TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐiỀU TRỊ SỚM TRONG VIÊM GAN VIRUS C-THỰC TẾ ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN C TẠI ViỆT NAM CHIA SẺ DỮ LIỆU VÀ KINH NGHIỆM TỪ THỰC TẾ LÂM SÀNG TS.BS Phạm Thị Thu Thủy BS Hồ Tấn Đạt MEDIC, TP Hồ Chí Minh Điều sau không đúng?     Viêm gan C bệnh diễn tiến âm thầm Viêm gan C có liên quan đến bệnh tiểu đường Viêm gan C bệnh điều trị khỏi Viêm gan C yếu tố nguy ung thư gan WHO (2014): Hơn 185 triệu người nhiễm HCV Tần suất lưu hành viêm gan C phân bố kiểu gen Việt Nam Điều trị viêm gan virus C • Bệnh diễn tiến xơ gan • Men gan tăng cao • Điều trị sớm tất trường hợp viêm gan virus C • Khi có đồng nhiễm HBV Điều trị viêm gan C với bệnh nhân có men gan bình thường Patients with persistently normal ALT should not be treated 1997 NIH 30 % of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels, 40 % have ALT levels < two times the upper limit of normal Numerous factors must be considered in recommending treatment 2002 NIH Regardless of the serum ALT level, the decision to initiate therapy should be individualized based on the: Severity of liver disease, side effects, the likelihood of response, and the presence of comorbid conditions (Class I, Level B) 2009 AASLD Disease severity evaluation should be performed regardless of ALT levels (B2) All treatment-naïve patients with compensated chronic liver disease should be considered for therapy, whatever their baseline ALT level 2011 EASL Approximately 25% of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels First, we should start from a question of what the normal ALT level is The SVR rates achieved after treatment were similar among those with normal and abnormal ALT levels 2012 APASL 77% bệnh nhân với ALT mức bình thường có xơ hóa tiến triển & xơ gan sinh thiết gan No fibrosis 23% Portal Portal 24% 26% 16% Bridging Bridging 6% 6% 39% Mild Normal ALT Cirrhosis 22% Cirrhosis 19% No fibrosis 19% Mild Elevated ALT Shiffman et al The Journal of Infectious Diseases 2000;182:1595–601 Điều trị hay chờ? • Khơng điều trị • Có thể xem xét điều trị • Điều trị Ai nên điều trị nào? Bệnh nhân định điều trị Bệnh nhân nên ưu tiên điều trị          Tất bệnh nhân thất bại điều trị với bệnh lý gan bù bù Bệnh nhân xơ hóa tiến triển (F3) xơ gan (F4), bao gồm xơ gan bù Bệnh nhân đồng nhiễm HIV Bệnh nhân đồng nhiễm HBV Bệnh nhân có định ghép gan Bệnh nhân tái nhiễm HCV sau ghép gan Bệnh nhân có triệu chứng ngồi gan rõ rệt lâm sàng Bệnh nhân mệt mỏi suy nhược Đối tượng có nguy lây nhiễm HCV ( nghiện ma túy, đồng tính nam, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ mong muốn có thai, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, tù nhân) Bênh nhân nên cân nhắc  Bệnh nhân xơ hóa trung bình ( F2) Bệnh nhân trì hỗn  Bệnh nhân khơng bệnh bệnh nhẹ ( F0-F1) Bệnh nhân không khuyến cáo điều trị  Bệnh nhân nặng có nhiều bệnh kèm theo VIÊM GAN C MẠN -XƠ GAN GIAI ĐOẠN CÒN BÙ  Tiến triển âm thầm khơng có triệu chứng lâm sàng rõ ràng  BN sinh hoạt bình thường  Xơ gan bù chuyển sang bù với tỷ lệ 10%/ năm, triệu chứng báo hiệu thường báng bụng Sau 36 tuần điều trị • • • • • • • • • • • • Mệt, chán ăn Đau ngực 41kg BS Tim mạch: Thiếu máu tim -AST: 22 IU/L ALT : 25 IU/L -WBC: 2.9 × 109 /L N: 36% -Hct: 27.2% Hb:8.6 g/dL -Platelets: 115 × 109 /L -TSH: 3.25 mIU/L Glycemia: 5.8 mmol/mL Creatinin: 0.9mg/mL IL 28 B: CC Quyết định cho bệnh nhân lúc này? Giảm liều Peginterferon /hay Ribavirin Ngưng điều trị tình trạng tim mạch ổn định Khám BS Tim mạch điều trị tiếp tục PegIFN+ Ribavirin IL28B rs 192789860 Polymorphisms and Response to PegIFN/RBV by HCV Genotype Genotype Genotype 2/3 100 80 81 79 Genotype 85 77 SVR (%) 63 60 44 CC 49 CT 41 40 23 TT 20 Albert Friedrich Stättermayer et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology Volume 9, Issue 4, Pages 344-350., April 2011 IL28B polymorphism is strongest baseline predictor of SVR using pegIFN/RBV Odds ratio (95% CI) Fasting serum glucose 13 mg/kg/d) Thompson AJ, et al Gastroenterology 2010;139:120-129 - Tiếp tục điều trị+ Erythropoietin+ thuốc tim mạch Sau 48 tuần điều trị • • • • • • • • • • • • Bệnh nhân khỏe 40 kg HCV RNA: Negative - AST: 24 IU/L ALT : 26 IU/L - WBC: 3.2 × 109 /L N: 38% - Hct: 30.1 % Hb:9.1 g/dL - Platelets: 104 × 109 /L - TSH: 1.18 mIU/L Glycemia: 5.8mmol/mL Creatinin:0.9 mg/100 mL US: bình thường FibroScan: F2 (Fs= 7.3 KPa) Bước kế tiếp…… • Ngưng điều trị • Tiếp tục điều trị đến 72 tuần An optimal duration of treatment for chronic hepatitis C genotype patients Phạm Thi Thu Thuy, Ho Tan Dat Medic Medical Center, HCMC Yes Group I n = 63 SVR (34/40) 85% n = 23 SVR (1/23) 4.3% Week RVR ? No Yes Group II n = 45 n = 40 n = 32 SVR (32/32) 100% n = 13 SVR (6/13) 46.15% Week RVR ? No Vietnamese Journal of Hepatology N 13 – 2010- P 15 – 22 SVR of Patients with Late HCV RNA-Negativity 78 % SVR 54.54 38 29 18 17 6.66 Medic Brian 72 weeks of treatment Thomas Berg Tatsuya 48 weeks of treatment 109 HCV-1: Using response to determine duration of therapy 24 wk pegIFN + RBV 48 wk pegIFN + RBV Slower responders Patients with RVR at Wk 100 89 2–3-log10 decline in HCV RNA at Week 12 No RVR, pEVR cEVR 77 80 SVR rate (%) 87 88 72 wk pegIFN + RBV 64 60 47 38 40 25 18 20 38 110 170 PegIFN α-2b 1.5 μg + RBV 800–1,400 mg1,2 123 62 49 52 PegIFN α-2b 1.5 μg/ PegIFN α-2b 1.5 μg PegIFN α-2a 180 μg/ + RBV 800–1,400 mg4 + RBV 1,000–1,200 mg3 21 52 PegIFN α-2b 1.5 μg/ PegIFN α-2a 180 μg/ + RBV 1,000–1,200 mg3 16 15 PegIFN α-2b 1.5 μg/ + RBV 800–1,400 mg5 Zeuzem S, et al J Hepatol 2006;44:97-103; Craxi A, et al J Viral Hepat 2011:doi:10.1111/j.1365-2893.2011.01515.x; Mangia A, et al Hepatology, 2008; 47:43-50; Pearlman BL, et al Hepatology 2007;46:1688-94; Buti M, et al Hepatology 2010;52:1201-1207 60 tuần điều trị • • • • • • • Mệt 41 kg - AST: 22 IU/L ALT : 24 IU/L - WBC: 3.6 × 109 /L N: 39% - Hct: 33.3 % Hb:9.2 g/dL - Platelets: 106 × 109 /L - TSH: 2.25 mIU/L 72 tuần điều trị • • • • • • • • • • • • Mệt, chán ăn 40 kg HCV RNA: Negative - AST: 18 IU/L ALT : 20 IU/L - WBC: 3.5 × 109 /L N: 42% - Hct: 28.5 % Hb:8.8 g/dL - Platelets: 95 × 109 /L - TSH: 2.5 mIU/L Glycemia: 6.1 mmol/mL Creatinin: 0.8 mg/mL US: bình thường FibroScan: F1 (Fs= 6.5 KPa) 24 tuần sau ngưng điều trị • • • • • • • • • • • • Khỏe 45 kg HCV RNA: Negative - AST: 20 IU/L ALT : 22 IU/L - WBC: 4.36 × 109 /L N: 42 % - Hct: 37.1 % Hb:12.1 g/dL - Platelets: 255 × 109 /L - TSH: 1.22 mIU/L -Glycemia: 5.9 mmol/mL Creatinin: 0.9 mg/100 mL US: bình thường FibroScan: F1 (Fs= 6.2 KPa) Clinical outcomes of HCV: Risk of mortality and HCC increase if HCV is not cured KẾT LUẬN 1, Nhiều tiến điều trị HCV giới, đặc biệt ước mơ phát đồ điều trị khơng có thuốc tiêm, đơn giản hiệu ngày định hình rõ Việt Nam: Khó khăn tiếp cận thuốc 2, Phác đồ dùng thuốc tiêm PegINF/RBV giữ vai trò chủ đạo điều trị HCV Việt Nam nhờ yếu tố thuận lợi kiểu di truyền IL28B, kiểu gen HCV, kinh nghiệm đánh giá đáp ứng điều trị Chúng ta cần biết: cần điều trị, điều trị lúc dùng phác đồ 3, Các hệ DAA mới: Trông chờ tương lai XIN CẢM ƠN !