRẺ EM

60 168 0
ĐỐI CHIẾU lâm SÀNG, cận lâm SÀNG với tổn THƯƠNG mô BỆNH học của VIÊM cầu THẬN HÌNH LIỀM ở TRẺ EM

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ XUÂN THÙY ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM CẦU THẬN HÌNH LIỀM Ở TRẺ EM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ XUÂN THÙY ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI TỔN THƯƠNG MƠ BỆNH HỌC CỦA VIÊM CẦU THẬN HÌNH LIỀM Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 95% CI ANA ANCA Anti ds DNA ASLO BMI C3, C4 CKD CsGN ESRD GFR Hb HSP Ig A, M, G OR RPGN SD SLE : Confidence intervals (Khoảng tin cậy) : Antinuclear antibodies (Kháng thể kháng nhân) : Antineutrophilic cytoplasmic antibodies (Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính) : Anti double stranded DNA (Kháng thể kháng chuỗi kép) : Antistreptolysin O (Kháng thể kháng liên cầu) : Body mass index (Chỉ số khối thể) : Complement component 3,4 (Thành phần bổ thể) : Chronic kidney disease (Bệnh thận mạn) : Crescentic glomerulonephritis (Viêm cầu thận hình liềm) : End stage renal disease (Bệnh thận giai đoạn cuối) : Glomerular fitration rate (Mức lọc cầu thận) : Hemoglobin (Huyết sắc tố) : Henoch Scholein purpura (Bệnh viêm mao mạch dị ứng) : Immunoglobulin A, M, G (Kháng thể) : Odds radio (Tỷ suất chênh) : Rapidly progressive nephritis syndrome (Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh) : Standard deviation (Độ lệch chuẩn) : Systemic lupus erythematosus (Bệnh lupus ban đỏ hệ thống) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa viêm cầu thận hình liềm .3 1.2 Mơ học sinh lý cầu thận bình thường .4 1.2.1 Mô học cầu thận 1.2.2 Chức sinh lý cầu thận .7 1.3 Tổng quan viêm cầu thận hình liềm .10 1.3.1 Bệnh học viêm cầu thận hình liềm 10 1.3.2 Mô học viêm cầu thận hình liềm 11 1.3.3 Phân loại 14 1.3.4 Triệu chứng lâm sàng 16 1.3.5 Cận lâm sàng 18 1.4 Tiên lượng bệnh 20 1.5 Tình hình nghiên cứu viêm cầu thận hình liềm trẻ em giới Việt Nam 20 1.5.1 Trên giới 20 1.5.2 Việt Nam .22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Địa điểm nghiên cứu 23 2.2 Thời gian nghiên cứu 23 2.3 Đối tượng nghiên cứu 23 2.4 Phương pháp nghiên cứu 23 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.4.2 Cỡ mẫu 23 2.4.3 Chọn mẫu 23 2.5 Các biến số số nghiên cứu 25 2.5.1 Kết mô bệnh học nhu mô thận 25 2.5.2 Các biến số - số 26 2.6 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 30 2.7 Xử lý số liệu 31 2.8 Sai số khắc phục sai số 31 2.9 Khía cạnh đạo đức đề tài nghiên cứu .31 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương 32 3.2 Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mô bệnh học viêm cầu thận hình liềm trẻ em khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương 34 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 4.1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương 36 4.2 Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mơ bệnh học viêm cầu thận hình liềm trẻ em khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương .36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mức lọc cầu thận thay đổi theo tuổi Bảng 1.2 Hằng số K thay đổi theo đổi theo tuổi công thức Schwartz .10 Bảng 1.3 Nguyên nhân viêm cầu thận hình liềm .16 Bảng 1.4 Các nguyên nhân gây bệnh thường gặp 21 Bảng 2.1 Giá trị trung bình hemoglobin trẻ tháng .28 Bảng 2.2 Hằng số K thay đổi theo đổi theo tuổi công thức Schwartz 30 Bảng 3.1 Giá trị trung bình tháng tuổi đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.2 Phân bố nhóm bệnh 33 Bảng 3.3 Phân bố theo bệnh hay gặp 33 Bảng 3.4 Thời gian trung bình từ khởi phát đến chẩn đốn bệnh .33 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng thời điểm nhập viện .34 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới đối tượng nghiên cứu .32 Biểu đồ 3.2 Phân bố triệu chứng lâm sàng xuất 34 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan tuyến tính tỷ lệ số cầu thận tổn thương liềm mức lọc cầu thận 35 Biểu đồ 3.4 Mối tương quan tuyến tính tỷ lệ số cầu thận tổn thương liềm tỷ số Protein/creatinine niệu 35 Biểu đồ 3.5 Mối tương quan tuyến tính tỷ lệ số cầu thận tổn thương liềm nồng độ hemoglobin 35 Biểu đồ 3.6 Mối tương quan tuyến tính tỷ lệ số cầu thận tổn thương liềm nồng độ albumin huyết tương 35 Biểu đồ 3.7 Mối tương quan tuyến tính tỷ lệ số cầu thận tổn thương liềm số lượng nước tiểu 35 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Cấu trúc đại thể thận Hình 1.2 Cấu trúc mơ học cầu thận bình thường Hình 1.3 Màng lọc cầu thận kính hiển vi điện tử (a) tế bào có chân (b) .8 Hình 1.4 Tồn thương liềm tế bào lớn kính hiển vi quang học nhuộm PAS (hình a) nhuộm bạc (hình b) .12 Hình 1.5 Hình ảnh liềm cầu thận miễn dịch huỳnh quang Hình a lắng đọng IgM trẻ tuổi mắc viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh Hình b lắng đọng IgG thành mạch trẻ 12 tuổi mắc SLE typ IV 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cầu thận hình liềm (CsGN) bệnh gặp trẻ em Tuy tỷ lệ mắc bệnh chưa thống kê xác ước tính khoảng 5% trường hợp sinh thiết thận báo cáo nghiên cứu trẻ em khác [1],[2] Bệnh CsGN đặc trưng diện tổn thương liềm cầu thận, xuất liềm nhiều Tiêu chuẩn cần thiết để chẩn đốn bệnh giải phẫu mơ học chưa thống nghiên cứu, từ 20 đến 75% số cầu thận có tổn thương liềm Gần đây, hầu hết nhà thận học lấy mốc nhiều 50% cầu thận có liềm định nghĩa mơ bệnh học cho CsGN [3],[4],[5] Viêm cầu thận hình liềm xuất bệnh lý cầu thận bệnh đủ nặng bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận IgA, viêm mao mạch dị ứng… chí bệnh khơng ảnh hưởng nhiều đến cầu thận Triệu chứng lâm sàng bệnh bật hội chứng thận cấp bao gồm đái máu đại thể (60-90%), thiểu niệu (60-100%), cao huyết áp (60-80%) phù (60-90%) Mức độ tổn thương liềm cầu thận tỷ lệ thuận với mức độ nặng triệu chứng lâm sàng mức giảm mức lọc cầu thận thời điểm phát bệnh [4],[5] Liềm cầu thận tổn thương nặng nề, không phát điều trị kịp thời tiến triển nhanh dẫn đến chức khó khơi phục thận Tiên lượng bệnh người trưởng thành hay trẻ em xấu Ước tính khoảng 50% trẻ em mắc CsGN có nhiều từ 50% liềm tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) Tỷ lệ số cầu thận cao tiên lượng nặng Bệnh nhân có 80% liềm thận có xu hướng tiến triển nhanh đến bệnh thận mạn (CKD) đáp ứng với phác đồ điều trị Ngược lại bệnh nhân có 50% liềm thận thường nhận phác đồ điều trị ngắn ngày [2],[4] Việc nghiên cứu viêm cầu thận hình liềm trẻ em góp phần vào dự đốn khả mắc bệnh, có điều trị đắn, kịp thời tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân Tại Việt Nam tác giả tìm hiểu bệnh Do chúng tơi tiến hành đề tài: “Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mô bệnh học viêm cầu thận hình liềm trẻ em” với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mô bệnh học viêm cầu thận hình liềm trẻ em khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mô bệnh học viêm cầu thận hình liềm trẻ em khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương 39 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dự kiến kiến nghị theo kết nghiên cứu: TÀI LIỆU THAM KHẢO Sare G.O, Aysun C, Ozlem A et al (2015) Crescentic glomerulonephritis in children: a single centre experience World J Pediatr, Online First, 1-6 Deepak D, Sanjeev G, Raj K.S et al (2008) Clinical spectrum and outcome of crescentic glomerulonephritis in children in developing countries Pediatr Nephrol, 23, 389-394 Aditi S, Kriti P, Pankaj H et al (2013) Etiology and Outcome of Crescentic Glomerulonephritis Indian Pediatr, 50, 283-288 The Southwest Pediatric Nephrology Study Group (1985) A clinicopathologic study of crescentic glomerulonephritis in 50 children A report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group Kidney International, 27, 450-458 Ellis D.A, William E.H, Patrick N et al (2009) Crescentic Glomerulonephritis Pediatric Nephrology, Springer, Verlag Berlin Heidelberg, 815-827 Covic A, Schiller A, Volovat C et al (2006) Epidemiology of renal disease in Romania: a 10 year review of two regional renal biopsy databases Nephrol Dial Transplant, 21, 419-424 Jennette J.C (2003) Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis Kidney International, 63, 1164-1177 Morgan M.D, Lorraine H.I, Julie W.J et al (2006) Anti-neutrophil cytoplasm-associated glomerulonephritis J Am Soc Nephrol, 17, 1224-1234 Kanwal K.K, Schnaper H.W, Larry A.G (2017) Anatomy and embryology of the urinary tract Clinical Pediatric Nephrology, Informa business, U.S 10 Phạm Thị Minh Đức (2007) Sinh lý tiết nước tiểu Sinh lý học, NXB Y học, Hà Nội, 268-285 11 Trịnh Bình (2007) Hệ tiết niệu Mơ - Phơi phần mô học, NXB Y học, Hà Nội 12 Denis F.G, Franz S Laboratory Evaluation at Different Ages Conprehensive Pediatric Nephrology, Mosby, Philadelphia 13 Hogg R.J (2003) National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classifi cation, and stratifi cation Pediatrics, 6, 1416-1421 14 Schwartz G.J, Brion L.P Spitzer A (1987) The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular fi ltration rate in infants, children, and adolescents Pediatr Clin North Am, 34, 571-590 15 Atkins R.C, Nikolic-Paterson D.J, Song Q et al (1996) Modulators of crescentic glomerulonephritis J Am Soc Nephrol, 7, 2271-2278 16 Bariety J, Bruneval P, Meyrier A et al (2005) Podocyte involvement in human immune crescentic glomerulone-phritis Kidney International, 68, 1109-1119 17 Srivastava R.N, Moudgil A, Bagga A et al (1992) Crescentic glomerulonephritis in children: a review of 43 cases Am J Nephrol, 12, 155-161 18 Hattori M, Kurayama H, Koitabashi Y (2001) Japanese Society for Pediatric Nephrology Antineutrophil cytoplasmic autoantibodyassociated glomerulonephritis in children 12, 1493-1500 19 Yap H.K, Liu I.D, Ng Kar-Hui (2015) Approach to Hematuria in Children Pediatric Nephrology On-The-Go, Children's kidney centre, Singapore, 187-194 20 Yap H.K, Liu I.D, Ng Kar-Hui (2015) Treatment of Hypertension Pediatric Nephrology On-The-Go, Children's Kidney Centre, Singapore, 79-92 21 Jindal K.K (1990) Management of idiopathic crescentic and diffuse proliferative glomerulonephritis: evidence-based recommendations Kidney International, 70, 33-44 22 Yap H.K, Liu I.D, Ng Kar-Hui (2015) Approach to Proteinuria in Children Pediatric Nephrology On-The-Go, Children's Kidney Centre, Singapore, 195-204 23 Bosch X, Guilabert A, Font J (2006) Antineutrophil cytoplasmic antibodies Lancet, 368, 404-418 24 Schmitt W.H, Woude F.J (2004) Clinical applications of antineutrophil cytoplasmic antibody testing Curr Opin Rheumatol, 16, 9-17 25 Groot K, Adu D, Savage C.O (2001) The value of pulse cyclophosphamide in ANCA-associated vasculitis: meta-analysis and critical review Nephrol Dial Transplant, 16, 2018-2027 26 Groot K, Jayne D, Tesar V et al (2005) EUVAS investigators: Randomised controlled trial of daily oral versus pulse cyclophosphamide for induction of remission in ANCA-associated systemic vasculitis Kidney Blood Press Res, 28 27 Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K et al (2003) A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies N Engl J Med, 349, 36-44 28 Lapraik C, Watts R, Bacon P et al (2007) On behalf of the BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis Rheumatology, 46, 1615-1616 29 Levy J.B, Turner A.N, Rees A.J et al (2001) Long-term outcome of antiglomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression Ann Intern Med, 134, 1033-1042 30 Gianviti A, Trompeter R.S, Barratt T.M et al (1996) Retrospective study of plasma exchange in patients with idiopathic rapidly progressive glomerulonephritis and vasculitis Arch Dis Child, 75, 186-190 31 Pusey C.D, Rees A.J, Evans D.J et al (1991) Plasma exchange in focal necrotizing glomerulonephritis without anti-GBM antibodies 40, 757763 32 Jayne D.R.W, Gaskin G, Rasmussen N et al (2007) Randomized trial of plasma exchange or high-dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis J Am Soc Nephrol, 18, 2180-2188 33 Jardim H.M, Leake J, Risdon R.A et al (1992) Crescentic glomerulonephritis in children Pediatr Nephrol, 6, 231-235 34 World Health Organization (2008) Training Course on Child Growth Assessment Geneva, WHO 35 Nguyễn Gia Khánh (2013) Hội chứng thiếu máu Bài giảng nhi khoa tập 1, NXB Y học, Hà Nội, 88-92 36 Nguyễn Công Khanh, Lê Nam Trà, Nguyễn Thu Nhạn cộng (2016) Bệnh lý hồng cầu Sách giáo khoa nhi khoa (Textbook of pediatrics), NXB Y học, Hà Nội, 969-973 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: Họ tên bệnh nhân: …………………………… Giới: 1=Nam  2=Nữ Tuổi: … tháng Ngày sinh: / / Mã hồ sơ bệnh án: ………………………… Địa chỉ: ……………………………………… Ngày vào viện: … / … / … Ngày sinh thiết thận: / / Ngày có kết sinh thiết thận: … / … / … Ngày bắt đầu điều trị: … / … / … 10.Ngày viện: … /… / … Tổng số ngày nằm viện: … ngày 11 Liên lạc (bố/mẹ/người giám hộ khác - SĐT): ……………………………………………………………………………… II Chuyên môn: Tiền sử thân: Bệnh thận – tiết niệu:  Có  Khơng Nếu có ghi rõ tên bệnh: ………………………………………… tình trạng tại:  Bệnh hết ổn định  Bệnh thuyên giảm phần  Bệnh tiến triển xấu  Đang trì thuốc (…………)  Bỏ điều trị  Khác (…………………………) Các bệnh khác: ………………………………………………………… Tiền sử gia đình Bệnh thận:  Có  Khơng Nếu có ghi rõ tên bệnh: ………………………………………… Bệnh tăng huyết áp:  Có  Khơng Bệnh khác: (SLE, HSP, …) …………………………………………… Chỉ định sinh thiết thận: ……………………………………………… Kết quả: Số cầu thận kính hiển vi quang học: …………………… Số cầu thận miễn dịch huỳnh quang: …………………… Số cầu thận có tổn thương liềm: ……………………………… Tỷ số phầm trăm số cầu thận có tổn thương liềm: ………… % Phân loại giải phẫu bệnh tổn thương liềm: …………………… Khác: ………………………………………………………… Cân nặng: P = … kg Chiều cao: h = … m BMI = Bệnh nền:  Viêm cầu thận sau nhiễm trùng (………………………………….)  Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE)  Bệnh viêm mao mạch dị ứng (HSP)  Bệnh thận IgA  Bệnh khác: …………………………………… Triệu chứng lâm sàng xuất đầu tiên: …………………………… Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng Có = Ghi Khơng = Vị trí xác định: … Nhiệt độ cao nhất: … Tiểu máu đại thể Tiểu máu vi thể Cao huyết áp Hồng cầu niệu (+): Nếu có hồng cầu niệu (+): Giá trị huyết áp: … Số lượng nước tiểu: … Số lượng nước tiểu: … Cận lâm sàng: Biến số / Chỉ số Hb (g/l) Bạch cầu (G/l) Tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính (%) Albumin (g/l) Protein (g/l) Ure (mcg/l) Creatinine (mmol/l) GFR (ml/min/1.73m2) Natri (mmol/l) Kali (mmol/l) ASLO (dương tính +/âm tính -) C3 (g/l) C4 (g/l) ANA (dương tính +/âm tính -) Anti ds DNA (dương tính +/âm tính -) Anti ANCA (dương tính +/âm tính -) Protein niệu (mg/l) Giá trị Creatinine niệu (mmol/l) Chỉ số Protein/Creatinin niệu (mg/mmol) Trụ niệu: (+/-) Trụ hồng cầu Trụ bạch cầu Trụ hạt Trụ khác (………………………) Khác: …………………………… PHỤ LỤC MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ ĐỊNH NGHĨA Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) a, Theo SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) ≥ tiêu chuẩn (ít tiêu chuẩn lâm sàng tiêu chuẩn xét nghiệm) HOẶC có viêm cầu thận lupus sinh thiết kết hợp với ANA Anti – DNA dương tính Tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn miễn dịch Tổn thương da lupus cấp tính ANA Tổn thương da mạn tính Kháng thể ds – DNA Loét niêm mạc miệng mũi Kháng thể Sm Kháng thể kháng phospholipid Viêm khớp Giảm nồng độ bổ thể C3, C4, CH5O Viêm dịch Test Coombs trực tiếp dương tính (khi khơng có thiếu máu huyết tán) Tổn thương thận Tổn thương thần kinh Thiếu máu huyết tán Giảm bạch cầu Giảm tiểu cầu b, Theo ACR 1997 (American Rheumatism Association) ≥ 4/11 tiêu chuẩn sau: Ban cánh bướm Ban dạng đĩa Tổn thương tăng nhạy cảm ánh sáng Loét miệng Viêm khớp: viêm đau nhiều khớp Viêm màng: viêm màng phổi, viêm màng tim Tổn thương thần kinh: co giật, đột quỵ, rối loạn tâm thần, rối loạn nhận thức, viêm nhiều dây thần kinh Tổn thương thận: phù, tăng huyết áp, hồng cầu niệu và/hoặc bạch cầu niệu không nhiễm trùng đường tiểu, protein niệu Rối loạn huyết học: thiếu máu huyết tán, giảm bạch cầu < 000/mm3 giảm lymphocyte < 500/mm3, giảm tiểu cầu < 100 000/mm3 10 Rối loạn miễn dịch: kháng thể kháng phospholipid, phản ứng giả giang mai dương tính kéo dài tháng, tế bào Hagrave, xuất tự kháng thể anti Sm, anti RNP, anti Rh, anti La… 11 Kháng thể kháng nhân dương tính Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm mao mạch dị ứng (HSP) Theo EULAR/PRINTO/PRES (Ankara 2008) cho trẻ ≤ 18 tuổi: (1) Tiêu chuẩn chính: Xuất huyết (thường dạng sẩn đợt) chấm xuất huyết, gặp nhiều chi dưới, không liên quan đến giảm tiểu cầu (2) Tiêu chuẩn phụ - Đau bụng cấp tính, thăm khám có bệnh sử Có thể bao gồm lồng ruột chảy máu tiêu hóa - Đau khớp viêm khớp: Đau khớp khởi phát cấp tính với khớp đau (không sưng hạn chế vận động) Viêm khớp cấp tính với khớp sưng đau kèm hạn chế vận động - Mô bệnh học: Viêm mạch máu nhỏ tăng bạch cầu trung tính, có lắng đọng IgA viêm cầu thận tiến triển với lắng đọng IgA chủ yếu - Tổn thương thận: protein niệu > 0,3 g/24h albumin/creatinin niệu > 30 mg/mmol mẫu nước tiểu buổi sáng đái máu, trụ hồng cầu (đái máu > hồng cầu/vi trường ≥ 2+ que thử nước tiểu) Chẩn đoán xác định khi: Tiêu chuẩn + ≥ tiêu chuẩn phụ Với vị trí xuất huyết khơng điển hình lắng đọng IgA sinh thiết cần thiết Chẩn đoán với độ nhạy 100% độ đặc hiệu 87% Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận IgA Bệnh thận IgA viêm cầu thận tăng sinh gian mạch với lắng đọng chủ yếu IgA gian mạch cầu thận Chẩn đoán xác định kết sinh thiết nhu mơ thận có lắng đọng IgA gian mạch cầu thận miễn dịch huỳnh quang hình ảnh điển hình kính hiển vi quang Biểu kính hiển vi quang học từ tăng sinh gian mạch đến phần tổn thương cục tổn thương viêm cầu thận hình liềm Những phát hóa mơ miễn dịch bao gồm lắng đọng gian mạch cầu thận polymeric IgA1, thường xuyên phối hợp với C3, IgG IgM, hai C5b-9 gian mạch cầu thận Chẩn đoán bệnh thận IgA chẩn đoán loại trừ Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh (RPGN) Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh định nghĩa suy giảm chức thận nhanh chóng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối vài ngày đến vài tháng (thường tháng) Bệnh thận mạn (CKD) Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Hội thận học Hoa Kỳ 2002, bệnh thận mạn (CKD) chẩn đoán đủ tiêu chuẩn sau: (1) Có tổn thương cấu trúc chức thận tồn kéo dài ≥ tháng, kèm theo không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu bằng: tổn thương nhu mô thận phát qua sinh thiết thận có chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu hay chẩn đoán hình ảnh (2) Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/phút/1.73m da, kèm không kèm chứng tổn thương thận Bệnh thận mạn chia thành giai đoạn theo mức lọc cầu thận bảng sau: Giai đoạn GFR (ml/phút/1.73m2) ≥ 90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 < 15 Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) Là giai đoạn nặng bệnh thận mạn, ứng với mức lọc cầu thận 15 ml/phút/1.73m2 yêu cầu cần lọc máu Các biểu gặp lâm sàng hậu tình trạng tích tụ chất độc, nước điện giải máu Hậu cuối biểu lâm sàng hội chứng ure máu cao Suy thận mạn Bảng số huyết áp Bảng đối chiếu huyết áp trẻ tuổi theo chiều cao: Tăng huyết áp trẻ sơ sinh huyết áp > 95/65 mmHg Trẻ tuổi huyết áp > 110/65 mmHg Trẻ từ đến tuổi giới hạn tăng huyết áp giống trẻ có chiều cao 95 cm ... học lâm sàng viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương 32 3.2 Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mô bệnh học viêm cầu thận hình liềm trẻ em khoa Thận. .. lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mơ bệnh học viêm cầu thận hình liềm trẻ em với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu, bệnh. .. Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mô bệnh học viêm cầu thận hình liềm trẻ em khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa viêm cầu thận

Ngày đăng: 10/07/2019, 21:37

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • ĐẶT VẤN ĐỀ

  • CHƯƠNG 1

  • TỔNG QUAN TÀI LIỆU

    • Viêm cầu thận hình liềm (CsGN) là một bệnh hiếm gặp ở trẻ em, được đặc trưng bởi mất nhanh chức năng thận. Tuy tỷ lệ mắc bệnh còn chưa được thống kê chính xác nhưng ước tính bệnh xuất hiện khoảng 5% trường hợp sinh thiết thận được báo cáo ở các nghiên cứu khác nhau ở trẻ em [1]. Một báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở người trưởng thành là 3.3/1 000 000 người [6]. Trong cơ chế bệnh sinh người ta thấy rằng có sự gia tăng ngoại bào dẫn đến hình thành tổn thương liềm trong hầu hết cầu thận. Những tổn thương liềm được hình thành gây phá vỡ mạch máu trong cầu thận làm rò rỉ tế bào và huyết tương vào khoang Bowman. Bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh lý cầu thận nào và đôi khi trong các bệnh không ảnh hưởng nhiều đến cầu thận. Để chẩn đoán bệnh viêm cầu thận hình liềm đòi hỏi sự tích hợp của triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết thanh học, miễn dịch học và đặc biệt là kết quả giải phẫu bệnh. Bệnh này là một tình trạng khẩn cấp, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ tiến triển nhanh dẫn đến mất chức năng, khó khôi phục của thận [5].

    • Viêm cầu thận hình liềm được đặc trưng bởi sự hiện diện của tổn thương liềm tại cầu thận, có thể xuất hiện một liềm hoặc nhiều hơn. Tiêu chuẩn cần thiết để chẩn đoán bệnh trên giải phẫu mô học là khác nhau trong các nghiên cứu, từ trên 20 đến 75% số cầu thận có tổn thương liềm [5]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi định nghĩa viêm cầu thận hình liềm chỉ cần tồn tại 1 cầu thận trên kết quả sinh thiết có tổn thương hình liềm.

    • Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng lâm sàng tương quan với tỷ lệ số cầu thận có tổn thương liềm. Khi số cầu thận có tổn thương liềm trên 50% gây nên bệnh cảnh suy chức năng thận trong vài ngày đến vài tháng, trên lâm sàng hay đồng nghĩa với bệnh viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh (RPGN) [7]. Sự hiện diện của tổn thương hình liềm là dấu hiệu mô học của tổn thương cầu thận nặng có thể xảy ra trong một số bệnh như viêm cầu thận sau nhiễm trùng, bệnh thận IgA, lupus ban đỏ hệ thống (SLE)….[7],[8].

    • Để hiểu rõ hơn bệnh học cũng như tổn thương mô học của bệnh, trước tiên chúng tôi muốn nhắc lại mô học và sinh lý cầu thận bình thường.

    • Bình thường cơ thể mỗi người có 2 thận nằm ở thành bụng sau, cạnh cột sống nhưng có vị trí không ngang nhau. Thận trái nằm cao hơn, cực trên ngang giữa thân đốt sống ngực 11 và cực dưới ngang mức dưới thân đốt sống thắt lưng 2. Cực trên thận phải ngang mức trên thân đốt sống ngực 12 và cực dưới ngang mức trên thân đốt sống thắt lưng 3. Cả 2 thận đều tiếp xúc với cơ hoành và di động theo nhịp thở [9].

    • Cắt đứng ngang qua thận, thận có 2 phần: phần đặc ở xung quanh là nhu mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Ngoài cùng bọc lấy thận là bao xơ. Xoang thận gồm bể thận, các đài thận lớn và đài thận nhỏ. Có 7 – 13 đài thận nhỏ hợp lại với nhau tạo nên 2 - 3 đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại với nhau thành cấu trúc hình phễu là bể thận. Xoang thận dẫn nước tiểu từ thận đến niệu quản để xuống bàng quang và thải ra ngoài cơ thể [10].

    • Nhu mô thận nhìn đại thể gồm 2 phần vùng tủy và vùng vỏ. Tủy thận gồm các khối hình nón nhợt màu là tháp thận có nền hướng về phía bao xơ và đỉnh tập trung về xoang thận, nhô vào các đài nhỏ. Phần còn lại của nhu mô thận là vùng vỏ. Về vi thể nhu mô thận được cấu tạo bởi các đơn vị tạo ra nước tiểu gọi là các nephron. Số lượng nephron ở mỗi thận của người trưởng thành khoảng 1 triệu nhưng số lượng này cũng thay đổi theo từng cá thể. Một nghiên cứu gần đây của Hoa Kỳ, khám nghiệm tử thi ở người lớn cho thấy số nephron thay đổi từ 210 332 đến 1 825 380 trong mỗi thận, giá trị trung bình là 870 582 ± 31 062. Số lượng nephron tăng dần trong quá trình bào thai, từ trung bình 15 000 khi 15 tuần lên đến 740 000 khi 40 tuần ở mỗi thận. Số lượng nephron đạt đỉnh vào khoảng tuần 36. Với trẻ đủ tháng (hay khoảng hơn 36 tuần) số lượng nephron không hình thành tiếp sau sinh. Ngược lại, với trẻ đẻ non, số lượng nephron ít hơn và có thể tiếp tục tăng lên đến khi trẻ 3 tháng [9],[10].

    • Hình 1.1. Cấu trúc đại thể của thận [9]

    • Renal medulla: Vùng tủy nhu mô thận Renal cortex: Vùng vỏ nhu mô thận

    • Renal papilla: Tháp thận Column of Bertin: Cột thận

    • Peri-pelvic fat: Mỡ quanh thận

    • Mỗi nephron gồm có cầu thận và ống thận. Các ống thận gồm ống lượn gần (đoạn nối tiếp đầu tiên với cầu thận), quai Henle, ống lượn xa và ống góp có chức năng cô đặc nước tiểu, hấp thu các chất cần thiết và đào thải các chất không cần thiết. Chiều dài một nephron là 35-50 mm. Tổng chiều dài của toàn bộ nephron của 2 thận có thể lên đến 70-100 km và tổng diện tích mặt trong là 5-8 m2 [10].

    • 1.2.1. Mô học cầu thận

    • Cầu thận là một phần quan trọng tạo nên chức năng thận. Chúng có hình cầu, đường kính khoảng 200-300 mcm, được cấu tạo bởi 3 thành phần: chùm mao mạch, bao Bowman và các tế bào mesangial [9],[11].

    • Chùm mao mạch là một búi mạch được tạo thành từ tiểu động mạch đến và đi ra bởi tiểu động mạch đi. Tiểu động mạch đến chia thành các nhánh nhỏ, mỗi nhánh tỏa ra một lưới mao mạch. Thành của các chùm mao mạch từ trong ra ngoài gồm có: lớp nội mô và màng đáy.

    • Hình 1.2. Cấu trúc mô học cầu thận bình thường [9]

    • Arteriole: Động mạch EMC: Tế bào mesangial ngoài cầu thận

    • DT: Ống lượn xa PC: Lá ngoài bao Bowman MD: Macula densa MC: Tế bào mesangial và khoảng mesangial

    • VC: Lá trong bao Bowman

    • Lớp tế bào nội mô là những tế bào dẹt, bào tương trải rộng thành một lớp rất mỏng và có nhiều lỗ thủng thật đường kính 70-100 nm.

    • Màng đáy dày 0.10-0.15 mcm. Màng đáy này không bọc kín từng mao mạch mà bọc toàn bộ một lưới mao mạch. Chúng có cấu tạo giống các màng khác.

    • Bao Bowman có 2 lá, giữa 2 lá là khoang Bowman chứa nước tiểu đầu tiên. Hai lá nối tiếp với nhau ở cực mạch, ở đó tiểu động mạch đến tiến vào và tiểu động mạch đi ra khỏi cầu thận. Đối diện với cực mạch là cực niệu, ở đó khoang Bowman thông với ống gần. Lá ngoài khoang Bowman được lót bởi biểu mô lát đơn. Ở cực niệu, biểu mô này nối tiếp với biểu mô của ống lượn gần. Lá trong được cấu tạo bởi những tế bào hình sao gọi là tế bào có chân (podocytes). Từ thân tế bào tỏa ra những nhánh bào tương bậc 1 và 2 đến tiếp xúc với màng đáy bởi những chân phình. Những nhánh của các tế bào có chân cách nhau bởi những khe lọc rộng 25-35 nm [11].

    • Các tế bào mesangial nằm xung quanh các mao mạch cầu thận và được cho là điều hòa diện tích màng lọc cầu thận. Chúng có khả năng co giãn. Khi chúng co lại làm giảm diện tích lọc và ngược lại khi chúng giãn ra làm tăng diện tích lọc. Chính đáp ứng này cung cấp một điều hòa ngược âm tính để giảm diện tích lọc khi áp lực lọc tăng lên. Hơn nữa, các tế bào mesangial đáp ứng với một số trung gian hóa học bao gồm angiotensin II và endothelin làm co tế bào này hay khí NO và ANP làm giãn tế bào này. Ngoài ra các tế bào mesangial còn có tác dụng chống đỡ và có khả năng ẩm bào, thực bào [9].

    • 1.2.2. Chức năng sinh lý cầu thận

    • Cầu thận có chức năng chính là lọc các chất trong huyết tương để tạo ra nước tiểu đầu tiên chứa trong khoang bao Bowman. Bình thường mỗi phút có 120-130 cm3 chất siêu lọc của huyết tương lọt qua bộ phận lọc của cầu thận. Chất siêu lọc gồm có nước chứa các chất như glucose, ure, acid uric… chất điện giải, acid amin và protein có trọng lượng phân tử nhỏ [11].

    • Từ phía mạch máu sang khoang Bowman, bộ phận lọc của cầu thần gồm: tế bào nội mô có lỗ thủng đường kính 160 Angterong của mao mạch; màng đáy lót ngoài nội mô (màng nền cầu thận) là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan có các lỗ nhỏ đường kính 110 Angterong, tích điện âm; ngoài cùng là những khe giữa chân của các tế bào có chân có đường kính 70-75 Angterong. Khe giữa chân của tế bào có chân chứa nhiều polyanions như heparan sulfate. Những đại phân tử có điện tích âm này kết hợp với màng nền cầu thận đẩy lùi các anion làm chúng khó thoát khỏi huyết tương kể cả khi trọng lượng phân tử rất thấp như albumin [10].

    • Hình 1.3. Màng lọc cầu thận dưới kính hiển vi điện tử

    • (a) và tế bào có chân (b) [9]

    • LD, LRI, LRE: Màng nền cầu thận SD: Khoảng giữa chân của tế bào có chân

    • PC: Chân của tế bào có chân EndC: Tế bào nội mô mạch máu

    • EpC (the epithelial cell cytoplasm): Tế bào chất của tế bào biểu mô

    • Màng lọc cầu thận là một phức hợp ma trận ngoài tế bào hình thành bởi tế bào nội mô và tế bào có chân. Chúng chứa collagen typ IV, laminin, fbronectin, entactin và phức hợp proteoglycan với polyanionic glycosaminoglycans như heparan sulfate. Ngoài ra màng lọc câu thận còn sự tham gia của tế bào mesangial giữa các tế bào nội mô mạch máu có tác dụng như đã nói ở phần trên.

    • Độ dày của màng lọc này thay đổi theo tuổi, trung bình 373 nm ở nam và 326 nm ở nữ. Ở trẻ em, màng lọc mỏng khi sinh nhưng nhanh chóng tăng độ dày vào năm thứ 2 của cuộc đời và đạt độ dày như người lớn vào khoảng 6-7 tuổi [9].

    • Chính những đặc điểm trên làm cầu thận có tính thấm chọn lọc rất cao. Những chất có đường kính dưới 70 Angterong (trọng lượng phân tử khoảng 15 000 Dalton) đi qua được màng; những chất có đường kính và trọng lượng phân tử lớn hơn 80 000 Dalton như globunin không đi qua được màng. Những phân tử có kích thước trung gian hay bé nhưng mang điện tích âm như albumin khó đi qua màng hơn các phân tử không mang điện tích. Các chất gắn với protein không qua được màng.

    • Để đánh giá chức năng lọc của cầu thận, chúng ta dựa vào mức lọc cầu thận (GFR), đó là lưu lượng máu lọc qua thận trong một đơn vị thời gian. GFR thay đổi tùy theo lứa tuổi [12].

    • Tuổi

    • GFR (Mean ± SD)

    • (ml/phút/1.73m2)

    • Trẻ sơ sinh trong tuần đầu (29-34 tuần thai)

    • 15.3 ± 5.6

    • Trẻ từ tuần 2-8 sau sinh (29-34 tuần thai)

    • 28.7 ± 13.8

    • Trẻ sau 8 tuần (29-34 tuần thai)

    • 51.4

    • Trẻ sơ sinh đủ tháng trong tuần đầu

    • 41 ± 15

    • Trẻ sinh đủ tháng sau 2-8 tuần

    • 66 ± 25

    • Trẻ sinh đủ tháng sau 8 tháng

    • 96 ± 22

    • Trẻ em từ 2-12 tuồi

    • 133 ± 27

    • Trẻ nam 13-21 tuổi

    • 140 ± 30

    • Trẻ nữ 13-21 tuổi

    • 126 ± 22

    • 1.3.1. Bệnh học viêm cầu thận hình liềm

    • Những thành phần chính tham gia vào cơ chế hình thành liềm là các protein đông máu, đại thực bào, tế bào T, nguyên bào sợi và các tế bào biểu mô ngoại và nội tạng (parietal and visceral epithelial cells) [7],[15]. Sự thay đổi miễn dịch như đáp ứng miễn dịch tế bào Th1 cũng góp phần hình thành bệnh [7],[8].

    • Khởi đầu là sự xuất hiện khoảng cách vật lý giữa mạch máu cầu thận và màng đáy cầu thận, đó là những đại thực bào và các tế bào lympho T. Sự tổn thương các mạch máu dẫn đến sự di chuyển các protein huyết tương và các chất trung gian gây viêm vào khoang Bowman, hình thành fibrin, gia tăng các đại thực bào và các tế bào T, giải phóng các cytokine tiền viêm như interleukin–1 (IL – 1) và yếu tố hoại tử u (TNF). Sự tổn thương bao Bowman cho phép các tế bào và chất trung gian hóa học từ khoảng kẽ vào khoang Bowman và ngược lại dẫn đến viêm xung quanh cầu thận.

    • Ngoài các đại thực bào, thành phần tế bào khác trong tổn thương liềm là các tế bào biểu mô tăng sinh nội và ngoài tạng [16]. Sự phát triển của tổn thương liềm là kết quả của các yếu tố đông máu, các tế bào tăng sinh, chủ yếu là các đại thực bào, các tế bào biểu mô cầu thận và các nguyên bào sợi kẽ. Sự hiện diện của các yếu tố đông máu trong khoang Bowman dẫn đến sự hình thành cục fibrin và lôi kéo các đại thực bào. Các bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu hạt hoạt động giải phóng các yếu tố tiền đông tế bào, IL – 1, TNF, serin proteinases (như elastase, PR3) và phức hợp metalloproteinase. Các proteinase gây phân giải các protein của màng nền cầu thận, tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của các chất trung gian khác vào khoang Bowman. Sự tăng IL – 1, TNF cũng làm tăng sự xuất hiện của các phân tử bám dính, dẫn đến tăng huy động và tăng sinh các đại thực bào. Sau giai đoạn viêm là sự phát triển của tế bào xơ và liềm sợi. Sự có mặt của yếu tố phát triển nguyên bào sợi và yếu tố phát triển chuyển đổi (transforming growth factor TGF – b) đóng vai trò quan trọng đối với việc tăng sinh nguyên bào sợi và sản xuất collagen typ I chịu trách nhiệm chuyển tổn thương liềm tế bào sang liềm hỗn hợp và liềm sợi. Sự chuyển đổi từ liềm tế bào sang liềm hỗn hợp hay liềm sợi, xảy ra hàng ngày, có ý nghĩa rất quan trọng với lâm sàng vì sẽ không có khả năng điều trị kể cả dùng liệu pháp ức chế miễn dịch. Hệ thống plasminogen và plasmin cho phép giảm fibrin và giảm sự hình thành liềm tế bào [5].

    • 1.3.2. Mô học viêm cầu thận hình liềm

    • Mẫu bệnh phẩm sinh thiết thận được kiểm tra dưới kính hiển vi quang học, miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử.

    • 1.3.2.1. Kính hiển vi quang học

    • Tổn thương liềm của cầu thận là sự tích tụ từ trên hai lớp tế bào ở khoang Bowman. Kích thước của liềm thay đổi, có thể bao hết chu vi cầu thận hoặc chỉ một phần phụ thuộc vào tổn thương và mặt cắt của mẫu bệnh phẩm. Trong nhóm bệnh kháng màng nền cầu thận và bệnh liên quan đến kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (ANCA) tổn thương liềm thường bao hết chu vi cầu thận, ngược lại bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch thì tổn thương liềm chỉ bao lấy một phần.

    • Hình 1.4. Tồn thương liềm tế bào lớn dưới kính hiển vi quang học khi nhuộm PAS (hình a) và nhuộm bạc (hình b) [5]

    • Liềm tế bào được đặc trưng bởi sự gia tăng các đại thực bào, các tế bào biểu mô và bạch cầu trung tính. Liềm tế bào – sợi (hỗn hợp) còn thêm các sợi collagen và các protein màng. Liềm sợi là khi các tế bào được thay thế hoàn toàn bằng sợi collagen. Sự thay thế này là do thay đổi từ quá trình viêm cấp đến sẹo kẽ mạn tính và teo ống thận. Mẫu sinh thiết thận của những bệnh nhân viêm mạch thường có liềm ở các giai đoạn khác nhau của quá trình tổn thương [5].

    • 1.3.2.2. Miễn dịch huỳnh quang

    • Phương pháp này nhằm hỗ trợ xác định nguyên nhân gây bệnh viêm cầu thận hình liềm dựa trên sự xuất hiện, vị trí và tính chất của phức hợp miễn dịch. Sự lắng đọng IgA trên tế bào mesangial được tìm thấy trên bệnh thận IgA và bệnh Schonlein Henoch. Sự lắng đọng IgG và C3 dưới biểu mô gặp trong bệnh viêm cầu thận sau nhiễm trùng. Hình ảnh “full house” trong bệnh SLE là phức hợp miễn dịch lắng đọng với đủ thành phần gồm IgG, IgA, IgM, C3, C4 và C1q ở thành mạch và tế bào mesangial. Cầu thận ở những bệnh nhân viêm mạch, có hoặc không có ANCA dương tính, có ít hoặc không có sự lắng đọng phức hợp miễn dịch. Bệnh kháng màng nền cầu thận được miêu tả với sự lắng đọng IgG (hiếm khi IgM và IgA) và C3 ở màng nền [5].

    • Hình 1.5. Hình ảnh liềm cầu thận dưới miễn dịch huỳnh quang. Hình a là lắng đọng IgM ở trẻ 7 tuổi mắc viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh. Hình b là lắng đọng IgG ở thành mạch của trẻ 12 tuổi mắc SLE typ IV [5]

    • 1.3.2.3. Kính hiển vi điện tử

    • Các phát hiện trên kính hiển vi điện tử để xác nhận thêm khi nhuộm miễn dịch huỳnh quang. Phức hợp lắng đọng miễn dịch ít gặp trong các bệnh liên quan đến ANCA và bệnh kháng màng nền cầu thận, nhưng lại khá phổ biến ở bệnh liên quan đến miễn dịch như SLE, viêm cầu thận sau nhiễm trùng (chủ yếu lớp dưới biểu mô) và bệnh thận IgA.

    • Dưới kính hiển vi điện tử chúng ta thấy được các vết nứt của bao Bowman và màng nền cầu thận, vùng tế bào mesangial bị tổn thương [5].

    • 1.3.3. Phân loại

    • Có nhiều cách phân loại bệnh viêm cầu thận hình liềm.

    • 1.3.3.1. Phân loại theo mô bệnh học [4]

    • Phụ thuộc phần trăm bao phủ của tổn thương liềm so với chu vi cầu thận, bệnh được chia thành 3 loại:

    • - Liềm nhỏ: tổn thương liềm chiếm 10 đến 50% chu vi cầu thận.

    • - Liềm trung bình: tổn thương liềm chiếm 50 đến 80% chu vi cầu thận.

    • - Liềm lớn: tổn thương liềm chiếm nhiều hơn 80% chu vi cầu thận.

    • 1.3.3.2. Phân loại theo cấu tạo liềm

    • Tổn thương liềm được phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO qua tác giả Churg và cộng sự như sau [4],[5]:

    • - Liềm tế bào: sự xuất hiện của tế bào trong khoang Bowman một phần hoặc toàn bộ. Yêu cầu cơ bản nhất cho loại tổn thương này là có ít nhất 2 lớp tế bào và bao phủ ít nhất 10% chu vi cầu thận.

    • - Liềm tế bào - sợi (hỗn hợp): tổn thương ngoài liềm tế bào còn xuất hiện thêm sợi có thể là collagen hay sợi giống màng nền cầu thận. Tổn thương được nhìn rõ hơn khi nhuộm bạc và đặc biệt là nhuộm trichrome.

    • - Liềm sợi: tổn thương nằm trong khoang Bowman chỉ gồm hoàn toàn sợi.

    • 1.3.3.3. Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh

    • Dựa vào mô học thận và miễn dịch huỳnh quang, viêm cầu thận hình liềm có thể được chia thành 3 loại, phản ảnh cơ chế tổn thương cầu thận khác nhau [4],[5]:

    • - Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch: nhiều bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch có thể xảy ra tổn thương liềm cầu thận. Người ta cho rằng bất kỳ bệnh cầu thận nào do phức hợp miễn dịch đều có thể tiến triển thành bệnh viêm cầu thận hình liềm nếu bệnh đủ nặng. Cơ chế gây bệnh do lắng đọng phức hợp miễn dịch chưa được làm sáng tỏ. Các bệnh hay gặp do nguyên nhân này là SLE (hay gặp ở typ IV), viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, bệnh thận IgA, viêm cầu thận màng tăng sinh…

    • - Bệnh kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (bệnh ANCA): kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính thường gặp trong các bệnh vi mạch máu như bệnh u hạt Wegener, bệnh viêm đa vi động mạch, hội chứng Churg – Strauss… gây ra viêm cầu thận hình liềm. Đặc biệt của bệnh ANCA là không thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch. Nguyên nhân gây tổn thương cầu thận trong bệnh ANCA chưa được biết rõ, có lẽ thông qua các bạch cầu đa nhân trung tính bị tổn thương do xuất hiện kháng thể kháng bào tương của chúng. Các bạch cầu này bị tổn thương giải phóng các enzyme phân giải gây nên quá trình viêm của thành các vi mạch máu.

    • - Bệnh kháng màng nền cầu thận: không phổ biến ở trẻ em, theo ước tính chỉ khoảng 5-10% [2],[4],[17]. Nếu chỉ tổn thương ở thận thì gọi là bệnh kháng màng nền cầu thận. Nếu tổn thương xảy ra cả ở thận và phổi gọi là hội chứng Goodpasture. Bệnh này là do chuỗi α3 của sợi collagen typ IV trong màng nền cầu thận bị biến đổi, từ đó trở thành kháng nguyên, kích thích cơ thể sinh kháng thể chống lại chúng. Phản ứng kháng nguyên – kháng thể xảy ra tại màng nền cầu thận và ở màng phế nang mao mạch phổi (do phản ứng chéo với chuỗi α3 của collagen typ IV của màng hô hấp) được gọi là hội chứng Goodpasture. Bệnh có thể khởi phát sau khi dùng một số thuốc như: penicillamine, hydralazine, hydrocarbons, …

    • Ngoài ra còn nguyên nhân sau ghép thận, bệnh nhận bị tái phát, bệnh thận IgA, HSP, SLE, …

    • Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch

    • Viêm cầu thận sau nhiễm trùng: viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus, các bệnh nhiễm trùng khác: HIV, viêm gan B/C, giang mai, lao, …

    • Bệnh hệ thống: SLE, bệnh Shonlein Henoch, hội chứng Behcet, …

    • Viêm cầu thận nguyên phát: bệnh thận IgA, bệnh cầu thận màng tăng sinh, …

    • Bệnh kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân

    • Bệnh u hạt Wegener, bệnh viêm đa vi động mạch, hội chứng Churg – Strauss, viêm mao mạch thận

    • Bệnh viêm cầu thận hình liềm vô căn

    • Thuốc: penicillamine, hydralazine, hydrocarbons, propylthiouracil

    • Bệnh kháng màng nền cầu thận

    • Bệnh kháng màng nền cầu thận, hội chứng Goodpasture, sau ghép thận trong hội chứng Alport

    • Sau ghép thận

    • Tái phát bệnh thận IgA, HSP, SLE, viêm cầu thận màng tăng sinh

    • 1.3.4. Triệu chứng lâm sàng

    • Bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm có các triệu chứng lâm sàng của suy nhanh chức năng thận nổi bật hội chứng suy thận cấp tính bao gồm tiểu máu đại thể (60-90% bệnh nhân), thiểu niệu (60-100%), cao huyết áp (60-80%) và phù (60-90%) [4],[17],[18]. Bệnh có thể xuất hiện nặng nề do sự xuất hiện của các biến chứng khẩn cấp của tăng huyết áp như phù phổi và suy tim. Tuy vậy đôi khi bệnh cảnh lại diễn ra với các triệu chứng không điển hình ban đầu là mệt mỏi hoặc phù nề. Hội chứng thận hư hiếm gặp ở bệnh nhân này.

    • Tiểu máu khi xuất hiện trên 5 hồng cầu/ mcl của mẫu nước tiểu giữa dòng hay trên 3 hồng cầu trên một vi trường soi. Khi nước tiểu có màu đỏ, hồng hay nâu sẫm, để lâu lắng cặn vẩn được coi là đái máu đại thể. Ngược lại là đái máu vi thể [19].

    • Thiểu niệu được xác định khi số lượng nước tiểu dưới 1 ml/kg/giờ.

    • Vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu dưới 0.5 ml/kg/giờ.

    • Huyết áp của trẻ em thay đổi theo tuổi, chiều cao. Định nghĩa tăng huyết áp là khi một trong hai chỉ số huyết áp (HA tối đa hoặc HA tối thiểu) cao hơn giá trị bình thường. Trẻ tiền tăng huyết áp khi chỉ số huyết áp từ 90th đến 95th giá trị bình thường theo tuổi. Trẻ bị tăng huyết áp thật sự khi chỉ số huyết áp trên 95th giá trị bình thường (tra bảng phần phụ lục). Chỉ số giá trị bình thường ở trẻ em được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu [20].

    • Phù là hiện tượng tăng thể tích dịch ở trong các tổ chức kẽ có thể quan sát thấy trên lâm sàng: mất hõm tự nhiên, nề mi mắt, vết lõm mất chậm sau khi ấn trên nền xương cứng (thường 1/3 dưới mặt trước trong xương chày) khoảng 5 giây…

    • Các triệu chứng toàn thân, liên quan đến đường hô hấp trên (ho, viêm xoang), da (phát ban phù nề chi dưới), đau cơ khớp, sưng và/hoặc hệ thần kinh (co giật, thay đổi cảm giác) thường gặp ở bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm bị suy nhược cơ thể, có hoặc không có ANCA dương tính. 60-75% bệnh nhân bị u hạt Wegener có tổn thương liềm cầu thận và 80% có triệu chứng của hệ hô hấp. Sự tái phát các triệu chứng toàn thân và thận xảy ra ở một phần ba bệnh nhân bị viêm mạch [8],[18]. Bệnh nhân có kháng thể kháng màng nền cầu thận có thể có hiện tượng chảy máu và ít gặp hơn là chảy máu phổi. Các biến chứng tương tự có thể tìm thấy trong bệnh u hạt Wegener, SLE, HSP và viêm cầu thận nặng với phù phổi [7],[21].

    • 1.3.5. Cận lâm sàng

    • Tiểu máu đại thể hoặc vi thể có hoặc không kèm trụ hồng cầu xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân. Hơn nữa, hầu hết các bệnh nhân đều có nồng độ protein niệu không chọn lọc (từ 2+ đến 4+), với bạch cầu, tế bào biểu mô ống thận.

    • Chỉ số protein/creatinine niệu (mg/mmol) gián tiếp đánh giá tình trạng xuất hiện protein nước tiểu. Ở trẻ em từ 6 tháng đến dưới 2 tuổi, ngưỡng protein niệu sinh lý thể hiện qua chỉ số này dưới 50 mg/mmol. Còn với trẻ lớn hơn 2 tuổi thì chỉ số này dưới 20 mg/mmol. Protein niệu vi thể (Microprotein niệu) khi chỉ số protein/creatinine trên ngưỡng trên và nhỏ hơn ngưỡng thận hư. Protein niệu ngưỡng thận hư khi chỉ số protein/creatinine niệu ≥ 200 mg/mmol [22].

    • Thiếu máu là chẩn đoán ở hầu hết các trường hợp nhưng thường là thiếu máu nhẹ, xét nghiệm tế bào máu ngoại vi cho thấy các tế bào hồng cầu có kích thước bình thường.

    • Chức năng cầu thận được đánh giá gián tiếp qua nồng độ ure, creatinine máu cùng nồng độ albumin hay protein. Còn chức năng ống thận thì thông qua một phần bởi nồng độ natri và kaki máu. Mức độ suy thận thường cao hơn mức độ ước lượng của creatinine huyết thanh [12].

    • Các nghiên cứu huyết thanh học hỗ trợ đánh giá nguyên nhân và đánh giá mức độ hoạt động của bệnh. Nồng độ CH50 và C3 được tìm thấy ở viêm cầu thận sau nhiễm trùng, SLE, viêm cầu thận màng tăng sinh và có tương quan nghịch với mức độ hoạt động của bệnh. Phản ứng ASLO dương tính và kháng thể kháng deoxyribonuclease B dương tính gợi ý tình trạng sau nhiễm liên cầu trong 3 tháng vừa qua. Bệnh nhân mắc SLE xuất hiện kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng chuỗi kép (anti ds DNA). Tổn thương hình liềm cầu thận ở trên 50% các ca bệnh viêm mao mạch dị ứng (HSP). Khi đó tổn thương giải phẫu bệnh có lắng đọng IgA ở gian mạch và nồng độ IgA được tăng sản xuất [5].

    • Nồng độ ANCA tăng cao gợi ý bệnh lý viêm mạch và ở những bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm liên quan đến ANCA. Hầu hết ANCA có đặc hiệu với myeloperoxidase (MPO) hoặc proteinase-3 (PR3). ANCA nên được sàng lọc gián tiếp bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang và trực tiếp qua xét nghiệm dương tính với cả PR3-ELISA và ELO-MPO. Ở những bệnh nhân mắc bệnh liên quan ANCA, nếu kết quả âm tính với miễn dịch huỳnh quang gián tiếp thì nên được kiểm tra lại bằng ELISA, bởi vì có khoảng 5% mẫu huyết thanh dương tính sau đó. Bệnh u hạt Wegener gắn liền với PR3 ANCA, tạo ra phức hợp trên miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (c-ANCA) trong 85% trường hợp. Viêm mạch ở riêng thận và bệnh liên quan đến ANCA do thuốc gây ra liên quan đến MPO ANCA cho thấy phức hợp quanh nhân trên sự miễn dịch huỳnh quang (p-ANCA). Khoảng 10% bệnh nhân u hạt Wegener có xét nghiệm âm tính với ANCA. ANCA (thường là p-ANCA) cũng được phát hiện ở 20-30% bệnh nhân có bệnh kháng màng nền cầu thận và thỉnh thoảng ở bệnh nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh tự phát và SLE [23]. Một số thuốc có liên quan đến sự khởi phát MPCA ANCA, bao gồm propylthiouracil, hydralazine, minocycline và penicillamine. Ngoài góp phần chẩn đoán, ANCA cũng được sử dụng để theo dõi hoạt động của của bệnh viêm mạch máu hệ thống. Nguy cơ tái phát ở những bệnh nhân có ANCA âm tính liên tục là thấp. Mặt khác, sự hiện diện liên tục hoặc tái phát ANCA ở bệnh nhân có thể liên quan đến tái phát bệnh mạch máu liên quan đến ANCA. Sự xuất hiện ANCA dương tính tại thời điểm chuyển dùng cyclophosphamide sang azathioprine làm tăng nguy cơ bệnh tái phát, đặc biệt ở những người có PR3 dương tính. Cần theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm liên quan đến ANCA, có ANCA dương tính hoặc tái phát hoặc tăng độ nhạy của ANCA vì có nguy cơ tái phát cao [24].

    • Nồng độ cao của IgG, được chứng minh bằng sự miễn dịch huỳnh quang hoặc ELISA, được thấy trong bệnh kháng màng đáy cầu thận hoặc hội chứng Goodpasture và có mối tương quan chặt với mức hoạt động của bệnh. Khoảng 5% mẫu huyết thanh có ANCA dương tính cũng có kháng thể kháng màng nền cầu thận dương tính. Khoảng 20-30% mẫu huyết thanh có kháng thể kháng màng nền cầu thận dương tính có ANCA dương tính. Vì vậy ANCA được khuyến cáo làm ở tất cả các bệnh nhân có kháng thể kháng màng nền cầu thận trong máu hoặc lắng đọng IgG tại màng này [7].

    • Trong những thập kỷ qua, kết quả của những bệnh nhân này đã được cải thiện với khoảng 60-70% bệnh nhân phục hồi chức năng thận. Tiên lượng bệnh phụ thuộc chủ yếu vào mức độ suy thận tại thời điểm phát hiện, sự can thiệp nhanh chóng, kịp thời, kết quả tổn thương mô bệnh học và bệnh nền [7],[8]. Bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm sau nhiễm liên cầu có tiên lượng tốt hơn, hầu hết đều thấy được sự cải thiện tự nhiên sau khi điều trị. Kết quả ở những bệnh nhân bị viêm cầu thận hình liềm liên quan đến ANCA, viêm cầu thận tăng sinh màng và RPGN tự phát ít thuận lợi hơn viêm mao mạch dị ứng HSP hay lupus ban đỏ hệ thống SLE. Khả năng phục hồi có liên quan mật thiết đến tỷ lệ tương đối liềm tế bào hay liềm xơ, mức độ teo ống thận và xơ hóa kẽ. Ở những bệnh nhân mắc viêm cầu thận hình liềm trầm trọng, sự hiện diện của các cầu thận bình thường là một yếu tố tiên lượng khả năng hoạt động độc lập và phục hồi chức năng thận, cho thấy phần thận không bị tổn thương rất quan trọng trong việc tiên lượng chức năng thận.

    • 1.5.1. Trên thế giới

    • Viêm cầu thận hình liềm là một tổn thương nặng nề ở cả người lớn và trẻ em. Trên Thế giới nhiều tác giả ở nhiều nơi khác nhau đã nghiên cứu về bệnh này. Bảng 1.3 cho chúng ta cái nhìn tổng quát nhất về các nguyên nhân cơ bản trong năm nhóm bệnh nhân mắc bệnh được báo cáo từ Ấn Độ, Hoa Kỳ, Anh Quốc và Pháp.

    • SPNSG

    • (N=50)

    • [4]

    • Srivastava và cộng sự

    • (N=43)

    • [17]

    • Jardim và cộng sự

    • (N=30)

    • [33]

    • Dewan và cộng sự

    • (N=22)

    • [2]

    • Bệnh do phức hợp miễn dịch

    • SLE

    • 18

    • 2.3

    • 3.3

    • 9.1

    • Sau nhiễm trùng

    • 12

    • 25.5

    • 6.6

    • 31.8

    • HSP hoặc bệnh thận IgA

    • 14

    • 6.9

    • 30

    • 13.6

    • Viêm cầu thận màng tăng sinh

    • 4

    • -

    • 23.3

    • 13.6

    • Khác

    • 26

    • -

    • -

    • 18.2

    • Viêm mạch

    • 6

    • -

    • 16.6

    • 4.5

    • Bệnh nguyên phát

    • 14

    • 60.4

    • 13.3

    • Bệnh kháng màng nền cầu thận

    • 6

    • 2.3

    • 6.6

    • 9.1

    • Các nguyên nhân khác

    • -

    • 2.3

    • -

    • SPNSG: Southwest Pediatric Nephrology Study Group

    • Chúng ta có thể dễ dàng thấy rằng bệnh viêm cầu thận hình liềm do phức hợp miễn dịch là nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em chiếm 75-80% trường hợp trong hầu hết các báo cáo. Ngược lại bệnh ANCA, mặc dù phổ biến ở người lớn nhưng lại không phổ biến ở trẻ em, chỉ chiếm khoảng 15-20% trường hợp. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây trên 73 bệnh nhân trong độ tuổi từ 1 đến 20 đã cho thấy các tần số bệnh do phức hợp miễn dịch (45%) tương đương với bệnh liên quan đến ANCA (42%) [7].

    • Trong nghiên cứu của SPNSG, có tất cả 50 bệnh nhân (30 nữ và 20 nam) từ 1.7 đến 17.2 tuổi (trung bình là 10.1 ± 4.0 năm). Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cơ bản được ghi nhận. Nhóm tác giả đã cho thấy tần số xuất hiện tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân khoảng 51%. Khi tổn thương số liềm cầu thận trên 79% thì có 73% số bệnh nhân có triệu chứng này (p<0.0001). Tiểu máu vi thể xuất hiện ở toàn bộ bệnh nhân, trong đó có 73% có tiểu máu đại thể. 78% bệnh nhân xuất hiện protein niệu. Chức năng thận giảm ở hầu hết số bệnh nhân, khi số tổn thương càng lớn, mức lọc cầu thận càng giảm nhiều…[4]

    • Nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự. Mức độ tổn thương liềm cầu thận tỷ lệ với mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng. Mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm biểu hiện bệnh thay đổi tùy theo căn nguyên gây bệnh. Trong đó nặng nhất là bệnh kháng màng nền cầu thận, tiếp theo là bệnh ANCA và cuối cùng là bệnh liên quan đến phức hợp miễn dịch [7],[21].

    • Tiên lượng của bệnh nhân cũng phụ thuộc vào số tổn thương liềm ở cầu thận. Khi số tổn thương càng nhiều, bệnh nhân càng nhanh bị suy thận giai đoạn cuối và càng khó có khả năng phục hồi [5].

    • 1.5.2. Việt Nam

    • Tại Việt Nam còn ít tác giả nghiên cứu về vấn đề này.

  • CHƯƠNG 2

  • ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

    • 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu

      • Nghiên cứu mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu.

      • - Nghiên cứu hồi cứu thời gian từ 01/01/2016 đến 31/08/2017.

      • - Nghiên cứu tiến cứu thời gian từ 01/09/2017 đến 30/06/2018

    • 2.4.2. Cỡ mẫu

      • Tất cả bệnh nhân có chỉ định sinh thiết thận đủ tiêu chuẩn lựa chọn.

    • 2.4.3. Chọn mẫu

    • 2.5.1. Kết quả mô bệnh học nhu mô thận

    • 2.5.1.1. Chỉ định sinh thiết thận

    • Hội chứng thận hư kháng steroid

    • Suy thận cấp không rõ nguyên nhân

    • Biểu hiện ở thận của bệnh lý hệ thống: Lupus ban đỏ, Scholein Henoch.

    • Bệnh thận IGA

    • Protein niệu cao, kéo dài

    • Đái máu kèm với protein niệu cao

    • Theo dõi thận ghép, ngộ độc thận

    • 2.5.1.2. Chống chỉ định

    • Tuyệt đối:

    • Cao huyết áp không kiểm soát

    • Rối loạn đông máu không kiểm soát

    • Nhiễm trùng cấp ở thận hoặc quanh thận

    • Bệnh nhân/người nhà không đồng ý

    • Tương đối:

    • Thận đơn độc,

    • Thận nhỏ (gợi ý bệnh thận mạn không hồi phục)

    • Thận đa nang hai bên

    • Thận lạc chỗ, thận móng ngựa

    • U thận, thận ứ nước

    • Nhiễm trùng da tại vị trí làm sinh thiết

    • 2.5.1.3. Tóm tắt quy trình sinh thiết

    • 2.5.2. Các biến số - chỉ số

    • 2.5.2.1. Mục tiêu 1

    • Thiểu niệu được xác định khi số lượng nước tiểu dưới 1 ml/kg/giờ.

    • Vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu dưới 0.5 ml/kg/giờ.

  • CHƯƠNG 3

  • DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

    • Nhận xét:

    • Nhận xét:

    • Nhận xét:

    • Nhận xét:

    • Nhận xét:

  • CHƯƠNG 4

  • DỰ KIẾN BÀN LUẬN

  • DỰ KIẾN KẾT LUẬN

  • DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ

  • TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan