ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM NGỌC DOANH NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG CLARITHROMYCIN CỦA HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHƢƠNG PHÁP PCR-RFLP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP CẢI TIẾN RA-RLT Ở BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - NĂM 2019 ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM NGỌC DOANH NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG CLARITHROMYCIN CỦA HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHƢƠNG PHÁP PCR-RFLP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP CẢI TIẾN RA-RLT Ở BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 972 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS TS Trần Văn Huy HUẾ - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác, có sai sót tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Tác giả Luận án Phạm Ngọc Doanh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Helicobacter pylori 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Cơ chế gây bệnh H pylori 1.1.3 Viêm dày mạn tiến triển H pylori 13 1.2 Đề kháng clarithromycin phát gen đề kháng PCR-RFLP 15 1.2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh H pylori 15 1.2.2 Tầm quan trọng chế đề kháng clarithromycin H pylori 17 1.2.3 Phương pháp PCR-RFLP phát đề kháng clarithromycin H pylori 19 1.2.4 Các nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin có liên quan đến đề tài luận án 23 1.3 Phác đồ nối tiếp có levofloxacin điều trị H pylori 27 1.3.1 Phác đồ nối tiếp 27 1.3.2 Các cải tiến phác đồ nối tiếp 33 1.3.3 Phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin 35 1.3.4 Các nghiên cứu phác đồ nối tiếp có liên quan với đề tài 37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Cỡ mẫu 41 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 42 2.2.4 Ghi nhận liệu lâm sàng lần đầu 43 2.2.5 Thực nội soi tiêu hóa 43 2.2.6 Đánh giá mô bệnh học 47 2.2.7.Thực phát H pylori PCR phát đề kháng clarithromycin RFLP 50 2.2.8 Ghi nhận liệu đánh giá kết điều trị 54 2.3 Xử lý thống kê 55 2.4 Đạo đức nghiên cứu y học 57 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Kết nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin H pylori phương pháp PCR-RFLP 59 3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59 3.1.2 Kết xét nghiệm đột biến điểm đề kháng clarithromycin 65 3.1.3 Mối liên quan đột biến đề kháng clarithromycin với đặc điểm khác 67 3.2 Kết tiệt trừ H pylori phác đồ nối tiếp RA-RLT bệnh nhân viêm dày mạn 72 3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 72 3.2.2 Kết tiệt trừ H pylori bệnh nhân viêm dày mạn nói chung 74 3.2.3 Mối liên quan kết tiệt trừ H pylori phác đồ nối tiếp RARLT với đặc điểm khác 76 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 82 4.1 Nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin phương pháp PCRRFLP 82 4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 82 4.1.2 Kết xét nghiệm đột biến đề kháng clarithromycin phương pháp PCR-RFLP 90 4.1.3 Mối liên quan đột biến với đặc điểm khác 97 4.2 Kết tiệt trừ H pylori tính an tồn phác đồ nối tiếp RA-RLT 101 4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 101 4.2.2 Kết tiệt trừ H pylori phác đồ nối tiếp RA-RLT 101 4.2.3 Mối liên quan hiệu tiệt trừ H pylori với đặc điểm khác 114 4.3 Hạn chế nghiên cứu 118 KẾT LUẬN 120 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC HÌNH PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Kết tiệt trừ H pylori phác đồ 29 Bảng 1.2 Tỷ lệ tiệt trừ H pylori số nghiên cứu 30 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ viêm mạn 49 Bảng 2.2 Đánh giá mức độ viêm hoạt động 49 Bảng 2.3 Đánh giá mức độ viêm teo 49 Bảng 2.4 Đánh giá mức độ nhiễm H pylori 50 Bảng 2.5 Các thành phần tham gia phản ứng PCR-RFLP 53 Bảng 3.1 Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu 59 Bảng 3.2 Phân bố tuổi trung bình theo giới tính 60 Bảng 3.3 Phân bố nhóm tuổi mẫu 60 Bảng 3.4 Phân bố theo địa dư 60 Bảng 3.5 Phân bố theo tiền sử điều trị H pylori 61 Bảng 3.6 Phân bố vị trí tổn thương nội soi 62 Bảng 3.7 Phân bố dạng viêm dày nội soi 62 Bảng 3.8 Phân bố mức độ viêm mạn vùng hang vị mô bệnh học 63 Bảng 3.9 Mức độ nhiễm H pylori 64 Bảng 3.10 Phân bố đề kháng clarithromycin theo giới tính 67 Bảng 3.11 Mối liên quan đề kháng clarithromycin với tuổi trung bình 67 Bảng 3.12 Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo nhóm tuổi 68 Bảng 3.13 Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo đặc điểm địa dư 68 Bảng 3.14 Phân bố đột biến theo mức độ viêm mạn 69 Bảng 3.15 Phân bố đột biến theo mức độ viêm hoạt động mô bệnh học70 Bảng 3.16 Phân bố đột biến theo mức độ viêm teo hang vị nội soi 70 Bảng 3.17 Phân bố đột biến theo mức độ nhiễm H pylori 71 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy đơn biến đa biến mối liên quan ảnh hưởng yếu tố lên đột biến đề kháng clarithromycin H pylori 71 Bảng 3.19 Đặc đặc điểm mẫu so sánh với mẫu mục tiêu 72 Bảng 3.20 Tỷ lệ đột biến đề kháng clarithromycin 73 Bảng 3.21 Kết tiệt trừ H pyloritheo phân tích PP 74 Bảng 3.22 Kết tiệt trừ H pylori theo phân tích ITT 74 Bảng 3.23 Kết tiệt trừ H pylori theo đột biến đề kháng clarithromycin (phân tích PP) 74 Bảng 3.24 Phân bố tiệt trừ H pylori theo đột biến đề kháng clarithromycin (phân tích ITT) 75 Bảng 3.25 Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ 75 Bảng 3.26 Mức độ tác dụng phụ 76 Bảng 3.27 Phân bố tiệt trừ H pylori theo giới tính 76 Bảng 3.28 Tuổi trung bình theo kết điều trị 77 Bảng 3.29 Phân bố kết tiệt trừ H pylori theo địa dư 77 Bảng 3.30 Phân bố kết tiệt trừ H pylori 78 theo tiền sử điều trị H pylori 78 Bảng 3.31 Phân bố kết tiệt trừ H pylori 78 theo tình trạng hút thuốc nam giới 78 Bảng 3.32 Phân bố kết tiệt trừ H.pylori 79 theo vùng tổn thương nội soi 79 Bảng 3.33 Phân bố kết tiệt trừ H pylori theo mức độ viêm mạn hang vị79 Bảng 3.34 Phân bố kết tiệt trừ H pylori theo mức độ viêm hoạt động 80 Bảng 3.35 Phân bố kết tiệt trừ H.pylori theo mức độ nhiễm H pylori 80 Bảng 3.36 Phân tích hồi quy đơn biến đa biến mối liên quan biến với kết tiệt trừ H pylori 81 Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình nghiên cứu tương tự 83 Bảng 4.2 So sánh tác dụng phụ với số nghiên cứu khác 86 Bảng 4.3 Các loại đột biến số nghiên cứu 97 Bảng 4.4 Phân bố đột biến theo nhóm tuổi chọn lọc 98 Bảng 4.5 So sánh với tác giả khác tỷ lệ tiệt trừ 105 Bảng 4.6 So sánh tác dụng phụ nghiên cứu phác đồ nối tiếp có levofloxacin 113 Bảng 4.7 So sánh đề kháng kháng sinh trước sau điều trị thất bại 115 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Minh họa yếu tố đóng góp vào bệnh sinh nhiễm H pylori 13 Hình 1.2 Hình ảnh mơ học viêm dày mạn 14 Hình 1.3 Cấu trúc phân tử clarithromycin 18 Hình 1.4 Mơ hình vùng peptidyltransferase domain V gen 23S rRNA 19 Hình 1.5 Minh họa nguyên lý phương pháp PCR 21 Hình 1.6 Phát đột biến A2142G A2143G RFLP 24 Hình 1.7 Xác định đột biến A2142G, A2143G A2142C RE 25 Hình 1.8 Phác đồ nối tiếp 28 Hình 1.9 Cấu trúc phân tử metronidazol tinidazol 36 Hình 2.1 Máy nội soi dày tá tràng Olympus CLV – 180 44 Hình 2.2 Kết xét nghiệm clotest 47 Hình 2.3 Các thiết bị sử dụng kỹ thuật PCR-RFLP 51 Hình 2.4 Minh họa sản phẩm PCR sau cắt emzym 53 Hình 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 57 Hình 3.1 Sản phẩm PCR 65 Hình 3.2 Sản phẩm PCR ủ với enzyme cắt đặc hiệu 66 Hình 3.3 Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo tiền sử điều trị H pylori 69 ... NGỌC DOANH NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG CLARITHROMYCIN CỦA HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHƢƠNG PHÁP PCR- RFLP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP CẢI TIẾN RA- RLT Ở BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN Chuyên... giới, tiến hành đề tài Nghiên cứu tỷ lệ kháng clarithromycin H pylori phương pháp PCRRFLP kết điều trị phác đồ nối tiếp cải tiến RA- RLT bệnh nhân viêm dày mạn Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ. .. phác đồ nối tiếp ban đầ [99], [262] Phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin phác đồ nghiên cứu cho thấy có kết cao, dung nạp tốt [180], [189] Phác đồ nối tiếp RA- RLT (5 ngày đầu dùng rabeprazol