bệnh nấm da

42 12 0
  • Loading ...
    Loading ...
    Loading ...

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 08/05/2019, 21:41

1 Tên môn học : Da liễu Tên : BỆNH NẤM DA Tài liệu học tập : Lý thuyết (lưu hành nội bộ) Đối tượng : Sinh viên đa khoa Thời gian : 03 tiết Địa điểm giảng : Giảng đường Y dược - Trường Nam Sài Gòn MỤC TIÊU HỌC TẬP: Nêu tác nhân, đặc điểm dịch tễ số bệnh nấm da thường gặp (nấm da thường, lang ben, nấm kẽ chân - bàn chân, nấm da Candida) So sánh triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng số bệnh nấm da thường gặp Lựa chọn tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nấm da theo tuyến y tế Diễn giải phương pháp điều trị bệnh nấm da thường gặp theo tuyến y tế Phân tích cấp độ dự phòng bệnh nấm da NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG Nấm da loại nấm ký sinh Tế bào nấm có nhân điển hình có màng bảo vệ dày Chính Nấm phát triển tạo thành sợi nấm (mycels), chia thành khoang có vách ngăn (tế bào nấm) Sinh bào tử lối sinh sản phổ biến đồng thời phương thức lan truyền nấm Cơ thể bị nhiễm nấm tiếp xúc với bào tử nấm mơi trường xunh quanh (đất, nước, khơng khí ), tiếp xúc với súc vật bị nấm (chó, mèo), chung đụng (tắm, giặt, quần áo, giày dép, vớ, nón ) với người bị nhiễm nấm Tuy nhiên, vào thể, nấm phát triển gây bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác sức đề kháng thể, môi trường chỗ da Các bệnh nấm da gây tổn thương lớp thượng bì da, lơng, tóc móng tay, móng chân Việt Nam nước có khí hậu nóng độ ẩm cao, thuận lợi cho bệnh nấm da phát triển, tỉ lệ bệnh nấm da nước ta cao mà thường đứng hàng đầu thứ hai số bệnh da Theo Bộ mơn Da Liễu tỷ lệ bệnh nấm da số cộng đồng thuộc khu vực miền núi phía Bắc - 15% (chiếm 40 đến 60% số bệnh da) Ở quần thể nguy cao (bộ đội, công nhân hầm mỏ ), tỷ lệ bệnh nấm da cao nhiều (20 - 30%) Bệnh phát nhiều vào mùa hè nhiều mùa đông, người trẻ gặp nhiều người già, nam gặp nhiều nữ Bệnh thường gặp người bị suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV/AIDS), người dùng Cocticoide kéo dài (bệnh nấm hội) Bệnh nấm da thường gây ngứa khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt làm việc 1.1 Tình hình: nước ta vùng nhiệt đới thích hợp cho bệnh nấm da phát triển, đứng hàng thứ hai sau eczema 1.2 Giới thiệu vài nét vi nấm: + Nấm loại thực vật hạ đẳng, diệp lục tố nên khơng tổng hợp chất hữu cơ, phải sống nhờ vào chất hữu sinh vật khác cách hoại sinh cách sống ký sinh vào vật chủ (pazazita) + Nấm mọc thành sợi, chia đốt vách ngăn có lỗ thủng để ngun sinh chất lưu thơng lòng sợi nấm Nhiều sợi chằng chịt tạo thành hệ sợi nấm, già hình thành bào tử, thường có hình tròn, vỏ, vỏ ngồi dày, có sức chống đỡ cao với điều kiện ngoại cảnh, nguyên sinh chất cô đặc dự trữ nhiều chất dinh dưỡng, bào tử quan lây truyền bảo vệ nòi giống nấm 1.3 Phương thức lây truyền: Ngưòi ta bị bệnh nấm phương thức sau: + Nhiễm bào tử có thiên nhiên đất cát, khơng khí, cỏ mục nát ) + Người bệnh lây sang người lành (ngủ chung, dùng chung đồ), nguồn lây + Súc vật (chó, mèo) bị bệnh lây cho người 1.4 Điều kiện thuận lợi để mắc bệnh nấm: + Nấm dễ phát triển pH 6,9-7,2 kiềm người ta hay bị bệnh nấm da nếp kẽ + Da bị xây sát, da khô, rối loạn cấu tạo lớp sừng + Nhiệt độ 27-300C + Vệ sinh thiếu sót, mặc quần áo lót chật + Rối loạn nội tiết (candida), suy giảm miễn dịch, dùng kháng sinh lâu ngày, dùng thuốc ức chế miễn dịch 1.5 Miễn dịch bệnh nấm da + Có địa dễ "bắt nấm" (liên quan yếu tố mồ hôi, tuyến bã, cấu tạo lớp sừng ) + Có miễn dịch tính kháng ngun thấp không đặc hiệu Nên việc dùng kháng nguyên để chẩn đốn phòng bệnh nấm da chưa có kết cao 1.6 Cơ cấu bệnh nấm da Theo Nguyễn Cảnh Cầu ( 1994) , khám 5663 quân nhân có 2634 người bị bệnh da ( chiếm 46,51%) Trong cấu bệnh sau : Bệnh nấm da chiếm 37,31% Bệnh lang ben chiếm 14,12% Ghẻ : 13,17% Viêm da liên cầu 11,84% Ecema 3,15% Các bệnh da khác 15, 86% 1.7 Phân loại dựa vào tính chất đặc điểm nấm gây bệnh chia thành loại sau: - Nấm gây nhiễm lớp sừng (Keratomycoses) Nấm lang ben Nấm vảy rồng Trứng tóc - Nấm da (Dermatomycoses) Epidermophytie Trichophytie Microsporie - Các bệnh gây nên nấm Candida - Các bệnh nấm hệ thống: gây tổn thương da, tổ chức da, phủ tạng II MỘT SỐ BỆNH NẤM DA THƯỜNG GẶP A Bệnh nấm da thường (hắc lào) Tác nhân gây bệnh: giống nấm: Epidermophyton, Trichophyton Microsporum Lâm sàng: - Vị trí: thường xảy nếp kẽ lớn, thường nếp bẹn bên, kẽ mơng, thắt lưng, nách, nếp vú phụ nữ, thân mình, chi, xuất cổ gáy, mặt - Nếu tác nhân gây bệnh chủng giống Trichophyton hình ảnh tổn thương lâm sàng đám da sẫm màu, có ranh giới rõ rệt, hình tròn hình bầu dục hay hình nhiều vòng cung cao mặt da lành, xung quanh có viền bờ rõ rệt, viền có mụn nước nhỏ Có thể có nhiều đám tổn thương liên kết với tạo thành đám lớn hình vằn vèo, nhiều cung địa đồ, vùng trung tâm có xu hướng lành Vị trí tổn thương khu trú vị trí da, thường bắt đầu phần hở: mặt, cổ, cánh tay Ngứa nhiều nắng, nhiều mồ khí hậu nóng ẩm Bệnh tiến triển mang tính chất cấp diễn, có da viêm đỏ - Tác nhân Epidermophyton, thường gây bệnh bắt đầu vùng bẹn với vết đỏ, có mụn nước tạo thành viền bờ, ranh giới rõ, vùng trung tâm có xu hướng lành Vị trí khu trú có đùi, nếp lằn mông, nếp gấp vú, nách, quanh thắt lưng Bệnh gây ngứa dội, mồ hôi nhiều đêm - Các chủng giống Microporum gây bệnh gặp Tổn thương lâm sàng gần tương tự tổn thương chủng Trichophyton gây nên - Tổn thương bản: ban đầu nhiễm nấm da xuất đám đỏ hình tròn đồng xu đường kính 1-2 cm sau lan to ra, sau đám tổn thương liên kết thành mảng lớn lòng bàn tay hay to nữa, có hình đa cung - Tính chất: đám đỏ có bờ viền ranh giới rõ, bờ gồ cao mặt da, bờ có số mụn nước nhỏ li ti, đám tổn thương có xu hướng lành, bong vảy da Tổn thương phát triển lan dần ngoại vi - Triệu chứng năng: ngứa, đặc biệt nóng, mồ ngứa khó chịu - Tiến triển: lành tính không điều trị triệt để dễ trở thành nấm da mạn tính hay tái phát - Các thể lâm sàng: Nấm da nhiễm khuẩn: bệnh nhân gãi, tổn thương bị trợt dẫn đến nhiễm khuẩn phụ, xuất số mụn mủ đám tổn thương nấm Nấm da viêm da, eczema hoá: bệnh nhân chà xát, gãi, bơi thuốc mạnh (acid, pin đèn, khống ) làm tổn thương trợt, rớm dịch, chảy dịch, viêm lan toả, nề Nấm da mạn tính: bề mặt tổn thương thẫm màu, giới hạn tổn thương rõ rệt, chẩn đốn khó, có xét nghiệm nấm âm tính Xét nghiệm: - Soi tươi: Cần cạo vảy da từ tổn thương để xét nghiệm soi tìm sợi nấm Có sợi nấm mẫu sáng xanh đồng có vách ngăn, đứt quãng chuỗi hạt cườm - Ni cấy: Có thể lấy bệnh phẩm vẩy da, đem nuôi cấy môi trường Sabouraud để xác định nấm Chẩn đoán: 4.1 Chẩn đoán xác định: * Tuyến y tế sở: Nếu bệnh nhân đến khám có triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân điều trị thuốc bạt da bong vẩy (dung dịch ASA, BSI - 3%, mỡ Benzosali ), bệnh đỡ tiếp tục cho điều trị đến khỏi bệnh * Tuyến chuyên khoa: Dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp lấy bệnh phẩm soi tươi tìm sợi nấm (+), ( Nếu soi tươi khơng tìm thấy sợi nấm chẩn đốn phân biệt với số bệnh da khác tiến hành cho điều trị ) 4.2 Chẩn đoán phân biệt: - Chàm: thương tổn mụn nước tập trung thành đám da đỏ, kèm theo bệnh nhân thấy ngứa nhiều, bệnh tiến triển dai dẳng hay tái phát - Phong củ (mảng củ): củ phong xếp thành hình tròn hay hình vòng cung, ranh giới thương tổn rõ ràng, thương tổn lành, kích thước to hay nhỏ, vùng da nơi tổn thương bị cảm giác đau, nóng, lạnh Xét nghiệm nấm (-) - Vảy phấn hồng Gibert 1/2 trên, đám mẹ, đám con, đám có giới hạn, viền, vảy mỏng rìa đám - Vảy nến: cộm đỏ, giới hạn rõ, nhiều vảy trắng Điều trị * Nguyên tắc: phát sớm, điều trị kịp thời để tránh lây lan điều trị Điều trị phải bôi phác đồ, đủ thời gian, liên tục Điều trị nấm da 3-4 tuần, nấm móng 3-6 tháng - Tránh cạo da trước bơi thuốc, khơng dẫn đến dị ứng nhiễm khuẩn phụ - Khi nấm lây truyền tập thể phải điều trị hàng loạt, điều trị đột kích - Bơi thuốc nồng độ thích hợp - Kết hợp biện pháp vệ sinh phòng bệnh, giặt luộc quần áo phơi nắng, lộn trái phơi - Tránh bôi thuốc hại da acid, pin đèn, khốn, tránh thói quen mặc quần áo lót chật, khơng nên dùng đồ sợi nhân tạo - Điều trị bôi: Cồn BSI 1-3% cồn ASA 1-3% kết hợp với mỡ benzosali Đông y: dùng cồn muống trâu, chút chít, rễ bạch hạc, 30- 50% điều trị nấm hắc lào có tác dụng * Tại tuyến y tế sở: Chủ yếu điều trị chỗ thuốc bơi có tác dụng bạt da bong vẩy : dung dịch ASA, dung dịch BSI 3%, mỡ Salicylic 5%, mỡ Whitfield, loại thuốc bơi có tác dụng chống nấm mỡ Gricin 3%, mỡ Clotrimazol, kem Nizoral * Tại tuyến chuyên khoa: Nếu bệnh nhân điều trị tuyến cộng đồng không đỡ, điều trị thuốc sau: Tại chỗ: - Dùng thuốc bơi có tác dụng bạt da bong vẩy : dung dịch ASA, dung dịch BSI 3%, mỡ Salicylic 5%, mỡ Whitfield, - Hoặc loại thuốc bơi có tác dụng chống nấm: mỡ Gricin 3%, mỡ Clotrimazol, kem Nizoral, Toàn thân: Nếu bệnh tiến triển dai dẳng, diện tổn thương rộng phải kết hợp dùng kháng sinh chống nấm toàn thân như: - Gricin 0,125g x viên/24h x - tuần, - Nizoral 200mg x - viên/24h x - tuần Nhìn chung kháng sinh chống nấm gây độc với gan số tác dụng phụ khác, cần thận trọng định điều trị không dùng thuốc uống cho phụ nữ có thai, người già trẻ em tuổi (Chú ý: tuyệt đối không dùng dao vật cứng để cạo, chà sát vào tổn thương) Phòng bệnh * Phòng bệnh cấp I: - Giữ vệ sinh da hàng ngày (không dùng chất tẩy rửa mạnh, xà phòng có độ sút cao ) - Không dùng thuốc bôi không định (nhất Corticoide ) - Không mặc quần áo ẩm, ướt, chật - Thường xuyên vệ sinh cá nhân, tắm rửa sau buổi lao động * Phòng bệnh cấp II: - Nếu tổn thương bội nhiễm chỗ bơi dung dịch xanh Methylen, tím Gentian , dùng kháng sinh đường uống toàn thân như: Erythromyxin 1g/ngày uống ngày, số loại kháng sinh khác - Khi thương tổn hết bội nhiễm: bôi mỡ kháng sinh chống nấm * Phòng bệnh cấp III: Trường hợp điều trị dai dẳng chuyển tuyến chuyên khoa để điều trị tiếp tục B Bệnh lang ben (Pityriasis versicolor, Malassezia furfure) Lang ben bệnh nấm da mãn tính lớp sừng thượng bì lỗ chân lơng Bệnh có khắp nơi giới, hay gặp nước nhiệt đới Bệnh gặp lứa tuổi, nam nữ, trẻ em người già gặp Mùa hè bệnh xuất nhiều mùa đông Nguồn gốc mầm bệnh khơng rõ, khơng thấy thiên nhiên, có lẽ bệnh truyền từ người sang người khác Tác nhân gây bệnh: vi nấm Microporum furfur, gọi Malassezia furfur (ngày xếp vào giống nấm men pityrosporum ovale) Lâm sàng: - Tổn thương đốm tròn, thường quanh chân lơng, có ranh giới rõ rệt, màu sắc thường khơng đồng nhất, màu hồng vàng nhạt, có chỗ màu trắng, màu be, cà phê sữa Có có nhiều đốm liên kết lại thành vết, thành dám rộng vằn giống hình đồ - Trên bề mặt tổn thương có vẩy da, nạo tổn thương lam kính nhựa hay thìa nạo thấy vẩy bong lên phấn, thượng bì bình thường (dấu hiệu vỏ bào) - Vị trí tổn thương thường cổ, ngực, hai mạng sườn, phía cánh tay, bụng, lưng-vai, chí xuống đến phía đùi Bình thường bệnh khơng gây cảm giác đặc biệt nắng, mồ hôi nhiều gây ngứa râm ran kim châm Bệnh tiến triển dai dẳng thành mãn tính, dễ tái phát, lây có mức độ vệ sinh da điều kiện thuận lợi cho bệnh dễ phát sinh - Tổn thương thường bị 1/2 người phía cổ, vai, ngực, lưng, cánh tay, có lan xuống đùi Tổn thương ban đầu chấm, vết hình tròn đường kính 1-2 mm trông giống bèo tấm, ăn khớp với lỗ chân lơng, thường có màu trắng, hồng (nhất nắng mồ màu thường đậm hơn, đơi có màu nâu Các thương tổn liên kết với tạo thành đám có hình vằn vèo, hình đồ, giới hạn rõ, cạo bong vảy cám (dấu hệu vỏ bào) - Triệu chứng năng: ngứa, nóng mồ hay nắng về, ngứa râm ran - Tiến triển:hay tái phát bào tử sót lại nang lơng, lây lan Xét nghiệm: Để chẩn đoán xác định cần cạo vảy da xét nghiệm tìm đoạn sợi nấm hay tế bào nấm men - Soi (KOH) thấy có sợi nấm ngắn, cong, đường kính μm phân nhánh hình chữ S, V T; ngồi có bào tử hình tròn đường kính – μm xếp thành đám từ 10 - 30 tế bào - Soi tổn thương ánh sáng Wood thấy huỳnh quang màu sáng xanh, hồng thẫm, kể tổn thương không thấy ánh sáng mặt trời Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định: * Tuyến y tế sở: Nếu bệnh nhân đến khám có triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân điều trị thử thuốc bạt da bong vẩy (ung dịch ASA, BSI, mỡ Bensali ), bệnh đỡ tiếp tục cho điều trị đến khỏi bệnh * Tuyến chuyên khoa: Dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp lấy bệnh phẩm soi tươi (KOH) tìm sợi nấm, (nếu soi tươi khơng tìm thấy sợi nấm, cần chẩn đoán phân biệt với số bệnh da khác tiến hành điều trị ) 4.2 Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với: bạch biến, sừng liên cầu dạng vảy phấn,vảy phấn hồng Gibert hay erythrasma - Bệnh bạch biến (Vitiligo): tổn thương dát màu trắng, hình tròn hay bầu dục, gọn, ranh giới rõ hơn, có qng sẫm màu, khơng có vẩy Xét nghiệm nấm trực tiếp (-) - Phong bất định: tổn thương không thấy vẩy da, không ngứa, xét nghiệm nấm (-) - Viêm da liên cầu dạng vẩy phấn (ở vùng ngực hai bả vai): tổn thương vẩy da nhỏ ẩm bóng mỡ hơn, thành sơn đỏ có vẩy, xét nghiệm nấm (-) Điều trị * Nguyên tắc: phát sớm, điều trị kịp thời để tránh lây lan điều trị Điều trị phải bôi phác đồ, đủ thời gian, liên tục Điều trị nấm da 3- tuần, nấm móng 3-6 tháng - Tránh cạo da trước bôi thuốc, không dẫn đến dị ứng nhiễm khuẩn phụ - Khi nấm lây truyền tập thể phải điều trị hàng loạt, điều trị đột kích - Bơi thuốc nồng dộ thích hợp - Kết hợp biện pháp VSPB, giặt luộc quần áo phơi nắng, lộn trái phơi - Tránh bôi thuốc hại da acid, pin đèn, kiến khoang, tránh thói quen mặc quần áo lót chặt, không nên dùng đồ sợi nhân tạo Phương pháp Demianovich: Bôi dung dịch Hyposunfit Na 30% sau 2-3 phút bôi tiếp dung dịch HCL 3% tạo diêm sinh điều trị lang ben, ghẻ - Bôi cồn BSI 2%, cồn ASA kết hợp bôi mỡ bezosali 15-20 ngày, Mercurobutol thuốc bôi hiệu cao, bôi kem Nizoral, Trosyd, Lamisil Có thể tắm xà phòng Nizoral, Kelog, Sastid để điều trị lang ben Trong đơng y dùng rềng giã ngâm dấm để bôi * Tại tuyến y tế sở: chủ yếu điều trị chỗ: - Dùng thuốc bơi có tác dụng bạt da bong vẩy như: dung dịch ASA, dung dịch BSI 3%, mỡ Salicylic 5%, mỡ Whitfield, - Các loại thuốc bơi có tác dụng chống nấm: mỡ Gricin 3%, mỡ Clotrimazol, kem Nizoral, * Tại tuyến chuyên khoa: - Dùng thuốc bơi có tác dụng bạt da bong vẩy: dung dịch ASA, BSI - Nếu thể bệnh nhẹ, tổn thương khu trú thành đám nhỏ, chấm rải rác: dùng thuốc bôi bong vẩy, diệt nấm thông thường: dung dịch ASA, BSI 1-2%, mỡ Salicylic – 5%, mỡ Witneld, mỡ goudron 510%, mỡ diêm sinh - 10% - Thể nặng, tổn thương lan toả chiếm nhiều diện tích da thể, hay tái phát: dùng thuốc bôi chống nấm như: mỡ griseofulvin - 5%, kem Nisozal, ga Daktarin , kết hợp với kháng sinh chống nấm đường uống dẫn xuất Azol (Miconazole, Clotrimazole, Ketoconazole ) chất Allylamine (Terbinafine) - Chú ý phải giặt luộc, phơi nắng quần áo lót để diệt bào tử nấm Phòng bệnh * Phòng bệnh cấp I - Giữ vệ sinh da hàng ngày ( không dùng chất tẩy rửa mạnh, xà phòng có độ xút cao OMO - Khơng dùng thuốc bơi khơng có định (nhất thuốc có Cocticoide) - Khơng mặc quần áo ẩm, ướt - Thường xuyên rửa sau buổi lao động * Phòng bệnh cấp II: - Nếu tổn thương bội nhiễm chỗ bơi dung dịch xanh Methylen, tím Gentian , dùng kháng sinh đường uống toàn thân như: Erythromyxin 1g/ngày uống ngày, số loại kháng sinh khác - Khi thương tổn hết bội nhiễm bơi mỡ kháng sinh chống nấm * Phòng bệnh cấp III: Trường hợp điều trị dai dẳng chuyển tuyến chuyên khoa điều trị C Bệnh nấm kẽ chân nấm bàn chân Trong bệnh nấm da bề mặt, ngồi vị trí thường gặp thân nấm kẽ nấm bàn chân phổ biến Vị trí bệnh thường thấy xuất kẽ ngón đặc biệt hay gặp kẽ ngón chân Bệnh thường gặp nhiều người lội nước, giầy vớ (nấu ăn, công nhân cầu phà, công binh hành quân dã ngoại, vận động viên bơi lội), người giày da cao su kín, ẩm ướt, hay dùng chung giày tất tiếp xúc qua nước nơi ẩm ướt, sàn gỗ, bể bơi Bệnh tiến triển dai dẳng hay tái phát Tác nhân gây bệnh: Tác nhân chủ yếu gây nên bệnh nấm kẽ chân bàn chân nấm Epidermophyton, Trichophyton, đơi E floccosum; có vai trò Candida albicans tụ cầu gây bệnh Lâm sàng: Tổn thương bắt đầu kẽ ngón 3-4, (hay gặp số người có cấu tạo giải phẫu ngón 3-4 sít nhau) lan sang kẽ ngón khác Tổn thương ban đầu bợt trắng bong vảy, số mụn nước, ngứa nhiều, gãi trợt da, có đỏ, có viêm nề, sưng tấy nhiễm khuẩn thứ phát, bệnh nhân sốt, hạch bẹn sưng Nấm lan lên mu bàn chân, xuống mặt bàn chân,đoi có mụn nước sâu dạng tổ dỉa lòng bàn chân (dị ứng thứ phát) Trường hợp lồi nấm Trichophyton tổn thương thường đỏ, róc da gót chân, rìa bàn chân, kẽ chân, có có mụn nước sâu có tổn thương móng, móng mủn trắng vàng - Thể loét kẽ chảy nước: Thường kẽ thứ - (là kẽ sít nhất) Ban đầu kẽ chân trợt đỏ, bọt trắng, ngứa Nếu không điều trị thiếu vệ sinh, bệnh nhân chà sát, gãi nhiều nhiễm khuẩn thứ phát làm cho kẽ chân bị trợt loét, rớm dịch, rớm mủ; kẽ chân, ngón chân, lòng bàn chân bị sưng tấy, hạch bẹn kèm theo đỏ đau, có có sốt - Thể mụn nước: Bắt đầu da đỏ, trợt kẽ chân thể loét kẽ chảy nước, rìa ngón chân, lòng bàn chân có mụn nước sâu tập trung thành đám giống bệnh tổ đỉa Bệnh nhân gãi, làm vỡ mụn nước để lại điểm trợt da, rớm dịch, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn thứ phát, lạo thành mụn mủ sưng nề bàn chân - Thể róc vẩy da khơ: Ở lòng bàn chân, gót chân, cạnh bàn chân có mảng da dày màu đỏ, phía có đám róc vẩy da khơ, vằn vèo, có chỗ để lộ da non màu hồng bóng Có thể có kèm theo tổn thương móng chân (dày, đục, mủn bờ tự do), tổn thương nấm vùng da khác Chẩn đoán: 3.1 Chẩn đoán xác định: * Tại tuyến y tế sở: Bệnh nhân đến khám có triệu chứng lâm sàng như: tổn thương có mụn nước bội da đơn thuần: bôi thẻ dung dịch BSI - 3% Trường hợp có bội nhiễm: bơi dung dịch Milian, Eosine, tổn thương không đỡ chuyển tuyến để khám, xét nghiệm xác định bệnh * Tại tuyến chuyên khoa: Dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp lấy bệnh phẩm vẩy da soi tươi (KOH) tìm sợi nấm (+), ni cấy tìm tác nhân 3.2 Chẩn đoán phân biệt: Cần chý ý chẩn đoán phân biệt với bệnh da khác: viêm da, sừng bàn chân, tổ đỉa thể khô, eczema tiếp xúc, eczema dị ứng với giày dép cao su: Tổn thương bắt đầu lòng bàn chân, mu bàn chân, ngón chân với triệu chứng đỏ, mụn nước sau trợt ướt Tổn thương kẽ chân có thứ phát Xét nghiệm nấm (-) Điều trị: * Nguyên tắc: phát sớm, đièu trị kịp thời để tránh lây lan đơn vị điều trị Điều trị phải bôi phác đồ, đủ thời gian, liên tục Điều trị nấm da 3-4 tuần, nấm móng 3-6 tháng - Tránh cạo da trước bôi thuốc, không dẫn đến dị ứng nhiễm khuẩn phụ - Khi nấm lây truyền tập thể phải điều trị hàng loạt, điều trị đột kích - Bơi thuốc nồng dộ thích hợp - Kết hợp biện pháp VSPB, giặt luộc quần áo phơi nắng, lộn trái phơi - Tránh bôi thuốc hại da acid, pin đèn, kiến khoang, tránh thói quen mặc quần áo lót chặt, khơng nên dùng đồ sợi nhân tạo Bôi cồn BSI 2%, ASA dd castellani,nếu cần uống Griseofulvin 1g/ngày x 20-30 ngày, uống Nizoral hay Sporal * Tại tuyến y tế sở: - Nếu tổn thương có mụn nước da đơn thuần: bôi dung dịch BSI 3% - Nếu có bội nhiễm: bơi dung dịch Milian, Eosine; hết bội nhiễm tiếp tục bôi thuốc kháng nấm: mỡ hay kem Griseofulvine, dẫn xuất Imidazol (Pevaryl, Canesten ) - Đối với thể róc vẩy da khơ, có tổn thương móng: bơi mỡ Whitfid , mỡ Salịcylic - 5% Các móng dày, sùi: cạo gọt, chấm cồn iode 10% * Tại tuyến chuyên khoa: Điều trị chỗ kết hợp với dùng kháng sinh chống nấm tồn thân Phòng bệnh: * Phòng bệnh cấp I: - Giữ gìn vệ sệ sinh kẽ chân, lau khô kẽ chân, thay tất hàng ngày, tránh chân không - Giặt, luộc tất, diệt nấm giày formol - Cắt gọn móng tay, hạn chế gãi vào kẽ chân - Rắc bột Talc vào kẽ chân, mùa hè phải công tác xa * Phòng bệnh cấp II: - Nếu tổn thương chảy nước, mưng mủ bơi dung dịch màu xanh Methylen, dung dịch Milian - Dùng kháng sinh đường toàn thân Erythromyxin 1g/ngày x ngày, số loại kháng sinh khác * Phòng bệnh cấp III: Nếu bệnh dai dẳng chuyển tuyến chuyên khoa điều trị tiếp D Bệnh da nấm Candida (Candidiasis cutaneous) Tác nhân gây bệnh: Bệnh nấm Candida phân bố khắp nơi giới, có khoảng 90 chủng lồi Candida, có 20 loại có vai trò gây bệnh, đóng vai trò quan trọng Candida albicans (chiếm khoảng 90% ) Candida loại nấm men, sinh sản cách nẩy mầm chồi sinh sợi nấm (giả sợi nấm) Yếu tố thuận lợi: Tuổi già, trẻ sơ sinh trẻ đẻ non; người trị liệu thuốc kháng sinh, Cocticoide, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ngừa thai dài ngày, người đái đường, bệnh Hodgkin, AIDS, phụ nữ mang thai; người phải làm việc tiếp xúc môi trường ẩm ướt dễ mắc bệnh Phân loại: có loại - Nấm Candida nơng có thương tổn da niêm mạc, móng - Nấm Candida sâu gây tổn thương phủ tạng nhiễm Candida máu Lâm sàng: đề cập đến bệnh nấm Candida nông - Ở nếp gấp nhỏ, nếp gấp lớn: tổn thương vằn đồ, có hình tròn hay bầu dục có xu hướng lành, phía ngồi tổn thương có đảo nhỏ, tổn thương có phủ vẩy da mỏng - Viêm móng, quanh móng: viêm từ gốc móng lên, gốc móng xưng nề, đỏ, móng xù xì biến dạng - Tưa lưỡi: lưỡi trắng bẩn, nhiều tua có nứt nẻ - Chốc mép: quanh mép viêm đỏ, nứt, trắng bẩn - Tổn thương âm hộ, âm đạo: âm hộ, âm đạo viêm đỏ có nhiều khí hư, đặc trắng bám bên thành âm đạo, ngứa - Viêm qui đầu, tổn thương quanh hậu môn: đỏ, nứt nẻ, ngứa Cận lâm sàng: Soi tươi thấy bào tử nấm hình tròn, hình bầu dục, hay hình số bên ngồi viền đen, bên phát xanh; ni cấy môi trường Sabouraud chậm, tạo bào tử túi bào tử đính ( conidia) moi trường nghèo chất dinh dưỡng môi trường bột ngô, môi trường thạch- khoai tây, dextrose kích thích tạo bào tử Nếu soi thấy vi khuẩn, mơi trường ni cấy thạch máu, Sabouraud môi trường dịch chiết tim (BHI) , môi trường Lowenstein, nuôi cấy nhiệt độ 25 370 C Chẩn đoán phân biệt : với lao da, u da, bệnh nấm khác Điều trị : Nếu mầm bệnh vi khuẩn Actinomycetes sùng kháng sinh sulfonamide,dapson, cotrimoxazole,streptomycin Các dẫn xuất penixilin hay sulfadiazin 3-8 gam/ ngày 3- tháng Nếu mầm bệnh nấm Eumycetes dùng thuốc chống nấm nhóm imidazol ketoconazol, itraconazol, voriconazol Trong số trường hợp kết hợp ngoại khoa cắt bỏ phần hoại tử, chí pahỉ cắt cụt chân kết hợp dùng thuốc ========================================================================= BỆNH NẤM ACTINOMYCOSIS PGS Nguyễn Ngọc Thụy Căn nguyên : Bệnh Nocard Lucet phát năm 1888 Căn nguyên gây bệnh số loài Actinomyces A wolfisrali A.ctinomyces vi sinh vật nằm vi khuẩn nấm, hay tạo sợi nấm giả, đường kính nhỏ (dưới 1µm), có tạo rác sợi dạng tia nên có tên " nấm tia" hay xạ khuẩn, bắt mầu gam (+) Actinomyces thường sống khí, nhậy cảm với số kháng sinh, thường có mặt thực vật, đất, nước Trên thể người thường xuất da,miệng, gây bệnh có điều kiện thuận lợi Triệu chứng lâm sàng : Bệnh da, niêm mạc : niêm mạc hay da có vi chấn xây sát Actinomyces dễ lây nhiễm phát triển gây bệnh Mầm bệnh qua thức ăn, ngũ cốc gây bệnh niêm mạc miệng, lưỡi, họng, thực quản Mặt khác mầm bệnh thường trú sâu, cao hay giả, có điều kiện thuận lợi ( nhổ răng) bệnh xuất Bệnh vùng cổ, mặt,ngực, bụng : tổn thương da vùng thường thứ phát sau ổ viêm tổ chức da cổ hay hàm Ban đầu xuất hay nhiều cục da, thường cứng chắc, không đau, gắn với sâu, sau dính với mặt da trên, thường có màu hồng, sau thành gơm mềm, nhũn dò mủ Các cục cụm lại thành mảng, màu đỏ tía, có chỗ mềm có chỗ cứng chắc, xuất lỗ dò ngóc ngách chảy dịch nhiều, có mủ máu Trong mủ thường có hạt nhỏ, lổn nhổn màu vàng đục Bệnh thường tiến triển chậm, dai dẳng, không điều tị kịp thời bệnh ngày lan rộng, ăn sâu xuống đến tận xương phát X quang, lan vào phủ tạng, đặc biệt khơng có hạch Actinomyces phổi : có khoảng 10% bệnh nhân bị nấm pjổi hít phải mầm bệnh Nâm sphát triển vùng rốn phổi, từ bệnh lan màng phổi da ngực Phát bệnh bệnh nhân thường bị sốt, khó thở, suy hơ hấp Tổn thương phát triển làm da ngực bị sưng nề, xuất lỗ dò chảy dịch có lấn " hạt nấm " nhỏ, màu vàng Phát bệnh chụp X quang, tổn thương thường nửa phổ, rốn phổi, đơi có tràn dịch màng phổi Bệnh nấm đường tiêu hoá: mầm bệnh xâm nhập qua đường tiêu hoá Actinomyces hay tập trung vùng nhu động manh tràng, ruột thừa, dễ gây viêm quan Ngoài nấm gây bệnh thận, gan, bệnh phụ khoa, hệ thần kinh Xét nghiệm : Soi trực tiếp : bệnh phẩm dịch từ lỗ dò, dịch niêm mạc nơinghi nhiễm nấm, soi KOH 20% hay nhuộm gam Thấy " hạt nấm " gồm nhiều sợi mảnh, nhỏ chằng chịt rễ cây, xung quanh có sợi toả tia Đường kính kính sợi thường nhỏ µm, khơng có vách ngăn, bắt màu tím gram (+) Ni cấy : bệnh phẩm ni cấy môi trường BHI, môi trường Bouillon, môi trương nhiệt độ 370 C điều kiện yếm khí, nấm phát triển sau 8- 10 ngày Mơ học: sinh thiết nghi nhiễm nấm quan, nhuộm PAS hay hematoxylin- eosin quan sát thấy nấm Chẩn đoán phân biệt: cần chẩn đoán phân biệt với cốt tuỷ viêm xương hàm, lao, viêm ruột thừa, u ác tính Điều trị : Có thể dùng loại kháng sinh penixilin hàng triệu đơn vị 30- 50 ngày Có thể kết hợp dùng metronidazol 0,25 x viên/ ngày hàng tháng Có thể kết hợp phẫu thuật chiều tia rơn ghen Trong điều trị cổ điển thường dùng kaliiodua uống 6-12 gam/ ngày kết hợp sulfamid với kháng sinh ========================================================================= CÁC PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NẤM GÂY BỆNH (Mycosis diagnosis) PGS Nguyễn Ngọc Thụy Phương pháp xét nghiệm trực tiếp 1.1 Yêu cầu Xét nghiệm nấm gây bệnh tương tự xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh Những bệnh nhân nghi ngờ nấm gây nên tiến hành xét nghiệm trực tiếp soi kính hiển vi nuôi cấy môi trường thích hợp để xác định tính chất sinh hố học từ định rõ li nấm gây bệnh Trong cơng tác xét nghiệm nấm cần lưu ý điều kiện vệ sinh dụng cụ khơng khí xung quanh nới làm xét nghiệm , khơng khí bào tử sợi nấm tạp thường xuất Nếu không ý vệ sinh dễ lây nhiễm ảnh hưởng đến kết xét nghiệm Một số yếu tố có liên quan đến kết xét nghiệm + Bệnh phẩm : trước làm xét nghiệm bệnh nhân phải ngừng thuốc điều trị kháng nấm - tuần + Nếu khơng ngừng thuốc nấm tạm thời " bién mất" " thể lặn" làm cho kỹ thuật viên tìm khơng + Các thuốc mỡ tồn da khiến vi trường có nhiều hạt mỡ khó xem, làm cản trở tầm nhìn người quan sát + thuốc màu làm cho da bị nhuộm mau, xanh hay tím, đỏ, làm che khuất cấu trúc vi nấm + Người quan sát soi phải có định hướng sở tóm tắt lâm sàng 1.2 Xét nghiệm nấm da soi kính hiển vi 1.2.1 Bệnh phẩm để xét nghiệm trực tiếp nấm ngồi da tóc, lơng,vẩy da đầu, vẩy da mặt, chan, tay, bụng, bẹn, kẽ chân, móng tay,v.v vẩy da bệnh phẩm lấy từ nơi viêm nhiễm nghi có nấm, bệnh phẩm thường lấy phòng xét nghiệm nấm 1.2.2 Dụng cụ phương tiện Dao đầu nhọn, dao trích, kéo, kim, que cấy, phiến kính sạch, lame, gạc, bơng cồn 70 o C, đèn cồn để đốt Kính hiển vi 1.2.3 Dung dịch, hoá chất + Dung dịch nhuộm gram để xét nghiệm trực tiếp nhuộm nấm hệ thống + Dung dịch KOH 20% để xét nghiệm nấm da + Để làm tiêu xét nghiệm trong, giữ tiêu lâu dài phục vụ xét nghiệm huấn luyện dung dịch KOH có thêm glycerin theo cơng thức sau dung dịch DMSO Dung dịch KOH 20% : - KOH 20 gam ; glycerin 20 ml + nước cất vừa đủ 100 ml - Dung dịch DMSO Nước cất 60 ml KOH 20 gam Dimetyslfoxide 40 ml 1.2.4 Phương pháp tiến hành + Lấy bệnh phẩm : dùng kính lúp có độ phóng đại từ 5-6 lần để quan sát nơi bị viêm nhiễm da tổn thương dùng cồn 70o sát khuẩn qua để laọi trừ bụi, chất bẩn Sau dùng dao hơ vô trùng đèn cồn, cạo lấy vẩy da hay chất sừng vào phiến kính hơ đèn cồn, lấy bệnh phẩm, tóc, lơng dùng kéo để cắt, cắt tóc lông ngắn độ khoảng 0,1-1 cm dồn bệnh phẩm vào phiến kính + Khi lấy bệnh phẩm xong ta nhỏ 1-2 giọt dung dịch KOH 20% vào bệnh phẩm Sau đặt lên bệnh phẩm lame vô trùng, dùng đầu mũi dao ấn nhẹ xuống lame để dàn bệnh phẩm lam kính, để nhiệt độ phòng 45 phút soi hơ phiến kính bệnh phẩm đèn cồn, ta hơ hơ lại nhẹ nhàng cho nóng, khơng sủi bọt để nguội sau đem soi Chú ý : soi quan sát bệnh phẩm phải khắp vi trường để tìm sợi nấm Sợi nấm , đoạn sợi nấm hay bào tử đốt bộc lộ đám tế bào sừng tổ chức da đứng riêng rẽ tách rời khỏi tế bào da, cần phân biệt sợi nấm với sợi khác Sợi nấm thường cong queo, ngoằn ngoèo mềm mại có phân nhánh chiết quang hơn, thành sợi nấm thường dầy trông giống sợi " miến ăn" + Trả lời kết : - Soi có sợi nấm, đoạn sợi nấm có bào tử nấm - Hoặc : không thấy sợi nấm, đoạn sợi nấm khơng thấy có bào tử nấm Trường hợp cần xác định lồi nấm phải ni cấy phân lập định danh lồi nấm 1.3 Xét nghiệm trực tiếp nấm " hệ thống" Nấm hệ thống thường nấm men hay nấm sợi gây bệnh tổ chức thể người, lấy bệnh phẩm nhuộm gram 1.3.1 Lấy bệnh phẩm : Phương tiện để xét nghiệm trực tiếp nấm hệ thống + Kính hiển vi có vật kính dầu + Dung dịch nhuộm gram gồm có dung dịch sau: - Dung dịch : crystalviolet Crystalvioet 2% Cồn etylíc 20% Oxalátamonium 0,8% - Dung dịch 2: Lugol Iod 1,3% KI .2% Polyvinylpyrrolydon .10% - Dung dịch :Alcol Alcohol etylic 95% …… 50% Aceton .50% - Dung dịch : Safranine Safranine 0, 25% Alcohol 95… 10 % Dầu bách hương để soi xy len để lau tiêu Thường khoa lấy bệnh phẩm trực tiếp từ bệnh nhân gửi đến phòng xét nghiệm nấm dụng cụ tăm bông, ống nghiệm, phương tiện vơ trùng Bệnh phẩm đờm, dịch niêm mạc lưỡi, dịch họng, dịch phế quản, mủ tai, dử mắt, dịch não tuỷ, phân, dịch âm đạo, niệu đạo , máu nơi viêm nhiễm khác tổ chức thể hay da 1.3.2 Làm tiêu : Dùng que bơng que cấy có bệnh phẩm phết lên lam kính hơ vơ trùng đèn cồn ( để khơ cố định nhiệt độ phòng) Chú ý : phết thành lớp mỏng phiến kính với đường kính khoảng 0,5 - cm 1.3.3 Sau tiêu bệnh phẩm cố định xong nhiệt độ phòng hơ đèn cồn cố định nhiệt cồn metilic ta tiến hành nhuộm theo phương pháp nhuộm gram nhuộm vi khuẩn: nhỏ giọt dung dịch số để phút, rửa nước, cho 1-2 giọt dung dịch số để phút tráng nước, sau nhỏ vài giọt dung dịch 3, tráng tiêu nước sạch, nhỏ 1-2 giọt dung dịch số để yên phút Sau tráng tiêu cho hết màu đỏ, để khơ tiêu soi tìm nấm 1.3.4 Kiểm tra soi tiêu bệnh phẩm đánh giá kết Tiêu nhuộm xong để khô soi vật kính dầu, quan sát vi trường thấy mấn men thường bắt mầu tím ( gram dương ) có hình dạng hình cầu, hình van, có thấy dạng mọc chồi với màu tím đậm Nếu sợi nấm thường đoạn sợi mềm mại, cong queo, có thấy bào tử nấm Chú ý : cần phân biệt với tế bào khác có bệnh phẩm Trường hợp nghi ngờ phải chờ kết ni cấy Trong xét nghiệm nấm hệ thống người ta lưu ý đến kết ni cấy theo kinh nghiệm cho kết cao phương pháp soi trực tiếp Trong thực tế người ta thường kết hợp phương pháp Phương pháp nuôi cấy nấm da gây bệnh Phương pháp soi trực tiếp nấm từ bệnh phẩm cho ta biết bệnh phẩm có nấm hay khơng có nấm, muốn biết nấm thuốc lồi giống ta cần phải ni cấy số mơi trường thích hợp để nấm phát triển thành khuẩn lạc nấm, dựa vào đặc điểm đại thể vi thể để xác định loài Một số trường hợp phải dựa vào tính chất sinh hố học loại định lồi nấm theo khố phân loại Thường người ta lấy bệnh phẩm nghi nhiễm nấm vào số môi trường môi trường matala, môi trường sabouraud, môi trường czapex Dox, môi trường huyết tương 2.1 Nuôi cấy nấm da Người ta thường cấy vào môi trường sabouraud có thành phần pépton 10 gam, glucoza 40 gam, chlorocit 100 mili gam, actidon 500 mg, thạch 20 gam, nước cất vừa đủ 1000 ml Trong môi trường có chlorocit nhằm mục đích ức chế số vi khuẩn, actidion ( cyclohexamit) kháng sinh có khả ức chế số tạp nấm thường có mặt khơng khí hay lây nhiễm vào bệnh phẩm Với môi trường ứng dụng để nuôi cấy định loài nấm da Bệnh phẩm vẩy da lấy từ bệnh nhân cấy vào môi trường đạt tủ ấm 28 o C khoảng 10- 14 ngày, nấm có bệnh phẩm phát triển hình thành khuẩn lạc màu sắc khuẩn lạc,thể chát khuẩn lạc tiếp tục làm tiêu quan sát vi thể kính hiển vi để xác định giống lồi nấm Một số trường hợp phải nuôi cấy tiếp mơi trường lựa chọn để xem tính chất, đặc điểm sinh hoá học dựa vào khoá phân loại để định loài nấm Trong việc định loài nấm gây bệnh ngồi da người ta thường dựa vào đặc điểm hình dạng quan sinh sản vơ tính hữu tính nấm 2.2 Ni cấy số lồi dạng nấm men Trong việc xác định số loài nấm men loài candida, người ta thường cấy bệnh phẩm vào môi trường sabouraud, môi trường malata, môi trường huyết tương có thêm kháng sinh, để nhiệt độ 28o C, thường sau vài ngày nấm phát triển thành khuẩn lạc, khuẩn lạc dạng nấm men thường giống khuẩn lạc vi khuẩn dạng kem, dựa vào tính chất khuẩn lạc, vài đặc điểm vi thể với tính chất sinh hoá học tứng loại đồng hoá, lên men đường khác mà người ta định loại Trong loại nấm men candida gây bệnh người ta thường thấy loài candida albicans chiếm ưu nhiều so với loài candida khác Gần sử dụng môi trường huyết tương đơn giản để ni cấy xác định nấm men candida nhanh chóng tiết kiệm mơi trường hố chất Thành phần môi trường huyết tương Huyết tương lấy từ máu người 100 ml bổ xung vào 100 mg clorocit đóng vào ống nghiệm vô trùng , ống 0,5 ml, kiểm tra vô trùng vi khuẩn nấm Sau cấy bệnh phẩm trực tiếp vào mơi trường đặt môi trường nhiệt độ 37 o C sau 24 kiểm tra soi trực tiếp kính hiển vi có nấm candida xuất tế bào hình trứng, hính cầu thường có chồi nhỏ dạng hình số tám, đầu nhỏ ( hình lật đật), lồi candida albicans có xuất dạng chồi ống giống " mầm giá" Chẩn đoán nấm gây bệnh phương pháp huyết Nguyên lý : vi khuẩn, vi rút chẩn đốn số lồi nấm gây bệnh hệ thống người ta ứng dụng phương pháp chẩn đoán huyết Đặc biệt loài nấm gây bệnh hệ thống thể người hình thành kháng thể mà thơng qua huyết phát nấm, lồi nấm cấu trúc kháng nguyên khác nên tạo kháng thể đặc hiệu riêng biệt lồi nấm candida albicans, aspergillus, histoplasma capsulatum, blastomyces dermatitidiss, nấm ngồi da ứng dụng phương pháp chưa phổ biến tính đặc hiệu kháng nguyên kém, mặt khác phụ thuộc vào khả đường thâm nhập mầm bệnh Trong chẩn đoán huyết nấm gây bệnh thường sử dụng phương pháp khuyếch tán thạch ( diffussion) phương pháp điện di miễn dịch ( Immunoelectrophoressis), phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) Chẩn đoán nấm gây bệnh phương pháp gây bệnh động vật Đây phương pháp dùng chẩn đoán nấm gây bệnh Nguyên tắc phương pháp dùng động vật khoẻ mạnh làm thực nghiệm chuột lang, chuột nhắt trắng, thỏ Những trường hợp bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh nấm cần chẩn đoán xác định, người ta lấy bệnh phẩm từ nơi nghi ngờ nhiễm thể bệnh nhân, nghiền dụng cụ vơ trùng với nước muối sinh lý %o vơ trùng có chứa kháng sinh tạo thành hỗn dịch Sau tiêm hỗn dịch vào quan động vật : tinh hoàn, tĩnh mạch, ổ bụng, da v.v theo dõi động vật thời gian, sau mổ động vật quan sát quan tổ chức để kết luận làm tiêu xét nghiệm nấm ( giaỉ phẫu bệnh lý, soi trực tiếp , cấy nấm v.v ) Trường hợp bệnh phẩm vẩy da người ta cạo nhổ lơng động vật, dùng giấy ráp mịn cọ nhẹ đám da, sau áp bệnh phẩm vẩy da vào băng lại theo dõi hàng ngày Nếu bệnh phẩm có nấm da gây bệnh ngồi da động vật thực nghiệm.da ========================================================================= THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM PGS Nguyễn Ngọc Thụy Các thuốc nhóm polyene Có khoảng 200 thuóc thuộc nhóm này, chúng có 4-7 liên kết đơi, vòng cyclic nội phân tử có chế tác dụng Khơng thuốc có độ khả dụng sinh học ( bioavaiability) phù hợp dùng thuố uống Thuố hào tan nên khó tạo dạng tiêm tĩnh mạch Tác dụng thuốc phụ thuốc vào nối đôi, thành phần kỵ nước gắn kết với số chất sterol có ergosterol thành phần màng nấm, tạo kênh ( chanal) màng tế bào, làm tăng tính thấm màng tế bào, làm cho dòng ion dịch chuyển (kali,glucoza ra, natri vào ) Một số thuốc thông dụng nhóm amphotericin B, nystatin, natamycin Amphotericin B (fungizon) Amphoterincin B loại actinomyces ưa khí, streptomyces nodosus sản sinh ra.Amphotericin B có cầu nối đôi phân tử, cầu nối làm cho thuốc hấp thu mạnh tia cực tím (UV) , nhậy cảm với ánh sáng Đây loại thuốc độc nên gần có dạng bọc thuố hai lớp phospholipid để làm giảm độc tính Phổ tác dụng: thuốc có tác dụng với candidiasis, cryptococcosis, histoplasmosis, blastomycosis, paracoccidiomycosis, coccidiomycosis aspergillosis, sporotrichosis da, mucormycosis, thuốc có tác dụng với leishmaniasis thể da- niêm mạc dùng trường hợp bệnh kháng với thuốc nhóm antimoan Độc tính : phản ứng chia thành cấp mạn Phản ứng cấp tính có sốt, giảm huyết áp, khó thở , rét run, thường giảm sau ngừng thuốc, phòng phản ứng cách dùng corticoid bắt đầu truyền dịch Phản ứng mạn tính gồm tăng nitơ máu, giảm kali, magie máu, thiếu máu, toan hố ống thận, đau đầu, buồn nơn, nơn, mệt mỏi, giảm cân, thấy giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu Thuốc có dạng tiêm truyền: ống 50 mg ( 50 000 đơn vị), liều thông thường 0, 25 mg / kg thể trọng Ngoài có dạng viên dạng mỡ Nystatin (fungicidin, mycostatin, monoral, nystan) Nystatin tổng hợp từ loài xạ khuẩn streptomyces noursei Là thuốc nhóm polyene có chế tác dụng amphotricin B Thuốc có tác dụng với nấm men, địng trường hợp candidiasis da, niêm mạc Khi dùng chỗ thuốc dung nạp tốt gây tăng mẫn cảm Không dùng điều trị nấm hệ thống thuốc không tan nước., không hấp thu vào tổ chức độc dùng đường tiêm Pimaricin (natamycin): Pimaricin sinh tổng hợp từ lồi streptomyces natalensis Thuốc có tác dụng làm hư màng tế bào nấm Dùng điều trị bệnh nấm như: candidiasis, aspergillosis, có tác dụng với trichomonas, thuốc dùng dạng viên, tiêm, aerosol, mỡ Candicidin Candicidin sinh tổng hợp từ streptomyces griseus Thuốc có tác dụng tương tự nystatin dùng điều trị bệnh nấm gây Thuốc có dạng viên, kem aérosol Kháng sinh chống nấm nguồn gốc nấm mốc- griseofulvin : Griseofulvin sinh tổng hợp từ penicillium griseofulvun Thuốc có dạng viên, kem Dạng uống hấp thu tốt sau bữa ăn có chất béo Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế trình phân chia tế bào nấm, có lẽ làm rối loạn đến trình phân cực vi ống ( microtubule) tổn thương thoi phân bào ( mitotic) Thuốc có tác dụng diệt nấm, kháng sinh điều trị nấm da Theo tác giả griseofulvin có tác dụng làm quăn sợi nấm, làm thoái hoá nguyên sinh chất, làm rối loạn hệ thống men tế bào nấm dẫn đến làm ngừng phát triển nấm Phổ tác dụng: có tác dụng với nấm da,khơng tác dụng với lang ben, candidiasis da nấm hệ thống Với nấm móng thuốcc có tác dụng Phổ tác dụng hẹp griseofulvin cho thuốc ngấm voà tế bào nám đặc biệt nấm men candida Tác dụng phụ : hay gặp đau đầu, hết sau ngừng thuốc vài ngày, tác dụng phụ khác gặp buồn nôn, nôn, cảm giác khó chịu miệng, đau khớp, đau dây thần kinh ngoại vi, ngủ lịm, lẫn, ngất, nhìn mờ, ngủ Có thể có giảm bạch cầu, tăng bạch cầu kiềm, bạch cầu nhân dùng kéo dài, thay đổi hồi phục sau ngừng thuốc Flucytosine 5- fluorocytosine ( flucytosine) dânc hất có fluor pyrimidine, tan nước Phổ tác dụng: candidiasis, cryptococcosis tổn thương chromomycosis nhỏ, thuốc làm tăng tác dụng amphotericin B điều trị asperrgillus sporotrichosis ngoại vi Cơ chế tác dụng : nám nhậy cảm thuốc chuyển hố 5-fluorocytosine thành 5-fluoracil, sau thành - fluorouadylic axit, chất kết hợp chặt chẽ với RNA chuyển hoá thành 5fluorodeoxyuradylic acid moniphosphate, chất ức chế thymidylate synthetase mạnh, men có vai trò quan trọng sinh tổng hợp DNA Thuốc có dạng viên nang ( capsule) 250 500 mg, liều khởi đầu bệnh nhân có chức thận bình thường 150 mg/ kg/ ngày Tác dụng phụ : dùng đơn thuần, tác dụng phụ gặp, ban dị ứng, buồn nôn, gây viêm gan Khi dùng kết hợp amphotericin B, tỷ lệ có tác dụng phụ lên tới 15-30%, thường gặp giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm sản tuỷ, viêm đại tràng, viêm gan, rối loạn men gan phosphataza kiềm, bệnh nhân tử vong nhiễm trùng huyết, xuất huyết nội tạng Thuốc dẫn chất Imidazol ( azole) Tác dụng chung dẫn chất imidazol : Các thuốc nhóm azole bao gồm biazole ( có vòng chứa nitơ) triazole ( chứa nitơ) Các thuốc thuộc vào nhóm thứ hai, bền vững thể Phổ tác dụng : phổ tác dụng azole in vitro rộng nồng độ thuốc khác tuỳ theo điều kiện thí nghiệm Thuốc có tác dụng với candidiasis,cryptococcosis,coccidioidomycosis,pseudallescheriasis,tinea versicolorr, ringworrm Trên động vật thuốc có tác dụng với asperrgillosis sporotrichosis, itraconazole tác dụng bệnh nhân mắc hai bệnh Không giống nitroimidazol thuố khơng có tác dụng với vi khuẩn, thuố có tác dụng với Leishmania majorr Prototheca Cơ chế tác dụng : thuố nhóm azole gắn với phần heme cytochrome P450, làm rối loạn chức oxy hố, q trình demethyl lanosterrol bị ức chế dẫn đến tính luỹ ∝-14 methyl, sterol, hai tác dụng làm tổn thương nghiêm trọng màng tế bào làm nấm ngừng phát triển Với nồng độ cao thuốc có tác dụng diệtnấm Nhóm biazole: gồm thuố ketoconazole, miconazole, clotrimazole, econazole 10 Ketoconazol: Biệt dược nizoral , dạng viên 200 mg, kem fungicid viên 200 mg Ketoconazol thường sử dụng nhiều điều trị bệnh nấm da, nấm men bệnh hệ thống Tác dụng phụ : hay gặp khó chịu dày, ruột, ban da, viêm gan gặp có khả gây tử vong, viêm gan ketoconazole giống viêm gan isoniazod ( xuất chủ yếu tháng đầu sử dụng thuốc, buồn nơn, rối loạn tiêu hố xuất nhanh, vàng da, hoại tử tế bào gan thành mảng, không liên quan đến liều dùng ), ngồi gặp khơ miệng, ngứa da, đau đầu, chóng mặt Thuốc có tác dụng gây ung thư ( teratogenic) nên khơng dùng cho phụ nữ có thai cho bú Tác dụng hormon: thuốc ức chế tiết corticoid testosterone, tác dụng phụ thuộc liều dùng thời gian, thuốc làm giảm khả tình dục, giảm tinh trùng, vú to Thuốc thường sử dụng dạng kem, bôi chỗ viên uống 11 Clotrimazol: bis- phenyl- ( 2- chlophenyl)- 1- imidazol methan) Biệt dược canesten , calcream Tác dụng với nấm da, candida, trichomonas, nấm tai aspergillus, dùng dạng cream, dung dịch 1%, dạng viên 100 mg, biệt dược canesten, calcream Trong invitro người ta thấy với nồng độ microgam ml ức chế 98% 324 loài nấm da, 96% 1147 loài nấm men candida, 80% 78 loài nấm lưỡng dạng (dimorphe) 17/23 loài nấm mốc, với nồng độ 10 microgam / ml clotrimazol có tác dụng diệt nấm Một số chế phẩm dùng dạng bột, dung dịch, dạng kem., viên đặt 200- 500 mg, có biệt dược canesten 12 Econazol [1- ( 2,4 dichloro- 3- P- chlorobenzyl) oxy- phenthyl ]- imidazol nitrat Thuốc có dạng dung dịch, kem, dạng bột, dạng sữa bôi da Tác dụng với nấm da, nấm men, vi khuẩn gr (+) 13 Miconazol: [1- ( 2,4- dichloro- β ( 2,4 dochloro benzyl) oxy- phenyllethyl- ] imidazolnitrat Thuốc có tác dụng mạnh với nám da candida, vi khuẩn gram (+) Thuốc có tá dụng mạnh, nồng độ tối thiểu ức chế nấm ngồi da 0,1- 1µm / ml, nồng độ 10 µm/ ml thuốc ức chế nấm candida Có dạng thuốc kem Thuốc dung nạp tốt, đơi thấy kích ứng da chỗ, cảm giác bỏng, ngứa tăng lên dùng kem âm đạo Sử dụng điều trị loại nấm da, nấm men thường dùng dạng kem 2% Các biệt dược: miconazol ointment 2% dakatrin dạng bột, dạng kem dạng gel 14 Chlormidazol: Công thức cấu tạo : 1-(p- chlobenzyl)- methyl- benzimidazol: Tác dụng với chủng nấm da, candida số vi khuẩn gram (+) Sử dụng dạng kem 5% bơi ngồi da 15 Itraconazol (sporal): Tác dụng ketoconazole độc tác dụng hormon Tác dụng in vitro mạnh 10 lần so với ketoconazole nồng độ máu ngoại vi lại kem ketoconazole 10 lần tác dụng điều trị tương đương, nhiên itraconazole có tác dụng tốt ketoconazole bệnh sporotrichosis,asperrgillosis, cryptococcosis Tác dụng phụ : khó chịu dày, ruột giảm kali máu, khơ da, mệt mỏi, ban da, ngứa, chóng mặt, loạn cảm, bất lực xuất Thường sử dụng dạng viên 100 mg để uống, có tác dụng tồn thân Dùng điều trị nấm da, nấm men nấm hệ thống khác 16 Fluconazole: Biệt dược diflucan viên 150 mg Tan nước pH trung tính Phổ tác dụng: có tác dụng điều trị candidiasis niêm mạc miệng, thực quản, thuốc đắt ketoconazole hấp thu tốt bệnh nhân AIDS có bệnh lý dày, thuốc có tác dụng trường hợp cryptococcosis bệnh nhân AIDS, dùng điều trị từ đầu amphotericin B tác dụng nhanh trường hợp co giật hay có triệu chứng tiên lượng xấu, sau bệnh nhân ổn định, dừng amphotericin B, dùng fluconazole kéo dài trì Tá dụng phụ : thuốc dung nạp tốt, tác dụng phụ hay gặp buồn nôn, xuất ban dị ứng, tăng bạch cầu toan, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc ( epidermal necrolysis) Thuốc có tá dụng với nấm da, candida số vi khuẩn gram (+) Sử dụng dạng kem 5% bơi ngồi da 17 Virconazol Viriconazol triazole Phổ tá dụng rộng: bao gồm nấm men, nấm sợi nấm lưỡng dạng, có giá trị điều trị aspergillosis candidiasis sâu, thuốc tác dụng với trường hợp candida kháng fluconazole có itraconazole Thuốc có số tác dụng phụ cần lưu ý : khoảng 30% bệnh nhân có rối loạn thị lực, chưa rõ chế tự hế ngừng thuóc, 10% có rối loạn số sinh hố gan, 5% có ban, ban đỏ Thuốc thải trừ chủ yếu qua gan nhờ men CytP450 có tương tác với nhiều thuốc khác Thuốc dùng đường uống, đường tĩnh mạch 18 Thuốc điều trị nấm da thuộc nhóm allylamin Thường người ta sử dụng hai chất terbinafin naftifin để điều trị bệnh nấm da Trong terbinafin dùng phổ biến với biệt dược lamisil Thuốc ức chế squalene epoxidase, bước quan trọng sinh tổng hợp ergosterol thành tế bào nấm Thuốc có nhiều ưu điểm như: phân bố da, tóc, móng, có tác dụng diệt nấm, dùng trường hợp bệnh nấm nặng thường kết hợp với bệnh thiếu hụt miễn dịch chỗ toàn thân, độ dung nạp độ an toàn thuốc cao Terbinnafin ức chế nấm da nồng độ 0,01µm/ ml in vitro Thuốc dung nạp tốt, vài bệnh nhân thấy khó chịu dày, ruột ngừng thuốc So sánh điều trị terbinafine 250 mg / ngày với ketoconazol 200 mg / ngày bệnh nhân nấm thân tháy có hiệu lực cao (tỷ lệ 95% so với 78%) bệnh nhân dùng terbinafine khỏi bệnh nhanh tuần đầu có 10% khỏi, nhóm điều trị ketoconazol chưa có bệnh nhân khỏi tuần Sơ đồ ức chế tổng hợp ergosterol số thuốc chống nấm ACYLCOENZYM A HYDROXY METYLGLUTAMYL CO A ACIDMEULONIC SQUALENE ← Terbinafin Squalen epoxidase SQUALENEPOXIDE LANOSTEROL 1,4 α demehylase ← Imidazol 1,4 - DEMETHYLLANOSTEROL ZYMOSTEROL FECOSTEROL ERGOSTEROL ← Amphotericin B MÀNG TẾ BÀO 18 Một số thuốc có nguồn gốc hoá học Tên nguồn gốc hoá học 1- Imidazol Bifonazol Butoconazol Chlormidazol Clotrimazol Econazol Itraconazol Isoconazol Fluconazol Ketoconazol Miconazol Terconazol Thiabendazol Sulconazol Tioconazol Dioxilanimidazol 2- Allyamin Nafifin Terbinafin 3- Dẫn chất khác Cicloperox Amorolfin Haloprogin Tolnaftat Biệt dược Dùng Dùng da Nấm da Nấm Nấm Candida lang ben PHÒNG CHỐNG BỆNH NẤM PGS Nguyễn Ngọc Thụy Đường lây truyền bệnh nấm da Bệnh nấm da lây truyền theo kiểu exogen(yếu tố ngoại lai) nguyên nhân sau: Tiếp xúc với bào tử , sợi nấm thiên nhiên, khơng khí, đất, nước từ nguồn khác thực vật Tiếp xúc với xúc vật bị nấm (mèo, chó, trâu bò ) Thơng thường lây truyền người người tiếp xúc với nha bào, sợi nấm từ tổn thương người bị bệnh nấm, người bệnh gãi sợi nấm, nha bào vương vãi quần áo, chăn chiếu (nằm chung, tắm giặt chung dùng chung quần áo lót, giường tất, lược, mũ ) Nấm lây truyền cần có yếu tố thuận lợi như: da bị sang chấn, mồ hôi lép nhép, làm bở lớp sừng, cọ sát da làm xung huyết điều kiện thiếu vệ sinh, tắm giặt, nha bào, sợi nấm bám vào da có đủ thời gian nảy nở phát triển thành bệnh Yếu tố nội Cũng hoàn cảnh điều kiện sinh hoạt vệ sinh có người bị mắc bệnh nấm da có người khơng bị mắc ? Phải yếu tố địa thể liên quan đến yếu tố sinh lý da, khả đáp ứng miễn dịch thể với nấm da qua trung gian tế bào, thể có khác nên có ảnh hưởng đến phát sinh phát triển bệnh nấm da Người ta thấy người bị nhiễm nấm da có khả kháng kiềm khả trung hoà kiềm thấp hẳn so với người bình thường ngược lại KNKK KNTHK người không mắc bệnh nấm da, cao so với người bị bệnh nấm da., nghĩa chất lượng lớp sừng da dễ mắc bệnh nấm da Người ta nghiên cứu thừa nhận khơng có tiếp xúc trực tiếp nấm với tế bào tạo kháng thể hệ liên võng nội mạc nên có thể" dự đoán" mặt lý thuyết nồng độ kháng thể dịch thể thấp không phát phương pháp huyết học có độ nhậy thấp Nhưng với phương pháp xác định kháng thể có độ nhậy cao người ta phát có kháng thể kháng nấm huyết Người ta thấy bệnh nhân có IgE tăng bệnh nhân có test trichophytin (+) 30 phút đầu Biện pháp giáo dục tuyên truyền vệ sinh cá nhân vệ sinh môi trường: Bệnh nấm da lây truyền theo hướng trực tiếp gián tiếp Trong hướng trực tiếp chủ yếu Vì để đề phòng nấm da lan truyền xâm nhập vào da thể khâu vệ sinh cá nhân quan trọng + Phải tắm rửa nước sạch, nhiệt độ nước tuỳ theo mùa, tắm dùng xà phòng phải thích hợp, tránh xà phòng có nhiều chất kiềm q làm khơ da, giảm sức chống đỡ da (pH da khoảng 4, 5- 5, 5) + Sau tiếp xúc với môi trường bẩn nhiễm khuẩn, nhiễm nấm hay dầu mỡ phải rửa chân, tay, kỳ cọ sẽ, ý kẽ nếp da + Đối với người làm công tác chế biến thực phẩm hoa quả, bia cần phòng nhiễm nấm men gây viêm móng, viêm da, nên phải có găng tay, chân ủng Sau làm việc phải rửa tay chân lau khơ, ý đầu móng, nếp, kẽ tay, kẽ ngón chân, tất phải thay ngày + Ngăn ngừa nhiễm nấm da lây lan, có người bị nấm da nên cách ly, luộc quần áo, phơi nắng, quần áo sau giặt cần lộn trái phơi nắng + Không dùng chung quần áo, giường chiếu, chăn đắp, mũ, lược, khăn quàng, giầy tất + Tránh mặc quần áo ẩm ướt, quần lót khơng nên dùng vải ni lơng q chật gây xây xát, bí mồ hôi ( 80% nấm gây tổn thương da bẹn, mông, thắt lưng) + Khi xây xát phải rửa thuốc sát khuẩn, tránh điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn, nhiễm nấm xẩy + Không cạo da bôi thuốc linh tinh pin đèn, kiến khoang, bị ngứa viêm da cần khám chuyên khoa điều trị theo phác đồ, thời gian, thuốc liều lượng dùng + Tránh nấm da đầu tóc: cá nhân phải ln ln giữ da đầu, tóc tránh bụi, tránh ẩm ướt, cần đội mũ nón, thích hợp, tránh q chật bí phải gội đầu hàng tuần, trường hợp tóc nhờn q cần gội nhiều lần Khi tóc khơ nhiều gầu nên gội đầu Khơng nên dùng loại xà phòng gội đầu có nhiều chất kiềm làm tóc khô dễ rụng Nên gội nước bồ kết, xà phòng thơm xong xả nước sạch, gội chanh, nước dứa, bưởi + Môi trường: nơi phải thoáng mát, nhà cửa phải cao ráo, sẽ, tránh bụi bậm, nước tắm đủ dùng phải (nước mưa, nước máy, nước giếng) phải có xơ, chậu, phải có dây phơi ngồi nắng Chăn chiếu phải định kỳ giặt giũ, tránh để ẩm mốc Biện pháp phòng bệnh nấm da kỹ thuật Để chủ động cơng tác phòng chống bệnh nấm da nhiều nước tiên tiến người ta tìm biện pháp kỹ thuật để phòng nấm Phòng nấm kẽ chân người dầy dép dùng focmol để diệt nấm rắc bột talctamin- boric 10% vào kẽ chân Quân đội Mỹ dùng loại bột ( foot powder) có chứa axit undecylenic rắc vào giầy, tất đề phòng nấm kẽ cho binh lính Nam Việt Nam trước thu kết tốt) Đức người ta dùng smotilon A.M để đề phòng nấm da cách tẩm dệt vào tất Liên Xơ trước người ta dùng số hố chất có tác dụng diệt nấm khơng gây hại cho người, tẩm vào sợi vải dệt thành quần áo lót phòng nhiễm nấm da, nấm men vi khuẩn Hungari sử dụng dung dịch NaPCP(natripentachlorophenolat) 1% kết hợp với kẽm sulfat ( ZnSO4) 1% phun vào thảm chùi chân, thảm trải nhà để phòng nấm kẽ Người ta dùng bột mikofen chứa 1% NaPCP với bột tale, rắc vào tất để phòng nấm (gần sử dụng rộng rãi Hungari) + Dùng xà phòng nizoral phòng nấm, xà phòng sastid phòng chữa nấm lang ben, ứng dụng + Những dung dịch hố chất khác có tác dụng chống nấm: Axit benzoic 0,2% ( gam 1000 ml) Natri benzoat 0,1% Axit salisilic 0,1- 0,2% Nipagin Nipazol dung dịch 1% Axit tactric gam / 1000 ml Formaldehyt 30 ml + 970 ml nước Formalin 1-2% Iodofor 20 ml + 980 ml nước + Việt Nam môn- khoa Da liễu- H.V.Q.Y nghiên cứu ứng dụng phương pháp Hungari để tẩm NaPCP ZnSO vào quần lót phòng chống nấm thắt lưng, mông, bẹn cho đội thu kết tốt, giảm lần mắc nấm da so với lô đối chứng không tẩm NaPCP ZnSO Phương pháp tiến hành sau: Nhúng quần lót ( giặt sạch) vào dung dịch NaPCP 1%, vắt nhúng vào dung dịch ZnSO4 1%, phản ứng chất tạo Zn (PCP) (kẽm pantachlorphenolat) bám vào vải tan nước NaPCP + ZnS04 → Zn (PCP) + Na 2S0 Sau phơi khơ quần để mặc thay đổi tuần Mỗi quần ngày giặt lần nước thường (khơng giặt xà phòng) Sau tuần lại nhúng lại quần vào dung dịch hoá chất Chú ý loại trừ không sử dụng cho trường hợp nhiễm trùng cấp tính viêm, loét khu vực quần lót, người bị bệnh gan, thận Bằng phương pháp hạ tỷ lệ mắc bệnh nấm da từ 2,5 đến 3,3 lần so với đơn vị chứng khơng nhúng thuốc Ngồi biện pháp có tác dụng hỗ trợ cho thuốc điều trị bệnh nấm rút ngắn thời gian điều trị Nhược điểm phương pháp số người có cảm giác nóng rát vùng hạ nang lần mặc ... phòng bệnh nấm da chưa có kết cao 1.6 Cơ cấu bệnh nấm da Theo Nguyễn Cảnh Cầu ( 1994) , khám 5663 quân nhân có 2634 người bị bệnh ngồi da ( chiếm 46,51%) Trong cấu bệnh sau : Bệnh nấm da chiếm... (Keratomycoses) Nấm lang ben Nấm vảy rồng Trứng tóc - Nấm da (Dermatomycoses) Epidermophytie Trichophytie Microsporie - Các bệnh gây nên nấm Candida - Các bệnh nấm hệ thống: gây tổn thương da, tổ chức da, ... sinh chống nấm * Phòng bệnh cấp III: Trường hợp điều trị dai dẳng chuyển tuyến chuyên khoa điều trị C Bệnh nấm kẽ chân nấm bàn chân Trong bệnh nấm da bề mặt, vị trí thường gặp thân nấm kẽ nấm bàn
- Xem thêm -

Xem thêm: bệnh nấm da, bệnh nấm da

Mục lục

Xem thêm