VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG I- ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC: A- Định nghĩa: Loét dày tá tràng chất niêm mạc dày tá tràng B- Dịch tễ học: Loét dày tá tràng bệnh phổ biến, với chừng - 10% dân số có viêm loét dày tá tràng suốt đời nam giới hay gặp gấp lần nữ giới (tại bắc Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh ước tính - 7% dân số), thường gặp 12 - 14% bệnh nội khoa chiếm 16% tổng số ca phẫu thuật năm Ngoài nhờ nội soi, người ta phát khoảng 26% bệnh nhân bị loét dày tá tràng mà khơng có triệu chứng đau, khoảng 30 - 40% có đau kiểu lt dày tá tràng lại khơng tìm thấy ổ loét Loét dày tá tràng có đợt tiến triển xen kẽ với thời kỳ ổn định mà chu kỳ thay đổi tùy người, hàng năm trung bình có khoảng 50% người bị lt có đợt đau phải điều trị đợt tiến triển có biến chứng nguy hiểm chảy máu, thủng, hẹp … dù có phẫu thuật cấp cứu, tỷ lệ tử vong cao khoảng 22% II- CƠ CHẾ BỆNH SINH: A- THEO YHHĐ: Loét dày tá tràng kết cân bên yếu tố phá hủy niêm mạc dày tá tràng bên yếu tố bảo vệ niêm mạc dày tá tràng - Yếu tố phá hủy niêm mạc: HCl Pepsine - Yếu tố bảo vệ niêm mạc: chất nhày, HCO3 hàng rào niêm mạc dày Theo đó, nguyên nhân gây hoạt hóa yếu tố phá hủy niêm mạc dày tá tràng kể đến: 1- Sự căng thẳng thần kinh stress tâm lý kéo dài gây nên trạng thái cường phó giao cảm, mà kết gây tăng tiết HCl tăng bóp trơn dày 2- Sự diện xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) hủy hoại tế bào D niêm mạc dày tá tràng (là tế bào tiết Somatostatine có tác dụng ức chế tiết Gastrine) qua gây tăng tiết HCl Ngược lại, nguyên nhân làm suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dày tá tràng lại là: 1- Sự căng thẳng thần kinh stress tâm lý kéo dài làm tế bào nhày niêm mạc dày tá tràng giảm tiết HCO3 2- Rượu thuốc chống đau giảm viêm NSAID, ngồi việc thơng qua chế tái khuếch tán ion H+ ức chế tổng hợp Prostaglandine, vừa đồng thời làm tăng tiết HCl, vừa hủy hoại tế bào niêm mạc dày tá tràng, làm giảm sinh sản tế bào niêm mạc dày 3- Corticoid dẫn xuất qua chế giảm tổng hợp Glucoprotein (một thành phần chất nhày) làm giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dày 4- Vai trò tưới máu hệ mao mạch dày tá tràng bền vững hàng rào niêm mạc dày tá tràng Theo xơ vữa hệ mao mạch dày tá tràng (kết từ tượng sản sinh gốc tự do) làm cản trở tưới máu niêm mạc dày tá tràng, dùng để giải thích cho chế viêm dày mạn tính giải thích lý có nhiều ổ loét to bất trị người có tuổi 5- Sự diện xoắn khuẩn HP niêm mạc dày tá tràng sản sinh NH3 vừa cản trở tổng hợp chất nhày vừa làm biến đổi cấu trúc phân tử chất nhày từ dạng hình cầu sang dạng hình phiến mỏng, khiến cho lớp chất nhày dễ bị tiêu hủy Pepsine Ngồi ra, HP tiết protease, phospholipsae, độc tố 87 KDA protein kích thích tiết interleukin g gây tổn thương trực tiếp lên tế bào niêm mạc dày 6- Yếu tố thể tạng: nhóm máu O có tần suất loét cao nhóm máu khác, điều có lẽ liên quan đến ưu tiên kết hợp nhóm máu O HP, liên quan HLA B5 antigen với tần suất loét tá tràng 7- Vai trò thuốc việc ức chế tiết HCO3 tuyến tụy, gia tăng thoát dịch vị vào tá tràng đưa đến nhiễm HP B- THEO YHCT: Bệnh loét dày tá tràng với biểu lâm sàng đau vùng thượng vị với số rối loạn tiêu hóa, xếp vào bệnh lý Tỳ Vị với bệnh danh Vị quản thống mà nguyên nhân là: 1- Những căng thẳng tâm lý kéo dài giận dữ, uất ức khiến cho chức sơ tiết tạng Can mộc bị ảnh hưởng, từ cản trở tới chức giáng nạp thủy cốc Vị 2- Những căng thẳng tâm lý kéo dài lo nghĩ, toan tính mức việc ăn uống đói no thất thường tác động xấu tới chức kiện vận tạng Tỳ ảnh hưởng xấu tới chức giáng nạp thủy cốc Vị Trên sở đó, thời tiết lạnh thức ăn sống lạnh mà YHCT gọi Hàn tà yếu tố làm khởi phát đau Trong giai đoạn đầu, chứng Vị quản thống thường biểu thể Khí uất (trệ), Hỏa uất Huyết ứ, sau khí suy huyết chứng Vị quản thống diễn tiến theo thể Tỳ Vị hư hàn Sơ đồ chế bệnh sinh loét dày tá tràng theo YHCT III- CHẨN ĐỐN: A- THEO YHHĐ: Nói chung triệu chứng dấu hiệu lâm sàng bệnh loét dày tá tràng thường nghèo nàn, đợt tiến triển bệnh nhân thường có: 1- Những đau vùng thượng vị: - Kéo dài từ 15 phút - giờ, khu trú bên trái loét dày bên phải loét tá tràng Cơn đau lan vùng hơng sườn phải, chói sau lưng (nếu loét thành sau dày) - Cơn đau có tính chu kỳ trở nên đau dai dẳng liên tục loét lâu ngày loét xơ chai - Cơn đau thường xuất lúc đói, đêm giảm sau uống sữa dung dịch Antacid loét tá tràng, thường xuất sau ăn thuyên giảm với Antacid loét dày Đau có tính chất quặn thắt nóng rát nặng nề âm ỉ Trong đau, khám phát thấy vùng thượng vị đề kháng sờ nắn 2- Những rối loạn tiêu hóa: - Táo bón thường gặp Nôn mửa, buồn nôn xảy trường hợp lt dày, nơn mửa thường xảy lt tá tràng khơng có biến chứng Bệnh nhân ăn ngon miệng có cảm giác chậm tiêu, thường nặng, chướng bụng ợ hơi, ợ chua sau bữa ăn Để chẩn đoán loét dày tá tràng, người ta dùng phương pháp: - Gián tiếp hút dịch vị cho thấy có tăng HCl tự sau kích thích dày trường hợp loét tá tràng Ngược lại, tình trạng vơ acid dịch vị sau kích thích Pentagastrine gợi ý đến khả ung thư dày nhiều - Trực tiếp X quang dày tá tràng với hình ảnh trực tiếp hình chêm, hình ổ cứng đoạn túi Hawdeck với mức baryte, nước, hơi, với hình ảnh gián tiếp tăng trương lực, tăng nhu động Ngoài ra, trường hợp lt tá tràng có hình ảnh dấu ách chuồn tampon toa xe lửa - Tuy nhiên xác nội soi dày - tá tràng ống mềm (fibroscope) sinh thiết ổ loét để chẩn đoán phân biệt với lt ung thư hóa (97% trường hợp) Ngồi ra, với quan niệm vai trò HP bệnh sinh loét dày tá tràng (hiện diện 80 - 100% ổ loét không Steroid NSAID), người ta chẩn đốn nhiễm HP test chẩn đoán nhanh Rapid urease test, Campylobacter organism, nuôi cấy mẫu sinh thiết dày 13C 14C Labelled Urea Breath test chẩn đoán huyết miễn dịch CÁC TEST CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Loại test Độ nhạy cảm Lời khuyên 1- Test chẩn đoán huyết - Urease 13C Đơn giản dùng để 14C Labelled Urea 90 - 95% theo dõi Breath test - Qua mẫu sinh thiết Rapid Urease 90 - 98% Cần đến nội soi test - C.L.O test 2- Mô học Cần đến nội soi 70 - 90% thuốc nhuộm đặc biệt 3- Cấy 4- Huyết Cần đến nội soi dùng cho 90 - 95% nên trường hợp kháng thuốc Không phân biệt 95% nhiễm hay nhiễm từ lâu 3- Biến chứng: Thông thường đợt tiến triển, đợt đau kéo dài vài ngày - tuần lễ tự nhiên hết, có khoảng 10 - 20% trường hợp thường xảy biến chứng như: a- Xuất huyết tiêu hóa: Chiếm 25% loét dày, thường ổ loét thành sau dày, lúc bệnh nhân có cảm giác khó chịu, mệt muốn xỉu, khát nước, vã mồ lạnh, dấu hiệu chống, đơi nơn máu sau cầu phân đen Trong trường hợp chảy máu rỉ rả, không ạt, bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu cầu phân đen Khám bệnh nhân lúc nên tìm kiếm triệu chứng tồn thân chống thăm trực tràng để tìm dấu hiệu cầu phân đen b- Thủng: Hay xảy loét tá tràng tỷ lệ tử vong thủng dày lần Có thể thủng vào màng bụng tự với biểu đau dao đâm vùng hông sườn phải Lúc đầu mạch huyết áp ổn định bệnh nhân thở sâu nơng Sau xuất trạng thái choáng với dấu hiệu viêm phúc mạc, khám bụng thấy có dấu hiệu co đề kháng chỗ, vài sau đau lan tỏa khắp bụng, có chói lên bờ vai, thẳng bụng rõ lên, sờ nắn thấy có dấu hiệu bụng gỗ, bệnh nhân nôn mửa không trung tiện Thăm trực tràng chạm vào túi Douglas đau Chụp X quang bụng không sửa soạn cho thấy tràn khí màng bụng kèm liềm trước gan gan Sau 12 bụng căng chướng bệnh nhân rơi vào trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc Lúc có can thiệp vơ ích, thường bệnh nhân chết sau ngày Ngược lại, trường hợp thủng vào màng bụng có vách ngăn thường khó chẩn đốn, hay xảy trường hợp loét mạn tính biểu triệu chứng dấu hiệu abcès hồnh c- Hẹp: Có thể định khu môn vị, dày tá tràng, nguyên nhân co thắt, viêm phù quanh ổ loét co rút lên sẹo, viêm quanh tạng Lúc đau thay đổi tính chất trở nên liên tục, bệnh nhân thường nôn mửa thức ăn hơm trước Khám bụng thấy có dấu óc ách sóng vỗ lúc đói hút dày lúc đói có lượng dịch dày khoảng 50 - 100 ml lẫn mảnh vụn thức ăn X quang nội soi giúp xác định vị trí ngun nhân hẹp d- Ung thư hóa: Ít xảy cho loét tá tràng 90% loét dày bờ cong nhỏ có khả hóa ung thư, dấu hiệu nghi ngờ ác tính là: - Dấu hiệu lâm sàng X quang tồn sau nhiều tuần lễ điều trị - Đau trở thành liên tục - Ln ln có dấu hiệu ẩn máu phân - Vô acid dịch vị Nhưng chẩn đoán xác định nội soi sinh thiết B- THEO YHCT: Chứng Vị quản thống chia làm thể lâm sàng sau đây: 1- Thể Khí uất (trệ): - Với triệu chứng đau thượng vị lan bên hông sườn kèm ợ hơi, ợ chua, táo bón - Yếu tố khởi phát đau thường nóng giận, cáu gắt Tính tình hay gắt gỏng - Rìa lưỡi đỏ, rêu vàng nhày, mạch huyền hữu lực 2- Thể Hỏa uất: - Với tính chất đau dội, nóng rát vùng thượng vị, nôn mửa thức ăn chua đắng - Hơi thở hôi, miệng đắng - Lưỡi đỏ sẫm, mạch hồng sác 3- Thể Huyết ứ: - Đau khu trú vùng thượng vị, cảm giác châm chích - Chất lưỡi đỏ tím có điểm ứ huyết, mạch hoạt - Nặng cầu phân đen nơn máu bầm 4- Thể Tỳ Vị hư hàn: - Hay gặp loét dày tá tràng mạn tính, tái phát nhiều lần người già với triệu chứng đau vùng thượng vị mang tính chất âm ỉ liên tục cảm giác đầy trướng bụng sau ăn - Yếu tố khởi phát thường mùa lạnh thức ăn lạnh làm đau tăng - Lưỡi nhợt bệu, rêu trắng dày nhớt Mạch nhu hỗn vơ lực IV- ĐIỀU TRỊ: A- THEO YHHĐ: Nguyên tắc điều trị: - Làm lành ổ loét - Loại bỏ xoắn khuẩn Helicobacter Pylori - Phòng chống tái phát - Theo dõi phát trạng thái ung thư hóa Việc điều trị nội khoa trường hợp loét dày tá tràng bao gồm: 1- Chế độ ăn uống: Cho đến nay, việc thực chế độ ăn uống gồm thức ăn mềm, không gia vị, nhiều trái không ích cho việc làm lành ổ loét, chế độ ăn sữa kem không làm cho tình trạng lt xấu Do tốt bệnh nhân nên tránh thức ăn gây đau gây rối loạn tiêu hóa xấu hơn, đồng thời bệnh nhân phải kiêng cà phê, thuốc rượu 2- Thuốc: dùng: - Nhóm Antacid: cụ thể Maalox với liều sử dụng 30 ml uống sau bữa ăn từ - trước ngủ, thời gian điều trị nên kéo dài từ - tháng Các thuốc thuộc nhóm có tác dụng ngăn ngừa tái phát, cần ý Antacid gây tiêu chảy (do có Mg) táo bón (do có Al) gây nhuyễn xương hội chứng Milk Alkali - Sucralfate: có tác dụng bao phủ ổ loét gắn kết với Pepsine nên dùng 1g trước bữa ăn trước ngủ dùng 2g x lần/ngày Thuốc có tác dụng ngăn ngừa tái phát Cần ý thuốc gây táo bón gắn kết với thuốc khác dùng chung - Misoprostol: tổng hợp từ Prostaglandine E1 có tác dụng tăng tiết Bicarbonate ức chế tiết HCl, thuốc có hiệu loét NSAID, liều thường dùng 200 mg x lần/ngày, thường gây phản ứng phụ tiêu chảy co thắt tử cung - Nhóm H2 Receptor Antagonist: · Cimetidine với liều sử dụng 300 mg x lần/ngày, 400 mg x lần/ngày 800 mg uống vào lúc ngủ Thuốc có tác dụng phụ chống Androgen liều cao, giảm chuyển hóa gan tăng men Transaminase · Ranitidine với liều sử dụng 150 mg x lần/ngày 300 mg uống lúc ngủ Thuốc có tác dụng phụ Cimetidine · Famotidine uống lần 40 mg vào lúc ngủ · Nizatidine uống lần 30 mg vào lúc ngủ Các thuốc dùng liệu trình từ - tuần dùng ½ liều tiêu chuẩn liên tục năm ngăn ngừa tái phát đến 70% trường hợp - Nhóm ức chế bơm Proton (H+ - K+ ATPase): · Omeprazol 20 mg uống lần vào buổi sáng · Lansoprazol 30 mg uống lần vào buổi sáng Có tác dụng phụ làm giảm men gan, thông thường hiệu tối đa thuốc xảy kéo dài đến 72 Liệu trình điều trị kéo dài từ - tuần Ngoài ra, trường hợp loét dày, thầy thuốc cho Omeprazol có hiệu làm lành ổ loét nhóm H2 receptor antagonist Một số tác giả khác sử dụng đến dược phẩm có tác dụng kích thích tổng hợp Glucoprotein, Phospholipid Prostaglandine E2, I2 Carbenoxolone Teprenone (Selbex) 50 mg với liều uống viên x lần/ngày sau bữa ăn Cần ý thời gian điều trị loét dày thường dài điều trị loét tá tràng bắt buộc phải kiểm tra ổ loét nội soi sinh thiết Nếu kích thước ổ loét sau tháng điều trị mà khơng nhỏ phải nghĩ đến ung thư hóa (70%) Và trường hợp loét có nhiễm HP, loét tái phát nhiều lần, loét có biến chứng chảy máu, thầy thuốc nội khoa phải sử dụng đến phác đồ sau đây: (1) Triple Therapy với Bismuth Subcitrate viên x lần/ngày, với Amoxicilline Tetracycline 500 mg x lần/ngày, với Metronidazol 250 mg x lần/ngày Thời gian điều trị tuần, kết hợp với nhóm H2 receptor antagonist nhóm ức chế bơm Proton Thuốc có hiệu tới 91% trường hợp 63% có tình trạng HP kháng với Metronidazol Thuốc gây bất lợi tiêu chảy, viêm ruột kết giả mạc (30% trường hợp) (2) New-Triple Therapy với Omeprazol 20 mg x lần/ngày, với Clarithromycine 250 mg x lần/ngày Metronidazol 500 mg x lần/ngày, uống tuần, gây phản ứng phụ đắt tiền (3) Ranitidine 150 mg x lần/ngày, Bismuth Citrate 400 mg x lần/ngày, uống tuần Clarithromycine 500 mg x lần/ngày uống tuần Phác đồ hiệu 85% thuốc có vị khó chịu, gây ỉa chảy (4) Quadruple Therapy với công thức Colloidal Bismuth Subcitrate + Tetracycline + Metronidazol + Famotidine Omeprazol, Ranitidine với liệu trình - tuần có hiệu làm HP từ 89 - 97% trường hợp, liều sử dụng của: - Colloidal Bismuth Subcitrate 108 mg x lần/ngày - Tetracycline 500 mg x lần/ngày - Metronidazol (hoặc Tidinazol) 500 mg x lần/ngày - Omeprazol 20 mg x lần/ngày B- THEO YHCT: 1- Thể Khí uất (trệ): - Phép trị: Sơ Can, lý khí, giải uất, an thần Với mục đích: an thần, chống co thắt trơn tiêu hóa chống tiết HCl dịch vị trung hòa acid - Những thuốc công thức huyệt sử dụng: + Bài thuốc Sài hồ sơ can thang (Tân biên Trung y kinh nghiệm phương) gồm Sài hồ 12g, Xích thược 8g, Xuyên khung 6g, Trần bì 12g, Hương phụ 12g, Chỉ xác 8g, Cam thảo bắc 4g Phân tích thuốc: Vị thuốc Dược tính YHCT Vai trò Sài hồ Đắng, lạnh, sơ Can giải uất Quân Xích thược Đắng, chua, lạnh Hoạt huyết, thống Thần Xuyên khung Cay, ôn Hoạt huyết, thống, hành khí, khu phong Thần Trần bì Cay, đắng Ấm lý khí, điều trung Thần Cay, ngọt, đắng, bình Hương phụ Sơ can, lý khí, thống Thần Chỉ xác Đắng, cay, lạnh Phá khí, tiêu tích Tá Cam thảo bắc Ngọt, bình Bổ trung ích khí, hòa trung Tá - Sứ + Bài thuốc Tiêu dao gia Uất kim gồm Sài hồ 8g, Bạch thược 8g, Phục linh 10g, Đương quy 8g, Bạch truật 8g, Sinh cam thảo 8g, Uất kim 6g Nếu bệnh nhân lo lắng, gắt gỏng nên bội thêm Sài hồ, Phục linh gia thêm Toan táo nhân (sao đen) 10g Nếu đau mang tính chất quặn thắt kéo dài, nên bội thêm Bạch thược, Cam thảo Nếu có triệu chứng lợm giọng, buồn nôn, bội thêm Bạch truật Nếu có cảm giác nóng rát, cồn cào bội thêm Đương quy, gia Đại táo quả, bỏ Uất kim + Bài thuốc Điều hòa Can Tỳ gồm Sài hồ, Mộc hương, Hương phụ, Chỉ xác, Hoài sơn, Liên nhục, Sa nhân, Trần bì, Bán hạ + Bài thuốc Hương cúc bồ đề nghệ gồm Hương phụ 8g, Cúc tần 12g, Mã đề 12g, Xương bồ 8g, Nghệ vàng 6g Nếu bệnh nhân đau nhiều bội thêm Hương phụ 16g Nếu đau kèm theo cảm giác nóng rát bội Mã đề 20g Nếu có cảm giác đầy chướng, ợ hơi, ợ chua bội thêm Xương bồ 12g + Phương huyệt Trung quản, Túc tam lý, Lãi câu, Hành gian, Thiếu phủ, Thái xung, Thần môn ± Nội quan Kỹ thuật: bình châm Trung quản 15 phút, châm tả Lãi câu, Hành gian, Thái xung, Thần môn phút + Động tác phình thót bụng phương pháp Dưỡng sinh 2- Thể Hỏa uất: - Phép trị: Thanh hỏa trừ uất Với mục đích: chống co thắt, chống tiết HCl, kháng sinh, kháng viêm chế bền thành mạch ức chế Leucotrien - Những thuốc công thức huyệt sử dụng: + Bài thuốc Hương cúc bồ đề nghệ gồm Hương phụ 8g, Cúc tần 12g, Mã đề 12g, Xương bồ 8g, Nghệ vàng 6g Nhưng tăng liều Mã đề 20g gia thêm Bối mẫu 16g, Nhân trần 20g, Chi tử 12g, Bồ công anh 20g + Bài thuốc Hóa can tiễn hợp với Tả kim hoàn + Bài thuốc Thanh cao ẩm + Phương huyệt thể Khí uất (trệ), châm tả thêm Hợp cốc, Nội đình phút 3- Thể Huyết ứ: - Phép trị: Hoạt huyết, tiêu ứ, huyết Với mục đích: chống xung huyết cầm máu ngồi tác dụng chống co thắt chống tiết HCl dày Những thuốc công thức huyệt sử dụng: + Bài thuốc Hương cúc bồ đề nghệ gồm Hương phụ 8g, Cúc tần 12g, Mã đề 12g, Xương bồ 8g, Nghệ vàng 6g Gia Cỏ mực, Trắc bá diệp đen + Bài thuốc Tiêu dao gia Uất kim gồm Sài hồ 8g, Bạch thược 8g, Phục linh 10g, Đương quy 8g, Bạch truật 8g, Sinh cam thảo 8g, Uất kim 6g Gia Cỏ mực, Trắc bá diệp đen + Bài Tứ vật đào hồng gồm Đương quy, Bạch thược, Xuyên khung, Sinh địa, Đào nhân, Hồng hoa gia Cỏ mực, Trắc bá diệp đen Cụ thể chứng Vị quản thống thể Huyết ứ nên dùng Tiêu dao gia Uất kim Hương cúc bồ đề nghệ tăng liều Uất kim Khương hoàng 12g, Cỏ mực (sao đen) 12g, Trắc bá diệp (sao đen) 12g + Về phương huyệt nên châm tả Thái xung, Huyết hải, Hợp cốc Nếu bệnh nhân xuất trở thành suy giảm chất lẫn lượng tế bào sụn khớp d- Interleukin I yếu tố tiêu xương: Hoạt hóa tế bào hủy xương làm nhanh q trình thối biến xương sụn e- Interleukin I tham gia vào tượng viêm nhiễm khớp bị thối hóa: Interleukin I giữ vai trò chủ chốt bệnh sinh viêm Interleukin I nguồn gốc viêm đau Tế bào sụn tiết Interleukin I, Interleukin I lại hoạt hóa tế bào sụn giải phóng vào dịch khớp sản phẩm q trình thối biến khn sụn Những mảnh collagen proteoglycan lại kích thích tế bào đại thực bào bao hoạt dịch tiết Interleukin I trì viêm bao hoạt dịch Interleukin I tác động thúc đẩy tế bào sụn tế bào hoạt dịch tăng tổng hợp prostaglandine Interleukin VI Những tượng làm vĩnh cữu hóa q trình thối hóa viêm nhiễm khớp III- GIẢI PHẪU BỆNH CỦA NHỮNG GIAI ĐOẠN THỐI HĨA KHỚP: - Lớp lơng bình thường, lớp chuyển tiếp bị phù nề sợi collagen bị tách - Nứt bề mặt sụn, tế bào sụn phì lên đứng chùm - Nứt sâu đến tận lớp xương sụn, tế bào sụn hoạt động giảm - Mất hết sụn, xương trơ IV- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1- Đau: Đau vị trí khớp bị thối hóa, đau chỗ lan (ngoại trừ cột sống có chèn ép rễ dây thần kinh) - Đau âm ỉ, cột sống có đau cấp Đau thường xuất tăng vận động hay thay đổi tư Thường xuất đợt kéo dài giảm hết, sau lại xuất đợt khác sau vận động nhiều - Đau nhiều có co phản ứng 2- Hạn chế vận động: Các động tác khớp bị thối hóa có hạn chế, mức độ hạn chế khơng nhiều hạn chế số động tác Hạn chế động tác chủ động thụ động Do hạn chế vận động, vùng thương tổn bị teo Một số bệnh nhân có dấu hiệu “phá gỉ khớp” vào buổi sáng lúc bắt đầu hoạt động 3- Biến dạng: Không biến dạng nhiều khớp khác (viêm khớp, goutte) Biến dạng gai xương mọc thêm đầu xương, cột sống biến dạng hình thức gù, vẹo, cong lõm 4- Các dấu hiệu khác: - Teo cơ: vận động - Tiếng lạo xạo vận động: có giá trị thấy người bình thường bệnh khác - Tràn dịch khớp: thấy khớp gối, phản ứng xung huyết tiết dịch màng hoạt dịch V- CẬN LÂM SÀNG: 1- X quang có ba dấu hiệu bản: - Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, bờ không Ở cột sống biểu chiều cao đĩa đệm giảm Hẹp khơng dính khớp - Đặc xương sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, thấy số hốc nhỏ sáng - Mọc gai xương: gai mọc phần tiếp giáp xương sụn màng hoạt dịch, rìa ngồi thân đốt sống Gai xương có hình thô đậm đặc 2- Các xét nghiệm khác: - Các xét nghiệm tồn thân khơng có thay đổi - Dịch khớp: biểu tính chất tràn dịch giới có màu vàng chanh, thành phần tương đối mức bình thường - Nội soi khớp: soi khớp gối Thấy tổn thương thối hóa sụn khớp, phát mảnh sụn rơi ổ khớp - Sinh thiết màng hoạt dịch: thấy tượng xung huyết xơ hóa VI- ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH THEO YHHĐ: A- ĐIỀU TRỊ: Khơng có thuốc điều trị q trình thối hóa, điều trị triệu chứng, phục hồi chức phòng bệnh cách ngăn ngừa, hạn chế động tác giới mức khớp cột sống 1- Điều trị nội khoa: dùng thuốc giảm đau chồng viêm không steroid Aspirine, Indomethacine, Voltaren, Profenid, Felden, Meloxicam … 2- Các phương pháp vật lý: - Các thể dục cho vị trí thối hóa - Điều trị tay: xoa bóp - kéo nắn, ấn huyệt, tập vận động thụ động - Điều trị nước khoáng - Sử dụng dụng cụ chỉnh hình 3- Điều trị ngoại khoa: - Chỉnh lại dị dạng khớp cách đục khoét xương - Điều trị thoát vị đĩa đệm cách cắt vòng cung sau hay lấy phần vị B- PHỊNG BỆNH: Trong sống hàng ngày - Chống tư xấu lao động sinh hoạt - Tránh động tác mạnh, đột ngột sai tư mang, vác, đẩy, xách, nâng … - Kiểm tra định kỳ người làm nghề lao động nặng, dễ bị thối hóa khớp để phát điều trị sớm - Chống béo phì chế độ dinh dưỡng thích hợp - Khám trẻ em, chữa sớm bệnh còi xương, tật khớp (vòng kiềng, chân cong) - Phát sớm dị tật xương, khớp cột sống để có biện pháp sớm, ngăn ngừa thối hóa khớp thứ phát VII- QUAN NIỆM BỆNH THEO YHCT: Với mơ tả triệu chứng học trên, thối hóa khớp nằm phạm trù chứng Tý chứng Tích Bối thống 1- Chứng Tý: (xem nguyên nhân bệnh sinh Tý chứng viêm khớp dạng thấp) bao gồm biểu hiện: - Ở khớp: đau mỏi khớp, mưa lạnh ẩm thấp đau tăng dễ tái phát lại, đêm đau nhiều, vận động lại đau tăng lên, có đau dội khớp, chườm nóng đỡ - Tồn thân: có triệu chứng Can Thận hư đau lưng, ù tai, tiểu tiện nhiều lần, lưng gối mỏi, mạch trầm tế, khí huyết hư 2- Chứng Tích bối thống: (đau vùng lưng) Sống lưng nơi qua mạch Đốc kinh Túc Thái dương Kinh Túc Thái dương phân bố nông vùng lưng: Bối Đốc mạch sâu cột sống: Tích Gây bệnh kinh Phong Hàn Thấp lẫn lộn xâm nhập gây bệnh, Hàn tà nhân Vệ khí yếu mà gây bệnh Cả hai chủ dương khí, phát bệnh bệnh Tích có biểu Lý chứng bệnh Bối có biểu Biểu chứng Tích thống có thực chứng Bối thống có Hư chứng - Tích thống: Đau dọc vùng sống lưng, không ưỡn thẳng người được, ngẫu nhiên ưỡn thẳng người khó chịu mà khơng trì tư thẳng lâu Cảm giác lạnh sống lưng Tiểu tiện dài, đùi chân mềm yếu - Bối thống: Đau mảng lưng, cảm giác trì trệ khó chịu, có lan tỏa vùng sau gáy bả vai Như tùy thuộc vào vị trí khớp bị bệnh mà có tên gọi thể bệnh tương ứng VIII- ĐIỀU TRỊ THEO YHCT: Phép trị chung: Phải Ơn thơng kinh lạc, hành khí hoạt huyết, bổ Can Thận, bổ Khí huyết, khu phong, tán hàn, trừ thấp 1- Thối hóa vùng eo lưng xuống tới chân: (khớp cột sống thắt lưng, khớp háng, khớp gối, gót chân …) - Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm gồm Độc hoạt 12g, Ngưu tất 12g, Phòng phong 12g, Đỗ trọng 12g, Quế chi 8g, Tang ký sinh 12g, Tế tân 8g, Sinh địa 12g, Tần giao 8g, Bạch thược 12g, Đương quy 8g, Cam thảo 6g, Đảng sâm 12g, Phục linh 12g - Bài thuốc PT5: Phân tích thuốc: Vị thuốc Tác dụng YHCT Vai trò Lá lốt Ơn trung tán hàn, hạ khí thống Quân Mắc cỡ Trừ phong thấp, giảm đau Quân Quế chi Ơn kinh, thơng mạch Thần Thiên niên kiện Cỏ xước Trừ phong thấp, mạnh gân cốt Thanh nhiệt giải biểu, khu phong trừ thấp Thổ phục linh Thanh nhiệt trừ thấp Tá Sài đất Thanh thống Tá Hà thủ ô Bổ huyết Tá Sinh địa Bổ huyết, bổ Can Thận Tá nhiệt, giải độc Thần Tá - Châm cứu: Châm bổ huyệt Quan nguyên, Khí hải, Thận du, Tam âm giao Ôn châm huyệt khớp đau vùng lân cận - Xoa bóp: Tập luyện xuyên khớp, chống cứng khớp Xoa bóp chi đau, giúp tăng tuần hoàn dinh dưỡng 2- Thối hóa khớp chi đốt xa bàn tay: - Bài Quyên tý thang (Bạch truật tuyển phương) gồm Khương hoạt 8g, Phòng phong 8g, Khương hồng 12g, Chích thảo 6g, Đương quy 8g, Xích thược 12g, Gừng 4g, Đại táo 12g, Hoàng kỳ 12g 3- Thối hóa khớp vùng cột sống thắt lưng: - - Bài Hữu quy hoàn gia giảm gồm Phụ tử 4g, Kỷ tử 10g, Nhục quế 4g, Cam thảo 8g, Sơn thù 8g, Đỗ trọng 12g, Hoài sơn 12g, Cẩu tích 12g, Thục địa 16g, Cốt tối bổ 12g Bài Độc hoạt tang ký sinh gia thêm Phụ tử chế 8g Châm cứu: Bổ huyệt vùng thắt lưng Thận du, Đại trường du, Mệnh mơn, Chí thất, Bát liêu … Xoa bóp vùng thắt lưng Động viên người bệnh vận động, tập nhẹ nhàng, thường xuyên để tránh cứng khớp cột sống dính khớp 4- Thối hóa cột sống có đợt cấp co cứng: Nguyên nhân lạnh YHCT khu trú nhóm Bối thống - Phép trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp Ơn thơng kinh lạc - Bài thuốc Khương hoạt thắng thấp thang gồm Khương hoạt 10g, Độc hoạt 12g, Cao 8g, Mạn kinh tử 10g, Xuyên khung 12g, Cam thảo 8g, Quế chi 8g Phân tích thuốc: Vị thuốc Tác dụng YHCT Vai trò Khương hoạt Giải biểu tán hàn phong trừ thấp Khu Độc hoạt Khử phong thấp, giải biểu tán hàn Mạn kinh tử Tán phong nhiệt, giảm đau Quân Quân Thần Xuyên khung Hành khí, hoạt huyết Tá Cao Tán phong hàn, khử phong thấp Tá Cam thảo Ơn trung, hòa vị Sứ Có thể gia thêm: Ma hoàng, Quế chi cần - Bài Can khương thương truật thang gia giảm gồm Khương hoạt 12g, Can khương 6g, Tang ký sinh 12g, Phục linh 10g, Thương truật 12g, Ngưu tất 12g, Quế chi 8g Vị thuốc Tác dụng YHCT Vai trò Khương hoạt Giải biểu tán hàn phong trừ thấp Tang ký sinh Trừ phong thấp, thơng kinh lạc Can khương Ơn trung tán hàn Phục linh Lợi thủy, thẩm thấp Tá Quế chi Ôn kinh, thông mạch Thần Ngưu tất Thanh nhiệt trừ thấp Tá Thương Ơn trung hóa đàm Khu Qn Tá Thần Quân truật - Châm cứu: A thị huyệt - Xoa bóp dùng thủ thuật: day, ấn, lăn vùng lưng bị co cứng Sau xoa bóp nên vận động - Chườm ngồi: Dùng muối sống rang nóng chườm lên vùng đau Dùng Cồn xoa bóp (Ổ đầu sống, Quế, Đại hồi) xoa lên vùng đau, không uống Hoặc Ngải cứu rượu đắp nóng chỗ, dùng rang chườm nóng chỗ Editor: BS CKI ĐOÀN THỊ BĂNG LINH THỐNG PHONG I- ĐẠI CƯƠNG: Goutte hay hội chứng Goutte danh từ dùng để nhóm tình trạng bệnh lý gồm nhiều thời kỳ viêm khớp tái tái lại, tương ứng với diện tinh thể acid uric tinh thể muối urat dịch khớp Trong nhiều trường hợp có tích tụ tinh thể khớp thận, số mơ da Có hai loại chính: - Goutte ngun phát: có tính chất di truyền Goutte thứ phát: thường hậu tiến triển bệnh hậu việc sử dụng thuốc lâu ngày (như thuốc lợi tiểu, Aspirine liều thấp) Tần suất xuất hiện: - 90% trường hợp Goutte nguyên phát xảy đàn ông, phụ nữ thấy xảy tuổi mãn kinh mà - Goutte thứ phát hay gặp phụ nữ mắc bệnh tim mạch, có tăng huyết áp bệnh nhân có bệnh ác tính máu (bệnh đa u tủy Kahler, bạch cầu kinh niên thể tủy, đa hồng cầu …), bị bệnh thận kinh niên bị ngộ độc chì - Thống kê Châu Âu: Goutte chiếm 0,02 đến 0,2% dân số, chủ yếu nam giới, chiếm tỷ lệ 95%, thường xuất tuổi trung niên (30 - 40 tuổi) - Ở Việt Nam, theo thống kê bệnh viện Bạch Mai: bệnh Goutte chiếm 1,5% bệnh xương khớp II- NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH: A- Nguồn gốc chuyển hóa acid uric: Nguyên nhân trực tiếp gây bệnh Goutte acid uric Ở người bình thường: acid uric máu giữ mức độ cố định: nam mg% nữ mg% Tổng lượng acid uric thể 1000 mg lượng ln ln chuyển hóa (sinh thải trừ) 1- Sinh mới: Acid uric tạo thành từ nguồn: - Thoái biến từ chất có nhân purin thức ăn mang vào Thối biến từ chất có nhân purin từ thể (các acid nhân ADN ARN phá hủy tế bào giải phóng ra) Tổng hợp purin từ đường nội sinh Ngồi hình thành acid uric từ nguồn trên, cần tham gia men nuclease, xan thin oxyclase, hypoxanthyn, guanin-phosphoribosyl-transferase (HGPT) 2- Thải trừ: Để cân bằng, hàng ngày acid uric thải trừ ngoài, chủ yếu theo đường thận (450 - 500 mg/24 giờ) phần qua đường phân với đường khác 200 mg) 3- Nguyên nhân gây tăng lượng acid uric: - Tăng bẩm sinh: bệnh Leseh - Nyhan: thiếu men HGPT nên lượng acid uric tăng cao từ nhỏ, bệnh có biểu toàn thân, thần kinh, thận khớp Bệnh nặng - Goutte nguyên phát: gắn liền với yếu tố di truyền địa, trình tổng hợp purin nội sinh tăng nhiều gây tăng nhiều acid uric - Goutte thứ phát: acid uric thể tăng do: + Ăn nhiều thức ăn có chứa nhiều purin (gan, lòng, thịt, cá, nấm, tơm, cua), uống nhiều rượu Đây tác nhân tác động gây bệnh nguyên phát thứ phát + Do tăng cường thoái biến purin nội sinh (phá hủy nhiều tế bào tổ chức) bệnh đa hồng cầu, leucemie mạn thể tủy, Hodgkin, sarcome hạch, đa tủy xương sử dụng thuốc diệt tế bào để điều trị bệnh ác tính + Do giảm thải acid uric qua thận viêm thận mạn tính suy thận làm acid uric ứ lại gây bệnh B- Cơ chế bệnh sinh: Khi lượng acid uric máu tăng cao (trên mg% hay 416,5 µmol/l) tổng lượng acid uric thể tăng lắng đọng lại số tổ chức quan dạng tinh thể acid uric hay urat monosodic a- Lắng đọng màng hoạt dịch gây viêm khớp b- Lắng đọng thận (nhu mô thận đài bể thận) c- Lắng đọng nội tạng quan, gây biểu bệnh Goutte nơi này: - Sụn xương, sụn khớp, sụn vành tai, quản - Gân: gân Achille, gân duỗi ngón - Tổ chức da: khuỷu, mắt cá, gối - Thành mạch, tim - Mắt Trong bệnh Goutte, urat monosodic lắng đọng thành hoạt dịch gây loạt phản ứng: - Hoạt hóa yếu tố Hageman chỗ, từ kích thích tiền chất gây viêm kininogen kallicreinogen trở thành kinin kallicrein, gây phản ứng viêm thành hoạt dịch - Từ phản ứng viêm, bạch cầu tập trung tới, bạch cầu thực bào vi tinh thể urat giải phóng men tiêu thể bạch cầu (lysozyme), men tác nhân gây viêm mạnh - Phản ứng viêm màng hoạt dịch làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic chỗ giảm độ pH, mơi trường toan urat lắng đọng nhiều phản ứng viêm trở thành vòng khép kín liên tục, viêm kéo dài Do đó, lâm sàng thấy thể bệnh Goutte: + Thể bệnh Goutte cấp tính, q trình viêm xảy thời gian ngắn chấm dứt, lại tái phát + Thể bệnh Goutte mạn tính: trình lắng đọng urat nhiều kéo dài, biểu viêm liên tục không ngừng III- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: A- Giai đoạn nồng độ acid uric máu cao chưa có biểu lâm sàng: Hay gặp nam lúc tuổi dậy nữ lúc tuổi mãn kinh Có thể xuất đau quặn thận (10 - 40%) sỏi urat trước B- Giai đoạn Goutte cấp tính: Goutte cấp tính biểu đợt viêm cấp tính dội ngón chân (khớp bàn ngón), thường xảy đến Cơn goutte cấp khởi phát sau số điều kiện thuận lợi như: - Sau bữa ăn nhiều thịt, rượu - Sau chấn thương phẫu thuật - Lao động nặng, lại nhiều, mang giầy chật - Xúc động, cảm động - Nhiễm khuẩn cấp - Sau dùng số thuốc lợi tiểu nhóm Chlorothiazide, tinh chất gan, Vitamin B12, Steroid … Khoảng 50% bệnh nhân có dấu hiệu báo trước rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, mệt mỏi, đái nhiều nóng buốt, sốt nhẹ … - Cơn thường xảy vào ban đêm, khoảng - sáng Đau nhức dội khớp bàn ngón chân cái, lúc đau nhiều, đụng vào chăn mền không chịu - Cơn đau kéo dài đến sáng dịu dần, đến đêm hơm sau lại bắt đầu đợt đau cữ Một goutte cấp tính kéo dài vài ngày đến vài tuần Bệnh nhân có sốt, kèm theo rét run, nhiệt độ từ 38 - 39oC Sốt cao bệnh nhân đau nhiều - Nơi khớp đau nhức có dấu hiệu viêm khớp cấp, da đỏ láng, phù nhẹ, có nhiều tĩnh mạch lên - Hết cơn, bệnh nhân ngứa khớp, tróc da, khớp bị cứng từ - ngày trở lại bình thường khơng di chứng Cơn cấp tính tái phát nhiều lần, 7% khơng có goutte cấp lần 2, phần lớn goutte cấp lần xảy từ sau năm 10 năm C- Goutte mạn tính: Diễn tiến chậm, có khơng có kèm theo đợt cấp Nếu có đợt xảy hơn, thời gian đau ngắn 1- Goutte mạn biểu dấu hiệu u cục (tophi) viêm đa khớp mạn tính Do gọi goutte lắng đọng Tophi cục tinh thể acid uric muối urat có màng khớp, sụn khớp, gân cơ, mơ da Tophi xuất cách kín đáo, lớn dần, khơng di động, cứng dần, hình thể không đều, không đau, diện khớp làm cứng dần đưa đến biến dạng khớp Da nơi tophi xuất dễ bị loét, lỗ dò, chảy chất trắng phấn Tophi bị nhiễm trùng, bội nhiễm khó chữa lành 2- Biến dạng khớp: Khớp giai đoạn goutte mạn tính bị tổn thương Thường bị tương tổn nhiều khớp lúc khớp nhỏ ngoại biên Khớp không đau lúc nghỉ ngơi đau cứng khớp hoạt động 3- Biến chứng nội tạng: - 1/3 trường hợp bệnh nhân đau sau goutte có đau quặn thận có thành lập sỏi urat Một số bệnh nhân có chức thận thay đổi Diễn tiến bệnh thận chậm IV- XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG: - Acid uric máu tăng - Bạch cầu tăng - Tốc độ lắng máu bình thường tăng - Dịch khớp đục - Bạch cầu tăng nhiều 10.000-70.000/mm3 Phần lớn bạch cầu đa nhân Mucin giảm Nồng độ Glucose acid uric tương tự máu - X quang khớp: + Goutte cấp: chưa có biến đổi X quang + Goutte mạn: khoảng cách đầu xương hẹp lại, có tượng mọc thêm xương đầu xương có tượng tạo hang xương V- CHẨN ĐỐN: A- Chẩn đốn xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng acid uric máu B- Chẩn đoán phân biệt: 1/ Cơn goutte cấp cần chẩn đoán phân biệt với: - Cơn giả goutte: bệnh viêm khớp người già, lắng đọng tinh thể calci dịch khớp, có xảy người trẻ thương tổn tiến triển nhanh chóng nhiều khớp Bệnh xuất phái Cơn giả goutte cấp tương tự goutte cấp thường tổn thương khớp to (nhất gối, thấy khớp cổ tay, cổ chân, mắt cá, cột sống lưng, ngón chân cái) thời gian đau ngắn - tuần X quang: cho thấy tượng hóa vơi sụn Dịch khớp chứa tinh thể calcium giả tophi cục tinh thể calcium kết lại thành đám Bệnh điều trị không hiệu với Colchicine - Viêm khớp cấp bệnh viêm đa khớp dạng thấp - Viêm khớp mủ - Viêm khớp chấn thương - Thối hóa khớp 2/ Goutte mạn tính: Cần phải phân biệt tất trường hợp viêm khớp gây biến dạng khớp thối hóa khớp, viêm khớp dạng thấp VI- ĐIỀU TRỊ THEO YHHĐ: a- Mục đích: - Chấm dứt goutte cấp nhanh tốt - Ngừa tái phát - Ngừa biến chứng cách ngăn ngừa lắng đọng tinh thể acid uric muối urat Tránh yếu tố thuận lợi cho xuất goutte b- Cụ thể: - Điều trị goutte cấp thường dùng Colchicine liều cơng Có thể dùng Phenylbutazone Indocide để tăng thải acid - Ngừa tái phát: dùng Colchicine liều thấp dùng thuốc Probenecid, Allopurinol Sulliupyrazone để tăng thải acid uric - Chế độ ăn uống sinh hoạt: * Kiêng rượu thuốc kích thích ớt, cà phê … * Hạn chế thức ăn có nhiều purin * Uống nhiều nước (2 lít/ngày) * Tránh làm việc sức, tránh lạnh, tránh ăn uống mức * Khi phẫu thuật bệnh toàn thân cần ý theo dõi acid uric máu để điều trị kịp thời QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN I- NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH: - Goutte hay Thống phong mô tả nằm phạm trù Chứng Tý thể Hàn tý, Thấp tý, Hàn thấp tý chứng Lịch tiết phong - Nguyên nhân thứ tà khí Phong, Hàn, Thấp vào tích tụ lâu ngày thể, mà thể lại có Can Thận bất túc: Can hư không nuôi dưỡng Cân mạch, Thận hư không làm chủ cốt tủy Hư nhiệt kết hợp với Khí huyết ứ trệ tà khí tích tụ gây bế tắc làm cho khớp xương sưng nóng đau khơng co duỗi, vận động Đau dội đêm, trời lạnh đau tăng, chườm nóng đỡ đau Nếu bệnh tiến triển nhanh mạnh gọi Bạch hổ lịch tiết II- ĐIỀU TRỊ THEO YHCT: A- Goutte nguyên phát: Y học cổ truyền mô tả chứng Thống tý hay Hàn tý Đau dội khớp trời lạnh đau tăng, đau nhiều đêm khơng ngủ Hàn khí nhiều hay hành bệnh xuống làm cho khớp xương, da thịt chân nặng nề sưng nhức Phép chữa chung: Tán hàn, khu phong, trừ thấp hành khí hoạt huyết 1- Thể Hàn tý: - Phép: Tán hàn làm chính, sơ phong - táo thấp làm phụ gia thêm thuốc ôn thơng tính chất hàn ngưng trệ - Bài thuốc sử dụng: * Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia thêm vị thuốc Phụ tử 8g, Quế chi 8g * Bài Ô đầu thang gia giảm gồm Phụ tử chế 8g, Ma hoàng 12g, Bạch thược 12g, Cam thảo 8g, Phục linh 12g, Lá Sa kê, Hồng kỳ 12g - Phân tích thuốc: Vị thuốc Phụ tử Tác dụng YHCT Bổ hỏa, trợ dương, trục hàn tà Vai trò Qn Ma hồng Phát hãn giải biểu Thần Bạch thược Liễm âm, dưỡng huyết, thống Thần Hồng kỳ Bổ khí, cố biểu Tá Phục linh Lợi thủy, thẩm thấp Tá Lá Sa kê Cam thảo Trừ đàm thấp Ơn trung Điều hòa vị thuốc Tá Sứ * Bài Ngũ tích tán gia giảm: Vị thuốc Tác dụng YHCT Vai trò Can khương Ơn trung, trục hàn, thơng mạch Qn Nhục quế Ơn lý, khử hàn Quân Ma hoàng Phát hãn, giải biểu Thần Đương quy Hoạt huyết, dưỡng huyết Thần Xuyên khung Hoạt huyết, thống Thần Bạch Trấn thống, giải biểu Tá Thương truật Ơn trung, hóa đàm Tá Tần giao Trừ phong thấp, thư cân hoạt lạc Tá Hậu phác Táo thấp, kiện tỳ Tá Trần bì Kiện tỳ, lý khí, hóa đàm Tá Bán hạ Giáng khí, trừ thấp, hóa đàm Tá Phục linh Lý khí, hóa đàm Tá Bạch thược Dưỡng huyết, thống Tá Cam thảo Ôn trung, hòa vị Sứ 2- Lịch tiết phong: Nếu giai đoạn cấp: khớp sưng to, đau nhức dội, co duỗi khó khăn, viêm nhiệt phát sốt … - Bài Bạch hổ quế chi thang gia vị gồm Thạch cao, Quế chi, Tri mẫu, Thương truật, Hoàng bá, Tang chi, Ngạnh mễ, Phòng kỷ - Bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm gồm Độc hoạt, Phòng phong, Tang ký sinh, Tế tân, Tần giao, Đương quy, Đảng sâm, Phục linh, Ngưu tất, Đỗ trọng, Quế chi, Thục địa, Bạch thược, Phụ tử chế, Cam thảo B- Goutte thứ phát: Tùy thuộc vào thể bệnh kèm theo goutte Thận âm hư, Can âm Can huyết hư, Tỳ thận dương hư mà dùng thuốc thích hợp, vị thuốc Lá Sa kê từ 20 - 30g Thí dụ: Goutte thứ phát tăng huyết áp thể can thận âm hư - Bài Bổ Can thận gồm Đương quy 12g, Hoài sơn 12g, Thục địa 16g, Trạch tả 12g, Sài hồ 12g, Hà thủ ô 12g, Thảo minh 12g, gia thêm Lá Sa kê từ 20 - 30g - Dùng độc vị Lá Sa kê từ 50g sắc uống dạng trà hàng ngày, kèm thêm thuốc Lục vị có Thận âm hư, kèm thêm thuốc Bát vị có Tỳ thận dương hư … Editor: BS CKI ĐOÀN THỊ BĂNG LINH ... thuốc nhuộm đặc biệt 3- Cấy 4- Huyết Cần đến nội soi dùng cho 90 - 95% nên trường hợp kháng thuốc Không phân biệt 95% nhiễm hay nhiễm từ lâu 3- Biến chứng: Thông thường đợt tiến tri n, đợt đau kéo... Proton Thuốc có hiệu tới 91% trường hợp 63% có tình trạng HP kháng với Metronidazol Thuốc gây bất lợi tiêu chảy, viêm ruột kết giả mạc (30 % trường hợp) (2) New-Triple Therapy với Omeprazol 20 mg x... g/ngày bất thường - Uống 14C Triolein đo lý 14CO b- Chẩn đoán thiếu hụt sinh tố D Calci/máu: Đo nồng độ sinh tố D, Calci Phosphate máu 2/hơi thở/6 giờ: lượng 14C Triolein < 3, 5% bệnh c- Hướng điều