MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT TỪ GỐC TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH ADR Tác dụng có hại thuốc Adverse Drug Reaction ATS Hiệp hội lồng ngực cộng đồng American Thoracic Society CAP Viêm phổi mắc phải cộng đồng Community-acquired pneumonia CRP Protein phản ứng C C-reactive protein HAP Viêm phổi mắc phải bệnh viện Hospital-acquired pneumonia ESBL Men kháng beta-lactam phổ rộng Extended spectrum beta-lactamases ICU Khoa hồi sức cấp cứu Intensive Care Unit MIC Nồng độ ức chế tối thiểu Minimum Inhibitory Concentration MRSA Tụ cầu kháng methicillin Meticillin Resistant Staphylococcus aureus GARP Chương trình hợp tác tồn cầu kháng kháng sinh Global Antibiotic Resistant Partnership WHO Tổ chức y tế giới World Health Organization DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng viêm phổi bệnh viện…………………7 Bảng 3.1.Phác đồ điều trị khuyến cáo cho HAP/VAP ICUa…… Bảng 3.2 Kháng sinh khuyến cáo phối hợp: ATS 2005…………………………9 Bảng 3.3 Liều lượng kháng sinh theo khuyến cáo ATS 2005……………………… 10 Bảng 3.4 Phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viên ATS/IDSA 2016……………….11 Bảng 3.1 Phác đồ điều trị viêm phổi khoa hồi sức chống độc 13 Bảng 3.2 Các nhóm kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi………………………….18 Bảng 4.1 Ví dụ tương tác số kháng sinh thường dùng………………… 28 Bảng 4.2 Phân loại ADR theo mức độ……………………………………………… 30 Bảng 4.3 Phân loại theo tần suất xảy ADR……………………………………… 30 Bảng 4.4 Điểm khác biệt phản ứng loại A loại B 31 Bảng 4.5 Phân loại theo tính chất dược lý mở rộng………………………………….32 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 3.2 Đánh giá điều trị viêm phổi cộng đồng……………………………… 14 CHƯƠNG I MỞ ĐẦU Viêm phổi bệnh nhiễm trùng đường hô hấp thường gặp nơi giới Bệnh có tỷ lệ mắc tử vong cao nhóm bệnh nhiễm trùng nước phát triển nước phát triển Tại Mỹ, thống kê cho thấy 10 triệu lượt khám bệnh có 2-3 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng, số nhập viện 500.000 tử vong 45.000 Trong số người nằm viện có 0,6-1,1% viêm phổi mắc phải bệnh viện Tỷ lệ tăng cao khu chăm sóc đặc biệt người cao tuổi Tỷ lệ tử vong viêm phổi mắc phải cộng đồng không cần nằm viện < 1%, viêm phổi cộng đồng phải nằm viện 14% viêm phổi mắc phải bệnh viện 20-50% [.Nguyễn Văn Thành (2011)] Tại Việt Nam, theo thống kê Y tế 2008, 100.000 người dân, nguyên nhân tử vong viêm phổi đứng thứ sau chấn thương sọ não hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Theo ước tính Tổ chức giới (2010), hàng năm giới có khoảng 155 triệu trường hợp viêm phổi tất nhóm tuổi [Alicia Edin et al (2015)] Tuy nhiên, điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng rộng rãi phối hợp kháng sinh thường xuyên cách không cần thiết Vấn đề mối quan ngại, gây nhiều bàn cãi nhiều nhà lâm sàng vi khuẩn học Với tình hình sử dụng kháng sinh cách khơng kiểm sốt với ý thức bệnh nhân việc dùng kháng sinh dẫn đến tình trạng nguy hiểm vi khuẩn kháng kháng sinh ngày gia tăng Vấn đề thực trạng kháng kháng sinh mang tính tồn cầu đặc biệt trội nước phát triển, có Việt Nam Do phải dùng kháng sinh cách thận trọng dành thuốc có hiệu lực cho bệnh nhiễm khuẩn nặng [WHO khuyến cáo] Nếu không bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh cẩn thận, diễn tình trạng tất bệnh nhiễm khuẩn điều trị với thuốc kháng sinh nào, điều đưa trở lại với tình trạng giống chưa phát minh thuốc kháng sinh Như nguy tử vong nhiễm khuẩn đơn giản tăng, thời gian bị bệnh kéo dài bệnh nhiễm khuẩn dễ dàng lây lan hơn[Nguyễn Văn Kính (2010)] Ở nước ta, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh nghiên cứu việc định kháng sinh hợp lý nhiễm khuẩn nói chung viêm phổi nói riêng yêu cầu cấp thiết thực tế lâm sàng nhiều tác giả quan tâm Chúng tiến hành nghiên cứu: “Bệnh viêm phổi vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi “ với hai mục tiêu cụ thể sau: Tìm hiểu bệnh viêm phổi Vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi CHƯƠNG II TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM PHỔI [Bộ Y Tế (2011)] 1.1 Định nghĩa Viêm phổi vi khuẩn tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi bao gồm phần xa tiểu phế quản tận, tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi phế nang phế nang gây vi khuẩn 1.2 Phân loại Tuỳ theo vị trí tổn thương, viêm phổi chia thành viêm phổi trái, viêm phổi phải viêm phổi thuỳ phế quản phế viêm Tuy nhiên nay, nhiều tác giả chia viêm phổi theo đặc điểm địa dư vi khuẩn gây bệnh, viêm phổi chia thành: - Viêm phổi cộng đồng (CAP-Community-acquired pneumonia) Viêm phổi cộng đồng tình trạng viêm nhu mơ phổi cấp tính vi khuẩn có nguồn gốc từ cộng đồng (không phải bệnh viện) Nguyên nhân: Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, virus Ngoài bệnh nhân suy giảm miễn dịch có: vi khuẩn gram âm, Staphylococcus aureus, nấm, - Viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP-Hospital-acquired pneumonia) Viêm phổi bệnh viện tình trạng viêm phổi xuất sau nhập viện 48 (bệnh nhân khơng có triệu chứng ủ bệnh trước đó) Trong khái niệm người ta đề cập đến trường viêm phổi thở máy, viêm phổi người suy giảm miễn dịch, viêm phổi hít viêm phổi người có chăm sóc y tế kéo dài sống nhà dưỡng lão, lọc máu định kỳ, vừa sử dụng thuốc kháng sinh tĩnh mạch, hóa trị liệu,…Các trường hợp viêm phổi thường có đặc tính chung tác nhân vi sinh nguồn gốc bệnh viện gây bệnh đa kháng thuốc, cần phải phân biệt viêm phổi sớm (xuất trước ngày kể từ nhập viện) viêm phổi muộn ( ≥ ngày) Nguyên nhân: vi khuẩn gram âm (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas ), vi khuẩn gram dương (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ) 1.3 Chẩn đoán [Nguyễn Văn Thành (2011)] 1.3.1 Viêm phổi cộng đồng *Chẩn đoán xác định Viêm phổi cộng đồng - Lâm sàng + Khởi phát đột ngột với sốt cao 39oC - 40oC, rét run + Đau ngực: thường có, đơi triệu chứng bật, đau bên tổn thương + Ho xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, sau ho có đờm đặc, màu + + + + + vàng, xanh màu gỉ sắt Có nơn, trướng bụng, đau bụng Khó thở: thở nhanh, tím mơi đầu chi Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn Hội chứng đông đặc phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương Dấu hiệu gợi ý viêm phổi phế cầu: mụn herpes mép, môi, cánh mũi… Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có lú lẫn, trẻ có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường khơng rầm rộ, có bắt đầu mê sảng, lú lẫn (tỉ lệ tử vong cao suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ) + Thể không điển hình: biểu ho khan, nhức đầu, đau Khám thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ Xquang phổi tổn thương không điển hình (mờ khơng đồng đều, giới hạn khơng rõ hình thùy) -Cận lâm sàng + Cơng thức máu: số lượng bạch cầu tăng > 10 Giga/l, bạch cầu đa nhân trung tính tăng 75 % Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/l: hướng tới viêm phổi virus + Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5 + Cấy máu đờm thấy vi khuẩn gây bệnh + Xquang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh phía rốn phổi, đáy phía ngồi đám mờ góc sườn hồnh + Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thùy phổi viêm khơng giảm thể tích, bóng mờ phế nang mô kẽ, tổn thương xuất bên hai bên, kèm theo tràn dịch màng phổi *Tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng Nghiên cứu khảo sát mầm bệnh viêm phổi cộng đồng mối liên hệ với độ nặng viêm phổi Nghiên cứu tiến cứu với 3523 bệnh nhân Viêm phổi cộng đồng Barcelona (1996 – 2008); có 85% bệnh nhân nội trú (72% nội trú, 14% ICU) 15% bệnh nhân ngoại trú Trong đó, có 42% (n=1463) trường hợp xác định tác nhân gây bệnh Ở nhóm bệnh nhân xác định mầm bệnh, tỷ lệ tử vong 7% - S.pneumonia 42%, vi khuẩn khơng điển hình 18%, nhiễm đa khuẩn 14% tác nhân hay gặp + Trong nhóm nhiễm đa khuẩn (14%), với S.pneumonia chiếm đa số trường hợp (65%) + Nhóm bệnh nhân ICU có tỷ lệ nhiễm đa khuẩn tăng cao (22%) so với nhóm nhập khoa phòng khác (13%) + Số bệnh nhân tử vong nhiều với S.pneumonia; Tỷ lệ tử vong cao nhóm S aureus, GNEB, P aeruginosa đa khuẩn Các tác nhân hay gặp S.pneu, vi khuẩn khơng điển hình nhiểm đa khuẩn tất đối tượng bệnh nhân - 75.5% S.pneumonia đa kháng (MDR) Việt Nam + Tỷ lệ MDR khu vực 59.3%, quốc gia có tỷ lệ MDR cao Trung Quốc (83.3%), Việt Nam (75.5%), Hàn Quốc (63.9%), Hongkong (62.2%) + Vi khuẩn MDR định nghĩa vi khuẩn kháng hoạt chất từ nhóm kháng sinh khác + S.pneu đa kháng với kháng sinh : cefuroxime, erythromycin, clindamycin, and co-trimoxazole *Chẩn đoán mức độ nặng Viêm phổi cộng đồng: CURB65 - C: Rối loạn ý thức - U: ure > mmol/L - R: tần số thở≥ 30 lần/phút - B: huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg - Tuổi ≥ 65 - Mỗi biểu tính điểm, từđó đánh giá mức độ nặng viêm phổi sau: + Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú + Viêm phổi trung bình: CURB65 = điểm: điều trị bệnh viện + Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị bệnh viện 1.3.2 Viêm phổi bệnh viên *Chẩn đoán xác định Viêm phổi bệnh viện -Lâm sàng Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp lâm sàng (sốt cao, ho khạc đàm đục, đau ngực, khó thở, ran nổ hay hội chứng đơng đặc, giảm tri giác hay tụt huyết áp đột ngột khơng giải thích được, …) -Cận lâm sàng + Xquang phổi: thâm nhiễm cũ rộng xuất thâm nhiễm mới, tổn thương đông đặc, hang, tràn dịch màng phổi + Siêu âm màng phổi giúp hổ trợ chẩn đoán tràn dịch màng phổi chọc dịch màng phổi + Chọc dò dịch màng phổi + Phân lập mầm bệnh từ bệnh phẩm lấy chọc hút qua khí quản, chải phế quản, sinh thiết phế quản + Cấy định lượng dịch rửa phế quản cho kết (+) có mọc 10.000 khúm/ ml dịch rửa (tương đương 10 – 10 khúm vi trùng / ml đàm), cấy dịch hút từống nội khí quản: 105, Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có đầu bảo vệ: 103 - Cấy máu dương tính + Phân lập virus kháng nguyên virus từ dịch tiết đường hơ hấp + Kháng thể dương tính hiệu giá kháng thể IgG tăng lần mô bệnh viêm phổi - Có chứng *Chẩn đốn mức độ nặng Viêm phổi bệnh viện - Có nguy viêm phổi hít (tai biến mạch máu não, dùng thuốc an thần liều cao, phẫu thuật ngực-bụng) - Có bệnh phổi mạn tính (lao phổi, hen phế quản, dãn phế quản, COPD) -Suy tim, phù phổi - Các bệnh kết hợp (tiểu đường, suy thận mạn, suy gan mạn) - Sử dụng kháng H2 hay kháng axit - Điều trị kháng sinh kéo dài - Tuổi >65 -Ung thư - Suy giảm miễn dịch 10 CHƯƠNG IV TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ ADR TRONG ĐIỀU TRỊ TƯƠNG TÁC THUỐC 1.1 Định nghĩa [Bộ Y Tế (2014),] Tương tác thuốc tượng xảy dùng đồng thời nhiều thuốc Hậu tương tác thuốc tăng tác dụng (hiệp đồng), giảm tác dụng (đối kháng) tạo tác dụng khác 1.2 Cơ chế Tương tác thuốc có chế: dược lực học dược động học Tương tác dược lực học − Tương tác loại gặp phối hợp thuốc có tác dụng dược lý tác dụng phụ tương tự đối kháng lẫn Loại tương tác thường dễ biết trước nhờ kiến thức thầy thuốc tác dụng dược lý tác dụng phụ thuốc Các thuốc có chế tác dụng có kiểu tương tác dược lực học − Tương tác dược lực học do: + Cạnh tranh vị trí tác dụng receptor + Tác dụng hệ thống sinh lý − Tương tác dược lực học chiếm phần lớn tương tác gặp phải điều trị Tương tác dược động học − Tương tác dược động học loại tương tác làm thay đổi nồng độ thuốc huyết tương, dẫn đến thay đổi mức độ tác dụng dược lý độc tính Đây loại tương tác xảy bất ngờ, khó đốn trước, không liên quan đến chế tác dụng thuốc − Tương tác dược động học do: + Cản trở hấp thu + Thay đổi tỷ lệ liên kết thuốc với protein huyết tương + Thay đổi chuyển hóa thuốc + Thay đổi q trình xuất thuốc qua thận − Các tương tác nghiêm trọng thuộc loại gặp với tỷ lệ thấp tương tác dược lực học Cùng kiểu tương tác cường độ xảy không giống cá thể Tương tác dược động học nguy hiểm với thuốc có phạm vi điều trị hẹp thuốc có liều dùng cần phải cẩn thận (như thuốc chống tăng huyết áp, thuốc chống đông máu, thuốc chống đái tháo đường dạng uống…) Những người bệnh có nguy cao gặp tương tác loại 32 − Đối tượng có chức thải trừ thuốc suy giảm người cao tuổi, người bệnh suy gan, suy thận Kháng sinh Amoxicillin Ceftazidim Thuốc tương tác Probenecid Methotrexat Furosemid Warfarin Mức độ tương Kết tương tác tác Giảm đào thải amoxicillin thận 2 Phenobarbital Độc tính thận ceftazidim tăng Có thể ảnh hưởng tới tác dụng chống đông Nồng độ huyết tương ciclosporin tăng Chuyển hố cloramphenicol tăng Ciclosporin Cloramphen icol Giảm thải trừ methotrexat (tăng nguy gây độc tính) Rifampicin (giảm nồng độ cloramphenicol Tăng chuyển hoá cloramphenicol (giảm nồng độ cloramphenicol huyết tương) Antacid Ciprofloxaci n Ciclosporin Giảm hấp thu ciprofloxacin Tăng nguy độc thận Ibuprofen Tăng nguy gây co giật Cimetidin Tăng nồng độ erythromycin huyết tương Erythromyci Dexamethason n Digoxin (tăng độc tính) Ức chế chuyển hoá dexamethason Tăng tác dụng digoxin Bảng 4.1 Ví dụ tương tác số kháng sinh thường dùng ADR [Bộ Y Tế (2014)] 2.1 Định nghĩa 33 Là “một phản ứng độc hại, không định trước xuất với liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đốn chữa bệnh, làm thay đổi chức sinh lý” − Định nghĩa không bao gồm phản ứng dùng sai thuốc, sai liều, dùng liều cao có chủ định vơ tình − Nguy xuất ADR hậu tránh khỏi việc dùng thuốc Hầu tất thuốc có hiệu lực, dù dùng khơn khéo đến mấy, gây ADR Trong dùng thuốc, phải theo dõi tác dụng có lợi phản ứng có hại thuốc, để chọn thuốc có hiệu lực cao mà ADR chấp nhận 2.2 Phân loại ADR 2.2.1 Phân loại theo mức độ nặng Mức độ nặng để lượng giá triệu chứng có tính chủ quan, thay đổi tùy đối tượng Theo Tangrea et al (1991), có loại: − Nhẹ: Gây ảnh hưởng ít, giảm điều trị triệu chứng − Trung bình: Gây khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt, thuyên giảm phần điều trị triệu chứng − Nặng: Ngăn cản sinh hoạt, không giảm điều trị triệu chứng Hoặc cách phân loại khác theo ECDEU (The Early Clinical Drug Evaluation Program): − Nhẹ: Triệu chứng xảy không làm thay đổi chức sống bình thường bệnh nhân − Trung bình: Triệu chứng ảnh hưởng đến chức sống không nguy hiểm − Nặng: Triệu chứng gây nguy hiểm đến tính mạng, làm ảnh hưởng nghiêm trọng chức sống làm hết lực (Assenzo and Sho, 1982) Nhìn chung, cách phân loại theo mức độ nặng thường dựa vào khả cần phải có thay đổi dùng thuốc mức độ ADR cần phải xử trí Bảng 4.2 Phân loại ADR theo mức độ Mức độ Mơ tả Ví dụ 34 Nhẹ Trung bình Nặng Tử vong Khơng cần xử trí Kháng dùng thuốc giải độc; không Opioid kéo dài thời gian nằm viện Histamin Gây buồn ngủ Cần thay đổi điều trị Thuốc tránh thai thời (điều chỉnh liều, thêm NSAID thuốc), khơng cần ngừng thuốc; kéo dài thời gian nằm viện điều trị đặc hiệu Táo bón Thuyên mạch tắc Tăng huyết áp phù ADR đe dọa tính Thuốc ức chế men Phù mạch mạng cần ngừng thuốc, chuyên Bất thường kèm điều trị đặc hiệu Phenothiazin tim ADR trực tiếp gián Paracetamol tiếp làm bệnh nhân tử vong Thuốc chống đông tĩnh nhịp Hoại tử gan Xuất huyết 2.2.2 Phân loại theo thời gian khởi phát Thời gian khởi phát tính từ dùng thuốc lần cuối xuất triệu chứng (Hoigne et al, 1990) − Cấp: – 60 phút (chiếm 4,3%) − Bán cấp: – 24 (chiếm 86,5%) − Muộn: ngày – nhiều tuần (chiếm 3,5%) 2.2.3 Phân loại theo tần suất xảy ADR Bảng 4.3 Phân loại theo tần suất xảy ADR Rất thường gặp ≥ 1/10 Thường gặp < 1/10 ≥ 1/100 Ít gặp < 1/100 ≥ 1/1000 Hiếm gặp