1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận bệnh lý thường gặp vị trí sỏi đường tiết niệu Điều trị sỏi thận nhiều viên dù có nhiều tiến bộ, thách thức với nhà tiết niệu Phẫu thuật mở lấy sỏi thận chiếm tỷ lệ 10% nước phát triển Tỷ lệ sót sỏi mổ mở lấy sỏi thận thống kê phụ thuộc vào tính chất phức tạp sỏi Theo nghiên cứu Nguyễn Hồng Trường (2007), tỷ lệ sót sỏi 34,6%; Trần Văn Hinh 47,22%; Huỳnh Văn Nghĩa (2010) 17% Để hạn chế tình trạng sót sỏi, nhiều tác giả ngồi nước nghiên cứu sử dụng cải tiến nhiều đường mở bể thận nhu mô thận hay sử dụng kỹ thuật hỗ trợ khác nhằm mục đích lấy hết sỏi, hạn chế tổn thương nhu mô mạch máu thận như: ứng dụng xquang, siêu âm hay nội soi mổ, ứng dụng chất đông sinh học Kết thu qua nghiên cứu có nhiều khích lệ chưa đáp ứng u cầu thực tiễn Kỹ thuật nội soi ống mềm ứng dụng tán sỏi thận từ đầu kỷ 21, nhanh chóng chứng tỏ nhiều ưu điểm tán sỏi tiết niệu Nội soi thận ống soi mềm hỗ trợ mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên kỹ thuật đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi đài thận mà khơng cần mở nhu mơ thận, vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mô thận Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật giai đoạn đầu chưa nhiều Trong hồn cảnh vậy, chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên” với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên Bệnh viện Thanh Nhàn Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên Bệnh viện Thanh Nhàn 2 Đóng góp luận án: Nghiên cứu thực 55 bệnh nhân/56 thận, chẩn đoán sỏi thận nhiều viên, thời gian năm (3-2012 đến 72017) Bệnh viện Thanh Nhàn Thành Phố Hà Nội, bệnh nhân theo dõi sau mổ tháng, tháng Nghiên cứu phân tích đánh giá chi tiết tính hiệu quả, tính an tồn bảo tồn nhu mô thận phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy tính ưu việt nội soi ống mềm xử dụng phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận nhiều viên Luận án phân tích tìm số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết điều trị như: tuổi, hình thái viên sỏi bể thận, vị trí số lượng kích thước viên sỏi, góc bể thận đài dưới… Nội soi thận ống soi mềm hỗ trợ mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên kỹ thuật đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi đài thận mà khơng cần mở nhu mơ thận, vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mô thận Bố cục luận án: Luận án gồm 120 trang, có 45 bảng, biểu đồ, Đặt vấn đề trang, Tổng quan 30 trang Đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang Kết nghiên cứu 25 trang Bàn luận 39 trang, Kết luận trang, Tài liệu tham khảo 120 (18 tài liệu tiếng Việt,102 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật 1.1.1 Phân loại sỏi thận: Phân loại sỏi thận theo Rocco F C (Calculi): mô tả hình dạng, kích thước vị trí sỏi theo loại: - C1: sỏi bể thận đơn - C2: sỏi bể thận có kèm sỏi nhỏ nằm đài thận - C3 (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào đài thận, có khơng có sỏi nhỏ nằm đài thận - C4: sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, nhánh xuống đài dưới, nhánh lại vào đài hay đài trên, có khơng kết hợp viên sỏi nhỏ đài thận - C5: sỏi đúc khn vào ba nhóm đài thận 3 1.2 Các phương pháp điều trị sỏi thận 1.2.1 Tán sỏi ngồi thể Do tính chất xâm phạm nhẹ nhàng Tán sỏi thể (TSNCT) mà số tác giả định TSNCT để điều trị cho trường hợp sỏi thận TSNCT điều trị 70-75% số bệnh nhân, nhiên phải tán làm nhiều đợt với số lần tán trung bình 3-4 lần, ngồi phải dùng thêm biện pháp hỗ trợ khác 17-57% 1.2.2 Lấy sỏi thận qua da đơn trị phối hợp với tán sỏi thể Cũng TSNCT, LSTQD ứng dụng để điều trị SSH LSTQD nhằm phá hủy SSH lớn kỹ thuật thực dễ dàng, nhiều tác giả dự phải chọc nhiều đường vào thận tin việc làm làm tăng biến chứng Để giảm tổn thương mà kỹ thuật PCNL chuẩn gây ra, dụng cụ cải tiến nhỏ gọi PCNL xâm lấn tối thiểu miniPCNL hạn chế chảy máu, tổn thương nhu mơ thận an tồn 1.2.3 Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận Đối với sỏi thận nhiều viên định mổ mở cần thiết trường hợp sau - Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước ứ mủ thận - Sỏi có kết hợp với bất thường giải phẫu hệ tiết niệu - Sỏi lớn có nhiều nhánh lan tỏa - Sỏi TSNCT LSTQD thất bại 1.3 Mở bể thận lấy sỏi thận Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu nhiều tác giả giới nước phương pháp điều trị sỏi thận Tuy nhiên, dù đời phương pháp điều trị nào, nhằm mục đích: 1- lấy hết sỏi, khơi phục lưu thơng đường niệu; 2- giải tình trạng nhiễm khuẩn thận, 3- bảo tồn hay cải thiện chức thận 4 Mở bể thận lấy sỏi kỹ thuật hay lựa chọn vì: kỹ thuật tương đối đơn giản, chảy máu, không gây tổn thương nhu mô, không ảnh hưởng đến chức hình thái thận, tai biến biến chứng 1.4 Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi phẫu thuật mở điều trị sỏi thận Phẫu thuật sỏi thận phức tạp nhiều viên phẫu thuật khó khăn, mối lo hàng đầu phẫu thuật viên sót sỏi mổ, sau đến chảy máu sau phẫu thuật Sỏi thận phức tạp thường kèm nhiều viên sỏi nhỏ đài thận, viên sỏi nhỏ dễ bỏ sót phẫu thuật nhu mô thận dày, cổ đài hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều Khi sỏi sót gây nhiều tai biến biến chứng rò nước tiểu, nhiễm khuẩn niệu Các biện pháp hỗ trợ chống sót sỏi ứng dụng mổ sỏi thận bao gồm: 1.4.1 Sử dụng Xquang mổ Sử dụng Xquang chụp mổ để lấy viên sỏi nhỏ mà tay dụng cụ khơng thể kiểm sốt được áp dụng từ năm 1980 kỷ trước Hiện nay, phát triển Xquang với cánh tay C-arm cho phép sử dụng phương pháp có hiệu khơng cho biết khu trú sỏi nằm nhóm đài hay đài mà xoay cánh tay cho biết đài mặt trước hay mặt sau thận 1.4.2 Ứng dụng siêu âm mổ Schlegel J.U (1961) dùng siêu âm mổ để tìm lấy sỏi nhỏ đài thận Tương tự Sigel CS (1982) sử dụng siêu âm mổ để tìm lấy sỏi nhỏ đài thận nhờ siêu âm mà đường mở nhu mô vào trực tiếp sỏi Theo tác giả nhờ siêu âm mà lấy sỏi cho 15/16 bệnh nhân 1.4.3 Nội soi mổ Năm 1964 Victor F Marsall dùng nội soi ống mềm để soi niệu quản bể thận Năm 1980, Zingg E.J CS sử dụng ống cứng để nội soi mổ sỏi thận san hô nhiều viên, kết quan sát phát 60% đài thận sỏi nhỏ mà nhẽ sỏi nằm vị trí sót lại thận Sau Terris M.K kiểm tra mổ mở sỏi san hô áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống soi cứng chí dùng ống soi bàng quang để kiểm tra, định vị lấy số sỏi nhỏ đài thận Năm 2004 Unsal A sử dụng máy tán sỏi “xung hơi” đưa qua đường mở bể thận để tán nhánh sỏi viên sỏi nằm đài sau lấy viên sỏi bể thận Traxel O CS (2008) dùng ống soi mềm lượng laser để tìm tán sỏi nhỏ thận 1.5 Một số kết ứng dụng ống soi mềm Laser Holmium điều trị sỏi thận Việc ứng dụng nội soi ống mềm để xử lý viên sỏi nhỏ nằm rải rác nhóm đài thận điều trị sỏi thận nhiều viên nhiều tác giả nước nước đặc biệt quan tâm, tác giả cho trường hợp cần phải điều trị tích cực, lấy hết sỏi sớm tốt, tốn tình trạng nhiễm khuẩn thận, cần can thiệp trước viêm thận - bể thận mạn nặng nhiễm khuẩn Theo nghiên cứu Ono Y CS cho yếu tố dễ gây sót sỏi là: số lượng hình dáng sỏi (SSH kết hợp với nhiều viên sỏi nhỏ, sỏi nằm rải rác nhiều đài), hình dáng đài - bể thận (bể thận nhỏ với cổ đài hẹp đài thận giãn), nhu mô thận dày kỹ thuật mổ yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sót sỏi sau mổ Chính nhiều kỹ thuật xâm lấn thực mang lại kết khả quan đáng khích lệ như: rạch nhu mô thận bảo tồn thận, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện rút ngắn… Tuy kỹ thuật có ưu nhược điểm 1.5.1 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp với ống soi mềm Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hay qua ổ bụng lấy sỏi ban đầu thường định cho trường hợp sỏi niệu quản đơn thuần, hay gặp vị trí niệu quản 1/3 sỏi bể thận xoang 6 Nhờ phát triển cải tiến ống soi mềm, phẫu thuật viên xử lý viên sỏi nằm sâu thận, viên sỏi nằm đài thận mà trước phải rạch nhu mô lấy Trong báo cáo Ramakumar CS báo cáo 90% tỷ lệ sỏi ba tháng 19 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi nội soi ống mềm Kết tương tự báo cáo gần Srivastava CS, Wang X CS với tỷ lệ sỏi 75% 80% 1.5.2 Nội soi niệu quản thận ngược dòng ống soi mềm tán sỏi Trước đời hệ ống soi mềm với đường kính nhỏ, vai trò kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận hạn chế, tỷ lệ tai biến biến chứng cao Tiến kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống soi mềm giúp cho nhà niệu khoa tiếp cận toàn niệu quản hệ thống đài bể thận, nhiên định nhiều tranh luận 1.5.3 Lấy sỏi thận qua da sử dụng nội soi ống mềm Sự đời cải tiến nội soi ống mềm giúp nhà niệu khoa nhiều điều trị sỏi, việc ứng dụng ống soi mềm LSQD mang lại nhiều kết đáng khích lệ LSQD điều trị trường hợp sỏi phức tạp, nhiên việc sỏi sót mổ làm ảnh hưởng tới chất lượng điều trị Trong khoảng thời gian gần nhiều tác giả giới chủ động sử dụng ống soi mềm để xử lý viên sỏi sót lại thận mổ mang lại hiệu tốt 1.5.4 Mổ mở kết hợp nội soi ống mềm Phẫu thuật sỏi san hơ phẫu thuật khó, sỏi san hô thường kèm viên nhỏ đài thận, viên nhỏ dễ bỏ sót phẫu thuật nhu mô thận dày, cổ đài hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều Tính chất sỏi: thường sót nhóm sỏi nhiều viên nằm rải rác nhóm đài Phẫu thuật nhằm bảo tồn nhu mô thận nhà tiết niệu quan tâm, phải lấy cho hết sỏi mổ đồng thời giảm tổn thương nhu mơ thận, giải phóng tượng ứ tắc đường tiểu Nếu để sót sỏi nhỏ mổ gây nhiều biến chứng nhiễm khuẩn niệu, rò nước tiểu, sỏi hình thành tái phát nhanh Để khắc phục yếu tố nhiều tác giả sử dụng ống soi mềm mổ để lấy hết viên sỏi sót nằm rải rác nhóm đài Năm 2006 tác giả Terris M.K kiểm tra mổ mở lấy sỏi san hô áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống soi cứng chí dùng ống soi bàng quang để kiểm tra, định vị lấy số sỏi nhỏ đài thận Traxel O CS (2008) dùng ống soi mềm lượng laser để tìm tán sỏi nhỏ thận Traxel O CS (2010), tiến hành phẫu thuật cho 17 BN sỏi san hơ thận móng ngựa có sử dụng ống soi mềm kết hợp với nguồn Holmium Laser từ tháng 12-2004 đến tháng 05-2009 cho kết 15/17 chiếm 88,2% sỏi, 02/17 sỏi sót chiếm 11,8% 1.5.5 Vai trò của Laser Homium điều trị Hiệu tán sỏi Holmium Laser phụ thuộc vào lượng xung phát đường kính dây quang học, với loại dây 365µm 550µm, dây 200µm có tác dụng “khoan” sỏi tốt Các loại 365µm 550µm dễ làm đẩy sỏi lên cao loại dây dẫn 200µm Khơng cần thiết dùng dụng cụ bảo vệ mắt tán sỏi; chẳng hạn, lượng 15W, kết mạc giác mạc người sử dụng bị tổn hại khoảng cách đầu sợi Laser cách mắt < 100mm Loại sợi dây dẫn Laser: Dây dẫn Holmium Laser có kích đường kính sau: 200, 230, 272, 365, 550 1000 µm CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 55 BN chẩn đoán sỏi thận nhiều viên, phẫu thuật mở bể thận đơn lấy sỏi dùng nội soi ống mềm kiểm sốt xử lý viên sỏi lại thận Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội từ tháng 3/2012 đến tháng 7/2017 8 Có bệnh nhân tiến hành mổ lấy sỏi thận bên, bên thận đảm bảo tiêu chuẩn nghiên cứu Do có 56 lần phẫu thuật thực nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Chẩn đoán xác định sỏi thận nhiều viên: Có viên bể thận + viên sỏi đài thận - Mổ mở lấy sỏi bể thận - Có sử dụng ống soi mềm nhằm kiểm sốt tình trạng sỏi xử lý số sỏi lại thận mổ - Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu - Có đủ hồ sơ để tiến hành phân tích thống kê số liệu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Thận ứ nước nặng, nhu mô thận giãn mỏng - Bệnh nhân rạch nhu mô thận kết hợp để lấy sỏi - Bệnh nhân nội soi mổ không phát sỏi 2.2 Cơng thức tính cỡ mẫu 2.3 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, bệnh nhân chuẩn bị theo thiết kế nghiên cứu, thu thập phân tích kết dựa vào theo dõi mô tả số nghiên cứu theo thời gian theo dõi dọc 2.4 Nội dung nghiên cứu 2.4.1 Ghi nhận đặc điểm lâm sàng Tuổi giới tính; số BMI; bệnh lý tồn thân kết hợp 2.4.2 Ghi nhận đặc điểm cận lâm sàng * Xét nghiệm máu: - Các xét nghiệm máu làm Bệnh viện Thanh Nhàn - Phân độ suy thận: Phân độ suy thận theo KDIGO * Xét nghiệm nước tiểu - Tổng phân tích nước tiểu - Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ * Siêu âm tiết niệu: đánh giá mức độ giãn đài bể thận (4 mức độ) * Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB) đánh giá: - Bên thận có sỏi, sỏi bên hay hai bên - Số lượng sỏi: SSH nguyên khối hay kết hợp nhiều sỏi nhỏ - Kích thước viên sỏi đài thận - Vị trí nhánh sỏi sỏi nhỏ với đài thận: Chỉ lựa chọn sỏi C3, C4, C5 vào nhóm nghiên cứu * Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), chụp CT Scanner, đánh giá chức tiết thận có sỏi thận bên đối diện; độ giãn thận chiều dày nhu mơ thận; vị trí nhánh sỏi vị trí sỏi nhỏ với đài liên quan 2.4.3 Quy trình kỹ thuật mổ mở lấy sỏi thận qua đường mở bể thận đơn sử dụng ống soi mềm kiểm soát mổ 2.4.3.1 Chỉ định phẫu thuật - Tuổi: từ 18 tuổi trở lên; BMI < 30 - Tiền sử phẫu thuật sỏi niệu: sỏi thận bên; sỏi thận đối bên - Đặc điểm sỏi thận: viên bể thận > viên sỏi đài thận + Sỏi bể thận loại: C3, C4, C5 theo phân loại Rocco + Kích thước sỏi đài thận: 20mm/ viên sỏi + Loại bể thận: B2, B3 B4 + Góc bể thận đài dưới: ≥ 30o * Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống * Tư bệnh nhân: Tư nằm nghiêng 90o 2.4.3.2 Kỹ thuật mổ Thì 1: Mở bể thận đơn lấy sỏi - Đường mổ vào thận - Mở bể thận đơn thuần, mở bể thận theo Gil-Vernet - Gắp lấy sỏi qua đường mở bể thận Thì 2: Nội soi thận ống mềm - Dàn nội soi phẫu thuật hãng Karl Storz - Ống soi mềm 10Fr Olympus CYF-4 - Các dụng cụ : dây dẫn laser 272µm, kìm chấu, rọ Dormia Kỹ thuật: 10 - Bơm rửa đài bể thận NaCl 0,9%; khâu kín đường mở bể thận Vicryl 4/0, để phần cho ống soi mềm qua - Dùng ống soi mềm 10Fr, tiến hành soi đài thận bể thận; thứ tự soi: bể thận, đài trên, đài đài thận; phát sỏi: tiến hành lấy sỏi rọ Dormia kìm chấu sỏi nhỏ Nếu sỏi lớn, không lấy qua cổ đài được, dùng Laser Holmium tán vơ sỏi kéo mảnh sỏi nhỏ Năng lượng Laser Holmium thường dùng tán sỏi, loại dây 272 µm, áp dụng hai mức độ: + Sỏi mềm mức lượng 1,2J, tần số 10Hz + Sỏi rắn mức lượng 1,4 – 1,6J, tần số 12-14Hz - Tiến hành soi kiểm lại tồn nhóm đài trên, giữa, dưới, kiểm sốt tình trạng sót sỏi - Khi khơng sỏi đài, rút ống soi mềm đặt sonde JJ bể thận niệu quản đóng bể thận Vicryl 4/0 cách khâu vắt khâu mối rời 2.4.3.3 Các tiêu đánh giá kết phẫu thuật - Kết phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi - Phân loại kết sau mổ yếu tố liên quan + Thành công thất bại, yếu tố liên quan + Thời gian tán sỏi nội soi cho đài thận: tính từ đặt ống soi lúc kết thúc + Thời gian nằm viện, rút thông JJ + Kết sau mổ: thời điểm sau viện tháng tháng 2.4.3.4 Cách đánh giá số tai biến phẫu thuật * Chảy máu mổ chia thành mức: nặng – vừa – nhẹ Nghiên cứu mối liên quan mức độ chảy máu loại bể thận 2.4.3.5 Cách đánh giá số biến chứng sau phẫu thuật * Màu sắc nước tiểu * Biến chứng chảy máu: mức độ chảy máu 2.4.3.6 Đánh giá kết điều trị sau mổ * Đánh giá bệnh nhân xuất viện 11 - Đánh giá sỏi sót: Hết sỏi, sỏi - Đánh giá vị trí sỏi, kích thước sỏi, số lượng sỏi Đối với trường hợp sỏi ≤ 4mm tiên lượng sỏi tự đào thải được, tiến hành rút sonde JJ, với sỏi ≥ 10mm TSNCT * Đánh giá thời điểm tháng sau mổ + Siêu âm HTN để đánh giá độ dày, mỏng nhu mô thận + Chụp phim KUB để đánh giá: vị trí, số lượng, kích thước sỏi + XN lại chức thận (suy thận trước mổ) + Khơng có tai biến biến chứng sau mổ * Đánh giá kết điều trị bổ sung trường hợp sót sỏi * Đánh giá kết tháng sau mổ: - Tốt: thận mổ hết sỏi, sỏi tái phát sỏi sót sau mổ điều trị TSNCT có kết quả; chức thận mổ cải thiện (áp dụng bệnh nhân có suy thận trước mổ); khơng có tai biến biến chứng sau mổ - Trung bình: BN có sỏi sót sau mổ TSNCT kết mảnh sỏi 5mm; chức thận mổ giảm (suy thận trước mổ) - Xấu: sỏi vơ sau TSNCT; thận mổ có sỏi tái phát sớm sau mổ; suy thận tăng lên (suy thận trước mổ); có biến chứng thận ứ mủ hay thận ứ nước toàn phải mổ lại 2.5 Cơ sở đạo đức nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu thông qua Hội đồng khoa học Học viện Quân y 103 - Bệnh nhân giải thích kỹ trước tham gia vào q trình nghiên cứu hồn tồn tự nguyện có đơn kèm theo - Các số liệu bệnh án lưu giữ tuân thủ qui định Bộ Y tế qui định luật pháp hành 2.6 Phương pháp xử lý số liệu - Các số liệu quản lý phân tích phần mềm SPSS 22.0 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng liên quan tới phẫu thuật 12 Bảng 3.1 Tuổi trung bình 54 ± 12 (26- 81) Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nam/nữ 3/2 Bảng 3.2 Đau vùng TL 94,6%; tiểu máu 1,8%; tình cờ phát bệnh 1,8% Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh năm 46 BN (83,6%), 1-3 năm BN (14,5%), BN > năm (1,8%) Bảng 3.4 Bệnh kết hợp ĐTĐ BN (12,7%), THA BN (1,8%), lao phổi cũ BN (1,8%) Bảng 3.5 Tiền sử mổ sỏi tiết niệu, 45 BN chưa can thiệp 81,8%, BN can thiệp sỏi 5,5%; BN có sỏi NQ bên 3,6%; BN có sỏi NQ bên đối diện 5,5% Bảng 3.6 Chỉ số BMI trung bình 54,5% Bảng 3.7 Nồng độ Ure, Creatinin huyết trước mổ Bảng 3.8 Đánh giá HSTTcrs (clearance) trước mổ Bảng 3.9 Đánh giá mức độ suy thận, 80% trường hợp bình thường; TH suy thận độ chiếm 7,3%; TH suy thận độ chiếm 10,9% TH suy thận độ chiếm 1,8% Bảng 3.10 TH cấy nước tiểu có vi khuẩn (5,4%) Biểu đồ 3.2 Thận ứ nước độ 25%; độ 8,9%; độ 3,6% Biểu đồ 3.3 Sỏi thận phải 57,1%, sỏi thận trái 42,9% Biểu đồ 3.4 Phân loại sỏi thận theo Rocco F: sỏi C3 32,1%, C4 51, 8%, C5 16,1% Bảng 3.11 Sỏi đài giữa, 42,9%, sỏi nhóm đài 16,1% Bảng 3.12 272 viên sỏi /56 thận, TB 4,9 viên/thận Bảng 3.13 Kích thước sỏi ≤ 10mm (62,5%), 20mm (37,5%) Bảng 3.14 52 thận ngấm thuốc tốt 92,9%, thận chức ngấm thuốc TB 7,1% Bảng 3.15 Sỏi B2 26,8%, sỏi B3 16,1%, sỏi B4 57,1% Bảng 3.16 TH góc bể thận ≤ 450 chiếm 13,2%; 33 TH góc bể thận ≥ 450 chiếm 86,8% 3.2 Kết phẫu thuật 13 Bảng 3.17 Mở bể thận đơn 19,6%; mở bể thận theo GilVernet điển hình 53,6%; Gil-Vernet khơng điển hình 26,8% Bảng 3.18 Kết bơm rửa: 96 viên sỏi/47 thận; lấy sỏi 83,9% Bảng 3.19 Có 51 mổ đưa ống soi mềm tiếp cận nhóm đài 91,1%; có lần ống soi khơng vào đài Bảng 3.20 ca nong cổ đài thành công 7,1%; ca nong không thành công 3,6% Bảng 3.21 Số lượng sỏi soi mổ 157 viên: Đài 35 viên (22,3%), đài 74 viên (47,1%), đài 48 viên (30,6%) Bảng 3.22 Sỏi lấy dụng cụ: đài 29,8%, đài 55,3%, đài 14,9% Số lượng sỏi tán Laser: đài 19,8%, đài 43,8%, đài 36,5% Bảng 3.23 TH (3,6%) sỏi di chuyển từ đài xuống đài Bảng 3.24 Thời gian tán sỏi laser Holmium: Đài TB 31 phút, đài 33- 40 phút), đài 39- 50 phút, ≥ viên 80 phút Bảng 3.25 Liên quan tán sỏi laser với số lượng sỏi soi thực tế: 21 TH có 1-2 viên sỏi 37,5% thời gian tán sỏi TB 63 phút; 25 TH có viên sỏi 44,6% thời gian tán sỏi TB 69 phút; TH có viên sỏi 12,5% thời gian tán sỏi TB 82 phút; TH ≥ viên sỏi trở lên chiếm 5,4% thời gian tán sỏi TB 87 phút Bảng 3.26 Nguyên nhân thất bại NSOM TH rách bể thận tổn thương cổ đài 7,1%; TH không bẻ ống soi để đưa vào đài góc nhọn 45o 5,4%; có TH cổ đài chít hẹp khơng đưa ống soi qua 3,6% 3.3 Phân tích yếu tố liên quan Bảng 3.27 Sỏi ≤ 10mm tỷ lệ thành công cao, chiếm 94,3% Sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm sỏi kích thước từ 11-20mm Bảng 3.28 Số lượng sỏi liên quan có ý nghĩa thống kê với p 10mm (bảng 3.27) Kết cho thấy tỷ lệ thất bại cao nhóm có kích thước > 10mm (p < 0,05) 4.2.3 Số lượng sỏi Khi chia nhóm số lượng sỏi cho thận thành nhóm, nhóm ≤ viên nhóm ≥ viên sỏi (bảng 3.28); thấy tỷ lệ thất bại gặp nhiều nhóm có từ viên sỏi trở lên (33,3%) so với nhóm có số sỏi ≤ (9,8%) Nội soi ống mềm sử dụng phẫu thuật sỏi thận kỹ thuật khó, khơng nói khó Vì vậy, số lượng sỏi lớn khả kiểm sốt tồn đài thận bể thận khó Nguy chảy máu sót sỏi cao 4.2.4 Vị trí sỏi 22 Nghiên cứu mối liên quan vị trí sỏi với tỷ lệ thành cơng, thất bại kỹ thuật nội soi thận ống mềm, nhận thấy vị trí sỏi đài có liên quan có ý nghĩa tới tỷ lệ thất bại kỹ thuật Bảng 3.29 cho thấy, trường hợp thất bại nghiên cứu có trường hợp sỏi nằm nhóm đài Có thể đơn kết hợp với sỏi đài thận lại Tỷ lệ thành cơng nhóm bệnh nhân có sỏi đài chiếm 81,6% 4.2.5 Góc bể thận đài Góc bể thận đài nhiều tác giả giới nghiên cứu TSNCT, tác giả cho đặc điểm giải phẫu cổ đài bể thận đóng góp phần quan trọng việc đào thải sỏi Trong nghiên cứu chúng tơi phẫu thuật mổ mở có sử dụng ống mềm mổ để lấy viên sỏi sót lại cổ đài gặp nhiều khó khăn, nguyên nhân hay gặp cổ đài nhỏ, gập góc khơng thể đưa ống soi qua cổ đài để tiếp cân sỏi Chúng chọn mốc 45 o (Bảng 3.30) cho góc theo nghiên cứu Resorlu CS (2012) 4.2.6 Tiếp cận sỏi Trong nghiên cứu, 47 TH tiếp cận sỏi xử lý hồn tồn sỏi sót, TH tiếp cận sỏi xử lý phần sỏi sót, TH chiếm 8,9% khơng tiếp cận sỏi TH cổ đài viêm chít hẹp, phù nề nhiều sỏi nằm lâu ngày chiếm 10,7% (Bảng 3.20), phải tiến hành nong cổ đài đầu ống soi mềm vào đài thận để tiếp cận sỏi Cũng nghiên cứu này, TH cổ đài viêm chít hẹp hồn tồn, khơng thể đưa ống soi vào tiếp cận sỏi chiếm tỷ lệ 3,6% 4.4 Kết sau mổ 4.4.1 Đánh giá kết bệnh nhân xuất viện BN kiểm tra sau mổ ngày thứ ngày thứ 10 Đánh giá tình trạng sót sỏi sau mổ thể bảng 3.34 Có 40 TH chiếm 71,4% sỏi hồn tồn, 16 TH chiếm 28,6% sỏi Vị trí, kích thước viên sỏi sót thể bảng 3.35, 3.36 23 4.4.2 Thời gian nằm viện sau mổ BN có ngày nằm điều trị sau mổ ngắn ngày, dài 35 ngày Ngày nằm điều trị sau mổ trung bình 11,4 ngày Unsal A có thời gian nằm viện trung bình 4,2 ngày (3 – ngày) 4.4.3 Kết sau tháng Có 13/16 TH sót sỏi điều trị TSNCT thời điểm tháng sau mổ Kết TH thể bảng 3.40: + Sạch sỏi: trường hợp sỏi chiếm 23,1% + Còn mảnh sỏi 5mm: trường hợp chiếm 53,8% + Sỏi vơ ít: trường hợp chiếm 23,1% KẾT LUẬN Đánh giá kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên - Kỹ thuật nội soi ống mềm thực 56 TH, tán sỏi thành cơng 47 TH (83,9%); tán sỏi không thành công TH (5,6%); không tiếp cận sỏi TH (10,7%) - Bơm rửa 96 viên sỏi / 47 thận - Số lượng soi thực tế đài thận 157 viên, đó: Đài 35 viên chiếm 22,3%, đài 74 viên chiếm 47,1%, đài 48 viên chiếm 30,6% + Lấy sỏi dụng cụ 47 viên chiếm 29,9% + Tán sỏi Laser 96 viên /110 viên chiếm 61,1% - Các tai biến mổ: rách phúc mạc (1,8%); rách phế mạc (1,8%) Biến chứng sau mổ: nhiễm khuẩn vết mổ: 3,6% - Tỷ lệ sỏi sau mổ 71,4% Có 16 thận sót sỏi với số viên sỏi sót 32 viên - Kết điều trị sau tháng: + trường hợp sau rút sonde JJ bệnh nhân tiểu sỏi, siêu âm chụp phim không thấy sỏi chiếm 18,8% 24 + Điều trị bổ sung sau mổ tán sỏi thể 13 trường hợp: trường hợp sỏi chiếm 23,1%, trường hợp sỏi < 5mm chiếm 53,8%, trường hợp sỏi vơ chiếm 23,1% - Kết điều trị sau tháng: Tốt 46 TH (82,2%); Trung bình TH (12,5%): Xấu TH (5,3%) Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên - Việc đánh giá trước mổ viên sỏi bể lấy viên sỏi nguyên vẹn, không làm rách bể thận tổn thương cổ đài định đến thành công phẫu thuật.Trong nghiên cứu, gặp 15 trường hợp sỏi nhóm (B2) chiếm tỷ lệ 26,8%, có 04 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,1% rách lớn bể thận tổn thương cổ đài - Kích thước sỏi yếu tố có liên quan nhiều đến tỷ lệ sỏi sau mổ Sỏi lớn tỷ lệ sỏi sau mổ giảm - Số lượng sỏi thận có ý nghĩa đến thành cơng mổ, nhóm ≤ viên nhóm >3 viên sỏi Chúng tơi thấy tỷ lệ thất bại gặp nhiều nhóm có từ viên sỏi trở lên (33,3%) so với nhóm có số sỏi ≤ (9,8%) - Tỷ lệ thành công nội soi ống mềm trường hợp có góc bể thận đài nhỏ khơng cao Tỷ lệ thành cơng nhóm bệnh nhân có sỏi đài chiếm 81,6% - Tiếp cận sỏi xử trí viên sỏi sót nằm đài thận vấn đề khó khăn sỏi nằm đài thời gian dài, gây viêm chít hẹp cổ đài Trong nghiên cứu chúng tơi gặp trường hợp cổ đài viêm chít hẹp, phù nề nhiều chiếm tỷ lệ 10,7%, nong thành công trường hợp chiếm 7,1%, không thành công trường hợp chiếm 3,6%  ... hưởng đến kết điều trị như: tuổi, hình thái viên sỏi bể thận, vị trí số lượng kích thước viên sỏi, góc bể thận đài dưới… Nội soi thận ống soi mềm hỗ trợ mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên kỹ thuật. .. yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên - Việc đánh giá trước mổ viên sỏi bể lấy viên sỏi nguyên vẹn, không làm rách bể thận tổn thương cổ... nội soi đài trên, đài đài Kỹ thuật nội soi hỗ trợ mổ nong rộng cổ đài * Mức lượng laser hay dùng: 1,2J; tần số 10Hz 4.1.3 Kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên