Đang tải... (xem toàn văn)
Tổng quan về phương pháp điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGO Học viên : HUỲNH BÁ SƠN TÙNG Lớp : BSNT BỆNH VIỆN – K11 Chuyên ngành : NGOẠI KHOA THÁI NGUYÊN, 2018 KÍ HIỆU VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BV: Bệnh viện MỤC LỤC DANH MỤC CÁC HÌNH .1 DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ I GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÙNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Giải phẫu ống hậu môn II NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH TRĨ 11 Các yếu tố thuận lợi gây bệnh .11 Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ 13 III CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ TRĨ .14 Chẩn đoán bệnh trĩ 14 Chẩn đoán phân biệt 16 Phân độ phân loại trĩ 17 IV ĐIỀU TRỊ .21 Chỉ định chống định 21 Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo .22 Các bước tiến hành phẫu thuật Longo 22 Thời gian phẫu thuật .24 Xử lý phối hợp 25 V KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT 25 Đau sau phẫu thuật 25 Chảy máu sau phẫu thuật 26 Bí đái sau phẫu thuật .27 Đại tiện sau phẫu thuật 28 Thời gian nằm viện 29 VI KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT 30 Thời gian trở lại cơng việc bình thường 30 Tái phát trĩ .31 Hẹp hậu môn 31 Tự chủ hậu môn .32 Các triệu chứng lâm sàng khác 33 Các bệnh lý phổi hợp 34 Sự hài lòng bệnh nhân 34 Kết phẫu thuật 35 VII CÁC ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHẪU THUẬT LONGO 36 Ưu điểm 36 Nhược điểm, biến chứng sau phẫu thuật 37 KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO .39 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 0.1 Cấu tạo ống hậu mơn Hình 0.2 Các động mạch trực tràng ống hậu môn .9 Hình 0.3 Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo .22 Hình 0.4 Các bước phẫu thuật Longo 23 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Một số nghiên cứu yếu tố liên quan đến bệnh trĩ 12 Bảng Một số nghiên cứu triệu chứng lâm sàng bệnh trĩ 15 Bảng Một số nghiên cứu cận lâm sàng bệnh trĩ 16 Bảng Một số nghiên cứu phân độ bệnh trĩ .18 Bảng Một số nghiên cứu phân loại bệnh trĩ 19 Bảng Một số nghiên cứu tổn thương phối hợp bệnh trĩ 20 Bảng Một số nghiên cứu thời gian phẫu thuật trĩ phương pháp Longo 24 Bảng Một số nghiên cứu xử lý bệnh phối hợp phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 25 Bảng Một số nghiên cứu đau sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 26 Bảng 10 Một số nghiên cứu chảy máu sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 27 Bảng 11 Một số nghiên cứu bí đái sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 28 Bảng 12 Một số nghiên cứu yếu tố liên quan đến đại tiện sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 29 Bảng 13 Một số nghiên cứu thời gian nằm viện bệnh nhân phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 30 Bảng 14 Nghiên cứu thời gian trở lại cơng việc bình thường bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 31 Bảng 15 Nghiên cứu tỷ lệ tái phát trĩ sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 31 Bảng 16 Nghiên cứu tỷ lệ hẹp hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 32 Bảng 17 Nghiên cứu khả tự chủ hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 33 Bảng 18 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng khác đến khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 33 Bảng 19 Nghiên cứu bệnh lý phối hợp đến khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 34 Bảng 20 Nghiên cứu đánh giá hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo 35 Bảng 21 Nghiên cứu đánh giá hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo .35 ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ cấu trúc bình thường ống hậu mơn Bệnh trĩ tập hợp bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc mạng mạch trĩ tổ chức tiếp xúc với mạng mạch Bệnh trĩ không đe doạ đến sống còn, gây khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Trên giới, theo J.E Goligher (1984) 50% số người độ tuổi 50 mắc bệnh trĩ [2], nghiên cứu J.Denis (1991) công bố tỷ lệ mắc bệnh trĩ từ 25- 42 % [2] Là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, Nguyễn Mạnh Nhâm cộng cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 % dân số Đinh Văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85 % bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [2] Mục tiêu điều trị bệnh trĩ giảm thiểu triệu chứng gây khó chịu cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Điều trị trĩ giới Việt Nam có nhiều phương pháp: điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ làm việc, vệ sinh chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân chỗ, thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng ) phương pháp phẫu thuật kinh điển (Milligan- Morgan, Toupet ) Các phương pháp cắt trĩ kể thực nhiều thập kỷ định thực kỹ thuật nói chung có kết tốt Tuy nhiên đau sau mổ, chít hẹp hậu mơn sau mổ, ỉa són sau mổ thời gian nằm viện sau mổ kéo dài mối quan ngại cho người bệnh phẫu thuật viên Tháng 8/1998, Hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ Rome phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo trình bày tổng kết phương pháp phẫu thuật để điều trị trĩ với nội dung cắt vòng niêm mạc, niêm mạc trực tràng đường lược khoảng cm, nhằm kéo búi trĩ niêm mạc trực tràng sa trở vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu từ niêm mạc tới cho búi trĩ [6] Được đánh giá có nhiều ưu điểm an tồn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực đặc biệt đau sau mổ nhanh chóng đưa bệnh nhân trở sinh hoạt bình thường, phẫu thuật Longo áp dụng hầu hết trung tâm phẫu thuật nước có kinh tế phát triển Tại Việt Nam nhiều sở y tế áp dụng có nhiều thơng báo cho kết khả quan Vì chuyên đề thực với mục tiêu sau: Tổng quan, phân tích số yếu tố liên quan, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh trĩ Tổng quan kết phẫu thuật bệnh trĩ phương pháp Longo I GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÙNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn hay gọi đoạn trực tràng tầng sinh mơn phần trực tràng ngang qua phần sau tầng sinh môn Được giới hạn giải mu - trực tràng nâng hậu mơn, phía bó da thắt ngồi Ống hậu mơn hợp với phần thấp trực tràng (bóng trực tràng) góc 900- 1000 chạy xuống sau đổ da lỗ hậu môn tam giác đáy chậu sau Ống hậu môn dài 3- cm, đường kính khoảng cm, đóng mở chủ động Từ ngồi vào ống hậu mơn cấu tạo lớp cơ, lớp niêm mạc hệ thống mạch máu thần kinh [7] 1.1 Lớp niêm mạc hậu mơn Lòng ống hậu mơn phủ lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ ngoài, thực chất chuyển tiếp niêm mạc trực tràng da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng kết thúc biểu mô giản da đoạn cuối ống hậu môn Một số mốc giải phẫu cần nắm được: - Đường lược: mốc quan trọng phẫu thuật hậu môn - trực tràng Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần van van mà khác biệt mô học rõ rệt: Phần van biểu mô trụ đơn, giống biểu mô trực tràng Phần van biểu mô khơng sừng hố, khơng có tuyến bã nang lơng gọi niêm mạc Herman - Đường hậu môn da: ranh giới da quanh lỗ hậu môn lớp niêm mạc ống hậu môn - Đường liên thắt: rãnh nằm bó da thắt thắt Đường nằm phía đường hậu mơn da đường lược khoảng cm 28 - Độ A: trung bình 18,3% số BN - Độ B C: trung bình 55,3% số BN - Độ D: trung bình 17,2% số BN - Độ E: trung bình 5,5% số BN Chảy máu sau phẫu thuật Chảy máu sau phẫu thuật biến chứng cần nghiên cứu có phải phẫu thuật lại để cầm máu sau điều trị nội khoa khơng cầm Được coi có biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cần phải can thiệp nhét mét, đắp gạc adrenalin, khâu cầm máu, mổ lại… Chảy máu sau phẫu thuật vòng 12 hay 24- 48 sau phẫu thuật Chảy máu thường xuất vòng 48 đầu hay sau 7- 10 ngày, chảy máu thường bắt nguồn từ động mạch trĩ nơi có đường ghim, đơi gây máu nghiêm trọng buộc phải truyền máu hay mổ lại để cầm máu Bảng 10 Một số nghiên cứu chảy máu sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo (đơn vị %) Mức độ Trịnh Nguyễn Hồ Nguyễn Nguyễn Trần Hồng Thành Hữu Văn Thế Trọng Trung Sơn Quang Đức Hương Trường Dương bình (2006) (2010) (2011) (2012) (2012) (2012) 12 2,1 4,6 11,4 6,5 1,3 2,1 0 3,4 1,1 Chảy máu (điều trị nội khoa) Chảy máu vừa nhiều Nhận xét: - Chảy máu (điều trị nội khoa): tỷ lệ trung bình 6,5%, cao 12%, thấp 0% 29 - Chảy máu vừa nhiều: tỷ lệ trung bình 1,1%, cao 3,4%, thấp 0% Bí đái sau phẫu thuật Bí đái sau phẫu thuật bệnh nhân không tiểu sau chườm ấm phải đặt sonde tiểu Bí đái sau phẫu thuật biến chứng hay gặp sau phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng Nguyên nhân bí đái gây tê tủy sống, dùng nhiều dịch truyền sau mổ, đau gây co thắt niệu đạo Bảng 11 Một số nghiên cứu bí đái sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo (đơn vị %) Không cần đặt sonde đái Đặt sonde đái Tổng Trịnh Hồ Nguyễn Nguyễn Trần Hồng Hữu Văn Thế Trọng Trung Sơn Đức Hương Trường Dương bình (2006) (2011) (2012) (2012) (2012) 2,5 9,5 4,2 3,7 1,2 3,5 1,8 4,3 4,3 13,8 6,2 2,8 6,5 0,8 1,95 5,5 Nhận xét: - Tỷ lệ bí đái sau phẫu thuật trung bình 5,5%, trung bình 3,5% khơng cần đặt sonde đái; 1,95% cần đặt sonde đái Đại tiện sau phẫu thuật Đại tiện sau phẫu thuật xem bước chuyển từ trạng thái bệnh lý sang trạng thái phục hồi sinh lý hậu môn tất bệnh nhân điều trị phẫu thuật 30 Bảng 12 Một số nghiên cứu yếu tố liên quan đến đại tiện sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo (đơn vị %) Nguyễn Thành Quang Thế Trường Yếu tố Thời gian đại tiện sau phẫu thuật 14 ngày 25 33,3 4,0 Nhận xét: Thời gian trở lại cơng việc trung bình bệnh nhân 8,2 ± 3,15 ngày Bệnh nhân trở lại công việc sớm ngày, muộn 21 ngày Tái phát trĩ Tái phát trĩ bệnh nhân có triệu chứng trước phẫu thuật: Đau sau đại tiện, ỉa máu sau phẫu thuật, ỉa lòi khối có tắc mạch Bảng 15 Nghiên cứu tỷ lệ tái phát trĩ sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo Tái phát trĩ Có Khơng Nguyễn Thành Quang (2010) N 72 75 % 4,0 96,0 100 Nhận xét: Tỷ lệ tái phát trĩ sau phẫu thuật 4,0% (3 bệnh nhân) Hẹp hậu môn Theo tiêu chuẩn phân loại hẹp Watts J.M - Hẹp nhẹ: đại tiện khó, khn phân nhỏ Còn dễ dàng đưa lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn, bệnh nhân đau thăm khám Đường kính hậu mơn >1,6 cm - Hẹp vừa: khó đút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu mơn - Hẹp nặng: bệnh nhân táo bón thường xun, ngồi lâu, đau, khn phân bé, khơng thể đút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu mơn Đường kính hậu mơn < 1,5 cm 33 Bảng 16 Nghiên cứu tỷ lệ hẹp hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo Nguyễn Thành Quang (2010) Tình trạng hậu mơn N % Bình thường 75 100 Hẹp nhẹ 0 Hẹp vừa 0 Hẹp nặng 0 * Nhận xét: Các bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo không thấy xuất hẹp hậu môn Tự chủ hậu môn Mất tự chủ hậu môn vấn đề ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống Có nhiều nguyên nhân dẫn tới tự chủ hậu mơn số can thiệp phẫu thuật vào vùng hậu môn trực tràng Theo tiêu chuẩn Watts J.M (1964), Kelly JH (1972) Corman ML (1972) [4] - Độ 1: khả làm chủ việc đại tiện với chất đặc, lỏng, khả giữ lòng trực tràng - Độ 2: khả tự chủ với phân rắn khơng khả giữ phân lỏng - Độ 3: tự chủ hậu môn, khơng khả giữ hơi, phân lỏng phân đặc bình thường, khả nhận cảm kìm hãm việc ngồi theo ý muốn 34 Bảng 17 Nghiên cứu khả tự chủ hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo Nguyễn Thành Quang (2010) Tự chủ hậu môn N % Độ 0 Độ 0 Độ 0 Nhận xét: Tất bệnh nhân sau mổ có khả tự chủ hậu mơn bình thường Các triệu chứng lâm sàng khác - Vấn đề vòng cắt: Sau mổ có sờ thấy vòng cắt khơng, vòng cắt có gồ lên gây hẹp hậu môn không - Áp xe: Khám lại bệnh nhân thấy áp xe thành trực tràng, hay niêm mạc hậu mơn - Hình thành vách niêm mạc: Thường thấy vách gần vòng cắt, gây hẹp lòng hậu môn Bảng 18 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng khác đến khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo Nguyễn Thành Quang (2010) Lâm sàng bệnh nhân N % Vấn đề vòng cắt 0 35 Áp xe vùng hậu môn 0 Vách niêm mạc 0 Nhận xét: Các bệnh nhân đến khám lại khơng có đặc điểm lâm sàng khác vùng phẫu thuật Các bệnh lý phổi hợp - Mót rặn đại tiện: Khi đại tiện bệnh nhân mót rặn, sau đại tiện hết triệu chứng - Thay đổi thói quen đại tiện: Trước mổ bệnh nhân có thói quen đại tiện vào định ngày, sau mổ khơng vào số lần tăng lên - Mức độ khó chịu sau lần đại tiện: Là thoải mái hay không, tức hay đau rát rặn Bảng 19 Nghiên cứu bệnh lý phối hợp đến khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo Nguyễn Thành Quang (2010) Các bệnh phối hợp N Mót rặn đại tiện Đau hậu môn sau đại tiện Thay đổi thói quen đại tiện Bình thường 75 % 0 100 Nhận xét: Khơng có bệnh nhân có bệnh phối hợp sau phẫu thuật Sự hài lòng bệnh nhân Bệnh nhân tự chấm điểm theo thang điểm 10 chia theo mức độ: - Xấu: điểm 36 - Trung bình: 5- điểm - Tốt: 7- điểm - Rất tốt: 9- 10 điểm Bảng 20 Nghiên cứu đánh giá hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo Điểm Nguyễn Thành Quang (2010) N % 9-10 điểm 46 61,3 7-8 điểm 29 38,7 5-6 điểm 0