BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN NGỌC DŨNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ KHÔNG MỔ VỠ LÁCH TRONG CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐỨC TIẾN PGS.TS KIM VĂN VỤ HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS NGUYỄN ĐỨC TIẾN PGS.TS KIM VĂN VỤ Người Thầy tận tâm giúp đỡ, dìu dắt tơi ngày đầu học, từ bước khởi đầu nghiệp chuyên môn đến ngày tận tình hướng dẫn tơi hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn Thầy: GS.TS Trần Bình Giang GS.TS Hà Văn Quyết PGS.TS Phạm Đức Huấn PGS.TS Bùi Văn Lệnh PGS.TS Nguyễn Văn Huy Các Thầy truyền đạt, dạy dỗ định hướng cho tơi q trình học tập, nghiên cứu tận tình giúp đỡ đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu q trình thực luận án Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ nhân viên Khoa Phẫu thuật cấp cứu Tiêu hóa Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Khoa phẫu thuật nhi Bệnh viện Việt Đức giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập, nghiên cứu cộng tác để thực hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Phẫu thuật thực nghiệm Trường Đại học Y Hà Nội Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Chẩn đốn hình ảnh Phòng khám cấp cứu Bệnh viện Việt Đức Đã giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tình yêu thương tới gia đình, Bố, Mẹ, Vợ hai thân yêu động viên, chia sẻ, đồng hành suốt chặng đường qua Tác giả TRẦN NGỌC DŨNG LỜI CAM ĐOAN Tơi Trần Ngọc Dũng, nghiên cứu sinh khóa 33, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên nghành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Nguyễn Đức Tiến PGS.TS.Kim Văn Vụ Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 06 tháng 03 năm 2019 Tác giả TRẦN NGỌC DŨNG CHỮ VIẾT TẮT AAST ATLS AIS BC CLVT CTBK CTSN CTCS FAST HC HCT HATT ISS MRI OPSI PTV TC TNGT TNLĐ TNSH TALOB TKMP TMMP WSES : American Association For The Surgery Of Trauma (Hiệp hội phẫu thuật viên chấn thƣơng Hoa Kỳ) : Advanced life trauma support (Hồi sức chấn thƣơng tích cực) : Abbreviated Injury Score (Thang điểm chấn thƣơng chung) : Bạch cầu : Cắt lớp vi tính : Chấn thƣơng bụng kín : Chấn thƣơng sọ não : Chấn thƣơng cột sống : Focused Abdominal Sonography for Trauma (Siêu âm bụng tập chung chấn thƣơng) : Hồng cầu : Hematocrite : Huyết áp tâm thu : Injury Severity Score (Thang điểm nặng chấn thƣơng) : Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hƣởng từ) : Overwhelming Post Splenectomy Infection (Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách) : Phẫu thuật viên : Tiểu cầu : Tai nạn giao thông : Tai nạn lao động : Tai nạn sinh hoạt : Tăng áp lực ổ bụng : Tràn khí màng phổi : Tràn máu màng phổi : World Society of Emergency Surgery (Hiệp hội cấp cứu ngoại khoa giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu đại thể lách 1.1.1 Vị trí 1.1.2 Hình thể ngồi 1.1.3 Màu sắc, số lƣợng kích thƣớc 1.1.4 Liên quan 1.1.5 Mạch máu thần kinh 1.2 Cấu tạo mô học chức lách 1.2.1 Vỏ lách 1.2.2 Nhu mô lách hay gọi tủy lách 1.2.3 Nơi tạo máu 10 1.2.4 Phá hủy hồng cầu 10 1.2.5 Chức lọc thực bào 11 1.2.6 Chức dự trữ 11 1.2.7 Phá hủy tiểu cầu bạch cầu 11 1.2.8 Lách kiểm soát tạo máu 12 1.2.9 Loại bỏ chọn lọc tế bào biến dạng loại bỏ phần tử nội tế bào 12 1.2.10 Chức miễn dịch lách 12 1.3 Sự tái tạo mô lách sau chấn thƣơng 14 1.4 Vấn đề nhiễm khuẩn sau cắt lách 14 1.5 Chẩn đốn vỡ lách chấn thƣơng bụng kín 16 1.5.1 Lâm sàng 16 1.5.2 Xét nghiệm máu 17 1.5.3 Chụp bụng không chuẩn bị 17 1.5.4 Chọc rửa ổ bụng 18 1.5.5 Siêu âm 18 1.5.6 Chụp cắt lớp vi tính 20 1.5.7 Phân loại vỡ lách 24 1.5.8 Chụp cộng hƣởng từ 28 1.5.9 Chụp nhấp nháy 28 1.5.10 Chụp mạch máu 28 1.5.11 Đánh giá mức độ nặng chấn thƣơng 29 1.6 Các phƣơng pháp điều trị chấn thƣơng lách 33 1.6.1 Mổ cấp cứu 33 1.6.2 Phẫu thuật nội soi 33 1.6.3 Bảo tồn không mổ 34 1.6.4 Can thiệp mạch 36 1.6.5 Ghép lách tự thân 37 1.7 Tình hình nghiên cứu điều trị chấn thƣơng lách 37 1.7.1 Trên giới 37 1.7.2 Tại Việt Nam 39 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.2.3 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 41 2.2.4 Các nội dung nghiên cứu 48 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu 54 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 55 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Đặc điểm chung 56 3.1.1 Tuổi 56 3.1.2 Giới 57 3.1.3 Tuổi giới nhóm bệnh nhân 57 3.1.4 Nguyên nhân chấn thƣơng 58 3.1.5 Thời gian sơ cứu bệnh nhân từ bị chấn thƣơng đến vào viện 58 3.2 Chẩn đoán 59 3.2.1 Lâm sàng 59 3.2.2 Cận lâm sàng 64 3.2.3 Tổn thƣơng phối hợp 74 3.3 Điều trị 79 3.3.1 Hồi sức ban đầu 79 3.3.2 Phƣơng pháp điều trị 80 3.3.3 Diễn biến trình điều trị 81 3.3.4 Kết điều trị sớm 86 3.3.5 Kết theo dõi sau viện 88 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm chung 90 4.1.1 Tuổi 90 4.1.2 Giới 91 4.1.3 Tuổi giới nhóm bệnh nhân 91 4.1.4 Nguyên nhân chấn thƣơng 91 4.1.5 Thời gian sơ cứu bệnh nhân từ bị chấn thƣơng đến vào viện 92 4.2 Chẩn đoán 92 4.2.1 Lâm sàng 92 4.2.2 Cận lâm sàng 98 4.2.3 Tổn thƣơng phối hợp 110 4.3 Điều trị 113 4.3.1 Hồi sức ban đầu 114 4.3.2 Phƣơng pháp điều trị 116 4.3.3 Diễn biến trình điều trị 126 4.3.4 Kết điều trị sớm 132 4.3.5 Kết theo dõi sau viện 133 KẾT LUẬN 135 KIẾN NGHỊ 137 DANH SÁCH CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Bảng 2.2: Bảng 2.3: Bảng 2.4: Bảng 2.5: Bảng 2.6: Bảng 2.7: Bảng 2.8: Bảng 2.9: Bảng 2.10: Bảng 2.11: Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Đánh giá mức độ thiếu máu xét nghiệm 17 Đánh giá lƣợng dịch ổ bụng siêu âm CLVT 19 Cách tính điểm chung 29 Độ nặng chấn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng 30 Độ nặng chấn thƣơnghệ tim mạch 30 Độ nặng chấn thƣơng da tổ chức dƣới da 31 Độ nặng chấn thƣơng hệ hô hấp 31 Độ nặng chấn thƣơng chi 32 Độ nặng chấn thƣơng bụng 32 Đánh giá mức độ máu ban đầu theo ATLS 34 Đáp ứng với hồi sức ban đầu theo ATLS 35 Tuổi giới nhóm bệnh nhân 57 Thời gian từ bị chấn thƣơng đến vào viện 58 Huyết áp tâm thu vào viện kết điều trị 59 Mức độ máu lâm sàng kết điều trị 60 HATT vào viện mức độ chấn thƣơng lách (những bệnh nhân có chấn thƣơng lách đơn thuần) 61 Đau bụng vào viện kết điều trị 61 Tổn thƣơng thành bụng kết điều trị 62 Chƣớng bụng kết điều trị 62 Dấu hiệu thành bụng kết điều trị 63 Mức độ thiếu máu xét nghiệm vào viện kết điều trị 64 Mức độ thiếu máu xét nghiệm vào viện mức độ chấn thƣơng (những bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) 65 Dịch tự ổ bụng siêu âm (tính số bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) 66 Hình thái tổn thƣơng lách siêu âm 67 Tổn thƣơng phối hợp siêu âm 67 Bảng 3.15: Dịch tự ổ bụng CLVT (trong số bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) 68 Bảng 3.16: Hình thái tổn thƣơng lách CLVT 68 Bảng 3.17: Mức độ dịch tự CLVT mức độ chấn thƣơng lách 70 Bảng 3.18 : Mức độ chấn thƣơng lách kết điều trị (những bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) 71 Bảng 3.19: Tổn thƣơng phối hợp ổ bụng CLVT 71 Bảng 3.20: Hình thái tổn thƣơng mạch kết điều trị 73 Bảng 3.21: Tổn thƣơng phối hợp ổ bụng kết điều trị chấn thƣơng lách 74 Bảng 3.22: Tổn thƣơng phối hợp ổ bụng 77 Bảng 3.23: Độ nặng chấn thƣơng kết diều trị 78 Bảng 3.24: Đáp ứng với hồi sức ban đầu kết điều trị 79 Bảng 3.25: Mức đáp ứng với hồi sức mức độ máu lâm sàng 79 Bảng 3.26: Số lƣợng bệnh nhân phải truyền máu lƣợng máu truyền trung bình 80 Bảng 3.27: Phƣơng pháp kết điều trị 80 Bảng 3.28: Diễn biến lâm sàng trình điều trị 81 Bảng 3.29: Diễn biến mức độ thiếu máu xét nghiệm trình điều trị 82 Bảng 3.30: Sự thay đổi lƣợng dịch siêu âm trình điều trị 83 Bảng 3.31: Các biến chứng trình điều trị phƣơng pháp xử lý 84 Bảng 3.32: Biến chứng trình điều trị theo mức độ chấn thƣơng lách 85 Bảng 3.33: Nguyên nhân chuyển mổ phƣơng pháp phẫu thuật 85 Bảng 3.34: Kết điều trị theo mức độ chấn thƣơng lách 87 Bảng 3.35: Thời gian nằm viện theo phƣơng pháp điều trị 87 Bảng 3.36: Kết bệnh nhân đƣợc khám lại sau viện 88 Bảng 3.37: Tình trạng sức khỏe khám lại sau viện 88 Bảng 4.1: Phân loại chấn thƣơng lách “Baltimore” 107 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố độ tuổi nghiên cứu 56 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới nghiên cứu 57 Biều đồ 3.3: Nguyên nhân chấn thƣơng lách 58 Biểu đồ 3.4: Sơ cứu bệnh nhân trƣớc vào viện 59 Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ chấn thƣơng lách 70 Biểu đồ 3.6: Diễn biến lâm sàng trình điều trị 82 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ mức độ thiếu máu lần xét nghiệm trình điều trị 83 Biểu đồ 3.8: Kết điều trị 86 Biểu đồ 3.9: Tình trạng sức khỏe sau viện 89 ... Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách chấn thương bụng kín Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân vỡ lách chấn thƣơng bụng kín Bệnh viện hữu. .. bệnh nhân có chấn thƣơng lách đơn thuần) 61 Đau bụng vào viện kết điều trị 61 Tổn thƣơng thành bụng kết điều trị 62 Chƣớng bụng kết điều trị 62 Dấu hiệu thành bụng kết điều. .. đốn hình ảnh, điều trị không mổ chấn thƣơng lách ngày đƣợc mở rộng hiệu hơn, kết bảo tồn không mổ thành công lên đến 90% [2],[7],[8] Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ đƣợc đặt từ