BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HĨA PHỊNG ĐIỀU DƯỠNG TÀI LIỆU ĐÀO TẠO TĨNH MẠCH TRỊ LIỆU LỜI NÓI ĐẦU Tài liệu tĩnh mạch trị liệu biên soạn nhằm phục vụ cho khóa đào tạo theo chương trình đào tạo tĩnh mạch trị liệu phê duyệt sở hệ thống cập nhật cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên kiến thức, kỹ liên quan đến kỹ thuật đưa thuốc, dịch chất dinh dưỡng vào thể đường tĩnh mạch Tài liệu tĩnh mạch trị liệu gồm ba phần Phần thứ cung cấp cho người học kiến thức bản/cơ sở khoa học tĩnh mạch trị liệu, khía cạnh pháp lý đạo đức liên quan đến tĩnh mạch trị liệu Phần thứ hai trang bị cho người học quy trình kỹ thuật bản/thường áp dụng tĩnh mạch trị liệu, quy trình xếp theo trật tự logic kèm theo lý giải cho bước thực giúp người học nhận thức sâu sắc yêu cầu bảo đảm an toàn hiệu cho người bệnh thực kỹ thuật Phần thứ ba trình bày tai biến, biến chứng thường gặp tĩnh mạch trị liệu, cách dự phòng, xử trí, giúp cho người học nhận thức tai biến, biến chứng xảy trình thực kỹ thuật, biết cách chuẩn bị thực biện pháp xử lý kịp thời nhằm hạn chế tối đa nguy hiểm cho người bệnh góp phần làm cho kỹ thuật tĩnh mạch trị liệu thực an toàn hiệu Tài liệu tĩnh mạch trị liệu không cẩm nang cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hành chăm sóc mà tài liệu tham khảo hữu ích cho sinh viên/học sinh điều dưỡng sinh viên y khoa Trong q trình biên soạn, có nhiều cố gắng song khơng thể tránh khỏi thiếu sót, nhóm biên soạn mong nhận ý kiến đóng góp từ đồng nghiệp người sử dụng để tài liệu hoàn thiện BAN BIÊN SOẠN MỤC LỤC CƠ SỞ KHOA HỌC - PHÁP LÝ - ĐẠO ĐỨC 1 Đại cương 1.1 Khái niệm 1.2 Ưu điểm tĩnh mạch trị liệu 1.3 Nhược điểm 2 Cơ sở khoa học tĩnh mạch trị liệu .2 2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tĩnh mạch .2 2.2 Đặc điểm sinh lý hệ tĩnh mạch 2.3 Sự phân bố nước điện giải thể 2.4 Dược học tĩnh mạch trị liệu .12 Cơ sở pháp lý đạo đức tĩnh mạch trị liệu .24 3.1 Chuẩn đạo đức nghề nghiệp điều dưỡng Việt nam 24 3.2 Vai trò trách nhiệm điều dưỡng viên, hộ sinh viên tĩnh mạch trị liệu 25 3.3 Những điểm cần lưu ý để tránh vi phạm trách nhiệm pháp lý 25 KỸ THUẬT TĨNH MẠCH TRỊ LIỆU 33 Đại cương 33 Mục đích tĩnh mạch trị liệu .33 Các kỹ thuật nguyên tắc tĩnh mạch trị liệu 34 Chỉ định chống định tĩnh mạch trị liệu 36 Các quy trình kỹ thuật tĩnh mạch trị liệu .40 5.1 Chuẩn bị người bệnh 40 5.2 Chuẩn bị điều dưỡng 41 5.3 Chuẩn bị dụng cụ thuốc .41 5.4 Tiến hành kỹ thuật 41 5.5 Thu dọn dụng cụ ghi chép hồ sơ 44 5.6 Các quy trình tĩnh mạch trị liệu .45 5.6.1 QUI TRÌNH 1: CHUẨN BỊ .46 5.6.2 QUI TRÌNH 2: THỰC HIỆN CÁC KỸ THUẬT 63 5.6.3 QUI TRÌNH 3: DUY TRÌ 72 5.6.4 QUI TRÌNH 4: KẾT THÚC 74 5.6.5 QUI TRÌNH 5: GHI CHÉP 77 5.6.6 QUI TRÌNH 6: KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN .79 TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG - CÁCH XỬ TRÍ 89 Đại cương 91 Tai biến, biến chứng tĩnh mạch trị liệu .91 2.1 Tai biến, biến chứng tiêm/truyền tĩnh mạch .91 2.2 Tai biến truyền máu 99 Các biện pháp ngăn ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến tĩnh mạch trị liệu 102 ĐÁP ÁN CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 108 TÀI LIỆU THAM KHẢO 110 CƠ SỞ KHOA HỌC - PHÁP LÝ - ĐẠO ĐỨC CỦA TĨNH MẠCH TRỊ LIỆU MỤC TIÊU Trình bày sở khoa học tĩnh mạch trị liệu: đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh dược học Trình bày quy định pháp lý đạo đức tĩnh mạch trị liệu NỘI DUNG Đại cương 1.1 Khái niệm - Tĩnh mạch trị liệu: Là biện pháp điều trị cách đưa thuốc, dịch, chất dinh dưỡng… vào thể qua đường tĩnh mạch - Tĩnh mạch trị liệu hay gọi liệu pháp tĩnh mạch, việc đưa kim gắn với ống vơ trùng bình chứa dung dịch để đưa thuốc, dịch, hóa chất chất dinh dưỡng vào thể qua đường tĩnh mạch theo đơn bác sỹ - Tĩnh mạch trị liệu có hai hình thức: + Tiêm tĩnh mạch: việc đưa kim gắn với ống vô trùng để đưa lượng thuốc vào thể qua đường tĩnh mạch theo đơn bác sỹ + Truyền tĩnh mạch: việc đưa kim gắn với bình chứa dung dịch để đưa khối lượng lớn dung dịch, thuốc, hóa chất chất dinh dưỡng vào thể đường tĩnh mạch theo đơn bác sỹ 1.2 Ưu điểm tĩnh mạch trị liệu - Thuốc hấp thu trực tiếp trọn vẹn vào máu nên có tác dụng nhanh hiệu cao - Có thể điều chỉnh liều lượng cách nhanh chóng - Thuốc khơng qua hệ tiêu hóa nên khơng bị dịch tiêu hóa chuyển hóa, tránh tác dụng bất lợi trực tiếp thuốc ống tiêu hóa - Đưa loại dung dịch, thuốc, hóa chất… gây kích ứng với tế bào (khơng thể tiêm bắp) vào thể lòng mạch nhạy cảm thuốc pha loãng máu nhanh (nếu tiêm chậm) - Truyền tĩnh mạch cho phép thay thế, bù đắp nhanh chóng khối lượng tuần hồn (nước, điện giải, máu, chất dinh dưỡng…) bị - Giảm kích thích (đau, khó chịu) cho người bệnh 1.3 Nhược điểm tĩnh mạch trị liệu - Phản ứng không mong muốn xảy nhanh, chí - Dễ gây phản ứng toàn thân (sốc phản vệ) - Tỷ lệ tai biến cao nghiêm trọng gây tử vong nhanh chóng Cơ sở khoa học tĩnh mạch trị liệu 2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tĩnh mạch 2.1.1 Hệ tĩnh mạch đầu – mặt - Tĩnh mạch vùng mặt (vena facialis): tĩnh mạch ròng rọc (vena supratrochlearis) tĩnh mạch ổ mắt (vena supraorbitalis) từ trán chạy xuống, tới góc mắt hợp lại tạo nên tĩnh mạch góc (V angularis) Tĩnh mạch góc liên tiếp bờ ổ mắt với tĩnh mạch mặt Nó nhận tĩnh mạch nhỏ từ gốc mũi mi nối tiếp với tĩnh mạch mắt (v ophtalmica) Tĩnh mạch mặt chạy chếch xuống phía bên gốc mũi xuống dưới, sau, phía sau động mạch mặt Sau tĩnh mạch luồn gò má lớn, cười phần mặt bám da cổ, chạy xuống dọc theo bờ trước cắn, bắt chéo thân xương hàm để chạy chếch sau, tuyến nước bọt hàm hai bụng, trâm móng Ngay góc hàm, tĩnh mạch mặt nhận nhánh trước tĩnh mạch sau hàm tiếp tục xuống dưới, bắt chéo mặt nông động mạch cảnh cảnh đổ vào tĩnh cảnh ngang mức với sừng lớn xương móng Trên đường đi, tĩnh mạch mặt nhận tĩnh mạch sau: + Các tĩnh mạch mi + Các tĩnh mạch mi + Các tĩnh mạch mũi ngồi + Tĩnh mạch mơi + Các tĩnh mạch môi + Tĩnh mạch mặt sâu: tĩnh mạch nối thông với đám tĩnh mạch chân bướm + Các nhánh mang tai + Tĩnh mạch + Tĩnh mạch cằm - Tĩnh mạch sau hàm dưới: Từ lưới tĩnh mạch đỉnh đầu, tĩnh mạch đỉnh trán chạy xuống hợp với cung gò má, tạo nên tĩnh mạch thái dương nông (vena temporalis) Tĩnh mạch nhận thêm tĩnh mạch thái dương (V temporalis media), bắt chéo cung gò má, chui vào tuyến mang tai, hợp với tĩnh mạch hàm (V maxillaries) từ đám rối châm bướm (plexus pterygoideus) tới, tạo nên tĩnh mạch sau hàm Tĩnh mạch xuống sau ngành hàm dưới, tới gần góc hàm chia làm hai nhánh trước sau Nhánh trước đổ vào tĩnh mạch mặt, nhánh sau hợp với tĩnh mạch tai sau tạo nên tĩnh mạch cảnh 2.1.2 Hệ tĩnh mạch chi - Tĩnh mạch nông Trong lớp mỡ da cẳng bàn tay có mạng tĩnh mạch phong phú Mạng tĩnh mạch đổ ba tĩnh mạch nông theo thứ tự từ là: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch cẳng tay, tĩnh mạch đầu Các tĩnh mạch lên vùng khuỷu trước để góp phần tạo nên mạng tĩnh mạch + Ở ngón tay bàn tay: từ mạng tĩnh mạch quanh móng tay, có tĩnh mạch ngón tay bàn tay Các tĩnh mạch ngón tay bàn tay tiếp nối với tạo nên cung tĩnh mạch mu bàn tay Đầu cung với tĩnh mạch đầu ngón cái, tạo nên tĩnh mạch quay nơng (còn gọi tĩnh mạch cẳng tay) Đầu cung với tĩnh mạch ngón út tạo nên tĩnh mạch trụ nơng + Ở cẳng tay khuỷu Có tĩnh mạch: tĩnh mạch quay nông (hay cẳng tay), trụ nông quay phụ (tĩnh mạch từ cẳng tay sau nếp khuỷuu) Tĩnh mạch quay nông hay tĩnh mạch cẳng tay (v mediana antebrachii) coi tĩnh mạch cẳng tay Ở khuỷu, phân nhánh: tĩnh mạch đầu (v.médiana cíphalica) tĩnh mạch (v mediana basilica) Ngồi có tĩnh mạch nối với hệ tĩnh mạch sâu Tĩnh mạch quay nông phụ, tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch tĩnh mạch trụ nông, tạo nên tĩnh mạch cho hình chữ M nếp gấp khuỷu tay + Ở cánh tay có tĩnh mạch nơng: Tĩnh mạch (v basilica) tạo nên tĩnh mạch tĩnh mạch trụ nông, chạy lên trên, theo dọc bờ nhị đầu cánh tay vào sâu cánh tay, để đổ vào tĩnh mạch cánh tay (có lên trên, đổ vào tĩnh mạch nách) Tĩnh mạch đầu (v cepphalica) tạo nên tĩnh mạch đầu tĩnh mạch quay nông phụ, chạy theo dọc bờ nhị đầu tới rãnh delta ngực, xuyên qua cân đòn ngực để đổ vào tĩnh mạch nách - Tĩnh mạch sâu + Từ lên đến phần cánh tay thường có hai tĩnh mạch sâu kèm theo hai bên động mạch tên (động mạch nách có tĩnh mạch kèm) + Tĩnh mạch nách tĩnh mạch cánh tay tạo nên Tĩnh mạch nách phía động mạch tới gần xương đòn chạy nằm phía trước động mạch + Đổ vào tĩnh mạch nách có tĩnh mạch kèm với động mạch nách Hình 1: Hệ tĩnh mạch nơng chi 2.1.3 Hệ tĩnh mạch chi Tĩnh mạch chậu trong: có tĩnh mạch mơng, tĩnh mạch ngồi, tĩnh mạch thẹn tĩnh mạch bịt Tĩnh mạch mông tạo nên bờ khuyết ngồi lớn, tĩnh mạchđi kèm theo nhánh động mạch mơng, nên có đám rối tĩnh mạch phủ mặt sau động mạch mông - Tĩnh mạch chậu ngồi: có tĩnh mạch sâu nơng toàn chi + Tĩnh mạch sâu: kèm theo động mạch tên, động mạch có tĩnh mạch trừ động mạch khoeo động mạch đùi có tĩnh mạch + Tĩnh mạch nơng: đổ vào tĩnh mạch hiển (tĩnh mạch hiển lớn bé) Các tĩnh mạch bắt nguồn: Từ mạng tĩnh mạch mu chân (cung tĩnh mạch mu chân) Từ mạng tĩnh mạch gan chân tạo thành đế tĩnh mạch (còn gọi cung tĩnh mạch gan chân) Cung đổ vào cung mu chân nhánh liên cốt Từ tĩnh mạch viền, tách đầu cung tĩnh mạch mu chân Tĩnh mạch viền tạo tĩnh mạch hiển lớn tĩnh mạch viền tạo tĩnh mạch hiển bé Các tĩnh mạch hiển máu chảy ngược lên tim nên có nhiều van (tĩnh mạch hiển bé có 10 đến 20 van, tĩnh mạch hiển lớn có từ đến 10 van); van nhiều hay tuỳ theo tuổi; có tuổi van Các tĩnh mạch hiển thường hay bị giãn nhìn thấy rõ cẳng chân đùi, phụ nữ sinh đẻ nhiều người nghề nghiệp phải đứng nhiều Tĩnh mạch hiển lớn từ mắt cá trong, chạy lên áp vào mặt xương chày, sau lồi cầu xương đùi chạy dọc theo may tới bẹn xuyên qua cân sàng, quặt vào sâu (quai tĩnh mạch hiển lớn) để đổ vào tĩnh mạch đùi Có nhánh thần kinh hiển nhánh thần kinh rộng kèm theo Tĩnh mạch hiển bé từ sau mắt cá ngoài, tới cẳng chân sau, chạy dọc bụng chân, tới khoeo quặt vào sâu để đổ vào tĩnh mạch khoeo Có khi, có đùi tĩnh mạch hiển phụ, nối liền tĩnh mạch hiển lớn bé Hình 2: Hệ tĩnh mạch nông chi 2.1.4 Lựa chọn tĩnh mạch phù hợp tĩnh mạch trị liệu - Các loại tĩnh mạch chủ yếu tĩnh mạch trị liệu + Tĩnh mạch ngón tay (Digital Veins): chọn tĩnh mạch phần bên phần lưng ngón tay + Tĩnh mạch bàn tay (Metacarpal Veins): tĩnh mạch mu tay lựa chọn tốt + Tĩnh mạch đầu (Cephalic Veins): Chọn tĩnh mạch dọc theo xương quay cẳng tay + Tĩnh mạch (Basilic Veins): Chọn tĩnh mạch dọc theo xương trụ - Các bước lựa chọn tĩnh mạch + Chọn tĩnh mạch: Ưu tiên chọn tĩnh mạch thuận lợi để đưa kim vào lòng mạch, (nên chi, không chọn tĩnh mạch phía cổ tay) + Quan sát nhánh tĩnh mạch để nhìn rõ đường chúng + Kiểm tra để xác định tĩnh mạch: Cần bắt mạch để phân biệtvới động mach -Lưu ý chọn tĩnh mạch Không chọn tĩnh mạch: + Phía vùng truyền có đoạn mạch bị thoát mạch/xuất huyết vỡ mạch từ trước + Phía vùng truyền có đoạn mạch bị viêm, tắc + Tĩnh mạch bị tắc mạch + Vùng da nơi truyền bị viêm,, tụ máu, tổn thương + Cánh tay bị ảnh hưởng phẫu thuật (cắt bỏ vú), phù nề, cục máu đông, nhiễm trùng… + Cánh tay có cầu nối động mạch lỗ dò 2.2 Đặc điểm sinh lý hệ tĩnh mạch - Thành tĩnh mạch có lớp áo động mạch mỏng dễ giãn rộng + Lớp lớp tế bào nội mạc với đoạn nhô tạo thành nếp gấp hình bán nguyệt đối diện làm thành van tĩnh mạch hướng cho máu chảy chiều tim Các van tĩnh mạch có tĩnh mạch chi, khơng có van tĩnh mạch nhỏ, tĩnh mạch từ não từ tạng + Lớp gồm sợi liên kết sợi + Lớp mỏng gồm sợi liên kết chun giãn - Do cấu trúc trên, tĩnh mạch có tính giãn cao, chứa lượng máu lớn với thay đổi áp lực bên - Động lực máu tuần hoàn tĩnh mạch + Máu chảy tĩnh mạch với áp lực thấp đủ đưa máu tim Huyết áp tĩnh mạch ngoại biên đo huyết áp kế nước Một kim tiêm đưa vào tĩnh mạch cánh tay nối với áp kế nước, người đo tư nằm, áp kế nước đặt ngang mức tâm nhĩ phải, bình thường 12 -13 cm H2O + Huyết áp tĩnh mạch trung tâm đo trực tiếp cách đưa Catheter vào tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch đòn) đo áp suất nhĩ phải, bình thường xấp xỉ áp suất khí (0 mmHg) + Huyết áp tĩnh mạch tăng gặp suy tim phải, suy tim tồn bộ, có trở ngại đường máu trở tim, truyền lượng dịch lớn, có lên đến 20 cmH2O + Huyết áp tĩnh mạch giảm sốc mao mạch giãn rộng, chứa lượng máu lớn + Tốc độ máu tĩnh mạch lớn trung bình 10cm/giây, 1/4 động mạch chủ Lưu lượng máu tĩnh mạch tăng hay giảm tùy thuộc eo vào hoạt động hay nghỉ tổ chức - Điều hòa tuần hồn tĩnh mạch Các tĩnh mạch co, giãn động mạch có nhiều khả giãn co thành tĩnh mạch có sợi trơn Tuy nhiên, co tĩnh mạch gây hoạt động thần kinh giao cảm tĩnh mạch Những yếu tố sau ảnh hưởng đến tuần hoàn tĩnh mạch: + Nhiệt độ: trời rét, nhiệt độ giảm làm co tĩnh mạch, nhiệt độ cao khiến tĩnh mạch giãn + Các chất khí: carbonic tăng gây giãn tĩnh mạch ngoại biên, oxy giảm gây co tĩnh mạch nội tạng giãn tĩnh mạch ngoại biên + Thuốc: Adrenalin gây co mạch, histamin co tĩnh mạch tạng: gan, phổi, lách, giãn tĩnh mạch ngoại biên Một số thuốc như: Nicotin, Pilocapin… làm co tĩnh mạch; Cocain, Cafein… gây giãn tĩnh mạch 2.3 Sự phân bố nước điện giải thể 2.3.1 Một số khái niệm - Dung môi: chất lỏng dùng để hòa tan chất tan tạo thành dung dịch.C - Chất tan: chất bị hòa tan dung mơi - Dung dịch: hỗn hợp đồng dung môi chất tan - Chất điện giải: Là chất phân ly thành ion hoà tan nước Hầu hết chất vơ acid, base muối Một số chất hữu acid citric, acid oxaloacetic, acid lactic nhiều acid amin protein ion hóa - Chất khơng điện giải: Là chất khơng hình thành ion hòa tan nước Chỉ có tỷ lệ nhỏ chất hóa học dịch thể không điện giải 2.3.2 Đặc điểm nước điện giải thể + Lấy máu người bệnh để kiểm tra công thức máu, coombs trực tiếp, urê, creatinin, điện giải đồ, đông máu (PT, APTT, sợi huyết), cấy máu + Lấy nước tiểu để xét nghiệm sinh hóa + Bảo đảm thơng thóang đường thở cho người bệnh, thở ôxy + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 15 phút/1 lần + Nhanh chóng thực thuốc y lệnh khác thầy thuốc để cấp cứu người bệnh: Tiêm tĩnh mạch hydrocortisol, thuốc kháng histamin, thuốc vận mạch adrenalin, noradrenalin, dopamin dung dịch thay để trì mạch huyết áp 2.2.1.2 Sốt rét truyền máu khơng gây tan máu - Phản ứng sốt có kèm theo hay không rét run thường kháng thể người bệnh chống bạch cầu người cho có chế phẩm máu Tỷ lệ xảy phản ứng 1-2% lần truyền máu thường xảy người bệnh truyền máu nhiều lần phụ nữ có thai - Người bệnh có biểu sốt cao, rét run khoảng 30-60 phút sau bắt đầu truyền máu, sau ngừng truyền máu đến vài - Xử trí: Ngừng truyền máu truyền với tốc độ chậm, cho người bệnh sử dụng thuốc hạ sốt paracetamol, acetaminophene Hydrocortisol định thuốc hạ sốt, non steroid khơng có hiệu Theo dõi sát người bệnh 2.2.1.3 Phản ứng dị ứng - Phản ứng dị ứng thường thể phản ứng với protein có huyết tương chế phẩm truyền Biểu lâm sàng đa dạng: Mẩn ngứa, mày đay, sốt cao, rét run khó thở mức độ nặng sốc phản vệ - Phản ứng dị ứng thường xảy mức nhẹ trung bình mẩn ngứa, mày đay, sốt, co thắt khí phế quản thường hết nhanh người bệnh uống thuốc histamin, chống viêm non steroid đồng thời ngừng truyền máu giảm tốc độ truyền máu - Xử trí: Truyền máu nên tiếp tục người bệnh hết triệu chứng, người bệnh có phản ứng dị ứng nặng sốc phản vệ đe doạ đến tính mạng cần sử trí cấp cứu trường hợp sốc phản vệ khác 2.2.1.4 Nhiễm khuẩn - Nguyên nhân thường truyền cho người bệnh chế phẩm bị nhiễm khuẩn trình thu gom, sản xuất lưu trữ chế phẩm máu 101 - Nhóm vi khuẩn gram âm Pseudomonas, Yersinia, Enterobacter nhóm vi khuẩn hay gặp chế phẩm bảo quản lạnh - Người bệnh truyền chế phẩm bị nhiễm khuẩn có biểu lâm sàng như: sốt, rét run, mẩn đỏ da, ngứa, đau bụng kiểu co thắt, đau cơ, suy thận, đơng máu rải rác lòng mạch, sốc nhiễm khuẩn - Xử trí ngừng truyền máu, báo cáo thầy thuốc thực y lệnh: cấy máu người bệnh, cấy túi máu dây truyền máu để tìm vi khuẩn, sử dụng kháng sinh tĩnh mạch phối hợp kết hợp với hydrocortisol 2.2.1.5 Tổn thương phổi cấp truyền máu - Nguyên nhân phản ứng kháng thể có huyết tương chế phẩm truyền chống lại bạch cầu người bệnh, thường xảy khoảng sau bắt đầu truyền máu - Người bệnh có triệu chứng lâm sàng như: phù phổi cấp (không tim mạch); sốt, rét, tím tái,khó thở, huyết áp tụt, mạch nhanh, phổi có ran ẩm nhỏ hạt hai đáy phổi Xét nghiệm khí máu cho thấy SaO2 giảm X quang phổi: có nốt mờ rải rác hai đáy phổi - Xử trí: Ngừng truyền máu, báo cáo thày thuốc, thực mệnh lệnh điều trị thày thuốc khẩn trương kịp thời 2.2.1.6 Quá tải khối lượng (truyền máu khối lượng lớn) - Truyền máu khối lượng lớn định nghĩa truyền cho người bệnh khối lượng máu lớn thể tích máu tồn thể người bệnh thời gian 24 Thường hay gặp trường hợp cấp cứu cho người bệnh bị máu cấp chấn thương, phẫu thuật sản khoa - Các biến chứng truyền máu khối lượng lớn là: Nhiễm toan chuyển hóa Tăng kali máu Nhiễm độc citrate giảm canxi máu Giảm nặng yếu tố đông máu, sợi huyết tiểu cầu Đơng máu rải rác lòng mạch Hạ thân nhiệt - Khi bắt buộc truyền máu khối lượng lớn, cần theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng người bệnh xét nghiệm có liên quan đến biến chứng để sử trí kịp thời 2.2.2 Các tai biến muộn 2.2.2.1 Các bệnh nhiễm trùng truyền qua đường máu 102 - Người cho máu người bình thường khác mang tác nhân nhiễm trùng, đơi thời gian dài mà khơng có biểu lâm sàng - Các quy trình thăm khám xét nghiệm sàng lọc người cho máu túi máu bảo đảm 100% sàng lọc hết người cho mang tác nhân nhiễm trùng - Các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường truyền máu: HIV HIV2, Virus viêm gan B C, giang mai, sốt rét… - Biện pháp phòng ngừa chủ yếu cần thăm khám kỹ người cho máu, thực nghiêm túc cẩn thận xét nghiệm sàng lọc HIV, HBV, HCV, giang mai, sốt rét cho người cho máu túi máu Một số biện pháp khác như: lưu trữ túi máu nhiệt độ oC – 6oC giảm nguy nhiễm khuẩn vi khuẩn không chịu nhiệt độ thấp… 2.2.2.2 Phản ứng tan máu muộn truyền máu - Thường xảy người bệnh truyền máu nhiều lần phụ nữ có thai người qua trình mẫn cảm với hồng cầu lạ - Khi người bệnh truyền hồng cầu mẫn cảm, trình đáp ứng miễn dịch xảy ra, lượng kháng thể kháng hồng cầu tăng lên nhanh chóng sau vài ngày hồng cầu truyền vào bị phá hủy gây tượng tan máu muộn truyền máu - Các triệu chứng lâm sàng tan máu muộn thường xuất vào khoảng ngày thứ 5-10 sau truyền máu: sốt, vàng da, thiếu máu, đái đỏ Đơi người bệnh có dấu hiệu tan máu nặng như: suy thận, sốc, đông máu rải rác lòng mạch - Xử trí trường hợp tan máu cấp Các biện pháp ngăn ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến tĩnh mạch trị liệu 3.1 Giáo dục, đào tạo nhân viên y tế - Nhân viên y tế phải giáo dục việc tuân thủ định, quy trình đặt chăm sóc ống thơng đặt lòng mạch biện pháp KSNK nhằm làm giảm nhiễm khuẩn huyết liên quan đến việc đặt ống thông mạch máu - Cần để nhân viên đào tạo trực tiếp thực đặt chăm sóc ống thơng mạch máu 3.2 Lựa chọn vị trí chăm sóc ống thơng mạch máu - Người lớn, nên sử dụng mạch máu chi 103 - Trẻ em, nên ưu tiên chi Trong trường hợp khơng nơi khác, sử dụng đặt chi vùng da đầu lành lặn - Cần thăm khám hàng ngày quan sát trực tiếp để phát dấu hiệu sưng nóng, đỏ vị trí đặt ống thơng - Rút bỏ ống thơng mạch máu trường hợp có sưng, nóng, đỏ đau vị trí đặt có dấu hiệu khác có liên quan đến nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến đặt ống thông mạch máu 3.3 Vệ sinh bàn tay kỹ thuật vô khuẩn - Phải vệ sinh tay với xà phòng nước sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn trước chạm vào đường truyền - Cần mang găng đặt ống thông mạch máu ngoại biên có nguy phơi nhiễm với máu Không chạm vào vùng da sát khuẩn, thân kim, đốc kim, cửa bơm thuốc hệ thống tiêm truyền - Phải mang găng vô khuẩn đặt ống thông động mạch, ống thông mạch máu trung tâm ống thông mạch máu trung tâm từ ngoại biên - Phải vệ sinh tay sau tháo găng kết thúc quy trình đặt nhằm bảo vệ nhân viên y tế khỏi nguy lây nhiễm tác nhân lây truyền qua đường máu, lây cho người bệnh khác 3.4 Phương tiện vô khuẩn đặt ống thông mạch máu Phải sử dụng tối đa phương tiện vô khuẩn bao gồm mũ, trang, áo chồng, găng tay vơ khuẩn phủ vơ khuẩn che kín người bệnh trừ nơi đặt ống thông mạch máu - Chuẩn bị vùng da tiêm truyền + Phải sát khuẩn da với dung dịch cồn 70% cồn chlorhexidine trước đặt đường truyền mạch máu ngoại biên + Để cho sát khuẩn có hiệu sau sát khuẩn cần phải để chất sát khuẩn khô trước đặt ống thông mạch máu 3.5 Thay gạc che phủ vị trí tiêm/truyền - Phải sử dụng gạc vơ khuẩn (gạc dạng bán thấm, gạc suốt) để che phủ vị trí đặt ống thơng mạch máu Và thay gạc che phủ gạc bị ẩm ướt, hở nhìn thấy bẩn 104 - Cần thay gạc vị trí đặt ngày với gạc thông thường ngày với gạc vô trùng lưu ống thông mạch máu, bệnh nhi phải thay gạc che phủ bị tuột khơng tác dụng che phủ vơ trùng - Phải giám sát tình trạng vị trí đặt thăm khám thay gạc hàng ngày Nếu người bệnh có dấu hiệu sưng nóng vị trí đặt, sốt thấy biểu nghi ngờ nhiễm khuẩn nơi đặt có nhiễm khuẩn phải rút bỏ đường truyền 3.6 Sử dụng kháng sinh dự phòng tồn thân, thuốc chống đơng - Khơng khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng tồn thân cho người bệnh trước, trình đặt, lưu ống thơng mạch máu trung tâm nhằm mục đích ngăn ngừa tụ tập vi khuẩn nhiễm khuẩn huyết - Thuốc chống đông: Không nên sử dụng thường quy thuốc chống đơng nhằm mục đích giảm nguy nhiễm khuẩn huyết người bệnh có đặt đường truyền vào mạch máu 3.7 Một số lưu ý thực kỹ thuật đặt chăm sóc ống thơng mạch máu - Phải chọn vị trí an tồn nguy nhiễm khuẩn Phải vệ sinh tay với xà phòng có tính sát khuẩn - Mang găng: Găng tay có nguy tiếp xúc với máu Găng tay vô khuẩn đặt đường ống thông mạch máu trung tâm từ mạch máu ngoại biên - Kỹ thuật sát khuẩn da vùng đặt phải kỹ thuật: sát khuẩn lần hai lần sát trùng vùng da đặt ống thông mạch máu phải khô Cần phải sát khuẩn da với chất sát khuẩn trước tiêm, chọn chlorhexidine 0,5% với người lớn trẻ lớn cồn 70 độ, - Không dùng cồn có chứa Iốt cho trẻ sơ sinh, dùng povidone-iodine - Kiểm sốt việc pha chế dịch truyền + Tất dung dịch nuôi dưỡng đường mạch máu cần phải pha chế khoa dược có buồng riêng, tủ với luồng khí siêu thổi vào khu vực pha, khơng pha buồng bệnh + Nghiêm cấm sử dụng loại dung dịch tiêm truyền hết hạn sử dụng, khơng bảo đảm chất lượng đóng gói, bao bì, bị nứt, vỡ… Nên dùng thuốc đơn liều cho người bệnh Trong trường hợp đa liều, khoa dược phải chịu trách nhiệm pha thuốc chia liều Không sử dụng thuốc rút bơm tiêm để tiêm cho nhiều người có thay kim 105 - Giám sát + Cần thường xuyên giám sát phát ca nhiễm khuẩn có đặt ống thơng mạch máu, qua xác định tỷ lệ Khi có biểu vượt tỷ lệ nền, cần xác định yếu tố gây dịch bệnh có biện pháp can thiệp kịp thời + Cần xây dựng bảng kiểm thực hành nhân viên y tế thực quy trình đặt ống thơng mạch máu, + Nên thường xuyên báo cáo thống kê việc sử dụng tiêm truyền mạch máu, thời gian, số lượng, giúp đưa sách kiểm sốt nhiễm khuẩn CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Hoàn thiện câu sau từ; cụm từ thích hợp Dấu hiệu, triệu chứng thóat mạch: A: Phồng nơi truyền B: ………………………………………………… C: Tốc độ chảy chậm D: ………………………………………………… E: Da nơi truyền lạnh F:…………………………………………………… Biện pháp dự phòng tai biến tuột catheter: A: …………………………………… B: ……………………………………… Khi người bệnh bị đứt catheter, điều dưỡng cần can thiệp gì? A: Nếu phần ống thơng bị đứt bên ngồi cố gắng thu lại khơng báo bác sỹ B:…………………………………………… C:………………………………………… Cách xử trí tai biến tụ máu tĩnh mạch trị liệu A: Tháo kim B: …………………………………………… C: Kiểm tra lại xem có chảy máu không D: …………………………………………… Nguyên nhân nghẽn mạch A: …………………………………………… 106 B: Người bệnh bị tăng đông máu C: …………………………………………… D: Khóa dây truyền lâu Nguyên nhân tai biến co thắt tĩnh mạch tĩnh mạch trị liệu A: …………………………………………… B: Kích ứng tĩnh mạch mạnh thuốc dịch C:…………………………………… Các dấu hiệu triệu chứng tắc mạch khí A: Hạ huyết áp B: ……………………………………………… C: ……………………………………………… D: Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm E: Mạch yếu Các biện pháp dự phòng tai biến nhiễm khuẩn tồn thân A: Thực nghiêm kỹ thuật vô khuẩn thao tác, giai đoạn B:……………………………… C:……………………………… Chọn ý để trả lời cho câu hỏi sau Người bệnh bị tan máu cấp tính do: A: Truyền máu tồn phần B: Truyền khối hồng cầu C: Truyền khối tiểu cầu D: Bất đồng nhóm máu hệ ABO 10 Người bệnh có tai biến sốt rét truyền máu không gây tan máu có biểu sốt cao rét run khoảng thời gian A: 10 – 20 phút B: 10 – 15 phút C: 30 – 60 phút D: Trên 60 phút 11 Khi người bệnh truyền máu có biểu tổn thương phổi cấp, điều dưỡng cần A: Cấy máu B: Ngừng truyền máu 107 C: Giảm tốc độ máu truyền D: Dùng thuốc vận mạch 108 Phân biệt đúng/sai cho câu sau cách điền dấu () vào cột A cho đúng, cột B cho câu sai TT NỘI DUNG 12 Khi bắt buộc truyền máu khối lượng lớn, cần theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng người bệnh xét nghiệm có liên quan đến biến chứng để sử trí kịp thời 13 Chỉ cần thực xét nghiệm sàng lọc HIV, HBV, HCV, giang mai, sốt rét cho người cho máu 14 Phải mang găng vô khuẩn đặt ống thông động mạch, ống thông mạch máu trung tâm ống thông mạch máu trung tâm từ ngoại biên 15 Không thiết phải sát khuẩn da với dung dịch cồn 70% hỗn hợp cồn Iốt cồn chlorhexidine trước đặt đường truyền mạch máu ngoại biên 16 Cần xây dựng bảng kiểm thực hành nhân viên y tế thực quy trình đặt ống thơng mạch máu ĐÁP ÁN CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Câu hỏi 1B 1D 1F 2A 2B 3B 3C 4B 4D 5A 5C 6A 6C 7B 7C 8B 8C 9D 10C 11B 12 13 14 15 Đáp án Khó chịu, bỏng rát, đau Cảm giác tắc, nghẽn Nề nơi truyền, dọc chi Cố định Dùng nẹp cố định cần đặt garo phía Báo bác sỹ Băng ép gạc lạnh Ghi tình trạng người bệnh, can thiệp Ứ máu/máu chảy ngược lại Không thông thiết bị thường xuyên Truyền dịch/máu lạnh Tốc độ chảy nhanh Mất ý thức Suy hô hấp Bảo vệ tất đầu kết nối Thay hệ thống truyền (kim, dây ) theo quy định Bất đồng nhóm máu hệ ABO 30 – 60 phút Ngừng truyền A B A B 109 A B 16 A LỚP TẬP HUẤN TĨNH MẠCH TRỊ LIỆU Thanh Hóa, ngày Học viên:………………………………………… Khoa: ……………………………………………… Bệnh viện:………………………………………… Số điểm:…………… BÀI KIỂM TRA ĐẦU VÀO, RA VÀ CÂU HỎI KHẢO SÁT TRONG QUÁ TRÌNH HỌC I Hoàn thiện câu sau cách điền từ, cụm từ thích hợp vào khoảng trống Hai hình thức tĩnh mạch trị liệu là: A: Tiêm tĩnh mạch B: Truyền tĩnh mạch Ba nhược điểm tĩnh mạch trị liệu là: A: Phản ứng không mong muốn xảy nhanh, B: Dễ gây phản ứng toàn thân (sốc phản vệ) C: Tỷ lệ tai biến cao nghiêm trọng gây tử vong Hệ thống tĩnh mạch nằm nếp gấp khuỷu tay bao gồm: A: Tĩnh mạch quay nông phụ B: Tĩnh mạch đầu C: tĩnh mạch D: Tĩnh mạch trụ nông Hai loại rối loạn cân nước là: A: Mất nước B: Thừa nước Khơng nên pha kháng sinh nhóm beta lactam (Penicillin cephalosporin) với dịch truyền Protein tạo sản phẩm kết hợp gây Miễn dịch - dị ứng Ba phương pháp đưa thuốc vào thể qua đường truyền tĩnh mạch là: A: Truyền liên tục B: Truyền không liên tục C: Truyền thuốc qua ống nhỏ giọt Quá trình dược động học thuốc tĩnh mạch trị liệu bao gồm: A: Sự hấp thu B: Sự phân phối C: Sự chuyển hóa D: Sự thải trừ Các mục đích tĩnh mạch trị liệu là: A: Cân dịch thể B: Cân điện giải C: Thực thuốc D: Thực truyền máu chế phẩm máu E: Cung cấp bổ sung dinh dưỡng Chống định truyền dịch tĩnh mạch là: 110 A: Người bệnh suy tim B: Người bệnh tăng huyết áp C: Phù phổi cấp 10 Các chế phẩm máu bao gồm: A: Khối hồng cầu B: Khối tiểu cầu C: Huyết tương huyết tương tươi đông lạnh D: Tủa lạnh giàu yếu tố VIII 11 Ba phương pháp thường sử dụng để cố định kim luồn truyền tĩnh mạch là: A: Phương pháp Cheveron B: Phương pháp chữ H C: Phương pháp chữ U 12 Dấu hiệu, triệu chứng thoát mạch: A: Phồng nơi truyền B: Khó chịu, bỏng rát, đau C: Tốc độ chảy chậm D: Cảm giác tắc, nghẽn E: Da nơi truyền lạnh F: Nề nơi truyền, dọc chi 13 Khi người bệnh bị đứt catheter, điều dưỡng cần can thiệp gì? A: Nếu phần ống thơng bị đứt bên cố gắng thu lại khơng báo bác sỹ B: đặt garo phía C: Báo bác sỹ 14 Các dấu hiệu triệu chứng tắc mạch khí A: Hạ huyết áp B: Mất ý thức C: Suy hô hấp D: Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm E: Mạch yếu 15 Các biện pháp dự phòng tai biến nhiễm khuẩn tồn thân A: Thực nghiêm kỹ thuật vô khuẩn thao tác, giai đoạn B: Bảo vệ tất đầu kết nối C: Thay hệ thống truyền (kim, dây ) theo quy định II Chọn câu trả lời để trả lời cho câu hỏi sau 16 Ở người bình thường lượng nước khỏi thể nhiều qua đường A: Tiết niệu B: Phổi C: Da D: Đại tiện 17 Ở người bình thường số lượng nước vào so với lượng nước thể A Lớn B Nhỏ C Bằng 18 Khi nhiệt độ thể tăng 10C nhu cầu nước tăng thêm so với bình thường 111 A: 0,1 – 0,3 lít B: 0,3 – 0,5 lít C: 0,5 – 1,0 lít D: 1,0 – 1,5 lít 19 Khi thể bị nhiều mồ hơi, sốt cao nhu cầu nước tăng thêm so với bình thường A: 0,1 – 0,5 lít B: 0,5 – 1,0 lít C: – 1,5 lít D: > 1,5 lít 20 Ni dưỡng qua đường tĩnh mạch, nhu cầu lượng cung cấp chủ yếu thông qua chuyển hóa chất A Glucid B: Acid amin C Lipid 21 Khi truyền DD có chứa acid amin, cần truyền tĩnh mạch chậm tốc độ không A: 30 giọt/ phút B: 40 giọt/ phút C: 50 giọt/ phút D: 60 giọt/ phút 22 Dịch truyền sau pha thêm thuốc sử dụng tối đa thời gian A: B: C: 12 D: 24 23 Cơ quan tham gia chuyển hóa thuốc thể là: A: Gan B: Phổi C: Thận D: Lách 24 Người bệnh bị máu cấp > 25% thể tích máu nên truyền: A: Máu toàn phần B: Khối hồng cầu C: Khối tiểu cầu D: Huyết tương 25 Garo vị trí tiêm/truyền tĩnh mạch A: – 10 cm B: 10 – 15 cm C: 15 – 20 cm D: > 20 cm 26 Đường kính sát khuẩn trước đưa kim vào tĩnh mạch là: A: cm B: cm C: cm D: 10 cm 27 Dung dịch sau không dùng để sát khuẩn vị trí tiêm/truyền tĩnh mạch A: 2% Chlorhexidine gluconate 112 B: Povidone – iodone C: 70% Isoprophyl alcohol D: Cồn Methanol 28 Khi thực truyền dịch chai dịch không lưu A: B: 12 C: 24 D: 48 29 Người bệnh bị tan máu cấp tính do: A: Truyền máu tồn phần B: Truyền khối hồng cầu C: Truyền khối tiểu cầu D: Bất đồng nhóm máu hệ ABO 30 Khi người bệnh truyền máu có biểu tổn thương phổi cấp, điều dưỡng cần A: Cấy máu B: Ngừng truyền máu C: Giảm tốc độ máu truyền D: Dùng thuốc vận mạch III Phân biệt đúng/sai cho câu từ 31 đến 50 cách điền dấu (P) vào cột A cho đúng, cột B cho câu sai TT NỘI DUNG A B 31 Ưu điểm tĩnh mạch trị liệu thuốc hấp thu trực tiếp trọn vẹn vào máu nên có tác dụng chậm hiệu cao 32 Oxy giảm gây co tĩnh mạch nội tạng giãn tĩnh mạch ngoại biên 33 Dược động học trình chuyển vận thuốc từ lúc hấp thu vào P thể bị thải trừ hoàn toàn 34 Điều dưỡng phải đánh giá tất phản ứng bất lợi/tác dụng phụ liên quan P đến tĩnh mạch trị liệu khởi xướng can thiệp điều dưỡng thích hợp P P 35 Điều dưỡng thực đặt kim truyền ngoại vi tất loại kim kim luồn kể đặt catheter tĩnh mạch trung tâm catheter đường hầm 36 Chất điện giải: Là chất phân ly thành ion hoà tan nước 37 Các dịch thay huyết tương có tương tác phản ứng chéo với nhóm máu P 38 Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần định cho người bệnh chấp nhận số thức ăn qua đường tiêu hóa khơng thể ăn đủ để đáp ứng nhu cầu người bệnh P 39 Khi truyền khối hồng cầu không trộn thêm thuốc vào để tiêm 40 Khi truyền huyết tương không cần phải thực nhóm máu 41 Nên truyền máu tồn phần với mục đích chống thiếu máu, tăng thể tích tuần P hồn, điều trị rối loạn đơng máu 113 P P P P 42 Lựa chọn tĩnh mạch tĩnh mạch trị liệu nên chi P 43 Sau sát khuẩn để da tự khơ hồn tồn tiêm/truyền P 44 Ln chuyển vị trí đặt kim truyền truyền 48 – 72 giờ/lần P 45 Dùng bông/gạc tẩm cồn 700 sát khuẩn vị trí đặt kim tiêm/truyền rút kim 46 Khi bắt buộc truyền máu khối lượng lớn, cần theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm P sàng người bệnh xét nghiệm có liên quan đến biến chứng để sử trí kịp thời 47 Chỉ cần thực xét nghiệm sàng lọc HIV, HBV, HCV, giang mai, sốt rét cho người cho máu 48 Phải mang găng vô khuẩn đặt ống thông động mạch, ống thông mạch máu P trung tâm ống thông mạch máu trung tâm từ ngoại biên 49 Không thiết phải sát khuẩn da với dung dịch cồn 70% hỗn hợp cồn Iốt cồn chlorhexidine trước đặt đường truyền mạch máu ngoại biên 50 Cần xây dựng bảng kiểm thực hành nhân viên y tế thực P quy trình đặt ống thơng mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO P P P  Anne Griffin, Patricia A.Potter Clinical Nursing Skill & Techniques, th Edition 2006 Potter- Perry, Fundamentals of Nursing, fifth edition, Mosby 2004  Bộ Y tế (2011), Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc CSYT  Bộ Y tế (2012), hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết người bệnh đặt cathter lòng mạch Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012  Bộ Y tế (2012), hướng dẫn tiêm an toàn sở khám bệnh, chữa bệnh Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012  Đào Văn Phan (2007), Dược lý học Nhà xuất Y học  Đỗ Đình Xuân (2011), Điều dưỡng bản, tập Nhà xuất Y học  Đỗ Đình Xuân & Trần Thị Thuận (2009), Kỹ thực hành điều dưỡng, tập II Nhà xuất Y học  National Royal College of Nursing (2010), Standards for infusion therapy The RCN IV Therapy Forum  Perry Potter (2000), Clinical Nursing Skill & Techniques, Fifth Edition 114  Trịnh Văn Minh (2011), Giải phẫu người, tập Nhà xuất giáo dục Việt Nam  Viện kiểm nghiệm thuốc trung ương, Bộ Y tế (2012), Các chế phẩm máu dung dịch thay huyết tương Truy cập: http://nidqc.org.vn/duocthu/  Viện kiểm nghiệm thuốc trung ương, Bộ Y tế (2012), Pha thêm thuốc tiêm tĩnh mạch vào dịch truyền Truy cập: http://nidqc.org.vn/duocthu/579/ Ngày đăng nhập 12/10/2012  Viện kiểm nghiệm thuốc trung ương, Bộ Y tế (2012), Tương tác thuốc Truy cập: http://nidqc.org.vn/duocthu/712/, đăng nhập 15/10/2012  Hội điều dưỡng Việt nam, Chủ biên soạn ThS Phạm Đức Mục 115 ... mạch + Đổ vào tĩnh mạch nách có tĩnh mạch kèm với động mạch nách Hình 1: Hệ tĩnh mạch nông chi 2.1.3 Hệ tĩnh mạch chi Tĩnh mạch chậu trong: có tĩnh mạch mơng, tĩnh mạch ngồi, tĩnh mạch thẹn tĩnh. .. có tĩnh mạch nối với hệ tĩnh mạch sâu Tĩnh mạch quay nông phụ, tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch tĩnh mạch trụ nông, tạo nên tĩnh mạch cho hình chữ M nếp gấp khuỷu tay + Ở cánh tay có tĩnh mạch nơng: Tĩnh. .. mạch mặt nhận tĩnh mạch sau: + Các tĩnh mạch mi + Các tĩnh mạch mi + Các tĩnh mạch mũi + Tĩnh mạch môi + Các tĩnh mạch môi + Tĩnh mạch mặt sâu: tĩnh mạch nối thông với đám tĩnh mạch chân bướm