1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp (VRTC) bệnh lý cấp cứu hay gặp số cấp cứu ngoại tiêu hoá, theo thống kê Mỹ năm có khoảng 300.000 trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [1],[2],[3] Ở Việt Nam theo Nguyễn Trinh Cơ số tác giả khác tỷ lệ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5 - 49,8% tổng số cấp cứu ổ bụng [4], [5] Viêm ruột thừa cấp chẩn đốn sớm điều trị kịp thời bệnh nhân hồi phục nhanh, sau 24 tiếng trở lại sinh hoạt bình thường, nhiên viêm ruột thừa cấp khơng chẩn đốn sớm diễn biến thành apxe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) phẫu thuật khó khăn để lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân apxe tồn dư, nhiễm trùng nhiễm độc nặng gây suy đa tạng, có tử vong hay biến chứng khác dính ruột, tắc ruột, thoát vị thành bụng vv Ngày việc chẩn đốn viêm ruột thừa (VRT) ngồi dựa vào dấu hiệu lâm sàng cịn có trợ giúp lớn phương tiện cận lâm sàng siêu âm, CT scanner, MRI Các phương tiện có hầu khắp tuyến từ trung ương đến địa phương Tuy nhiên tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn có biến chứng cịn cao: Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa bệnh viện Việt Đức năm 2004 - 2005 21,07 %, bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, tỷ lệ VPMRT 12,63%, bệnh viện Hồn Mỹ TP Hồ Chí Minh tỷ lệ VPMRT 15,5% năm 2000 - 2003 [6] Tại tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn lại cao nhận thức người dân ngày cao? Có phải bệnh nhân tự ý dùng thuốc nhờ tra cứu mạng Internet tư vấn qua điện thoại, hay việc bn bán thuốc khơng có đơn tràn lan, hay có q nhiều phịng khám tư nhân với trang thiết bị khơng đầy đủ, trình độ chun mơn cịn hạn chế, khơng chun khoa Hay bác sỹ lệ thuộc vào xét nghiệm cận lâm sàng mà bỏ qua triệu chứng lâm sàng kinh điển dấu hiệu chẩn đoán viêm ruột thừa sớm Mac Burney, hay thang điểm Alvarado đề năm 1986 [7], hay thang điểm PAS Samuel giúp chẩn đoán viêm ruột thừa sớm trẻ em đưa năm 2002 [8], [9], [10] Và bác sỹ chẩn đoán nhầm theo sai số phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng làm cho bệnh nhân trở nên nặng nề Việc điều trị viêm ruột thừa cấp phẫu thuật mổ mở Henri Hancok Anh thực năm 1848 [11] Đến năm 1983 Kurt Semn [6] mổ nội soi cắt ruột thừa mở thời đại điều trị viêm ruột thừa phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa mang lại nhiều lợi ích bệnh nhân đau, thẩm mỹ, dính ruột, nhiễm trùng vết mổ, bệnh nhân viện sớm phẫu thuật áp dụng nhiều nơi từ trung ương đến bệnh viện tỉnh, bệnh viện huyện Mặc dù không chẩn đốn sớm, viêm ruột thừa đến muộn có biến chứng VPMRT, Apxe ruột thừa ổ bụng khó khăn phẫu thuật nội soi để lại nhiều biến chứng Vì vậy, câu hỏi phẫu thuật nội soi (PTNS) có thực an tồn, có khả thi có làm tăng tỷ lệ tai biến biến chứng điều trị viêm ruột thừa với biến chứng viêm ruột thừa hay không, vấn đề cần thảo luận nghiên cứu Chính chúng tơi thực đề tài này: "Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp mổ nội soi bệnh viện đại học Y Hà Nội Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp bệnh viện đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa * Vị trí ruột thừa Theo Đỗ Xuân Hợp tác giả khác [2], [12] ruột thừa (RT) nằm đoạn cuối manh tràng( MT) nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược, chiều dài thay đổi từ - 20cm, trung bình - 10cm; đường kính trung bình 4- 6mm, dung tích 0,1 - 0,6ml Ở người trưởng thành, ba giải dọc manh tràng chụm lại gốc ruột thừa Lúc đầu RT nằm đỉnh manh tràng, sau phát triển không manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau manh tràng, cách góc hồi manh tràng 2-2,5cm Lòng RT mở vào manh tràng nếp van hình bán nguyệt gọi van Gerladi Bình thường van đóng, mở tạo thông thương ruột thừa manh tràng, van bị tắc RT dễ bị viêm [2] Ngoài lớp niêm mạc, thành RT cấu tạo lớp cơ: lớp vịng trong, lớp dọc ngồi tạo hội tụ ba giải dọc chỗ nối MT RT Đây mốc để xác định ruột thừa mổ trường hợp khó tìm, người ta dựa vào dải dọc, dải dọc trước [2], [12] RT nằm vị trí khác theo tác giả: Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí RT sau manh tràng 65,28%, hố chậu 31,01%, cạnh manh tràng 2,26%, trước hồi tràng 1%, cạnh đại tràng sau hồi tràng 0,4%, góc gan 0,1% [5], [13] Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT vị trí hố chậu, RT sau manh tràng chiếm 30%, vị trí khác gặp [12] Nguyễn Văn Khoa cộng (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT hố chậu phải 14,89% RT sau manh tràng, RT hố chậu bé 0,6%, gan 0,41%, quai ruột 0,7% [14] Hình 1.1: Một số vị trí RT gặp lâm sàng [15] Trong y văn, số dạng đặc biệt khác RT mô tả: + RT hố chậu trái, trường hợp đảo ngược phủ tạng + RT dài, đầu ruột thừa kéo dài sang bên trái ổ bụng, viêm gây đau hố chậu trái + Trường hợp thai nhi phát triển quai ruột quay khơng hết, manh tràng vị trí bất thưịng, thấy RT cạnh dày, thuỳ gan phải Mạc treo RT phần tiếp tục mạc treo tiểu tràng qua phía sau đoạn cuối hồi tràng Khi mạc treo RT dài mổ thuận lợi, ngược lại, mạc treo ruột thừa ngắn dính vào thành bụng sau việc bóc tách RT khó khăn Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng ruột thừa [15] RT cấp máu nhánh động mạch hồi manh kết trùng tràng Nhánh nuôi RT bờ tự mạc treo RT gọi động mạch RT Đi động mạch RT có tĩnh mạch đưa máu từ RT tĩnh mạch hồi đại tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng RT hệ tuần hồn bên, VRT động mạch dễ bị tắc dẫn đến hoại tử, thủng RT [16], [17], [18] Ở số trường hợp thấy động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT chỗ nối với manh tràng [19] Bạch mạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi manh tràng [2], [12] * Cấu trúc mô học Thành ruột thừa tương đối dày phát triển mạnh mẽ mô bạch huyết tạo thành lớp liên tục gồm nang, điểm bạch huyết lớn hay nhỏ, [21] Lịng ruột thừa nhỏ khơng Thành RT gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, lớp lớp mạc, [23] Lớp niêm mạc: gồm lớp: lớp biểu mô, lớp đệm niêm + Biểu mô: giống đại tràng chứa loại tế bào là: tế bào hấp thụ, tế bào hình đài tiết nhày tế bào ưa bạc + Lớp đệm: mơ liên kết có nhiều tuyến Liebẻkuhn, nang bạch huyết nhỏ lớn phát triển xuống lớp dưói niêm mạc + Lớp niêm: giải trơn không thục, mỏng bị ngắt quãng nang bạch huyết Lớp niêm mạc: tạo thành mô lên kết tương đối dày có nhiều mạch máu, đơi có nhiều thuỳ mỡ Lớp cơ: thuộc loại trơn có lớp, lớp vịng, ngồi lớp dọc Lớp mạc: dính với lớp cơ, RT bị viêm bóc tách dễ dàng 1.1.2 Sinh lý ruột thừa Vai trò sinh lý RT chưa rõ ràng Trước đây, người ta cho RT khơng có vai trị gì, RT vết tích q trình phát triển cắt bỏ tiến hành phẫu thuật vùng hố chậu phải phẫu thuật gần đó, trường hợp chấn thương bụng [24] Những năm gần đây, số tác giả coi RT phần khác ống tiêu hố có chức miễn dịch Trong lớp niêm mạc RT, trẻ sơ sinh có vài ba nang bạch huyết Số lượng nang bạch huyết tăng dần đến độ tuổi 15 có chừng 200nang, đến tuổi 30 giảm nhiều, cịn lại khoảng nửa, đến tuổi 60 hồn tồn biến [1], [5], [25] Các nang lympho RT coi tiền đồn hệ thống bảo vệ nơi chịu công vi khuẩn giống amidan họng hầu làm nhiệm vụ bảo vệ chống lại vi khuẩn xâm nhập [26] 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh Các cơng trình nghiên cứu đưa phân loại giải phẫu bệnh VRT khác như: phân loại Brachet J cộng 1965 [27], phân loại Boecrema W.J cộng 1981 [28], Nguyễn Văn Khoa [14], Nguyễn Quý Tảo [25] Theo Vương Hùng [24] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển: - VRT xung huyết - VRT mưng mủ - VRT hoại tử - VRT thủng, vỡ mủ 1.2.2 Đặc điểm đại thể vi thể viêm ruột thừa Trong viêm ruột thừa cấp giải phẫu bệnh tương đương với giai đoạn tiến triển bệnh: + Giai đoạn đầu (viêm ruột thừa xuất tiết): Bề nhận thấy RT xung huyết to bình thường, đầu tù, có mạch máu rõ lớp mạc, mầu đỏ hay đỏ sẫm, vi thể thấy có tượng thấm bạch cầu tồn thành RT từ niêm mạc ngoài, tới mạc + Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy ruột thừa sưng to, thành dày, to tồn hay đầu to lên hình chng màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh, cắt ruột thừa thấy lịng ruột thừa có mủ thối phúc mạc bị loét Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, số ổ mủ vỡ vào lịng RT Ổ bụng vùng hố chậu phải có dịch đục phản ứng phúc mạc + Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh úa với nhiều đám hoại tử đen, RT hoại tử tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ ruột thừa + Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng thành RT bị viêm hoại tử dễ vỡ mủ làm lòng RT căng dãn dần lên RT hay bị thủng đầu thân, gặp gốc RT Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể (VPMTT), mủ lan lên trên, hồnh, gan, hố lách, mủ đọng nhiều túi Dougla, vào quai ruột, HCP, mủ có màu vàng nhạt thối Nếu RT mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại tạo nên viêm phúc mạc khu trú, ổ mủ khu trú với phần lại ổ bụng, để lâu mủ nhiều lên thành ổ áp xe [29] Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử có ổ vỡ ngồi mạc RT, có vết loét lớp niêm mạc 1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM 1.3.1 Sinh lý bệnh RT thường bị viêm nguyên nhân lịng ruột thừa bị tắc bị nhiễm khuẩn Lịng RT bị tắc phì đại lympho lớp niêm mạc (chiếm 60% trường hợp), ứ trệ phân, hay sỏi phân (chiếm 38% trường hợp), lại nguyên nhân khác giun chui vào lòng RT, co thắt, u manh tràng hay gốc RT Sự phì đại nang lympho RT hay gặp trẻ con, có liên quan tới tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn sỏi phân hay gặp người lớn, tạo thành sỏi phân chế độ ăn chất xơ giàu cacbon hydrat hay gặp người dân thành thị Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắc nghẽn, tiết dịch niêm mạc đặc tính đàn hồi mạc RT Khi chất nhầy bị tích tụ áp lực lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối đàn hồi mạc ruột thừa làm áp lực lịng RT tăng lên gây cản trở tuần hồn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề, xung huyết xâm nhập bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau giai đoạn viêm, lúc xuất xâm nhập vi khuẩn vào thành ruột thừa, trình nhiễm khuẩn gây loét niêm mạc, chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu nuôi dưỡng bị hoại tử, với điểm nhồi máu, giai đoạn viêm hoại tử Sau điểm hoại tử vùng bờ tự RT bị thủng, mủ lòng RT vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây VPM Nếu trình viêm diễn từ từ, quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sau bị viêm, dính với bao bọc lấy RT, RT bị thủng mủ không lan tràn khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú 1.3.2 Vi khuẩn gặp VRT Trong lòng RT thường chứa nhiều vi khuẩn gram(-) khí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris ) vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococi ) [29], [30] 1.4 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRTC Năm 1785, Mestivier người mô tả đau RT VRT mủ hội nghị ngoại khoa tổ chức Paris - Pháp Năm 1812, Wegeler trình bày trường hợp thương tổn manh tràng cho bệnh RT Năm 1827, Melier nêu lên triệu chứng VRT cách chẩn đoán phân biệt VRT cấp VRT mạn Năm 1874, Willỏmloy (Pháp) viết báo VRT [1] Tháng năm 1886 Reginald Fitz (Boston) nhà giải phẫu học mô tả tổn thương giải phẫu bệnh VRT đưa quan niệm sở định khu giới hạn, ông đặt tên 10 cho "Appendicitis "; tác giả đề xuất phương pháp điều trị VRTC phải phẫu thuật cắt ruột thừa giai đoạn sớm bệnh Danh từ "Appendicitis" đời từ nhanh chóng lan rộng giới [5], [1] Năm 1889 Charles Mac Burney lần mơ tả hình ảnh lâm sàng VRTC đến sớm tạo hy vọng cho việc chẩn đoán điều trị Mac Burney mở chuyển biến có tính lịch sử việc điều trị VRTC, tên ông đặt cho điểm đau RT đường mổ tách vùng hố chậu phải ông mô tả Ngày nay, giới biết đến đóng góp đường mổ Mac Burney đường mổ kinh điển trường hợp VRTC điển hình, chưa có biến chứng Năm 1980, Kurt Seem thực thành công trường hợp cắt RT nội soi đầu tiên, sau phẫu thuật nhanh chóng ứng dụng rộng rãi nhiều nơi giới nhờ ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật cắt RT mổ mở: phương pháp mổ xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ tổn thương ổ bụng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phục nhanh người bệnh nhanh chóng trở hoạt động bình thường [1], [5] Từ năm 1990 trở lại việc cắt RT nội soi thực rộng rãi trở thành phẫu thuật thường qui bệnh viện lớn giới: Italia có 144/182 bệnh viện chiếm 83,2% mổ nội soi thường qui (theo báo cáo Ferdinando Agresta năm 2004), năm 1996 Fabiani [31] Pháp nghiên cứu thấy điều trị VPMRT nội soi cho kết tốt hẳn so với mổ mở, năm 2001 Naver cộng nghiên cứu thấy điều trị VPMRT nội soi cho kết tốt 79% [32] Ở Việt Nam năm 1992 bệnh viện Việt Đức tiến hành ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật u nang buồng trứng sau từ năm 1996 phẫu thuật nội soi cắt RT thực thường qui bệnh viện lớn Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, BV 108 lan khắp bệnh viện nước Có nhiều cơng trình nghiên cứu nước VRT, biến chứng VRT, mổ - BN ăn ngày thư - Biến chứng sau mổ:1Khơng 2Có - Nhiễm trùng vết mổ: 1Khơng 2Có - Chảy máu: 2Có 1Khơng - Tụ máu thành bụng: 1Khơng - Apxe tồn dư: 1Khơng -Rị vết mổ: 1Khơng - Tử vong: 1Khơng 2Có 2Có 2Có 2Có - Các biến chứng khác CÂY VẤN ĐỀ Bệnh nhân tự Bệnh nhân mua thuốc khám phòng điều trị khám tư nhân Viêm ruột thừa muộn Chẩn đốn khó Dùng nhiều phương tiện CLS Tốn Phẫu Thuật khó Nhiều biến Chuyển mổ chứng mở Thời gian nằm viện kéo dài Tốn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI V NGC ANH Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Chuyờn nghnh : Ngoi khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại học y Hà Nội, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học y Hà Nội - Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Đại học y Hà Nội, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đại học y Hà Nội - Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, Khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập thực đề tài Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Phạm Đức Huấn, Giám đốc Bệnh viện Đại học y Hà Nội, Trưởng khoa Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức, Trưởng khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học y Hà Nội, Trưởng môn ngoại Trường Đại học y Hà Nội tận tình dạy dỗ, giúp đỡ bảo cho kiến thức quý báu hướng dẫn thực đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Ngoại Trường Đại học y Hà Nội, bác sĩ phẫu thuật, gây mê điều dưỡng khoa Ngoại tổng hợp khoa GMHS bệnh viện Đại học y Hà Nội, giúp đỡ tơi hồn thiện đề tài Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến bố mẹ, vợ hai toàn thể họ hàng, bạn bè ln quan tâm, chăm sóc, khuyến khích động viên tơi suốt trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2017 Tác giả Vũ Ngọc Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Ngọc Anh, học viên lớp cao học Ngoại khóa 24, Trường Đại học y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Đức Huấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 05 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Vũ Ngọc Anh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT HCP : Hố chậu phải HCT : Hố chậu trái HSP : Hạ sườn phải MNL : Mạc nối lớn MT : Manh tràng MTRT : Mạc treo ruột thừa PTNS : Phẫu thuật nội soi RT : Ruột thừa VPMKT : Viêm phúc mạc khu trú VPMRT : Viêm phúc mạc ruột thừa VPMTT : Viêm phúc mạc toàn thể VRT : Viêm ruột thừa VRTC : Viêm ruột thừa cấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA .3 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa 1.1.2 Sinh lý ruột thừa 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ .7 1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh .7 1.2.2 Đặc điểm đại thể vi thể viêm ruột thừa 1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM .8 1.3.1 Sinh lý bệnh 1.3.2 Vi khuẩn gặp VRT 1.4 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRTC 1.5 CHẨN ĐOÁN VRT CHƯA BIẾN CHỨNG .11 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 11 1.5.2 Cận lâm sàng .13 1.5.3 Các thang điểm chẩn đoán sớm VRTC .15 1.6 CHẨN ĐỐN VRT CĨ BIẾN CHỨNG 16 1.6.1 Viêm phúc mạc toàn thể 16 1.6.2 Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú .17 1.6.3 Đám quánh ruột thừa 18 1.7 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 18 1.7.1 Vô cảm 18 1.7.2 Phẫu thuật cắt RT mở 19 1.7.3 Phẫu thuật cắt RT nội soi .20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.2.1 Loại thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu 22 2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .22 2.3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 23 2.3.2 Tình trạng mổ .25 2.3.3 Theo dõi điều trị sau mổ 26 2.4 MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VRT 27 2.4.1 Trang thiết bị .27 2.4.2 Các bước tiến hành 27 2.5 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 31 2.5.1 Kết PTNS điều trị VRT 31 2.5.2 Đánh giá kết PTNS điều trị VRT 31 2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU .32 2.6.1 Thu thập số liệu 32 2.6.2 Phương pháp xử lý số liệu 32 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 33 3.1.1 Nhóm tuổi 33 3.1.2 Tỷ lệ VRT chưa biến chứng VRT có biến chứng .34 3.1.3 Tỷ lệ giới nhóm VRT chưa biến chứng VRT có biến chứng 34 3.1.4 Nghề nghiệp 35 3.1.5 Tỷ lệ điều trị trước mổ nhóm 35 3.1.6 Tỷ lệ loại thuốc nhóm tự mua thuốc điều trị 36 3.1.7 Sử dụng thuốc khám phòng khám tư nhân 37 3.1.8 Dùng thuốc trước vào viện nhóm đau khởi phát rốn rốn 37 3.1.9 Bệnh lí phối hợp với VRT 38 3.1.10 Thời gian đau trước vào viện nhóm 39 3.1.11 Thời gian từ lúc đến viện đến mổ 39 3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 40 3.2.1 Triệu chứng 40 3.2.2 Triệu chứng toàn thân 42 3.2.3 Triệu chứng thực thể nhóm 43 3.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 46 3.3 KẾT QUẢ TRONG MỔ 50 3.3.1 Vị trí trocar 50 3.3.2 Dịch ổ bụng 50 3.3.3 Vị trí ruột thừa nhóm .51 3.3.4 Tình trạng RT đánh giá mổ 51 3.3.5 Chẩn đoán sau mổ .53 3.3.6 Xử trí mổ 53 3.3.7 Kết giải phẫu bệnh 57 3.3.8 Kháng sinh đồ 58 3.3.9 Thời gian mổ nhóm .58 3.4 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 59 3.5 KẾT QUẢ SAU MỔ 61 3.6 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI 63 3.7 KÉT QUẢ SAU THÁNG 64 3.8 KẾT QUẢ SAU THÁNG 64 CHƯƠNG BÀN LUẬN 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 65 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 68 4.2.1 Triệu chứng .68 4.2.2 Triệu chứng toàn thân 69 4.2.3 Các triệu chứng thực thể .70 4.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 71 4.2.5 Tình trạng mổ .74 4.2.6 Điều trị sau mổ 80 4.2.7 Kết sau mổ 81 4.2.8 Kết phẫu thuật nội soi 83 4.2.9 Kết sớm sau mổ 84 4.2.10 Kết sau mổ tháng .84 4.2.11 Kết sau tháng 84 KẾT LUẬN 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Nhóm tuổi .33 Bảng 3.2: Tỷ lệ giới nhóm VRT chưa biến chứng có biến chứng 34 Bảng 3.3: Nghề nghiệp nhóm VRT 35 Bảng 3.4: Tỷ lệ điều trị trước mổ 35 Bảng 3.5 Dùng thuốc trước vào viện nhóm đau khởi phát rốn rốn 37 Bảng 3.6: Bệnh kết hợp nhóm VRT 38 Bảng 3.7: Thời gian đau trước vào viện nhóm .39 Bảng 3.8: Thời gian từ lúc đến viện đến mổ nhóm 39 Bảng 3.9: Vị trí khởi phát đau nhóm .40 Bảng 3.10: Tính chất đau 40 Bảng 3.11: Vị trí đau vào viện nhóm 41 Bảng 3.12: Rối loạn tiêu hóa 41 Bảng 3.13: Rối loạn đại tiện nhóm 42 Bảng 3.14: Nhiệt độ nhóm VRT 42 Bảng 3.15: Mạch trung bình nhóm VRT 43 Bảng 3.16: Điểm đau nhóm VRT 43 Bảng 3.17: Phản ứng thành bụng(PUTB) nhóm VRT 44 Bảng 3.18: Bụng chướng nhóm VRT .44 Bảng 3.19: Tiền sử mổ bụng 45 Bảng 3.20: Dấu hiệu Blumberg nhóm VRT .45 Bảng 3.21: Cảm ứng phúc mạc nhóm 46 Bảng 3.22: Bạch cầu nhóm VRT .46 Bảng 3.23: Bạch cầu đa nhân nhóm VRT 47 Bảng 3.24: Tỉ lệ nhóm điểm Alvarado 47 Bảng 3.25: Kích thước RT siêu âm nhóm VRT .48 Bảng 3.26: Tỉ lệ kt ruột thừa CTscaner 48 Bảng 3.27: Mối liên quan hình ảnh thủng RT CT với kết giải phẫu bệnh 49 Bảng 3.28: Chẩn đoán trước mổ so với chẩn đoán sau mổ 49 Bảng 3.29: Vị trí trocar 50 Bảng 3.30: Dịch ổ bụng nhóm VRT 50 Bảng 3.31: Vị trí RT nhóm 51 Bảng 3.32: Tình trạng RT 51 Bảng 3.33: Vị trí thủng 52 Bảng 3.34: Tình trạng gốc RT, gốc RT nhóm có sỏi phân 52 Bảng 3.35: Cách cắt RT 53 Bảng 3.36: Cách cắt RT nhóm RT sau manh tràng 53 Bảng 3.37: Vị trí trocar nhóm RT sau manh tràng .54 Bảng 3.38: Xử trí gốc RT nhóm 54 Bảng 3.39: Tỉ lệ tình trạng gốc RT nhóm khâu gốc RT 55 Bảng 3.40: Tỉ lệ lau rửa ổ bụng .55 Bảng 3.41: Dẫn lưu ổ bụng .56 Bảng 3.42: Số lượng dẫn lưu 56 Bảng 3.43: Tai biến mổ, chuyển mổ mở .56 Bảng 3.44: Kết giải phẫu bệnh 57 Bảng 3.45: Tỉ lệ lấy mủ làm kháng sinh đồ 58 Bảng 3.46: Thời gian mổ trung bình nhóm VRT 58 Bảng 3.47: Thời gian mổ trung bình nhóm khơng sẹo cũ nhóm có sẹo cũ 59 Bảng 3.48: Số ngày dùng giảm đau trung bình nhóm 59 Bảng 3.49: Thời gian có nhu động ruột trở lại trung bình 60 Bảng 3.50: Thời gian BN bắt đầu ăn 60 Bảng 3.51: Biến chứngSM nhóm 61 Bảng 3.52: Nhiễm trùng vết mổ,tụ máu thành bụng, apxe tồn dư nhóm VRT 61 Bảng 3.53: Mối liên quan apxe tồn dư sau mổ nhóm chẩn đoán sau mổ 62 Bảng 3.54: Xử trí biến chứng 63 Bảng 3.55: Thời gian nằm viện trung bình nhóm 63 Bảng 3.56: Kết phẫu thuật nội soi 63 Bảng 3.57: Kết sau tháng nhóm .64 Bảng 3.58: Kết sau tháng 64 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Một số vị trí RT gặp lâm sàng Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng ruột thừa Hình 2.1: Dàn máy mổ nội soi Karl Storz 27 Hình 2.2: Sơ đồ vị trí kíp mổ 28 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ VRT chưa biến chứng VRT biến chứng 34 Biểu đồ 3.2: Loại thuốc dùng nhóm tự mua thuốc 36 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ sử dụng thuốc khám pk tư nhân 37 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ chẩn đoán sau mổ 53 ... trị viêm ruột thừa cấp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp mổ nội soi bệnh viện đại học Y Hà Nội Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều. .. ruột thừa với biến chứng viêm ruột thừa hay không, vấn đề cần thảo luận nghiên cứu Chính chúng tơi thực đề tài n? ?y: "Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị. .. phẫu thuật mổ mở Henri Hancok Anh thực năm 1848 [11] Đến năm 1983 Kurt Semn [6] mổ nội soi cắt ruột thừa mở thời đại điều trị viêm ruột thừa phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa