BIẾN CHỨNG CỦA CORTICOID DÀN BÀI I II III IV Nhắc lại sinh lý Biến chứng việc sử dụng corticoid Xử trí Cách sử dụng phòng ngừa biến chứng corticoid V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid kéo dài I Nhắc lại sinh lý Cortisol vùng bó vỏ thượng thận tiết Bình thường vỏ thượng thận tiết cortisol khoảng 20mg/ngày, có stress tăng lên 200-400mg/ngày  -Khi dùng Prednisone 20mg/ngày tuần: xem trục hạ đồi tuyến yên thượng thận bò ức chế -Dùng Prednisone 40mg/ngày ngày: ngưng liều đột ngột I Nhắc lại sinh lý Tác dụng sinh lý a) Dò hóa đạm b) Phân hủy tái phân bố mô mỡ c) Tăng tân sinh đường, giảm thu nạp gluco ngoại vi d) Tác dụng kháng vitamin D: giảm hấp thu Canxi ruột, tăng thải Canxi qua thận, giảm hoạt động tạo xương tạo cốt bào I Nhắc lại sinh lý Tác dụng sinh lý(tt) e) Tăng hấp thu Na+ nùc; tăng thải K+ H+ f) Đặc biệt, tác dụng chống viêm, chống dò ứng ức chế miễn dòch Glucocorticoids Short-acting Cortisol Cortisone Intermediate-acting Prednisone Prednisolone Triamcinolone Methylprednisolone Long-acting Dexamethasone Betamethasone Mineralocorticoids Aldosterone Fludrocortisone Desoxycorticosterone acetate Equivalent Dose (mg) Glucocorticoid Potency Mineralocorticoid Potency Plasma Half-Life (min) Biologic Half-Life (hr) 20 25 0.8 2 90 80 – 118 – 12 – 12 5 4 4 5 1 0 60 115 – 200 30 180 18 – 36 18 – 36 18 – 36 18 – 36 0.5 0.6 25 – 50 25 – 50 0 200 300 36 – 54 36 – 54 – – 0.3 15 300 150 20 15 – 20 200 70 – 12 18 – 36 – Chỉ đònh Không liên quan nội tiết: – Chống viêm, chống dò ứng – Ức chế miễn dòch – Giảm áp lực nội sọ, chấn thương thần kinh… Liên quan nội tiết: – Trong suy thượng thận cấp – Điều trò thay suy thượng thận mãn II BIẾN CHỨNG Thật tác dụng corticoid lên chuyển hóa nội tiết khi: – Dùng liều cao, kéo dài – Do ngưng thuốc đột ngột dùng liều cao kéo dài Biến chứng Khi dùng thuốc kéo dài XHTH Tâm thần Nhiễm trùng Hc Cushing thuốc Ngưng đột ngột: Cơn suy thượng thận cấp Tại chỗ A Biến chứng liên quan dùng liều cao kéo dài Biến chứng sớm a) Biến chứng tiêu hóa: – Gây loét nhiều ổ – Thường người suy dinh dưỡng, dùng thêm thuốc khác (NSAIDs) – Sang thương tự xuất huyết – Khi có viêm loét dày tá tràng từ trước, dùng corticoid dễ bò đau trở lại xuất huyết, lủng IV Cách sử dụng phòng ngừa biến chứng Cách sử dụng (tt) – Nếu cortisol máu < 10 g / dL, tiếp tục Hydrocortisone, khoảng – tháng sau kiểm tra lại – Khi ngưng hẳn thuốc, làm test Synacthen để đánh giá lại trục hạ đồi tuyến yên thượng thận IV Cách sử dụng phòng ngừa biến chứng Cách sử dụng (tt) – Sau ngưng thuốc, tuyến thượng thận cần phải hàng tháng đến năm để phục hồi lại Trong thời gian này, bệnh nhân phải cảnh báo có stress nhiễm trùng – Ở nước ngoài, bệnh nhân đeo vòng có ghi điều mang theo sẵn ống thuốc dexa mg – (Vài tháng sau, có điều kiện đánh giá lại chức hạ đồi tuyến yên) IV Cách sử dụng phòng ngừa biến chứng Phòng ngừa biến chứng – – – – Ăn lạt giảm đường phần Dùng thêm g KCl / ngày Khẩu phần có nhiều đạm Thuốc băng niêm mạc dày, giảm tiết axit dày – Ngừa loãng xương: vận động, canxi, vitamin D, calcitriol, Biphosphonate – Có thể dùng lợi tiểu, phù – Uống nước nhiều để phòng sỏi thận V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid kéo dài – Ghi nhận dấu hiệu điểm kiểu hình hội chứng Cushing thuốc: mặt tròn, gù trâu, teo da, mập kiểu trung tâm… – Khai thác tiền sử dụng corticoid (thuốc giảm đau nhức, thuốc Tàu, thuốc tễ, …) V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid kéo dài – Khám lâm sàng tầm soát biến chứng: Cao huyết áp, mờ mắt, xuất huyết tiêu hóa, sỏi thận, nhiễm trùng hội, … – Cận lâm sàng:  Công thức máu, đường huyết, ion đồ, Xquang phổi, X-Quang cột sống, đo mật dộ xương tìm dấu loãng xương, nội soi dày - tá tràng nghi có loét, siêu âm bụng xem thận có ứ nước, đạm máu… V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid kéo dài(tt) – Cho bệnh nhân ngưng thuốc, đo cortisol máu buổi sáng Nếu lần liên tiếp thấp lượng cortisol tự nước tiểu không tăng nghó tới hội chứng Cushing thuốc – Test ức chế Dexa qua đêm để phân biệt hội chứng Cushing thuốc nguyên nhân khác V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid kéo dài(tt) – Làm test đánh giá đáp ứng trục tuyến yên thượng thận:  Test Synacthen đánh giá đáp ứng dự trữ vỏ thượng thận  Test Metyrapon đánh giá khả trục khâu não tuyến yên stress khả dự trữ tuyến yên V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid kéo dài(tt) – Sau có kết đánh giá tình trạng bệnh, tùy trường hợp:  Cho bệnh nhân tiếp tục dùng corticoid liều sinh lý prednisone 7.5 mg / ngày Sau tiến hành đổi thuốc giảm liều dần ngưng  Hoặc ngưng thuốc theo dõi sát thời gian chờ tuyến thượng thận phục hồi hoàn toàn V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid kéo dài(tt) – Cảnh báo giáo dục cho bệnh nhân có stress (tăng liều corticoid lên, đến bệnh viện), triệu chứng báo hiệu suy thượng thận cấp( đau bụng, nôn ói…) – Giải nguyên nhân khiến bệnh nhân phải dùng corticoid: đau nhức, loãng xương, thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp… -Giải biến chứng kèm: CHA, nhiễm trùng, tiêu hóa, loãng xương… V Tiếp cận bệnh nhân nghi có sử dụng Corticoid kéo dài - Hướng dẫn chế độ ăn : giàu đạm, ăn lạt, bổ sung thêm KCl, calci… Test Synacthen Test Synacthen:  Ngưng thuốc điều trò hết thời gian bán hủy  Đo cortisol máu  IV IM 25 đơn vò ACTH  30 – 60 phút sau đo cortisol máu  Nếu cortisol huyết tương: > 15 – 25 g / dL tăng g / dL so với trước  tuyến thượng thận đáp ứng Test Metyrapon Lấy nước tiểu ngày liên tiếp Ngày thứ hai cho uống Metyrapon 750mg giơ øX lần Lấy máu, đo cortisol, 11- deoxycortisol, ACTH Test Metyrapon(tt) •* Cơ chế test Metyrapon: – Metyrapon ức chế 11 β hydroxylaz trình chuyển hóa deoxycortisol thành cortisol – Vì deoxycortisol máu tăng lên thải qua nước tiểu dạng 17–OH corticosteroid – Cortisol máu giảm kích thích tuyến yên tăng tiết ACTH, nên làm tăng nồng độ 11-deoxycortisol Test Metyrapon (tt) •* Kết quả: – 11-deoxycortisol / máu tăng gấp 10 lần (trên 10 mg / dL) – Cortisol / máu giảm không đo sáng hôm sau – ACTH máu tăng gấp – lần – 17–OH corticosteroid / nước tiểu tăng  trục hạ đồi - tuyến yên – thượng thận không bò tổn thương, đáp ứng Tài liệu tham khảo – – – – Nội tiết học đại cương Sử dụng thuốc corticoid – Bs Ts Nguyễn Thy Khuê Current Therapy in Endocrinology and Metabolism Williams text book of ENDOCRINOLOGY ... III IV Nhắc lại sinh lý Biến chứng việc sử dụng corticoid Xử trí Cách sử dụng phòng ngừa biến chứng corticoid V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid kéo dài I Nhắc lại sinh lý Cortisol vùng... miễn dòch Glucocorticoids Short-acting Cortisol Cortisone Intermediate-acting Prednisone Prednisolone Triamcinolone Methylprednisolone Long-acting Dexamethasone Betamethasone Mineralocorticoids Aldosterone... Aldosterone Fludrocortisone Desoxycorticosterone acetate Equivalent Dose (mg) Glucocorticoid Potency Mineralocorticoid Potency Plasma Half-Life (min) Biologic Half-Life (hr) 20 25 0.8 2 90 80