SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ (VI KHUẨN, SỰ KHÁNG SINH VÀ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN) ? • • Thích · · Theo dõi viết · Chia sẻ · Hôm qua lúc 1:02 gần Hanoi, Ha Noi người thích điều • Đinh Mạnh Hùng MỤC TIÊU Sau học tập huấn học viên trình bày được: Vi hệ bình thường thể người liệt kê vi khuẩn gây bệnh thường gặp Nhiễm trùng bệnh viện biện pháp phòng chống nhiễm trùng bệnh viện Định nghĩa kháng sinh; xếp loại thuốc kháng khuẩn chế tác dụng nhằm lựa chọn kháng sinh hợp lý Nguồn gốc đề kháng kháng sinh; khả lan truyền biện pháp ngăn ngừa gia tăng vi khuẩn đề kháng Hơm qua lúc 1:03 · Thích • Đinh Mạnh Hùng NỘI DUNG MỘT SỐ NÉT VỀ VI KHUẨN HỌC 1.1 Vi hệ bình thường thể người Phổ vi khuẩn thường gặp thể người Hôm qua lúc 1:03 · Thích • Đinh Mạnh Hùng Tên vi khuẩn Da Mũi Miệng Hầu họng Ống tiêu hoá Sinh dục Tiết niệu trước Âm đạo Actinomyces + + + Bacteroides (kỵ khí) + + +++ + + +++ Bifidobacterrium +++ (+) + Clostridium (kỵ khí) (+) + (+) (+) (+) (+) Corynebacterrium + ++ + + (+) ++ +++ +++ Enterobacteriaceae (+) (+) (+) (+) + + ++ + Fusobacterium (kỵ khí) ++ + ++ + + + Haemophilus + + +++ (+) ++ Lactobacillus (+) + + + (+) (+) +++ Mycoplasma (+) + (+) (+) +++ ++ Mycobacterium + (+) (+) (+) + (+) (+) Neisseria (+) (+) + + (+) + + (+) Peptococcus (kỵ khí) (+) (+) + + (+) + + +++ Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) + +++ +++ +++ (+) + ++ (+) S epidermidis (tụ cầu da) +++ +++ ++ ++ (+) +++ +++ +++ Liên cầu nhóm A (+) + + (+) (+) (+) E faecalis (cầu khuẩn đường ruột, liên cầu nhóm D) (+) (+) (+) (+) + + ++ + Liên cầu nhóm viridans + + + + (+) ++ + + S.pneumoniae (phế cầu) (+) + + Candida (nấm) (+) (+) + (+) (+) (+) (+) + Hơm qua lúc 1:04 · Thích • Đinh Mạnh Hùng lưu ý cần tài liệu chuẩn bạn ! Hôm qua lúc 1:05 · Thích • Đinh Mạnh Hùng - Số lượng vi khuẩn Ví dụ: + Trên da 106/cm2 + Trong miệng 109/ml nước bọt + Trong tá tràng hành tá tràng 104/ml (nhiều liên cầu lactobacili) + Trong đại tràng 1011/g phân khô + Trong âm đạo 107/ml dịch - Tuỳ địa điểm mà tỉ lệ vi khuẩn kỵ khí ưa khí có khác nhau, ví dụ: + 10:1 da, đường tiết niệu, phần sinh dục ngoài, âm đạo + 30:1 niêm mạc miệng + 100 - 1000:1 đại tràng Cơ sở chung sống là: Các vi khuẩn sử dụng oxy tạo mơi trường vi khí hậu kỵ khí cần thiết cho vi khuẩn kỵ khí Ở địa điểm có vi khuẩn gây bệnh hội, nghĩa chúng rời khỏi nơi thường trú xâm nhập vào nơi khác (bộ phận thể) mơ tế bào khác chúng trở thành tác nhân gây bệnh nguy hiểm (nhất người giảm sức đề kháng) Ví dụ đại tràng nơi "dự trữ" nhiều tác nhân gây bệnh (hàng trăm loài vi khuẩn khác nhau); đặc biệt nguy hiểm là: - Các vi khuẩn đường ruột mang plasmid đề kháng (gọi R - plasmid) - Các vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm trùng máu viêm có mủ Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Clostridium perfringens Mỗi lần điều trị kháng sinh lần tác động vào cân vi hệ bình thường; vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh bị tiêu diệt; áp lực chọn lọc vi khuẩn kháng kháng sinh giữ lại làm cân cho thể người Mất cân vi hệ bình thường phát triển thành bệnh, ví dụ viêm đại tràng giả mạc Clostridium difficile rối loạn tiêu hoá sau dùng kháng sinh phổ rộng đường uống dài ngày Hôm qua lúc 1:05 · Thích • Đinh Mạnh Hùng 1.3 Một số vi khuẩn gây bệnh hay gặp Tụ cầu (staphylococci): Thuộc vi hệ bình thường da, mũi, ống tiêu hố Chúng vi khuẩn hình cầu (cầu khuẩn), Gram - dương gây nhiều loại bệnh, hay gặp nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng có mủ, nhiễm trùng máu Có lồi tụ cầu hay gặp, - Tụ cầu vàng - Staphylococcus aureus: Ln có enzym coagulase có xu hướng kháng kháng sinh cao - Tụ cầu da - Staphylococcus epidermidis (trước gọi tụ cầu trắng - S albus) khác tụ cầu vàng coagulase (-); thường hay thấy canule, catheter phẫu thuật cấy ghép tim, xương - Tụ cầu hoại sinh - Staphylococcus saprophyticus hay gặp đường tiết niệu, coagulase (-) Rất nguy hiểm tụ cầu vàng kháng methicilin - Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) chúng thường kháng đa kháng sinh Trực khuẩn đường ruột (Enterobacteria): Gồm nhiều thành viên thuộc họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae; hay gặp Escherichia coli, ngồi hay gặp Proteus chúng vi khuẩn sống cộng sinh hoại sinh đường ruột; chí máy thở gặp Klebsiella Đó trực khuẩn, Gram -âm có xu hướng kháng kháng sinh cao Pseudomonas trực khuẩn Gram - âm, hay thấy bể chứa ống dẫn nước Vi khuẩn hay gặp trực khuẩn mủ xanh - Pseudomonas aeruginosa Đây vi khuẩn đề kháng hầu hết kháng sinh thơng dụng nhạy cảm với penicillin chống Pseudomonas (antipseudomonal penicillins) aminoglycosid đặc trị Vi khuẩn kỵ khí (anaerobe) bao gồm nhiều loại khác Hay gặp vi khuẩn sau đây: - Bacteroides trực khuẩn Gram - âm, kỵ khí; hay gặp B fragilis thuộc vi hệ đường ruột thường có mặt nhiễm trùng hỗn hợp ổ bụng, khung chậu chí gây nhiễm khuẩn máu - Clostridia trực khuẩn Gram - dương, kỵ khí, có sinh nha bào tồn ruột người động vật; chúng có mặt nước ao hồ kể nước biển, đất, bụi, quần áo Hay gặp Clostridium perfringens gây hoại thư, C tetanus gây uốn ván Đây vi khuẩn gây bệnh độc tố nên nguy hiểm - Peptococci Peptostreptococci cầu khuẩn, Gram - dương, kỵ khí; có mặt vi hệ bình thường âm đạo, đường ruột, họng, miệng sinh dục - tiết niệu Chúng thường phối hợp với vi khuẩn ưa kỵ khí khác apxe, nhiễm trùng vết thương nhiễm khuẩn máu Một số vi khuẩn khác hay gặp bệnh phẩm ngoại khoa Enterococci (cầu khuẩn đường ruột); nguy hiểm Enterococcus faecalis kháng vancomycin vùng hàm mặt gặp Actinomyces Hơm qua lúc 1:06 · Thích · • Đinh Mạnh Hùng 1.2 Khái qt chuyển hố tạo lượng - Hiếu (ưa) khí: Vi khuẩn sử dụng oxy tự khí trời, ví dụ trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn tả - Ưa kỵ khí tuỳ tiện: Khơng thiết cần oxy tự do, khơng có O2 phát triển tốt, ví dụ trực khuẩn đường ruột (Enterobacteria), tụ cầu - Vi hiếu khí: Phát triển tốt điều kiện thiếu O2, ví dụ Haemophilus, phế cầu, lậu cầu - Kỵ khí: Khơng sử dụng oxy, chí O2 độc chúng (các sản phẩm chuyển hố q trình thường có mùi thối), ví dụ Bacteroides, clostridia, peptostreptococci Hơm qua lúc 1:06 · Thích • Đinh Mạnh Hùng Một số vi khuẩn hay gặp bệnh phẩm ngoại khoa Các bệnh phẩm hay gặp ngoại khoa dịch, mủ, chất tiết apxe - Trong bệnh phẩm vùng ổ bụng hay gặp trực khuẩn đường ruột, trực khuẩn Gram - âm kỵ khí clostridia - Trong bệnh phẩm ổ apxe hay gặp nhiều loại, đơn phối hợp: cầu khuẩn Gram - dương, trực khuẩn Gram - âm; tuỳ vị trí có vi khuẩn kỵ khí amip - Trong bệnh phẩm từ da da (subcutaneous): + Thường tụ cầu + Da, hở: Có thể có liên cầu tan máu bêta tụ cầu + Vết thương, nhiễm trùng bệnh viện: Vi khuẩn thuộc vi hệ da vi hệ đường ruột Nếu sinh thiết hay gặp trực khuẩn đường ruột Nên giữ vết lt vi khuẩn từ ổ loét vào máu - Bệnh phẩm từ vết bỏng: Hay gặp tụ cầu, trực khuẩn mủ xanh trực khuẩn đường ruột Theo báo cáo Viện bỏng Quốc gia (năm 1992 - 1993): Tụ cầu 26,9%; Proteus 25,0%; trực khuẩn mủ xanh 21,3% Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí - Quảng Ninh (1991 - 1995): Tụ cầu 51,6%, trực khuẩn mủ xanh 40,2% Bệnh viện Thái Bình (1995 - 1997): Tụ cầu 60,9%, trực khuẩn mủ xanh 25,1% - Bệnh phẩm dịch: Bình thường dịch dịch màng phổi, dịch bao khớp, dịch màng tim, túi hoạt dịch vơ trùng Nếu bị nhiễm trùng gặp vi khuẩn, virus nấm Thường loại vi sinh vật gặp loại gây nên Nếu dịch màng phổi vi khuẩn hay gặp phế cầu, liên cầu, Haemophilus influenzae, cầu khuẩn kỵ khí hay Bacteroides Hơm qua lúc 1:07 · Thích • Đinh Mạnh Hùng NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN (nosocomial infection) Hơm qua lúc 1:07 · Thích • Đinh Mạnh Hùng 2.1 Khái niệm Nhiễm trùng (infection) khái niệm chung nhiễm vi sinh vật Căn nguyên gây bệnh vi khuẩn gọi nhiễm khuẩn; nguyên virus gọi nhiễm virus Tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện vi khuẩn virus ký sinh trùng Hay gặp đóng vai trò quan trọng nguyên vi khuẩn Vì vậy, nhiều tài liệu nói nhiễm trùng bệnh viện người ta thường nghĩ tới nhiễm khuẩn bệnh viện Theo định nghĩa Trung tâm kiểm soát phòng bệnh Mỹ (Center for Disease Control and Prevention USA - CDC) thì: Nhiễm trùng bệnh viện nhiễm trùng chỗ hay toàn thân phản ứng với có mặt tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố nó) mà chưa có mặt chưa ủ bệnh lúc nhập viện Một cách sơ lược nói: Nhiễm trùng bệnh viện nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải nằm điều trị bệnh viện Hầu hết nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường xảy sau nhập viện 48 lâu (48 thời gian đặc trưng cho giai đoạn ủ bệnh) Tuy thế, lồi vi khuẩn gây bệnh lại có thời kỳ ủ bệnh khác nhau; phụ thuộc vào sức đề kháng người bệnh, nên trường hợp NKBV cần đánh giá riêng rẽ chứng có liên quan với việc điều trị bệnh viện Để kết luận NKBV phải dựa sở: - Thứ nhất: Những để xác nhận có mặt xếp loại NKBV phải phối hợp chứng lâm sàng kết xét nghiệm + Chứng lâm sàng chia thành: Quan sát trực tiếp vị trí nhiễm khuẩn tập hợp liệu bệnh án + Kết xét nghiệm bao gồm: Kết nuôi cấy vi khuẩn, test phát kháng nguyên kháng thể hay quan sát kính hiển vi Thơng tin hỗ trợ kết xét nghiệm khác X- quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết - Thứ hai: Chẩn đoán bác sỹ lâm sàng hay bác sỹ phẫu thuật kết luận sau hội chẩn Có tình đặc biệt xem xét NKBV: - Nhiễm trùng mắc phải bệnh viện chứng lúc viện - Nhiễm trùng trẻ sơ sinh qua đường đẻ Và tình đặc biệt khơng coi NKBV: - Nhiễm trùng có liên quan với biến chứng hay mở rộng nhiễm trùng có sẵn nhập viện, trừ có thay đổi tác nhân gây bệnh có triệu chứng rõ ràng nhiễm trùng - Nhiễm trùng trẻ sơ sinh truyền qua rau thai (ví dụ giang mai bẩm sinh) có chứng vòng 48 sau sinh Cũng khơng coi NKBV nếu: - Chỉ có tượng vi khuẩn nhập cư có mặt da, niêm mạc hay vết thương hở mà không gây triệu chứng lâm sàng - Hoặc tượng viêm mô phản ứng với tổn thương hay phản ứng với hố chất Hơm qua lúc 1:08 · Thích • Đinh Mạnh Hùng 2.2 Hậu nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm trùng bệnh viện vấn đề lớn truyền nhiễm học toàn giới Nó có ý nghĩa to lớn ln đặt yêu cầu cán y tế Một nghiên cứu Tổ chức Y tế giới 47 bệnh viện 14 nước có nguồn nhân lực hạn chế (từ 1983 đến 1985) cho biết, tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện - 21%, tức có - 21 người số 100 người bệnh viện bị nhiễm trùng bệnh viện Tỷ lệ mắc khác nước bệnh viện Các bệnh viện Trung Đông Đông Nam Á có tỷ lệ mắc cao bệnh viện châu Âu Một nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ 72 bệnh viện với 14.966 bệnh nhân Cộng hoà liên bang Đức (năm 1994) cho thấy tần suất mắc 1,61% Nhiễm trùng bệnh viện gây hậu quả: - Kéo dài thời gian nằm điều trị bệnh viện (cùng hậu gây cho gia đình xã hội) - Tăng chi phí chăm sóc thuốc, kháng sinh - Tăng nguy tử vong (gấp - lần, nhiễm trùng bệnh viện viêm phổi nhiễm khuẩn máu) Thêm vào là: Việc sử dụng kháng sinh bệnh viện không làm thúc đẩy việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng làm gia tăng đề kháng kháng sinh vi khuẩn có khả gây NKBV NKBV xảy lẻ tẻ (từng khoa, phòng) xảy thành dịch bệnh viện hay nhiều bệnh viện (ví dụ sử dụng sản phẩm bị nhiễm trùng dịch truyền…) Hôm qua lúc 1:08 · Thích • Đinh Mạnh Hùng 2.3 Ngun nhân 2.3.1 Từ phía người bệnh Những đối tượng có nguy cao mắc nhiễm trùng bệnh viện người bệnh có suy giảm sức đề kháng có chịu can thiệp y học Thường hay gặp ở: - Người bị bệnh nặng - Người cao tuổi trẻ đẻ non - Người bị bệnh suy giảm miễn dịch dùng thuốc ức chế miễn dịch - Người bệnh thở máy, đặt sonde, đặt catether tĩnh mạch… 2.3.2 Từ phía nhân viên y tế - Khơng thực nghiêm chỉnh nguyên tắc vô trùng, không đảm bảo an toàn truyền máu - Lạm dụng: Các thủ thuật, kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch - Môi trường bệnh viện không đảm bảo vệ sinh, quản lý bệnh phòng khơng tốt … Vì vậy, tỷ lệ mắc NKBV hay gặp khoa hồi sức cấp cứu, khoa ngoại, phụ sản, tiết niệu, vị trí thường hay gặp viêm nhiễm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi nhiễm trùng máu 2.3.3 Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh vi khuẩn, virus nấm, phần lớn vi khuẩn (> 90%) Các vi khuẩn hay gặp là: - Cầu khuẩn Gram - dương: + Tụ cầu (tụ cầu vàng, tụ cầu da) + Liên cầu đường ruột - Trực khuẩn Gram - âm: + Trực khuẩn đường ruột: E coli, Enterobacter, Proteus, Klebssiella + Trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa) + Và nhiều vi khuẩn khác Hôm qua lúc 1:08 · Thích • Đinh Mạnh Hùng Các vi khuẩn nguyên NKBV kháng kháng sinh cao tiếp xúc, chọn lọc thường xuyên môi trường bệnh viện Căn nguyên virus gặp virus lây truyền qua đường hô hấp (virus cúm , Adenovirus…), virus lây truyền qua đường máu virus viêm gan B Hơm qua lúc 1:09 · Thích • Đinh Mạnh Hùng 2.3.4 Nguồn gốc nguyên gây bệnh Trên địa người bệnh bị suy giảm sức đề kháng hoặc/và can thiệp, cấu trúc giải phẫu bình thường hàng rào bảo vệ tự nhiên (da, niêm mạc) bị tổn thương, vi khuẩn từ thể người bệnh (nội sinh) từ bên (ngoại sinh) xâm nhập vào thể - Nguồn gốc nội sinh (endogenous): + Là vi sinh vật gây nhiễm trùng hội thuộc vi hệ bình thường da, niêm mạc, từ đường tiêu hoá hay tiết niệu Hay gặp tụ cầu, liên cầu da trực khuẩn đường ruột trực khuẩn hoại thư sinh (Clostridium perfringens…) + Những người bệnh nằm lâu ngày suy giảm sức đề kháng dễ bị nhiễm khuẩn hơ hấp hít phải dịch đường hơ hấp (hầu, họng) có vi khuẩn gây bệnh hội phế cầu, Haemophilus influenzae, Klebssiella - Nguồn gốc ngoại sinh (exogenous): Vi sinh vật từ môi trường từ người bệnh khác hay từ nhân viên y tế qua tiếp xúc trực tiếp (như bắt tay, hôn) gián tiếp (qua đồ dùng cốc, bát, đũa…) qua khơng khí , thức ăn, nước… xâm nhập vào người bệnh Ví dụ vi sinh vật bám giọt nước lớn ho, hắt hơi, nói bắn bám giọt nước nhỏ lơ lửng hạt bụi theo khơng khí vào người bệnh; trực khuẩn mủ xanh nhiễm nguồn nước; vi khuẩn Acinetobacter máy thở không khử trùng tốt; vi khuẩn từ bàn tay cán y tế … Hơm qua lúc 1:09 · Thích · • Đinh Mạnh Hùng 2.3.5 Đường lan truyền Bằng nhiều đường khác - Qua tiếp xúc với vật bị nhiễm: Các đồ dùng vật dụng, quần áo, đồ vải, thiết bị vệ sinh… - Khơng khí - Bàn tay - Đường tiêm, truyền tĩnh mạch, đặt sonde, catheter - Các côn trùng gián, ruồi, kiến Hôm qua lúc 1:09 · Thích • Đinh Mạnh Hùng 2.4 Các biện pháp phòng chống nhiễm trùng bệnh viện Nguyên tắc chung cắt đứt đường lan truyền, giảm thiểu nguồn tác nhân gây bệnh, cách: - Thực triệt để nguyên tắc tiệt trùng khử trùng: + Tất vật dụng đưa vào thể người bệnh phải tiệt trùng; ví dụ dụng cụ phẫu thuật, bơm kim tiêm, dây dịch truyền, dụng cụ thăm dò (nội soi…) + Tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc thao tác vô trùng phẫu thuật, tiêm truyền … + Khử trùng kỹ thuật máy móc, vật dụng khơng thể tiệt trùng (ví dụ máy thở) - Thực tốt biện pháp vệ sinh bệnh viện mơi trường (nước, khơng khí, bề mặt) - Bàn tay (ví dụ rửa tay xoa dung dịch cồn sát khuẩn trước sau thăm khám chăm sóc người bệnh) - Nâng cao thể trạng người bệnh, chăm sóc dinh dưỡng tốt Hơm qua lúc 1:10 · Thích • Meocon Dangyeu Nhat chao cac ban minh ten thAo minh o cao lanh dong thap co muon lam ban voi minh ko ... perfringens Mỗi lần điều trị kháng sinh lần tác động vào cân vi hệ bình thường; vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh bị tiêu diệt; áp lực chọn lọc vi khuẩn kháng kháng sinh giữ lại làm cân cho thể... thuốc, kháng sinh - Tăng nguy tử vong (gấp - lần, nhiễm trùng bệnh viện viêm phổi nhiễm khuẩn máu) Thêm vào là: Việc sử dụng kháng sinh bệnh viện không làm thúc đẩy việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng. .. ngồi hay gặp Proteus chúng vi khuẩn sống cộng sinh hoại sinh đường ruột; chí máy thở gặp Klebsiella Đó trực khuẩn, Gram -âm có xu hướng kháng kháng sinh cao Pseudomonas trực khuẩn Gram - âm, hay