NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HP LÝ - AN TOÀN PGs TS Mai Phương Mai Trên phạm vi toàn cầu, bệnh nhiễm khuẩn nguyên hàng đầu gây tử vong từ phát kháng sinh đầu tiên, 100 tác nhân đưa vào sử dụng trò liệu Tuy nhiên, tác nhân đại diện cho khoảng 10 loại kháng sinh biến đổi cấu trúc hóa học kháng sinh có từ trước nên chúng dễ bò đề kháng chéo Tình hình đề kháng kháng sinh báo động khắp giới; đề kháng kháng sinh xảy thường bệnh viện, có cộng đồng Theo điều tra, có từ 20-50% kháng sinh sử dụng người không chắn có hiệu điều trò tất nhiên, việc sử dụng khộng hiệu kèm theo tác dụng không mong muốn kháng sinh Ở Việt Nam ,thò trường thuốc phong phú chưa quản lý chặt chẽ, tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng việc dùng kháng sinh không qua kê đơn không cách.Vì vậy, song song với việc cải thiện hệ thống quản lý phân phối kháng sinh, kiểm soát hạn chế sử dụng kháng sinh chăn nuôi thú y, việc phòng chống nhiễm trùng,vệ sinh sở điều trò hiểu biết, nắm vững nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý vấn đề vô thiết thực đội ngũ điều trò, có vai trò quan trọng người dược só Các kiến thức giúp người Dược só hoạt dộng cộng đồng bệnh viện góp phần vào việc nâng cao hiệu điều trò, tính an toàn tiết kiệm sử dụng kháng sinh NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HP LÝ - AN TOÀN Các nguyên tắc nhằm sử dụng hợp lý -an toàn kháng sinh : + Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm trùng + Phải chọn kháng sinh đường cho thuốc thích hợp + Phải sử dụng kháng sinh liều lượng thời gian qui đònh + Phải biết nguyên tắc chủ yếu phối hợp kháng sinh 1.1 Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn : Mỗi nhóm kháng sinh có tác dụng số loại vi khuẩn đònh hầu hết hiệu tác nhân gây bệnh khác : virus, ký sinh trùng, nấm,….Do đó, nên đònh sử dụng kháng sinh trường hợp có nhiễm khuẩn Việc sử dụng kháng sinh nhiễm trùng vừa dẫn đến thất bại trò liệu ,gây tốn kém, vừa mang lại tác dụng có hại cho người bệnh Về mặt vi sinh học việc dùng bừa bãi kháng sinh góp phần làm tăng chủng đề kháng thuốc Để đònh việc sử dụng kháng sinh cần tiến hành : a/ Thăm khám lâm sàng :là bước quan trọng cần thực trường hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám vấn bệnh nhân Sốt dấu hiệu điển hình có nhiễm khuẩn.Tuy nhiên, nhiễm virus gây sốt sốt triệu chứng phản ứng thuốc, bệnh lupus ban đỏ cấp tính, bệnh bạch cầu … Do đó, việc thăm khám ,phỏng vấn bệnh nhân kinh nghiệm người thầy thuốc yếu tố giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa vào dấu hiệu đặc trưng bệnh b/ Các xét nghiệm lâm sàng : bao gồm xét nghiệm công thức máu, X-quang đo số sinh hóa, góp phần khẳng đònh chẩn đoán người thầy thuốc c/ Tìm vi khuẩn gây bệnh : phương pháp xác để xác đònh nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời gian phương tiện tốn nên không thiết phải thực từ đầu.Việc xác đònh vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trường hợp nhiễm trùng nặng : nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải bệnh viện, nhiễm trùng người bò suy giảm miễn dòch mà việc thăm khám lâm sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng bệnh 1.2 Phải chọn kháng sinh đường cho thuốc thích hợp : A CHỌN LỰA KHÁNG SINH Việc chọn lựa kháng sinh điều trò dựa yếu tố : vò trí nhiễm trùng, phổ tác dụng kháng sinh đòa bệnh nhân a/ Chọn lựa kháng sinh dựa vào vò trí nhiễm trùng : Trong thực tế lâm sàng ,rất nhiều trường hợp phải bắt đầu kháng sinh trò liệu mức độ nhiễm trùng nặng khômg thể chờ đợi kết xét nghiệm vi trùng học.Khi ,dựa vào vò trí ổ nhiễm trùng, suy đoán loại vi khuẩn gây bệnh từ chọn kháng sinh thích hợp Khi lựa chọn kháng sinh theo vò trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả xâm nhập kháng sinh vào ổ nhiễm trùng Thí dụ : - Muốn điều trò viêm xương-khớp, cần chọn kháng sinh có khả xâm nhập tốt vào mô xương : Quinolon II, rifampicin, Lincosamid, ac.fusidic, fosfomycin - Điều trò viêm màng não: chọn kháng sinh có khả thấm tốt vào dònh não tủy : Quinolon II, Cephalosporin III, fosfomycin - Nhiễm trùng vi khuẩn nội bào : Quinolon II, Macrolid, Cyclin, Lincosamid, Phenicol - Nhieãm trùng tuyến tiền liệt : Quinolon II, Macrolid, Cotrimoxazol, Phenicol,… b/ Chọn lựa kháng sinh dựa phổ tác dụng : Khi dự đoán hay biết loại vi khuẩn gây bệnh chưa hay không thực kháng sinh đồ việc chọn kháng sinh sử dụng dựa phổ tác dụng lý thuyết kháng sinh Khi lựa chọn, cần lưu ý đến mức độ nhạy cảm vi khuẩn gây bệnh kháng sinh đòa phương, sở trò liệu để phòng ngừa khả đề kháng thuốc , nghóa là, phải kết hợp khả tác động lý thuyết với hiệu lực thực tế kháng sinh vi khuẩn gây bệnh Đối với loại kháng sinh , phân loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm kháng sinh : - Loại vi khuẩn thông thường nhạy cảm → Ký hiệu S - Loại vi khuẩn đề kháng → Ký hiệu R - Loại vi khuẩn tương đối nhạy cảm → Ký hiệu MS - Loại vi khuẩn có mức nhạy cảm khó dự đoán → Ký hiệu IS Thí dụ : với cefaclor : Streptococus : S Enterococcus : R H.Influenza : MS E.Coli : IS Baûng - Một số thí dụ đònh hướng mầm bệnh dựa vào ổ nhiễm trùng Vò trí nhiễm trùng Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp Viêm họng đỏ Streptococcus pyogenes (nhóm A) Viêm Amygdal Staphylococcus, Streptococcus,vi khuẩn kỵ khí Viêm xoang cấp tính H.Influenzae, Streptococcus người lớn S.Pneumoniae, Staphylococcus Nhiễm trùng miệng Streptococcus,vi khuẩn kỵ khí Actinomyces Viêm màng não mủ trẻ em H influenzae, S pneumoniae tuổi N meningitidis Viêm nội mạc tim cấp tính S aureus, S pyogenes , Enterobacteries (họ khuẩn đường ruột) Tiêu chảy có sốt Samonella, Shigella, Campylobacter jejuni,Yersinia Nhiễm trùng đường hô hấp Trực khuẩn Gram(-) 60-80% Klebsiella , bệnh viện Serratia, Pseudomonas Viêm phúc mô sau phẫu thuật E.Coli, Klebsiella, vi khuẩn kỵ khí B.fragilis - Enterococcus Viêm kết mạc trẻ sơ sinh Chlamydia trachomatis - N.gonorrheae- Staphylococcus Nhiễm trùng da : mụn , Propionibacterium acnes, Staphylococcus mũ,vết loét , S.pyogenes Viêm cổ tử cung -âm đạo Trichomonas vaginalis Vi khuẩn gây bệnh hội Sự xếp loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm phải thường xuyên cập nhật hóa theo diễn biến tính nhạy cảm vi khuẩn kháng sinh sở điều trò hay vùng c/ Chọn lựa kháng sinh dựa đòa bệnh nhân : Dược động học thuốc nói chung kháng sinh nói riêng bò ảnh hưởng yếu tố sinh lý hay bệnh lý Do đó, đòa bệnh nhân yếu tố quan trọng việc chọn lựa kháng sinh sử dụng Tình trạng sinh lý * Kháng sinh trò liệu trẻ em : Ngoại trừ trẻ sinh non trẻ sơ sinh, có chống đònh kháng sinh trò liệu dành cho trẻ em.Tuy nhiên, hầu hết trường hợp cần hiệu chỉnh liều lượng có khác biệt phát triển hệ thống men chuyển hóa thuốc theo tuổi tác Bảng - Kháng sinh trò liệu trẻ em theo lứa tuổi Kháng sinh Trẻ sinh non Trẻ sơ sinh Ac.fusidic Aminosid + Betalactam trừ + Oxacillin dẫn chất Cotrimoxazol Cyclin Fosfomycin + Lincosamid Macrolid + Phenicol Quinolon Rifampicin + Vancomycin + Isoniazid + Ghi chuù : + : sử dụng : Không nên dùng trừ trường hợp đặc biệt + + 0 + + 0 + + + Treû 2 tuổi + + + + + + + + 0 + + + + + + + + cho 70%) : - Pefloxacin - Rifampicin - Metronidazol - Chloramphenicol - Quinolon I - Amphotericin - Ketoconazol - Clindamycin … + Caùc khaùng sinh xem an toàn người suy gan bò chuyển hóa gan : - Aminosid - Ofloxacin - Phần lớn bêta lactamin - Ciprofloxacin - Thiamphenicol - Norfloxacin - Fosfomycin - Vancomycin * Khaùng sinh trò liệu người suy giảm miễn dòch : Tình trạng suy giảm miễn dòch nhiều nguyên nhân : giảm bạch cầu hạt, ghép thận, ghép tủy, bệnh AIDS, cắt lách… Loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tùy vào loại suy giảm miễn dòch Thí dụ : - Ở người ghép tủy thường bò nhiễm khuẩn Gram (-) -Người bò AIDS nhiễm Mycobacterium không điển hình, Str.pneumonia, Samonella,… Các bệnh nhân bò giảm sức đề kháng nhiều, đó, bệnh nhiễm trùng tiến triển nhanh nặng Cần phải sớm tiến hành kháng sinh trò liệu cách sử dụng phối hợp chất sát khuẩn mạnh với Phối hợp thường dùng : Betalactamin + Aminosid ± Vancomycin Nếu sau 48 – 72 chưa thấy có cải thiện nghỉ đến nhiễm nấm sử dụng thuốc kháng nấm (Amphotericin B, Fluconazol,…) B/ ĐƯỜNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH : Đường cho thuốc kháng sinh tùy thuộc nhiều yếu tố : - Tính khẩn cấp trò liệu (IM, IV) - Vò trí nhiễm khuẩn - Tình trạng mạch máu bệnh nhân - Khả dùng đường uống bệnh nhân - Đặc tính hấp thu kháng sinh * Đường uống (PO) : Ngoại trừ trường hợp khẩn cấp trò liệu, hấp thu đường tiêu hóa, tương tác với thuốc khác dày …thì đường ưu tiên chọn được, tốn kém, giữ nguyên mạch máu tránh tác dụng có hại tiêm chích : viêm tónh mạch huyết khối, bội nhiễm catheter Nên nhớ dùng đường uống cần lưu ý đến yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu thuốc Thí dụ : - Ampicillin, erythromycin, tetracyclin phải uống lúc đói - Sự hấp thu số kháng sinh giảm uống chung với trung hòa dòch vò * Đường tiêm chích : Ưu tiên cho trường hợp nhiễm trùng nặng hay nhiễm trùng vò trí đặc biệt : màng não, tim mạch, xương,… hay đường uống thực - Tiêm tónh mạch (IV) nhanh : với thời gian