BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BỘ Y TẾ Dược HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN HOÀI KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ VIỆC sử DỤNG C Á C C H ế PHẨM CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA C -XƯƠNG-KHỎP BỆNH VIỆN BẠCH MAI ■ ■ ■ C h u y ê n n g n h : Dược lý - D ược lâm sà n g M ã s ố : 03.02.02 LUẬN VĂN THẠC s ĩ Dược HỌC s N g i h n g dẫn: PGS.TS HOÀNG KIM HUYỀN / TS THÁI PHAN QUỲNH NHƯ V fe-í;F HÀ NỘI-2000 Ẩ 1Ờ QcJUL d l £ Jò i dtiti từtụ fá Lồnạ lù è í đ u c íu ĩt i t h n h o t â u iắe tớ i: G ổ: 'Sõtììuity CKỈm 'JCtttj.eti - T ĩttió n ụ bỗ tn ỗ ti ^Dùtía lă m tà n g , 'rĩn tò n đ i lió a G J u ’d ii lỉõ íi n ộ i - QtS rJlu'ti ('P h a n Q u ỳ n h Q ỉh -7ĩi'ií()Hụ p íiò n 'ẽ ỉỗ tìá h j D , v ỉệ it 3Ciểm uụhỉèm l n h ữ n g n it ò l ĩt ã Ị l í ù ’ tỉê'fi U êtiạ d a n , g iú p , ĩtữ t i ÌIÚ IK Ị q u t r ìn h t h u ’c tù ê n đ ề t i t ià ụ $Jơi (iũmj t in ựtiỉ tò i etittt tilt tó'ỉ: - r/)(ỉc S QíS v7/y/*/ Q ỉụoti c ì n - ( ịỉá n i itú e h ên li o ìên à ttộ i, n ụ lỉiá n ự n ă m 0 ()ỉụ titjễ n (Ầmtà n Tỉõơài NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT cox : Cyclooxygenase DĐVN : Dược điển Việt nam NSAID : Thuốc chống viêm không steroid Prostaglandin PG SKS : Số kiểm sốt Biopha : Cơng ty Dược sản phẩm sinh học HG Pharm : Xí nghiệp liên hợp Dược Hậu giang Mebiphar : Xí nghiệp Dược phẩm sinh học y tế Mekopharma : Công ty cổ phần dược phẩm dược liệu Mekong Pharimexco Công ty Dược vật tư y tế cửu long : MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN Đ Ề CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Thuốc N SA ID 1.1.1 Cơ chế tác dụng thuốc NSAID 1.1.2.Tác dụng 1.1.3 Phân loại thuốc NSAID 1.1.4 Lựa chọn thuốc NSAID điều trị 1.1.5 Tác dụng phụ 1.1.6 Cách khắc phục tác dụng thuốc NSAID kê đơn .12 1.1.7 Một số dạng thuốc NSAID 15 1.2 Một số bệnh xương khớp 18 1.2.1 Viêm khớp dạng th ấ p 18 1.2.2 Viêm cột sống dính khớp 19 1.2.3 Hư khớp 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 21 2.1 Đối tượng nghiên u 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3: Kế T q u ả n g h iê n c ứ u 27 3.1 Nghiên cứu hồi cứu bệnh n 27 3.1.1 Đánh giá việc sử dụng thuốc NSAID điều tr ị 27 3.1.2 Khảo sát tác dụng phụ thuốc NSAID .36 3.1.3 Cách khắc phục tác dụng phụ thuốc NSAID kê đơn 42 rO ttt UUH (tề ĐẶT VẤN ĐÊ ■ Ở Việt nam, bệnh xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhân dân, gặp lứa tuổi, địa phương Các bệnh gặp không nước có mức sống thấp mà gặp nước phát triển có mức sống cao Các bệnh xương khớp gây tử vong thường để lại di chứng nặng nề, làm người bệnh khả vận động lao động, tạo gánh nặng tồn xã hội Do đó, bệnh xem bệnh xã hội việc phòng chống bệnh mục tiêu hàng đầu công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu [1] Những tiến việc điều trị làm cải thiện chất lượng sống, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh làm tăng tỷ lệ hồi phục người bệnh Các thuốc NSAID thuốc lựa chọn điều trị với tác dụng: giảm đau, chống viêm [22],[37] Cơ chế tác động thuốc thông qua việc ức chế trình sinh tổng hợp PG, chất trung gian hoá học quan trọng phản ứng viêm đau [42] Tuy nhiên, tác dụng phụ hay gặp thuốc NSAID gây viêm loét dày, tá tràng, chảy máu đường tiêu hoá Các tác dụng phụ dẫn đến làm giảm chất lượng sống người bệnh, phải điều trị thời gian dài vấn đề quan tâm người thầy thuốc kê đơn cho người bệnh [33] Hiện nay, thuốc NSAID sử dụng với nhiều dạng bào chế số chế phẩm, biệt dược có thị trường phong phú Do kiến thức bào chế thầy thuốc hạn chế nên việc nắm vững đặc tính dạng bào chế liên quan đến sử dụng nhiều điều bất cập Thí dụ với thuốc quen thuộc aspirin bác sĩ lẫn người dùng quan tâm đến biệt dược aspirin pH8, có nhiều dạng bào chế có chất Dll'll đ ề lượng cao khác Việc sử dụng thuốc bệnh viện chưa trọng nhiều lựa chọn thuốc, dạng thuốc, thời gian dùng thuốc hợp lý cho người bệnh, tình trạng sử dụng thuốc theo thị hiếu, dùng thuốc chưa nguyên tắc Vì vấn đề sử dụng thuốc NSAID điều trị bệnh viện để phát huy tác dụng điều trị hạn chế tác dụng phụ thuốc vấn đề cấp bách Xuất phát từ thực tế nêu qua điều tra số bệnh viện lựa chọn đối tượng nghiên cứu, tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đánh giá việc sử dụng ch ế phẩm chông viêm không steroid điều trị khoa Cơ-Xương-Khớp, bệnh viện Bạch mai” nhằm mục tiêu chủ yếu sau: ♦ Đánh giá thực trạng việc sử dụng thuốc NSAID điều trị tác dụng phụ đường tiêu hố có liên quan đến thuốc ♦ Đánh giá độ rã vỏ bao viên aspirin bao tan ruột mơi trường pH khác nhằm có khuyến cáo cách sử dụng loại viên ♦ Rút kiến nghị vấn đề sử dụng thuốc NSAID hợp lý, an toàn, kinh tế điều trị CHnitftuj 1: (U ômj (ftItill CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 THUỐC NSAID 1.1.1 Cơ chế tác dụng thuốc NSAID 1.1.1.1 Cơ chê ức chế trình sinh tổng hợp PG thuốc NSAID Năm 1971, Vane tìm chế tác dụng thuốc NSAID ức chế trình sinh tổrig hợp PG ức chế c o x [42], PG sinh tổng hợp màng tế bào (tử cung, phổi, não, tuyến ức, tuỵ tạng, thận ) lừ acid arachidonic qua xúc tác cox Acid arachidonic hình thành từ phospholipid màng tế bào nhờ phospholipase A2 Bình thường lượng acid arachidonic tự huyết tương bào tương thấp, chủ yếu từ thức ăn từ mô mỡ Do mức độ tạo thành PG thấp Nhưng bị kích thích, acid arachidonic tự giải phóng nhiều chủ yếu từ phospholipid màng tế bào Nếu có tác nhân gây viêm, gây sốt, gây đau kích thích vào thể, hoạt hoá tổng hợp PG chất vừa có khả gây ra, vừa có khả làm tăng viêm, sốt, đau Đầu tiên, cox chuyển acid arachidonic thành PGG2, chất trung gian endoperoxid không bền vững; chất trung gian lại chuyển thành chất trung gian không bền vững khác PGH2 tác dụng peroxydase Chất trung gian chuyển hoá mức cao thành PG, prostacylin, thromboxan tuỳ theo loại tế bào [42], PG có nhiều loại, hay gặp PGE, PGF Khi có kích thích gây viêm làm tăng tổng hợp PG Trong thể ln có tổng hợp PG từ acid arachidonic tác dụng cox PGE2 prostacyclin (PGI2) làm giãn tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề PG làm cho dây thần kinh tới (afferent) gây đau nhạy cảm với chất giải phóng ổ viêm PGE) gây sốt, PGF2a gây co trơn phế quản mạnh; @hường 1: qu an ngược lại, PGE1? PGF2 làm giãn phế quản Ngoài ra, PGE2và PGF2a làm tăng biên độ tần số co bóp tử cung có thai [18,515] NSAIDức chế cox nên làm giảm sựtổng hợp PG, có tác dụng chống viêm, giảm đau hạ sốt Cơ chế tác dụng trình bày hình [18,631], [42] Phospholipid Prostacyclin (PGI2) PG Thromboxan Hình 1: Cơ chế ức chế trình sinh tổng hợp PG NSAID Ghi chú: a: Prostacyclin synthetase b: Endoperoxid reductase c: Thromboxan synthetase © : ức chế COX đóng vai trò quan trọng q trình sinh tổng hợp PG Nhiều cơng trình nghiên cứu vào đầu năm 90 phát thấy có dạng cox tồn bạch cầu đơn nhân đại thực bào Dạng đồng phân gọi COX-2 dạng cox ban đầu đồng phân khác gọi COX-1 [35] Việc phát COX-2 giúp cho nhà nghiên cứu đưa giả thuyết chế tác dụng tác dụng phụ NSAID: COX-1 có nhiều mạch máu, dày, thận, tiểu cầu COX-1 tham gia tổng hợp PG có vai trò điều hồ hoạt động bình thường tế bào, trì cân nội mơi, bảo vệ niêm mạc dày, thận Trong đó, COX-2 xuất @huo*m 1: £7ônạ qu an ổ viêm tăng lên nhanh có mặt chất trung gian hố học gây viêm Sự có mặt COX-2 dẫn đến tăng tổng hợp PG gây viêm [42] Đa số NSAID ức chế COX-1 COX-2, có tác dụng ức chế lựa chọn COX-2 nên kèm theo tác dụng chống viêm NSAID tác dụng gây viêm loét dày [42] Việc phát COX-1 COX-2 mở hướng nghiên cứu thuốc có tác dụng chống viêm tốt mà có tác dụng phụ dày, tá tràng [43] 1.1.12 Các tác dụng khác NSAID [6] - Làm bền vững màng lysosom ( thể tiêu bào): ổ viêm, trình thực bào, đại thực bào làm giải phóng enzym lysosom (hydrolase, aldolase, phosphatase, acid colagenase, elastase ) làm tăng thêm trình viêm Do làm vững bền màng lysosom, NSAID làm ngăn cản giải phóng enzym phân giải, ức chế trình viêm - Đối kháng tác dụng histamin, serotonin, bradykinin - ức chế di chuyển bạch cầu - Ngăn cản trình kết hợp kháng nguyên kháng thể - Huỷ fibrin 1.1.2.TÉC dụng [6],[13] 1.1.2.1.TÉC dụng giảm đau PG làm tăng tác dụng gây đau chất trung gian khác Do ức chế tổng hợp PG nên NSAID làm giảm tính cảm thụ dây cảm giác với chất gây đau phản ứng viêm bradykinin, histamin, serotonin, làm tác dụng hiệp đồng PG với tác nhân gây đau khác nên có tác dụng giảm đau Các thuốc NSAID có tác dụng với chứng đau nhẹ trung bình Tác dụng tốt với chứng đau viêm ( đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng) Khác với morphin, thuốc khơng có tác dụng giảm đau nặng, không kèm tác dụng gây ngủ gây nghiện 1.1.2.2 Tác dụng hạ sốt ('Intcinif 1: £Tổỉig q tta tt Với liều điều trị, NSAID làm hạ nhiệt người sốt nguyên nhân gì, khơng có tác dụng người bình thường Khi vi khuẩn, độc tố, nấm ( gọi chung chất gây sốt ngoại lai) xâm nhập vào thể, kích thích bạch cầu sản xuất chất gây sốt nội Các chất hoạt hoá prostaglandin synthetase (COX), làm tăng tổng hợp PG ( đặc biệt PGEl5 PGE2 ) từ acid arachidonic vùng đồi, gây sốt làm tăng trình tạo nhiệt ( rung cơ, tăng hơ hấp, tăng chuyển hố ) làm giảm trình nhiệt ( co mạch da ) Thuốc NSAID ức chế prostaglandin synthetase, làm giảm tổng hợp PG nên có tác dụng hạ sốt làm tăng trình thải nhiệt ( làm giãn mạch ngoại biên, mồ hôi), lập lại thăng cho trung tâm điều nhiệt vùng đồi Vì khơng có tác dụng đến nguyên nhân gây sốt nên thuốc hạ sốt có tác dụng chữa triệu chứng, sau thuốc bị thải trừ thể bị sốt trở lại (hình 2) Hình 2: Cơ chế gây sốt tác dụng hạ sốt thuôc NSAID Ghi chú: ® : kích thích © : ức chế I.I.2.3 Tác dụng chống viêm - ức chế sinh tổng hợp PG ức chế cox, làm giảm PGE2và PGFị oc chất trung gian hoá học gây viêm - Làm bền vững màng lysosom, ngăn cản giải phóng enzym phân giải, ức chế trình viêm (Jltu'fifH/ 4: (Bìui luận Ơng nhận thấy nguy bị tai biến tiêu hoá cao gấp 13,5 lần so với người bệnh khơng có tiền sử tai biến [26] Trong nghiên cứu khác Carson cộng cho thấy nguy người bệnh có tiền sử loét dày cao gấp 9,5 lần người bệnh có tiền sử chảy máu dày cao gấp 6,7 lần so với người bệnh khơng có tiền sử tai biến tiêu hố [20] Theo kết khảo sát có 37 người bệnh có tiền sử tai biến tiêu hố, chiếm 12,8% Trong có 10 người bệnh có tượng đau thượng vị trình điều trị 10 người kê kèm theo thuốc chống loét nhóm kháng acid Như có biện pháp bảo vệ tỷ lệ bị tai biến lại cao (27%) Vì theo chúng tơi, người bệnh có tiền sử bị tai biến tiêu hố nên tiến hành nội soi dày trước dùng thuốc NSAID thuốc chống loét định kèm theo nên chuyển sang dùng loại khác có hiệu omeprazol, PGEị (cytotec) c) Phối hợp thuốc NSAID với corticoid Hiện nay, corticoid định điều trị trường hợp viêm khớp mạn tính số bệnh cụ thể như: thấp khớp cấp có xu viêm tim, bệnh tạo keo hạn chế bệnh khác Cơ chế tác dụng chống viêm corticoid: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả di chuyển tập trung bạch cầu, hạn chế việc giải phóng phát huy tác dụng men tiêu thể, ức chế sản xuất yếu tố giãn mạch: histamin, bradykinin, leucotrien, PG Các tác dụng thời, không kéo dài, không bền vững Do tác dụng chống viêm thuốc nhanh chóng rõ ràng bệnh tái phát sau ngừng thuốc [1,376], [13] 59 (dilti'ffmj 4: (Liàti luận Corticoid có nhiều tác dụng phụ, tai biến dùng liều cao, kéo dài, có tai biến tiêu hố Thuốc gây viêm niêm mạc dày, lên đau, chảy máu thủng dày, loét dày-tá tràng, thường loét dày (hay gặp hang vị, trước môn vị, bờ cong lớn) Nguy tai biến đường tiêu hoá tăng lên phối hợp NSAID với corticoid [1,376] Theo kết số cơng trình nghiên cứu: Gabriel cộng nhận thấy nguy tai biến tiêu hóa người bệnh dùng phối hợp NSAID corticoid cao gấp ỉ , lần so với người bệnh dùng NSAID [25] Trong nghiên cứu khác Piper cộng nguy cao gấp 4,4 lần người bệnh dùng phối hợp NSAID corticoid nguy tai biến đường tiêu hố cao gấp 15 lần so với người bệnh không dùng hai loại thuốc [38] Theo kết chúng tơi có 18,6% người bệnh bị tai biến đường tiêu hoá tổng số 43 ca phối hợp thuốc NSAID dẫn chất acid với corticoid Vì nguy tai biến đường tiêu hoá tăng lên nên việc phối hợp NSAID với corticoid dùng trường hợp thật cần thiết kèm theo thuốc chống loét theo dõi thật chặt chẽ người bệnh 4.I.2.3 Thời gian điều trị trung bình người bệnh Theo kết nghiên cứu chúng tôi, thời gian điều trị trung bình cho người bệnh từ khoảng 28 đến 33 ngày người bệnh bị tai biến trình điều trị phức tạp kéo dài hơn, thuốc dùng nhiều chi phí cao Đối với người này, dùng thuốc cần ý lựa chọn thuốc liều lượng cho phù hợp, có cân nhắc đến thể trạng, tình trạng bệnh tật người bệnh Thời gian dùng thuốc NSAID cho người bệnh 60 Q lu i’ffnif, : rH n Luận không bị tai biến xấp xỉ thời gian điều trị người bệnh thường viện vào lúc ngừng thuốc NSAID, bệnh đỡ Đối với người bệnh bị tai biến thời gian dùng thuốc NSAID ngắn so với thời gian nằm viện người bệnh phải ngừng thuốc NSAID sau điều trị tai biến gặp phải thuốc NSAID Ở giai đoạn chủ yếu tập trung vào điều trị tai biến cho người bệnh 4.1.3 Cách khắc phục tác dụng phụ thuốc NSAID kê đơn 4.I.3.I Chỉ định cách dùng thuốc Theo kết khảo sát, người bệnh định uống thuốc sau ăn chiếm 84,2%; người bệnh không ghi uống thuốc chiếm 15,8% Việc định dùng thuốc sau bữa ăn, lúc no để tránh tác dụng kích ứng dày thuốc làm kéo dài thời gian lưu lại dày thuốc từ đến (nếu viên rơi vào góc dày bị thức ăn che lấp) [5,142-163],[15] Đối với viên aspirin pH8 việc lưu lại dày lâu hồn tồn bất lợi, làm chậm thời gian xuất tác dụng viên thuốc chậm chuyển xuống ruột nơi giải phóng họat chất Hơn aspirin bị thức ăn làm giảm hấp thu [5,142-163] Do trường hợp dùng aspirin pH8 nên uống xa bữa ăn (trước bữa ăn 30 phút 1-2 sau ăn ) Trong bệnh án khơng có trường hợp định người bệnh uống nhiều nước Theo nên định người bệnh uống nhiều nước uống thuốc (khoảng 200 ml nước) lượng nước nhiều làm thuốc dễ trôi từ thực quản xuống dày, tránh đọng viên thuốc thành thực quản, giúp thuốc rời dày nhanh, nhờ làm giảm tác dụng gây kích ứng, gây loét thuốc (nhất người cao tuổi) Lượng nước nhiều giúp thuốc khuyếch tán khắp bề mặt ống tiêu hóa, tạo điều kiện cho thuốc hấp thu tốt giúp thuốc chất nhanh qua thận giảm độc tính thuốc [5,142-163] Trong hướng dẫn sử dụng aspirin hãng Bayer có ghi: 61 (ễhuờttự 4: (Bùn luận viên trần phải nhai viên thuốc uống với cốc nước to, viên bao tan phải uống với nhiều nước [45] Quan niệm cần phổ biến cho bác sĩ người bệnh nước ta 4.I.3.2 Sử dụng thuốc chống loét tiêu hoá Tác dụng gây tổn thương loét NSAID nhiều khơng có triệu chứng kèm nên người bệnh dùng thuốc NSAID cần theo dõi cẩn thận để phát dấu hiệu tổn thương dày việc định thuốc chống loét tiêu hoá cần thiết để làm giảm tai biến làm liền vết loét [21] Thuốc kháng thụ thể H2 ức chế hầu hết chế tiết acid dày nên có hiệu việc làm giảm tiết acid dày đẩy nhanh trình làm liền vết loét [12] Ở người bệnh dùng NSAID, thuốc ức chế thụ thể H2 có tác dụng làm giảm loét tá tràng nhiều so với giảm loét dày Theo nghiên cứu Robinson cộng sự, Ranitidin dùng với liều 150 mg/ngày làm giảm loét tá tràng người bệnh dùng NSAID [39] Theo kết khảo sát chúng tơi, nhóm thuốc dùng nhiều nhóm thuốc kháng acid (59,8%) nhóm thuốc kháng thụ thể H2 (34,9%) giá thành rẻ, phù hợp với đa số người bệnh điều trị nội trú lâu dài Omeprazol thuốc ưu tiên lựa chọn cho điều trị loét dày liên quan đến NSAID, chứng minh qua nghiên cứu sau Trong nghiên cứu ASTRONAUT: omeprazol làm liền nhanh vết loét phòng ngừa loét NSAID hiệu ranitidin [44] Trong nghiên cứu OMNIUM: omeprazol có hiệu lực ngang với misoprostol (là chất tương tự PGEj) điều trị loét NSAID bị tái phát dung nạp tốt [28] Cytotec (misoprostol) dẫn chất tổng hợp tác dụng tương tự PGE ị (chống tiết dịch, bảo vệ niêm mạc dày, ruột) Thuốc định người bệnh loét dày, tá tràng tiến triển điều trị dự phòng 62 (^IiiúUuị 4: (8ỊK luậti thương tổn dày NSAID người bệnh có nguy mà việc điều trị thuốc NSAID lâu dài cho người cần thiết [12] Trong cơng trình nghiên cứu 644 người bệnh bị bệnh khớp dùng NSAID, misoprostol làm giảm 40% tai biến tiêu hoá so với giả dược [40] Tuy omeprazol cytotec có tác dụng tốt việc dự phòng điều trị loét NSAID kết tỷ lệ dùng hai thuốc thấp Đó giá thành thuốc cao, chưa thích hợp với việc dùng dự phòng cho người bệnh điều trị nội trú lâu dài Hai thuốc định cho người bệnh gặp phải tai biến tiêu hố q trình điều trị (omeprazol dùng cho trường hợp cytotec dùng cho trường hợp) Các thuốc chống loét thuộc nhóm kháng acid dùng nhiều (59,8%) có giá thánh rẻ, phù hợp với việc điều trị dự phòng cho người bệnh điều trị nội trú Tuy nhiên thuốc gây tương tác, làm giảm hấp thu NSAID dẫn đến làm giảm hiệu điều trị NSAID [12] Do dùng kèm thuốc kháng acid với thuốc NSAID nên uống cách xa Theo kết khảo sát có 71% người bệnh định kèm thuốc chống loét tỷ lệ tai biến tiêu hố nhóm người bệnh định thuốc chống lt thấp so với nhóm người bệnh khơng định thuốc chống loét (16% so với 27,3%)- Như việc sử dụng kèm thuốc chống loét có tác dụng hạn chế tai biến tiêu hoá NSAID 4.2 NGHIÊN CỨU VỂ CÁC YÊU T ố ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ BEN c ủ a VỎ BAO VIÊN ASPIRIN BAO TAN TRONG RUỘT 4.2.1 Thử độ tan rã chê phẩm Theo kết khảo sát, mẫu viên aspirin 500 mg bao tan ruột đạt tiêu chuẩn độ tan rã DĐVN II tập Trong môi trường 63 (diluting, : rJỉàn lu ận pH l, pH4, pH6 khơng có viên bị rã dù ngâm liên tục thời gian dài tới Trên thực tế uống thuốc sau bữa ăn thuốc lưu lại dày từ đến lâu Theo nghiên cứu chúng tôi, mẫu viên không bị rã dày Điều yếu tố thuận lợi giúp bảo vệ dày lại nhược điểm làm chậm thời gian xuất tác dụng điều trị thuốc Chính nhược điểm loại bao viên hướng nhà bào chế đến việc nghiên cứu dạng bao tiểu phân: bao tiểu phân, viên vỡ dày tiểu phân bung dễ dàng thoát thức ăn xuống ruột dần dần, làm giảm thời gian lưu cuả thuốc Như vậy, dùng loại viên bao tiểu phân khơng cần quan tâm thời gian uống thuốc so với bữa ăn, dùng loại viên bao tan phải uống xa bữa ăn kèm nhiều nước không bẻ viên 4.2.2 Đánh giá chất lượng chê phẩm tiêu chí “Độ hồ tan” Theo cách đánh giá Dược điển Mỹ 23 lượng hoạt chất hoà tan sau 90 phút phải lớn 80% [41,135] Như vậy, thử mẫu: HG Pharm, Pharimexco, Laboratoires 3M có mẫu HG Pharm đạt tiêu chuẩn độ hoà tan theo cách đánh giá Dược điển Mỹ 23, hai mẫu lại khơng đạt tiêu chuẩn mẫu Pháp (Laboratories 3M) Tuy mẫu đạt yêu cầu độ rã lại có mẫu khơng đạt u cầu độ hoà tan ảnh hưởng tới chất lượng tác dụng điều trị thuốc Điều góp phần khẳng định khơng phải cần dùng thuốc ngoại điều trị, kể thuốc nước phát triển Từ thử nghiệm độ hoà tan cho thấy chất lượng thực thuốc không vào độ rã mà việc đánh giá độ hoà tan quan trọng Dựa vào kết trên, theo việc bệnh viện Bạch mai chọn thuốc aspirin pH8 HG Pharm dùng điều trị hợp lý 64 DCêí luận & rứ ề xuất KẼT LUẶN & ĐẼ XUẦT ■ KẾT LUẬN 1.1 Đánh giá việc sử dụng thuốc NSAID điều trị - Hai nguyên nhân vào viện hàng đầu bệnh viêm cột sống dính khớp (14,8%) bệnh viêm khớp dạng thấp (14,1%) - Các thuốc NSAID sử dụng (trừ mobic) có phác đồ điều trị bệnh cơ, xương, khớp Bộ Y tế Trong đó, paracetamol sử dụng nhiều (33,7%) - Phối hợp thuốc uống với chiếm tỷ lệ cao (64,6%) Phối hợp dẫn chất không acid dẫn chất acid chiếm đa số (93,4%), phối hợp paracetamol diclofenac sử dụng nhiều (48,9%) - Có trường hợp phối hợp paracetamol alaxan khơng hợp lý thành phần alaxan có paracetamol - Thuốc dùng đường uống chiếm tỷ lệ cao (72,8%) đa số dạng bào chế kinh điển (92,4%) Có trường hợp dùng voltaren 25mg đường trực tràng khơng hợp lý - Thời gian điều trị trung bình cho người bệnh từ khoảng 28 đến 33 ngày, kéo dài người bệnh bị tai biến trình điều trị 1.2 Khảo sát tác dụng phụ thuốc NSAID - Các tai biến tiêu hoá gặp thuốc NSAID từ mức độ nhẹ đau thượng vị (41,9%) đến mức độ nặng chảy máu tiêu hố có tỷ lệ (11,3%) - Người bệnh vào điều trị chủ yếu từ 20-59 tuổi, lớp tuổi từ 4059 bị tai biến tiêu hoá nhiều (26,3%) -C ó 12,8% người bệnh vào điều trị có tiền sử tai biến tiêu hố, có 10 người bệnh bị đau thượng vị trình điều trị - Trong số 43 ca phối hợp thuốc NSAID dẫn chất acid với corticoid có 18,6% người bệnh bị tai biến đường tiêu hoá 1.3 Cách khắc phục tác dụng phụ thuốc NSAID kê đơn 65 ~ K ỉt L u tu i & < D ề x u ấ t - Người bệnh định uống thuốc sau ăn chiếm 84,2% Khơng có trường hợp định người bệnh uống nhiều nước - Người bệnh định kèm thuốc chống loét chiếm 71%, gồm nhóm thuốc: kháng acid, kháng thụ thể H2, ức chế bơm proton, PG Nhóm thuốc kháng acid sử dụng nhiều nhất, chiếm 59,8% Tỷ lệ tai biến tiêu hố nhóm người bệnh định thuốc chống loét thấp so với nhóm người bệnh khơng định thuốc chống lt (16% so với 27,3%) 1.4 Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến độ bền vỏ bao viên Aspirin bao tan ruột 1.4.1 Thử độ tan rã chế phẩm Cả mẫu aspirin 500 mg bao tan ruột khảo sát đạt tiêu chuẩn độ tan rã DĐVN II tập Trong mơi trường pH l, pH4, pH6 khơng có viên bị rã dù ngâm liên tục thời gian dài tới 1.4.2 Đánh giá chất lượng chê phẩm tiêu chí “Độ hồ tan” Thử độ hoà tan mẫu: HG Pharm, Pharimexco, Laboratories 3M có mẫu HG Pharm đạt tiêu chuẩn độ hoà tan theo cách đánh giá Dược điển Mỹ 23, hai mẫu lại khơng đạt tiêu chuẩn ĐỂ XUẤT - Cách uống thuốc aspirin NSAID nên ghi rõ đơn hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất: + Uống kèm cốc nước to + Nhai viên thuốc (nếu viên kinh điển) + Uống xa bữa ăn (nếu viên bao tan ruột) - Nên kê đơn NSAID kèm thuốc chống loét, dùng NSAID liều cao, kéo dài - Nên sản xuất viên bao tan dạng bao tiểu phân uống thuốc khơng phụ thuộc vào bữa ăn, khả tuân thủ điều trị dễ dàng 66 cĩài liệu ỉhutn ítỉtứtì TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liêu tiếng Viêt Trần Ngọc Ân, Bệnh thấp khớp, NXB Y học, 1998 Trần Ngọc Ân, Bệnh viêm cột sống dính khớp miền Bắc Việt nam, Tổng hội Y học Việt nam, 1983 Đàm Trung Bảo, Các thuốc thường dùng viêm khớp, Thông tin Dược lâm sàng, Số 4, 1996: 114-121 Lê Thế Biểu, Cao Thị Nhi, Trần Ngọc Ân, Một s ố đặc điểm đau cột sống thắt lưng người lính cơng nhân Việt nam, Báo cáo khoa học hội thảo Thấp khớp học Pháp-Việt, 25-26/9/1998 Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà nội, Dược lâm sàng , NXB Yhọc, 1998 Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Y Hà nội, Dược lý học, NXB Y học, 1998: 176-187 Bộ Y tế, Hướng dẫn thực hành điều trị, Tập I, NXB Y học, 1998: 23-34 Bộ Y tế, Chương trình hợp tác y tế Việt nam-Thuỵ điển lĩnh vực sách quản lý thuốc (ADPC), Tác dụng không mong muốn thuốc, NXB Y học, 1997 Tào Duy Cần, Tra cứu sử dụng thuốc biệt dược nước nẹồì, Quyển 1, NXB Khoa học kỹ thuật, Hà nội, 1998 10 Nguyễn Thị cẩm Châu, Trần Thị Thịnh cộng sự, Nhận xét viêm khớp dạng thấp (Nhân 126 trường hợp điều trị khoa Cơ-Xương-Khớp, bệnh viện Bạch mai năm 1978-1982), Tạp chí Nội khoa, Số 1, 1984: 4-8 67