Đang tải... (xem toàn văn)
Lọc máu liên tục trong hồi sức cấp cứu và chống độc
LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC --- TS.BS Đỗ Quốc Huy* 1. Đại cương Thẩm tách máu ngắt quãng truyền thống (Intermittent hemodialysis – IHD: thận nhân tạo) thường gây nên rối lọan huyết động cho những bệnh nhân (BN) đang bị bệnh nặng trong Hồi sức cấp cứu và chống độc (HSCC & CĐ), hơn nữa biện pháp này cũng không giúp lọc bỏ khỏi máu một cách hiệu quả một số “chất độc” gắn với protein hoặc có trọng lượng phân tử trung bình và lớn. Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) hay còn gọi là liệu pháp thay thế thận liên tục CRRT (Continuous renal replacement therapy - CRRT) lần đầu tiên được Kramer và cs mô tả vào năm 1977 (CRRT) nhằm cố gắng cung cấp sự giúp đỡ nhân tạo cho chức năng thận bị suy yếu của một BN không thể làm IHD được do tụt huyết áp. Các dạng CRRT đầu tiên được thực hiện bằng cách lấy máu từ động mạch (ĐM) và sử dụng chính huyết áp ĐM trung bình của BN để đẩy máu qua quả lọc. Kỹ thuật này hiếm khi thành công do hầu hết các BN nặng thường có huyết động không ổn định, hơn nữa các biến chứng do đặt ống thông vào động mạch đã làm hạn chế rất nhiều hiệu quả của liệu pháp này. Đã hơn 20 năm, CRRT đã trải qua những bước ngoặt đáng kể về kỹ thuật và quan niệm, ngày nay hầu hết các trường hợp CRRT đều thực hiện bằng cách lấy máu từ tĩnh mạch (TM) và sử dụng hệ thống bơm máu nhằm duy trì dòng máu thỏa đáng đi qua quả lọc, việc nghiên cứu và sử dụng các lọai màng lọc - quả lọc mới có cấu trúc đặc biệt, cùng với những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh đã làm thay đổi một cách sâu sắc về vai trò của CRRT trong Y học, nhất là trong lĩnh vực HSCC & CĐ. CRRT không chỉ còn dành riêng để điều trị suy thận cấp trên những BN có huyết động không ổn định mà đã được mở rộng không ngừng về chỉ định điều trị cho cả nhóm BN không bị suy thận. CRRT thực sự đã được coi như một cuộc cách mạng trong HSCC & CĐ, nó đã góp phần đáng kể làm thay đổi tiên lượng của nhiều lọai bệnh vốn là những thách thức của nhân loại như những BN suy đa phủ tạng (Multiorgan failure syndrome – MOFS), suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm khuẩn, suy gan cấp, suy tim phù kháng trị, suy hô hấp trong nhược cơ hay trong hội chứng Guillain-Barre, viêm tụy cấp, đặc biệt các BN bị ngộ độc (intoxication) nặng…đã có thêm cơ hội được sống. Bài viết này nhằm giới thiệu tổng quan về vai trò và các nguyên lý của lọc máu liên tục ứng dụng trong HSCC & CĐ, cập nhật các nghiên cứu mới và những vấn đề tồn tại cần tiếp tục bàn luận và nghiên cứu trong tương lai. 2. Những khái niệm chủ yếu 2.1. Lọc máu liên tục là gì ? Tập hợp các phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu (làm sạch) một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải …, dành cho các BN có huyết động không ổn định, có hoặc không có suy thận. Khái niệm và tên gọi của liệu pháp lọc máu liên tục đã có những thay đổi đáng kể, phần lớn các tài liệu xuất bản trên thế giới đều dùng thuật ngữ “liệu pháp thay thế thận liên tục – CRRT” do lúc đầu biện pháp điều trị này chỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những BN có huyết động không ổn định. *Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, tp. Hồ Chí Minh. 1 Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chế tạo màng lọc và máy lọc máu cũng như những nghiên cứu và hiểu biết mới cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trung gian hóa học (mediator), nên chỉ định của CRRT đã được mở rộng sang nhóm BN suy đa tạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng …, tức là kể cả những BN hòan tòan khơng có suy thận. Chính vì thế liệu pháp lọc máu liên tục – CRRT còn được gọi là “liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục – Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT”. 2.2. Ngun lý cơ bản Lọc máu hay làm sạch máu được thực hiện bằng cách nào? Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thơng TM (catheter) cỡ lớn (11.5 – 13.5 French), rồi được dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hòan ngòai cơ thể bao gồm dây dẫn và quả lọc (filter), được lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm (semi-permeable membrane), sau đó được đưa trả lại cho BN qua nòng khác của ống thơng đó (ống thơng hai nòng - Dual-lumen) (hình 1). 2.3. Màng lọc và quả lọc Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cả các phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan lọt qua màng, trong khi các thành phần tế bào và một số chất hòa tan khác vẫn bị giữ lại ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được gọi là dịch siêu lọc (ultrafiltrate). Màng lọc trong lọc máu gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua (hình 2) và được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc (filter). Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớn đến q trình lọc. Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựa vào thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp…. Tuy nhiên có thể được chia làm 2 nhóm chính: màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó màng tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate) sử dụng trong lọc máu liên tục. Màng có bản chất là cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng trong thẩm tách máu ngắt qng (IHD). Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu). Với các kỹ thuật chống Cấu trúc cắt dọc Cấu trúc cắt ngangCác sợi rỗng Hướng dòng máu Hình 2: cấu trúc của quả lọc CCưửûaa llaấáyy mmaáùuu rraa ((đđoỏû))CCưửûaa đđưưaa mmaáùuu ttrrơởû vveềà ((xxaannhh)) Hình 1: ống thơng TM hai nòng 2 đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo an tòan, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụ các phân tử “độc chất” không còn. 2.4. Cơ chế lọc Nước huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màng bán thấm bằng một trong bốn cơ chế vận chuyển chủ yếu là: (1) khuếch tán – thẩm tách (diffusion – dialysis); (2) siêu lọc (ultrafiltration); (3) đối lưu (convection) và (4) hấp phụ (adsorption): Khuếch tán - thẩm tách (diffusion – dialysis) Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn (hình 3). Để giúp cho hiện tượng khuếch tán – thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chẩy của một dịch khác chảy ngược chiều qua màng. Trong lọc máu, lọai dịch đó được gọi là dịch thẩm tách (dialysate). Hình 3: cơ chế khuếch tán Siêu lọc (ultrafiltration) Hình 4: pha cà-phê Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Để hiểu rõ hơn về hiện tượng siêu lọc, cần hình dung như hiện tượng pha cà-phê bằng phin lọc (hình 4). Phin lọc đóng vai trò như màng lọc qua đó nước nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực. Bã café vẫn bị giữ lại trên phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống ly. Áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là âm (áp lực hút dịch). Tốc độ siêu lọc sẽ phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc và như vậy áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại. Trong lọc máu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên màng (transmembrane pressure – TMP). Đối lưu (convection) Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng nhưng bằng lực lôi kéo của nước. Đối lưu đôi khi còn được gọi là “lôi kéo chất hòa tan” (solvent drag). Trở lại hiện tượng pha café, khi nước nhỏ giọt qua phin lọc đã “mang” hay “lôi kéo” theo nó cả các phân tử “hương vị café” (chất caffeine và các chất hòa tan khác) tạo thành dòng đối lưu qua màng lọc. Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước qua màng đủ mạnh. Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng cách sử dụng dịch thay thế (replacement fluids). Sự gia tăng tốc độ dòng của dịch thay thế chảy qua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần lọc hơn qua màng. Để hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy tưởng tượng hình ảnh dòng suối chảy êm ả so sánh với dòng sông chảy mãnh liệt. Dòng suối sẽ không bao giờ có thể kéo trôi được tảng đá trong khi dòng sông với sức mạnh dữ dội của mình có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá theo dòng nước chảy chảy siết. Vì thế trong hiện tượng đối lưu, nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch thay thế, sẽ vận chuyển được một lượng Dòng chẩy nhỏ Dòng đối lưu nhỏDòng chảy lớn Dòng đối lưu lớnHình 5: tốc độ dịch thay thế quyết định hiệu quả của cơ chế đối lưu 3 nhiều các phân tử “độc chất” cần lọc bỏ và có thể vận chuyển được cả các chất có trọng lượng phân tử lớn vượt qua được quả lọc mà cơ chế khuếch tán – thẩm tách không thể làm được (hình 5). Hấp phụ (adsorption) Các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ. Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng. Chỉ có các lọai màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phải thay mới vì không còn tác dụng. Khác với quả lọc thẩm tách (thận nhân tạo – IHD) thường có cấu tạo bằng cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) nên không có khả năng hấp phụ và có thể “rửa” để dùng lại, còn quả lọc CRRT khi đã hấp phụ “no” tức bị các phân tử bám dính cố định sẽ không có khả năng “rửa”, chính vì vậy mà chi phí của CRRT sẽ cao hơn IHD rất nhiều. Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc trực tiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học. 2.5. Dịch sử dụng trong CRRT Dịch thẩm tách (dialysate) Trong lọc máu sử dụng cơ chế khuếch tán – thẩm tách, loại dịch được đặt đối diện với máu phía bên kia màng lọc là dịch thẩm tách. Dòng chẩy của dịch thẩm tách được thiết kế ngược chiều với dòng chảy của máu trong quả lọc giúp cho quá trình khuếch tán qua màng mạnh hơn. Dịch thẩm tách là một loại dịch tinh thể (crystalloid) chứa nhiều điện giải, glucose, chất đệm và một số chất hòa tan khác. Nồng độ của các chất hòa tan đó thường giống với nồng độ của huyết tương bình thường và sẽ được pha chế dựa theo nhu cầu của BN. Dịch thay thế (Replacement Fluids) Dịch thay thế cũng là các lọai dịch tinh thể, được cung cấp với một tốc độ nhanh vào lúc ngay trước hoặc ngay sau dòng máu chảy vào quả lọc nhằm mục đích làm gia tăng lượng chất hòa tan sẽ được lấy bỏ qua cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục. Điều rất quan trọng cần hiểu rõ là mặc dù được dùng với tên gọi là “dịch thay thế” nhưng thực chất nó chẳng thay thế cái gì cả. Nhiều người mới tiếp cận với lọc máu liên tục đã nhầm lẫn khi tin rằng khi dịch thay thế được thêm vào trong liệu pháp sẽ làm giảm tốc độ lấy bỏ dịch trong cơ thể hay nói một cách khác là “dịch thay thế” là để thay thế lượng dịch bị lấy bỏ. Khi tiến hành CRRT, tốc độ dịch thay thế được tính toán độc lập với tốc độ lấy bỏ dịch. Dịch thay thế thường dùng nhất là dịch muối sinh lý (9%0), các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat hoặc Bicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đích cần đạt thêm vào là sửa chữa rối loạn cân bằng điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết. Cần chú ý khi sử dụng chất chống đông Citrate, nếu dịch thay thế có chứa Canxi sẽ trung hòa bớt Citrate và có thể gây đông máu tại màng lọc. Tốc độ dịch thay thế thường dùng là 1000 – 2000 ml/giờ. Nếu thấp hơn sẽ không có hiệu quả lấy bỏ chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu. Khi sử dụng tốc độ dịch thay thế lớn trên 3000 ml/giờ (high volume) có thể làm gia tăng đáng kể khả năng lấy bỏ chất hòa tan nhưng cũng gây tăng đáng kể lượng dịch thay thế cần dùng. Chống đông và lọc máu liên tục Chống đông là cần thiết trong lọc máu liên tục, vì dòng thác đông máu sẽ được hoạt hóa ngay khi máu tiếp xúc với bề mặt không phải là lớp nội mạc mạch máu của hệ 4 thống tuần hoàn ngoài cơ thể (ống dẫn và quả lọc) và quả lọc sẽ nhanh chóng bị cục máu đông làm “tắc nghẽn”. Nhưng việc sử dụng chất chống đông để dự phòng tắc màng lọc nhằm kéo dài “tuối thọ” của quả lọc, giảm thời gian điều trị, giảm gánh nặng công việc thay quả lọc và giảm chi phí lọc máu, lại có thể có nguy cơ làm nặng thêm rối loạn đông máu (có tới 40% BN có rối loạn đông máu trước khi làm CRRT), thậm chí có thể gây chảy máu đe dọa tính mạng. Khi cân nhắc việc dùng chống đông, người thầy thuốc cần nắm chắc nguyên tắc “mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” (Bellomo & Ronco). Đối với những BN có rối loạn đông máu nghiêm trọng hay đang có chảy máu cấp, có thể tiến hành lọc máu mà không cần dùng chống đông nhằm duy trì quả lọc. Chống đông trong lọc máu có thể sử dụng hình thức toàn thể hay cục bộ tại quả lọc, có thể dùng Heparin không phân đoạn, Heparin tỷ trọng thấp, Prostacyclin, Citrate… sẽ được bàn luận kỹ hơn trong dịp khác. 3. Các phương thức lọc máu liên tục phổ biến hiện nay trong HSCC & CĐ Hơn 20 năm qua, lọc máu liên tục đã trở thành một phương pháp điều trị mang lại nhiều thành công trong HSCC & CĐ. Đã có 11 hội nghị quốc tế chuyên đề về lọc máu liên tục được tổ chức, đã có rất nhiều phương thức lọc máu liên tục mới ra đời, tên gọi của các phương thức lọc máu bao gồm những thuật ngữ phức tạp nhằm mô tả cách thức mà chất độc nội hay ngoại sinh được lọc bỏ khỏi cơ thể bằng cơ chế chủ yếu nào và các biến thể kết hợp giữa các cơ chế đó. Có thể tạm chia thành 04 nhóm phương thức chủ yếu đang được sử dụng hiện nay như sau: (1) nhóm thẩm tách – khuếch tán, (2) nhóm siêu lọc – đối lưu, (3) nhóm hấp phụ, (4) nhóm tách huyết tương. Việc chọn lựa phương thức nào phụ thuộc vào nhu cầu của từng BN, thiết bị máy móc được trang bị và kiến thức, sở thích của người mỗi thầy thuốc. 3.1. Nhóm thẩm tách – khuếch tán: Có hai phương thức thường được giới thiệu (hình 6): − Phương thức thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous VenoVenous HemoDialysis – CVVHD). Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán, BN được sử dụng máy CRRT, máu và dịch thẩm tách được thường vận chuyển theo dòng ngược nhau và thường dùng màng cellulose, không dùng dịch thay thế. Phương thức này gần tương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các phân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình. Khái niệm liên tục ở đây chỉ thời gian tiến hành thường kéo dài (12 – 24 giờ) với tốc độ dòng máu thường chậm đáng kể (80 – 120 ml/phút). − Phương thức thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục (Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration – CVVHDF). Phương thức này là một biến thể kết hợp cả hai cơ chế khuếch tán - thẩm tách với siêu lọc - đối lưu nhằm kết hợp ưu điểm của cả hai cơ chế. Hình 6: nhóm phương thức thẩm tách – khuếch tán 5 3.2. Nhóm siêu lọc – đối lưu Có hai phương thức thường được giới thiệu (hình 7): − Phương thức siêu lọc liên tục chậm (Slow Continuous Ultrafiltration – SCUF). Phương thức này cho máu chạy qua quả lọc, không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch thay thế, dùng để lấy bỏ nước khỏi máu trên những BN có quá tải dịch mà không có mất cân bằng về điện giải hay ure đáng kể. − Phương thức siêu lọc máu TM – TM liên tục (Continuous Veno – venous Hemofiltration – CVVH). Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc – đối lưu, máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách. CVVH là phương thức lọc máu liên tục rất có hiệu quả trong mục đích lọc bỏ các chất hòa tan và được chỉ định cho các BN có mất cân bằng điện giải hoặc rối loạn kiềm toan nặng hay ure máu tăng cao có hoặc không có quá tải dịch. Nhờ cơ chế đối lưu – siêu lọc và tốc độ dòng dịch thay thế đủ lớn mà CVVH có thể lọc bỏ đặc biệt tốt đối với các chất có trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm (pro-inflammatory mediators). Ưu điểm chủ yếu của phương thức này là có thể lọc bỏ một lượng lớn các chất hòa tan trong khi vẫn dễ dàng duy trì cân bằng đẳng dịch hay thậm chí cân bằng dương, đó là biện pháp điều trị lý tưởng cho nhưng BN suy thận nghiêm trọng nhưng có thể tích lòng mạch thấp. 3.3. Nhóm hấp phụ Hình 7: nhóm phương thức siêu lọc – đối lưu Có hai phương thức lọc máu hấp phụ được sử dụng rất hiệu quả trong chống độc: − Phương thức lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt (Hemoperfusion with Activated Charcoal). Là phương thức trong đó máu được dẫn vào quả lọc hấp phụ có chứa than hoạt, tại đây các chất độc loại gắn kết với protein mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ vào quả lọc (hình 8). Trên lâm sàng, biện pháp lọc máu hấp phụ bằng than hoạt đã được sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc Paraquat, theophylin, chloroquin, nấm độc … Hình 8: quả lọc hấp phụ bẳng than hoạt− Phương thức lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử (Molecular Adsorbents Recirculating System – MARS). Máu của BN được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với màng lọc đặc biệt cho phép các chất độc di chuyển từ máu vào dịch lọc albumin, sau đó Albumin với vai trò là chất “mang” sẽ tiếp tục được vận chuyển đến quả lọc thẩm tách để lọc bỏ các chất tan trong nước, rồi được đưa hai quả lọc hấp phụ (than hoạt và nhựa trao đổi ion) nhằm hấp phụ các chất có trọng lượng phân tử thấp, không phân cực (acids béo) và các phân tử ion (bilirubin), cuối cùng được tái sinh để 6 tiếp tục một chu kỳ lọc độc chất mới. Liệu pháp lọc máu hấp phụ phân tử MARS này còn gọi là liệu pháp thay thế gan thận, rất thích hợp điều trị hỗ trợ các BN suy gan cấp nhằm tạo điều kiện phục hồi tái sinh tế bào gan và lọc bỏ các chất độc mà gan và thận bị suy không thể đào thải được (hình 9). 3.4. Nhóm thay huyết tương Nhóm phương thức này về thực chất là liệu pháp tách máu (therapeutic apheresis) bằng quả lọc đặc biệt rồi loại bỏ huyết tương có chứa các “chất độc” rồi thay thế (plasma exchange – PE) bằng huyết tương tươi đông lạnh, albumine hoặc các dịch khác. Phương pháp này nhằm lọc bỏ protein huyết tương (có chứa các yếu tố bất thường lưu hành trong máu, hay các yếu tố sinh lý được sản xuất ra quá mức) hoặc các chất độc gắn kết với protein mà không thể loại bỏ bằng phương pháp lọc máu khác. Liệu pháp thay huyết tương hiện nay thường được chỉ định trong điều trị các bệnh lý về tự miễn (Lupus ban đỏ), huyết học, thần kinh (Guillain-Barre, nhược cơ), chuyển hóa (tăng cholesterol gia đình) và đặc biệt trong ngộ độc cấp nặng. Hình 9: hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử – MARS 4. Những vấn đề vẫn còn được bàn luận và nghiên cứu thêm Cho đến hiện nay, mặc dù liệu pháp lọc máu liên tục đã trải qua gần 30 năm ra đời và phát triển, đã đạt được những bước tiến đáng trân trọng, nhưng vẫn chưa có một hướng dẫn quốc tế nào được đưa ra. Do vẫn còn nhiều tranh luận và bất đồng ý kiến. Chúng ta còn quá nhiều vấn đề cần bàn luận và nghiên cứu thêm trong tương lai. Hầu hết những vấn đề vẫn còn được bàn luận hiện nay là: liệu lọc máu liên tục (CRRT) có chứng minh được hiệu quả làm tăng tỷ lệ sống còn so với lọc máu ngắt quãng truyền thống (IHD)? vấn đề chi phí quá cao của CRRT so với IHD có tương xứng với hiệu quả mà nó đem lại? ai là người tiến hành CRRT có hiệu quả nhất? CRRT có nên chỉ định cho BN nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hay sốc nhiễm khuẩn mà chưa có suy thận hay không? Tài liệu tham khảo chính 1. Angus, D. C., Griffin, M., Johnson, J. P., Kellum, J. A., LeBlanc, M., Linde-Zwirble, W. T., & Ramakrishnan, N. (2002). Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Medicine, 28, 29-37. 2. Bellomo, R., & Ronco, C. (2001). Dialysis: Continuous versus Intermittent Renal Replacement Therapy in the Treatment of Acute Renal Failure. In Acute Renal Failure: A Companion to Brenner & Rector's The Kidney. 497-506. 3. Bellomo, R., Ricci, Z., & Ronco, C. (2001). Continuous renal replacement therapy in critically ill patients. Nephrology, Dialysis, Transplantation, 16, 67-72. 4. McCarthy, JT, Moran, J, Posen, G, Leypoldt, JK (2003). A time for rediscovery: chronic hemofiltration for end-stage renal disease. Semin Dial; 16:199. 5. Mehta. RL (2005). Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int; 67:781. 6. Orlando Regional Healthcare (2005). Principles of Continuous Renal Replacement Therapy. Self-Learning Packet , 1-40. 7. Ronco, C, Bellomo, R, Kellum, JA (2002). Continuous renal replacement therapy: Opinions and evidence. Adv Ren Replace Ther ; 9:229. 8. Thomas A Golper (2008). Continuous renal replacement therapies: Overview. UpToDate® 16.1 7 . thế cần dùng. Chống đông và lọc máu liên tục Chống đông là cần thiết trong lọc máu liên tục, vì dòng thác đông máu sẽ được hoạt hóa ngay khi máu tiếp xúc. LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC --- TS.BS Đỗ Quốc Huy* 1. Đại cương Thẩm tách máu ngắt quãng truyền thống