Đang tải... (xem toàn văn)
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH ------------ NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT ü Hầu hết các cách đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh trên những BN nặng đều dựa vào các hệ thống thang điểm (HTTĐ). Các HT
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH------------NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT Hầu hết các cách đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh trên những BN nặng đều dựa vào các hệ thống thang điểm (HTTĐ). Các HTTĐ này đã và đang được phát triển bởi sự phát hiện ra các thông số sinh lý và dân số học mà khi được áp dụng thuật toán sẽ đưa ra được nguy cơ tử vong chủ yếu. Hầu hết các HTTĐ này được rút ra từ phân tích hồi quy đa biến áp dụng cho các dữ liệu lâm sàng lớn nhằm phát hiện những yếu tố thích hợp nhất cho dự đoán tử vong. Sự áp dụng tiền cứu ở những mẫu dân số BN khác nhau làm cho các HTTĐ có giá trò hơn. Những thành phần lý tưởng của 1 HTTĐ là các dữ liệu thu thập được trong quá trình điều trò BN hàng ngày, đó là các dữ liệu có thể dễ dàng đo đạc, khách quan và có thể sử dụng lại được. Các HTTĐ áp dụng rộng rãi nhất ở người lớn hiện nay là hệ thống APACHE, MPM, SAPS. HTTĐ đánh giá độ nặng của bệnh được sử dụng khi tiến hành các thử nghiệm lâm sàng trên các nhóm BN (nhằm chuẩn hóa và so sánh với nhóm nghiên cứu), điều hành công tác của khoa HSTC (nhằm hướng dẫn sử dụng nhân lực và ngân quỹ) và đánh giá hiệu qủa công tác (nhằm so sánh việc sử dụng thời gian hoặc đánh giá thành tích thi đua giữa các nhóm nhân viên). Việc sử dụng thang điểm trong việc chăm sóc từng BN thì còn bàn cãi; trong 1 vài nghiên cứu, sự xác đáng của các HTTĐ này không hơn gì so với ý kiến của cá nhân thầy thuốc .Các HTTĐ đánh giá độ nặng của bệnh đã được phát triển để cung cấp tiên lượng sống còn cho những nhóm các BN nặng được nhập vào HSTC. Mục tiêu của chương này là xem xét lại nền tảng khoa học cho các hệ thống này và lập ra các khuyến cáo về việc sử dụng chúng. Trong khi người ta ngày càng nhận ra sự hữu ích trong việc đánh giá và so sánh các dân số BN với các tình trạng bệnh nặng khác nhau, thì việc sử dụng chúng để tiên lượng kết qủa điều trò cho từng cá nhân BN thì còn bàn cãi và chưa giải quyết được.MỤC ĐÍCH CỦA CÁC HTTĐCác HTTĐ về độ nặng của bệnh có 4 mục đích chính:1. Các HTTĐ phải được sử dụng trong những thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng (RCT) và những nghiên cứu về lâm sàng khác.2. HTTĐ nhằm xác đònh mức độ nặng của bệnh, giúp ích cho công tác quản lý điều hành bệnh viện như việc đưa ra các quyết đònh về nhân lực và ngân quỹ.3. HTTĐ còn nhằm đánh giá hiệu qủa công tác tại một khoa HSTC và so sánh chất lượng chăm sóc của các HSTC khác nhau và trong cùng khoa HSTC ở những thời điểm khác nhau (đánh giá sự ảnh hưởng của những thay đổi có kế hoạch trong HSTC lên kết quả điều trò BN như thay đổi số giường, tỉ lệ nhân viên và chiến lược điều trò).4. Đánh giá tiên lượng của từng cá nhân BN theo thứ bậc nhằm giúp đỡ gia đình và người chăm sóc trong việc quyết đònh chăm sóc BN trong khoa HSTC.Những lý thuyết nền tảng chung cho việc sử dụng các HTTĐ về độ nặng của bệnh là các biến thiên lâm sàng (có thể đánh giá ở HSTC để tiên lượng sinh tồn) và các kết quả khác nhau cho các BN nặng. Lý thuyết này dựa trên những quan sát cho thấy rằng sự xuất hiện các bệnh nền mãn 1 tính tăng theo tuổi và những bất thường sinh lý nặng tăng dần ở các BN nặng kết hợp với sự tăng tỷ lệ tử vong. Các HTTĐ đã được phát triển bằng cách kết hợp các thay đổi lâm sàng thích hợp để đạt được tiên lượng về nguy cơ tử vong. ƠÛ giai đoạn đầu của quá trình phát triển này, các thang điểm về độ nặng của bệnh được đánh giá lúc mới vào HSTC và 24 giờ sau khi nhập vào HSTC để có thể tiên lượng tỷ lệ tử vong. Gần đây hơn những thang điểm này được đánh giá qua một giai đoạn tại HSTC để cho một đánh giá cập nhật về tỷ lệ tử vong bệnh viện.Quan trọng là phải chú ý rằng các HTTĐ đã được phát triển dựa trên những dữ liệu từ BN đã được nhập vào HSTC mà không phải từ nhóm BN cần sàng lọc để nhập vào HSTC. Trong khi đó trên lý thuyết các HTTĐ về độ nặng của bệnh có thể được dùng làm tăng tính chính xác của quyết đònh chọn lựa ưu tiên dựa trên sự đúng mức việc nhập vào HSTC, thì việc tái xác đònh công thức của các phương pháp chấm điểm cũng cần thiết để phản ánh tốt hơn dân số BN được sàng lọc xuất hiện. Hiển nhiên là nguồn lực HSTC phải được tập trung vào những BN có thể hưởng được nhiều lợi ích nhất từ các chăm sóc HSTC. Tuy nhiên cho đến hiện nay chưa có 1 báo cáo nào về việc sử dụng các HTTĐ hỗ trợ trong những quyết đònh liên quan đến sự nhập HSTC hợp lý.SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HTTĐ: NHỮNG QUAN TÂM VỀ PHƯƠNG PHÁP LUẬNHầu hết các HTTĐ về độ nặng của bệnh dùng trong chăm sóc BN nặng được áp dụng cho hầu hết hoặc tất cả BN nhập vào HSTC. ƠÛ chương này các HTTĐ được thiết kế đặc biệt để tiên lượng kết quả của các bệnh nặng. Đầu tiên sự chọn lựa khác nhau về sinh lý và lâm sàng dựa trên đánh giá ban đầu của BS lâm sàng, xem xét các tài liệu và sự thống nhất chung (APACHE II). Sau đó người ta dùng kỹ thuật lấy mẫu hồi quy đa biến để chọn lựa các thông số tiên lượng từ bộ dữ liệu gốc. Những thông số lý tưởng thì phải đơn giản, đònh nghóa rõ ràng, có thể tái sử dụng được và dễ dàng đo lường được, phổ biến hoặc các dữ liệu được thu thập thường qui trong quá trình chăm sóc BN. Những quan tâm về phương pháp luận thêm vào quan trọng trong việc phát triển các HTTĐ là tần số mẫu và thời gian đo đạc các thông số sinh lý. Hầu hết các HTTĐ sử dụng các đo đạc bất thường nhất của thông số sinh lý trong vòng 24 giờ nhập vào HSTC. Gần đây hơn, các HTTĐ đã sử dụng các giá trò bất thường nhất của 1 thông số sinh lý cho mỗi giai đoạn 24 giờ thành công và sau đó liên hệ đến các thông số sinh lý trong suốt giai đoạn này với kết quả nằm tại HSTC tiếp theo. Vì vậy tiên lượng phải được điều chỉnh mỗi ngày dựa trên quá trình của BN và đáp ứng với điều trò.Mối quan tâm về phương pháp luận quan trọng khác trong việc phát triển các HTTĐ về độ nặng của bệnh là mẫu BN được dùng để rút ra HTTĐ. Ví dụ người ta thích được biết các HTTĐ hoặc là được rút ra từ các khoa HSTC về NK, NgK hoặc N-NgK, hay là các chăm sóc cộng đồng hoặc chăm sóc bậc 3 được huấn luyện tại HSTC BV, hay là từ các HSTC đã được chọn lựa ở 1 hay nhiều nước và có bao nhiêu HSTC khác nhau được dùng để hình thành HTTĐ. Hơn thế nữa, các HTTĐ được rút ra từ mẫu các BN trong 1 thử nghiệm lâm sàng có thể bò thành kiến và không thể đại diện cho mẫu dân số chung của mẫu BN nặng.Cuối cùng người ta thích trình bày ngắn gọn những kỹ thuật được dùng để mô tả độ chính xác sự tiên đoán của các HTTĐ về độ nặng của bệnh. Thông thường người ta tính đến độ nhạy cảm, độ đặc hiệu và giá trò tiên lượng (-) và (+) của mỗi HTTĐ. Sàng lọc xa hơn bao gồm sự chuẩn hóa và phân biệt HTTĐ. Sự chuẩn hóa và phân biệt là các kỹ thuật thống kê phụ trợ cần thiết để đánh giá sự chính xác của các HTTĐ.2 SƯÛ DỤNG CÁC HTTĐ VỀ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH TRONG LÂM SÀNG1. Các Thang Điểm Được Thiết Lập Lúc Mới Nhập ViệnCác HTTĐ thông dụng nhất ở những BN người lớn là APACHE II, APACHE III, SAPS II, MPM II. Các thông số bao gồm trong mỗi HTTĐ này được tóm tắt trong bảng 7-2. Thang điểm PRISM thì được sử dụng rộng rãi nhất trong chăm sóc tăng cường ở nhi khoa.Trong APACHE II, APACHE III, SAPS II, MPM II thường dùng 1 vài thông số lâm sàng có lẽ do chúng đo đạc những chức năng sinh lý và lâm sàng đặc hiệu quyết đònh chính về tỷ lệ tử vong. Đặc biệt là mỗi HTTĐ đều sử dụng tuổi, kiểu nhập viện, nhòp tim, HA, đánh giá chức năng thận (BUN, creatinine và/hoặc lượng nước tiểu), đánh giá chức năng thần kinh (thang điểm Glasgow), đánh giá chức năng hô hấp (TKCH, PaO2/FiO2, Da-aO2), đánh giá tình trạng bệnh mãn tính. Trái lại các thông số khác thì không được phân chia 1 cách đồng dạng: K+ máu trong APACHE II, đường và albumin trong APACHE III, HCO3 máu trong SAPS II. Các thông số duy nhất này tồn tại do sự khác nhau trong các nguồn gốc của các HTTĐ như là cỡ mẫu BN, loại BN được nghiên cứu và phương pháp thống kê được sử dụng để rút ra mỗi thang điểm.ƠÛ Bắc Mỹ thường dùng APACHE II là 1 hệ thống cho điểm những đặc trưng của bệnh. Nó sử dụng tuổi, loại nhập viện, đánh giá bệnh mãn tính và 12 thông số sinh lý (APS) để tiên đoán tỷ lệ tử vong BV. 12 thông số sinh lý được xác đònh như là các giá trò bất thường nhất trong vòng 24 giờ đầu nhập vào HSTC. APACHE II không nên áp dụng cho những BN được mổ bắc cầu ĐMV (CABG) vì tỷ lệ tử vong BV bò đánh giá quá mức do các bất thường sinh lý tạm thời sau CABG.Thang điểm APACHE II tính toán tỷ lệ tử vong BV tiên đoán, 1 biến số được xác đònh bởi BN có được mổ cấp cứu hay không và trong số nhóm được chẩn đoán đặc hiệu. Thang điểm APACHE II có giá trò trong 5815 trường hợp nhập vào HSTC từ 13 BV. Tỷ lệ phân loại chính xác cho 1 nguy cơ tiên lượng 50% tử vong là 85%.APACHE III mở rộng hơn APACH II bằng cách cải tiến sự chuẩn hóa và sự phân biệt qua việc sử dụng mẫu BN đa dạng và giá trò hơn. Tuy nhiên ở thời điểm này APACHE III là 1 sản phẩm có giá trò thương mại. APACHE III là 1 thang điểm về những đặc trưng của bệnh đã được phát triển từ 17440 trường hợp nhập viện trong hơn 40 BV tại Mỹ. APACHE III bao gồm 18 biến số và những tiên đoán trọng yếu được rút ra từ việc lấy mẫu nghiên cứu hồi cứu. Để nâng cao độ chính xác của việc đánh giá chức năng thần kinh, thang điểm Glasgow đã được thay đổi vì test về độ tin cậy cho thấy sự cần thiết để loại ra những thang điểm giống nhau mà có thể xảy ra ở những BN có những biểu hiện thần kinh khác nhau. Thang điểm APACHE III là tổng dữ liệu về sinh lý, tuổi tác và 7 tình trạng có tiềm năng cùng mắc bệnh. Mặc dù thang điểm APACHE III có thể tính toán từ những thông tin đã được phổ biến, ưu thế trong việc chuyển đổi thang điểm khả năng tử vong thì đặc trưng cho APACHE III. Những phương trình ước lượng nguy cơ tử vong BV (1 hệ số liên quan đến vò trí điều trò trước đây và thang điểm APACHE III) thì được tính toán từ tổng trong số các nhóm bệnh. Người ta cũng phát triển các phương trình nguy cơ tử vong cho từng BN. Ước lượng tỷ lệ tử vong cho những ngày đầu nhập HSTC là 0,9 vùng dưới đường cong ROC và phân loại đúng mức độ nguy cơ tử vong 50% là 88%.Thang điểm SAPS II được thiết lập từ 1 mẫu của 13152 trường hợp nhập viện của 12 quốc gia. SAPS II thì không có đặc trưng của bệnh. SAPS II sử dụng 17 biến số (bảng 7-2) chọn lựa bằng phương pháp hồi cứu: 12 biến số sinh lý, tuổi, kiểu nhập viện (mổ chương trình, mổ ngoài chương 3 trình, nội khoa) và 3 biến số bệnh nền mãn tính (AIDS, K di căn, bệnh máu ác tính). Giá trò của mẫu là 0,86 vùng dưới đường cong ROC. Từ bảng điểm cho ta biết khả năng tử vong BV.MPM II hình thành từ 19124 trường hợp nhập vào HSTC ở 12 quốc gia. MPM II thì không đặc hiệu theo bệnh. MPM II là 1 HTTĐ về độ nặng của bệnh duy nhất được rút ra từ các trường hợp nhập vào HSTC và vì vậy có thể được dùng khi cho BN nhập vào HSTC. Lợi ích của MPM II không chỉ là 1 bảng điểm mà hơn nữa còn đánh giá khả năng sinh tồn trực tiếp. Ngoại trừ BN bỏng, chăm sóc MV, mổ tim. MPMo gồm 3 biến số sinh lý, 3 chẩn đoán bệnh mãn tính, 5 chẩn đoán bệnh cấp tính và 3 biến số khác: hồi sức tim phổi trước khi nhập, TKNT và bệnh Nội khoa hoặc phẫu thuật ngoài chương trình (bảng 7-2). Mỗi thông số được cho điểm có hoặc không và được phân bố hệ số. Tổng của các hệ số này cấu thành 1 logic được dùng để tính toán khả năng tử vong BV.MPM 24 được thiết kế để tính toán cho những BN nằm tại HSTC >=24h. MPM 24 gồm 13 thông số trong đó có 5 thông số được dùng trong MPMo. Trong bộ dữ liệu giá trò, MPMo là 0,82 và MPM24 là 0,84 vùng dưới đường cong ROC.2. ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯNG HÀNG NGÀYTất cả các HTTĐ về độ nặng của bệnh khi nhập HSTC có tỷ lệ lầm lẫn phân loại sống chết tương đối cao. Các lầm lẫn phân loại này có thể gây ra bởi:− Không đo hoặc không thể đo được các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng kết quả lúc nhập HSTC.− Bỏ qua 1 số biến chứng có thể xảy ra trong suốt quá trình nằm tại HSTC.− Bỏ qua những tác động điều trò có thể cải thiện kết quả BN.Các HTTĐ được áp dụng cho quá trình nằm ở HSTC có thể bỏ qua các tác động của các yếu tố này. Tuy nhiên sự phân biệt của các HTTĐ áp dụng cho quá trình nằm tại HSTC thấp hơn sự phân biệt của các HTTĐ dùng đánh giá kết quả BN lúc mới nhập HSTC. MPM48 và MPM72 được hình thành để đánh giá khả năng tử vong BV trong vòng 48 và 72h tại HSTC. MPM48 và MPM72 cũng có 13 biến số và hệ số tương tự MPM24 nhưng các mẫu của chúng thì khác nhau trong các giai đoạn hằng đònh, nó cho thấy khả năng tử vong tăng lên càng nhiều khi BN càng nằm lâu ở HSTC ngay cả khi các thông số sinh lý hằng đònh. Trong 1 nhóm giá trò, MPM48 là 0,8 và MPM72 là 0,75 vùng dưới đường cong ROC.Người ta cũng có thể dùng APACHE III để tính toán nguy cơ tử vong BV mỗi ngày. Một chuỗi các phương trình hồi cứu phức tạp đa dạng đã được thiết lập từ ngày thứ 2 -> 7 nằm tại HSTC. Ước lượng nguy cơ tử vong mỗi ngày của APACHE III gồm điểm sinh lý cấp (acute physiology score-APS) cho ngày đầu, APS cho ngày hiện tại, sự thay đổi APS từ những ngày trước, chỉ đònh nhập HSTC, thời gian và nơi điều trò trước khi nhập HSTC, BN đã từng nhập HSTC chưa, tuổi, tình trạng bệnh mãn tính. Sự phân biệt giá trò đạt được thay đổi từ 0,89 ở ngày 2-> 0,84 ở ngày thứ 7 vùng dưới đường cong ROC. Các phương trình nguy cơ này thì riêng biệt.3. So sánh các HTTĐ khác nhauSo sánh độ chính xác của các HTTĐ khác nhau là rất khó do sự khác nhau trong các mẫu dân số sử dụng và các phương pháp thống kê để thiết lập nên các HTTĐ này. Vì vậy rất ít các so sánh đối đầu giữa các HTTĐ khác nhau. Một nghiên cứu đa quốc gia đã so sánh các thế hệ khác nhau của 3 HTTĐ chính về độ nặng của bệnh ở 4685 BN nhập vào HSTC. APACHE III, SAPS II, MPM II tất cả đều cho thấy sự phân biệt và chuẩn hóa tốt trong các cơ sở tài liệu quốc tế và được thực hiện tốt hơn APACHE II, SAPS, MPM. Người ta so sánh APACHE II và APACHE III trong 1144 BN 4 ở Anh. APACHE II cho thấy độ chuẩn hóa tốt hơn nhưng APACHE III lại có độ phân biệt tốt hơn. Cả 2 HTTĐ đều đánh giá dưới mức tử vong BV và APACH III càng đánh giá dưới mức hơn.4. So sánh đánh giá lâm sàng với HTTĐNgười ta chỉ trích nhiều sự đánh giá lâm sàng để tiên lượng kết quả vì nó không thể tái sử dụng, thường có khuynh hướng đánh giá quá mức nguy cơ tử vong và người ta thành kiến do khả năng phải nhớ lại các sự kiện đặc biệt gần, hiếm và dễ nhớ. Có 3 nghiên cứu so sánh APACHE II với khả năng dự đoán tỷ lệ tử vong trong vòng 24h đầu nhập HSTC của BS và 1 nghiên cứu chỉ đánh giá khả năng dự đoán của BS. Sự phân biệt do các BS thay đổi từ 0,85-> 0,89 vùng dưới đường cong ROC nó tương tự hoặc thậm chí tốt hơn 1 cách rõ rệt so với APACHE II.Ngược lại với khả năng phân biệt, độ chuẩn hóa về khả năng tiên đoán về tỷ lệ tử vong của các BS thì khác so với APACHE II. Đối với những BN có nguy cơ cao thì APACHE II và các BS dự đoán tỷ lệ tử vong gần đúng khoảng 71->85%. Tuy nhiên để ước lượng tỷ lệ nguy cơ tử vong< 30% thì tỷ lệ phân loại đúng của BS là từ 39->69% so với APACHE II là từ 51->67%.5. HTTĐ riêng cho những bệnh đặc biệtĐể cải thiện sự chính xác của HTTĐ chung người ta đã thiết lập và làm giá trò hóa các HTTĐ về độ nặng của bệnh cho các bệnh đặc hiệu. APACHE III sử dụng 74 phân loại bệnh và nhận được 1 tiên đoán nguy cơ tử vong duy nhất cho mỗi phân loại bệnh này. Người ta giới thiệu các HTTĐ mới tiên lượng tỷ lệ tử vong tốt hơn cho các BN ARDS, suy đa cơ quan và nhiễm trùng huyết. Thang điểm chấn thương phổi của Murray đònh nghóa độ nặng của ARDS nhưng không cho thấy tiên lượng tỷ lệ tử vong. Arons và cộng sự đã lập ra được 1 thang điểm chấn thương phổi tiên lượng chính xác tỷ lệ tử vong BN ARDS.Thang điểm về suy đa cơ quan đánh giá tỷ lệ tử vong gồm hệ thống rối loạn chức năng cơ quan phức tạp và thang điểm rối loạn chức năng đa cơ quan áp dụng cho các BN phẫu thuật. Cả hai hệ thống đều qui những điểm số về rối loạn chức năng cơ quan trong 6 hệ cơ quan khác nhau. Cả hai hệ thống đề có sự phân biệt tốt tương ứng với 0,85 và 0,93 vùng dưới đường cong ROC. Các nguyên mẫu của SAPS II, MPM II thực hiện không tốt ở những BN nhiễm trùng huyết nặng vì tỷ lệ tử vong ở những BN này cao hơn ở những BN có chẩn đoán khác. Sau đó cả 2 mẫu đều được chuyên biệt hóa cho nhiễm trùng huyết bằng cách dùng dữ liệu gốc để thu thập các hệ số duy nhất cho nhiễm trùng huyết để tính toán tiên lượng tử vong. Người ta tạo ra các HTTĐ về độ nặng của bệnh đặc biệt cho nhiễm trùng huyết như là HTTĐ suy đa cơ quan và hệ thống.Tiên lượng tử vong ở những BN nhiễm trùng huyết sẽ ích lợi hơn nếu tiếp cận động dựa trên sự phát triển của rối loạn chức năng đa cơ quan. Các hệ thống dựa trên sự suy cơ quan đã được nghiên cứu bao gồm nghiên cứu của Pittet và cộng sự, thang điểm SOFA và MODES.Một vài người đề nghò các HTTĐ dựa trên suy cơ quan có thể cung cấp đo đạc kết quả được dùng như là 1 đại diện cho tỷ lệ tử vong cuối cùng. Vì vậy cho các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên lớn như là những nghiên cứu gần đây hướng dẫn trong điều trò nhiễm trùng huyết, có thể là 1 sự giảm trong 1 vài điểm của suy cơ quan được lấy như là 1 biện pháp giảm nguy cơ mắc bệnh và tăng tác động của thuốc? Chúng ta cần cẩn thận đối với 1 phép loại suy không đảm bảo đối với việc sử dụng các thang điểm này. Đo đạc suy cơ quan của từng cá nhân đặc biệt giúp đỡ cho những đo đạc hiệu quả của thuốc (ví dụ như khi nằm HSTC lâu ngày) và dó nhiên là không nên có những ảnh hưởng tương tự như là giảm tỷ lệ tử vong xem như là điểm cuối cùng của nghiên cứu.5 6. HTTĐ đặc biệt cho những BN chấn thươngHTTĐ được thiết lập để cải thiện sàng lọc của BN chấn thương và tiên lượng tỷ lệ tử vong của họ. HTTĐ chấn thương phát triển dựa trên những mẫu BN chấn thương chung mà không phải là những BN chấn thương nặng đặc biệt. Các thang điểm đầu tiên hoặc là giải phẫu (Injury Severity Score-ISS) hoặc sinh lý (Trauma Score-TS và Revised Trauma Score-RTS). Gần đây HTTĐ chấn thương đã mở rộng gồm tuổi, giải phẫu, sinh lý (Therapeutic Intervention Scoring System hoặc phương pháp TRISS hoặc A Severity Characterization of Trauma-ASCOT). Các sổ sách chấn thương lớn đã tạo thuận tiện cho việc thực hiện và giá trò hóa các thang điểm chấn thương trong các mẫu BN lớn. Bảng 7-3 tóm tắt các HTTĐ chính.Độ chính xác của TRISS và APACHE II được so sánh ở những BN chấn thương nặng. APACHE II thì phân loại BN nặng chỉ với 4 phân loại chẩn đoán: Chấn thương đa cơ quan sau phẫu thuật và không phẫu thuật, chấn thương đầu sau phẫu thuật và không phẫu thuật. ƠÛ APACHE II BN chấn thương đầu kết hợp với nơi khác thì được xem là chấn thương đa cơ quan được cho trong số thấp hơn loại chấn thương đầu đơn thuần trong tiên lượng tử vong. Các mẫu BN rút ra từ APACHE II nhỏ hơn nhiều so với mẫu sử dụng trong thang điểm chấn thương. TRISS có khuynh hướng thực hiện tốt hơn APACHE II. ƠÛ giới hạn thấp APACHE II đánh giá quá mức nguy cơ tử vong được tiên đoán và ở giới hạn cao lại đánh giá dưới mức. APACHE III đã nỗ lực cải thiện tiên lượng tử vong cho những BN chấn thương đầu bằng cách xem lại đònh nghóa chấn thương đầu, nó cho phép chỉ đònh các BN chỉ chấn thương đầu tốt như là chấn thương đầu và tổn thương khác vào nhóm chấn thương đầu. Điều này tạo ra kết quả là tỷ lệ tử vong được tiên đoán cao và phản ánh gần hơn tỷ lệ tử vong thực sự.Thang điểm được sử dụng như một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để mô tả những bệnh nghiêm trọng, để đánh giá sự khác nhau về cơ bản giữa nhóm chứng và điều trò, đánh giá tần xuất tử vong, quyết đònh cỡ mẩu và thực hiện phân loại ngẫu nhiên. Việc sử dụng thang điểm điểm để xác đònh sự khác nhau không đáng kể giữa nhóm điều trò và nhóm có kiểm soát là một thành công của phương pháp ngẫu nhiên. Thang điểm cũng được dùng để quyết đònh hiệu quả của việc can thiệp điều trò tùy vào sự khác nhau giữa nguy cơ bệnh nghiêm trọng và tử vong. Trong một nghiên cứu với thuốc không hiệu quả, thực hiện trên một nhóm BN (Vd, nhóm bệnh nặng nhất) có thể đưa ra một thống kê chung cho một nghiên cứu mới chỉ liên quan tới nhóm BN nặng hơn. Cuối cùng, các BS lâm sàng dựa vào kết quả của RCT có thể so sánh mức độ nghiêm trọng của bệnh giữa nhóm BN nghiên cứu và thực tế để quyết đònh liệu có sử dụng phương pháp điều trò mới không. THANG ĐIỂM CHO MỤC ĐÍCH QUẢN LÝ. Mục đích chính của thang điểm trong quản lý là mô tả sử dụng giường và nguồn lực trong HSTC, để mô tả mức cấp tính của bệnh và liên quan đến tận dụng nguồn lực (Vd, e kíp hoặc cá nhân) để chăm sóc đặc biệt trong HSTC. Tận dụng nguồn lực có thể được mô tả, Vd bằng cách sử dụng chỉ số thang điểm để can thiệp điều trò và khác nhau về mức độ làm việc trong công tác điều dưỡng. Ngoài ra, chăm sóc đặc biệt có thể liên quan đến tận dụng nguồn lực. Hơn nữa, việc đánh giá bệnh nặng có thể được hướng dẫn bởi phương pháp hồi cứu. Vd kế hoạch về phân bố giường, nhân sự và ngân sách có thể làm tăng mức độ quản lý, chẩn đoán (nhóm chẩn đoán, nhóm trung gian, và bệnh nghiêm trọng).6 THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH HSTC Thang điểm có thể dùng để đánh giá chất lượng chăm sóc, đánh giá thực hành trong HSTC overtime, đánh giá vai trò của các nhà hồi sức khác nhau và đánh giá vai trò của HSTC khác nhau. Thang điểm cho một mức điểm chuẩn về những bệnh nặng khác nhau ở những mẫu BN khác nhau.Mặc dù bảo đảm về chất lượng không được công nhận như là tăng cường về chất lượng liên tục, thang điểm bệnh nặng không thể đánh giá mức độ tử vong tiên đoán và mức độ tử vong thật sự. HSTC có thể hướng đến dự hậu của BN hoặc loại bệnh chuyên biệt và so sánh dự hậu thật sự với tiên đoán tử vong. Thực hành trong HSTC cũng có thể cho phép overtime. Việc tăng cường cận lâm sàng và phương pháp điều trò trong HSTC cũng là vấn đề tăng cường cải tiến chất lượng liên tục.Có một số vấn đề liên quan đến việc sử dụng thang điểm để so sánh tần suất tử vong thật sự với dự đoán trong HSTC. Ví dụ, phương pháp hồi cứu dùng để tính toán nguy cơ tử vong có thể dẫn đến tình huống mà trong đó tăng cường chăm sóc tới BN nặng sẽ dẫn đến tần suất tử vong thật sự lớn hơn dự đoán và vì vậy sẽ dẫn đến những chăm sóc không hiệu quả. Điều này xuất hiện bởi vì hầu hết những thang điểm về tần xuất tử vong ở những BN có nguy cơ tử vong dưới mức tiên đoán. Vì vậy, việc can thiệp điều trò có thể cải thiện được bệnh lý, dẫn đến nguy cơ tử vong thấp hơn dự đoán ở trên cùng BN. Dự hậu của những nhà hồi sức chuyên nghiệp có thể điều chỉnh phù hợp cho những BN nặng. Điều này được tranh luận với nhiều lý do. Thứ nhất, cỡ mẫu BN có thể không hiệu quả. Thứ hai, đội ngũ chăm sóc HSTC bao gồm trưởng nhóm và những người cộng sự.Thang điểm có thể dùng để so sánh trong những BV và những nước khác nhau. So sánh BV Newzealand và Mỹ giải thích sự chọn lựa và chăm sóc ít hơn ở New Zealand, tần suất tử vong giữa 2 nước không có sự khác nhau. Một so sánh tương tự giữa Canada và Mỹ có kết quả giống nhau. Tuy nhiên,sự khác nhau quan trọng nhất về tần suất tử vong giữa HSTC nhi khoa ở Anh và c về sự so sánh bệnh nặng, tần suất tử vong ở nước Anh cao hơn nước Úc .THANG ĐIỂM ĐỂ ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯNG BN VÀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓCĐánh giá tiên lượng BN thì phức tạp. Hơn nữa sử dụng thang điểm bệnh nặng để đánh giá và tiên lượng BN còn đang bàn cãi. Đánh giá tiên lượng BN ảnh hưởng đến phân loại BN cần quan tâm về chăm sóc và điều trò.KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC VỀ VIỆC SỦ DỤNG THANG ĐIỂM TRONG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊViệc sử dụng thang điểm bệnh nặng để hỗ trợ quyết đònh can thiệp điều trò với nhiều lý do. Thứ nhất, mức độ nghiêm trọng của bệnh và độ tử vong. Thứ hai, ngay cả trong nhóm BN không có 1 hệ thống chuẩn hóa và mô tả hoàn hảo từ sự sống cho đến cái chết. Thứ ba thang điểm có thể hướng dẫn chăm sóc.Các thông số trong hệ thống chấm điểm độ trầm trọng của bệnh được sử dụng trong lâm sàng.7 APACHE II APACHE III MPM IIo ADM MPM II 24H SAPS IITuổi Nơi điều trò trước đóPP điều trò trước đóCPR trước nhập ICUTKCHĐiều trò vận mạchXXXXXXXXXXXXXXXChẩn đoán cấp tínhSTCRLNTBệnh lý MM nãoRL tiêu hóaBệnh nhiễm trùngU nãoSelect one of 50 diagnosesSelect one of 78 diagnosesXXXXXXXXXSinh bệnh họcNhiệt độNhòp timNhòp thởHAHctSố lượng BCAlbuminBilirubinGlucoseNa+/máuK+/máuHCO3/máuBUNCreatinineV nước tiểuPaO2 hoặc FiO2pH và Pco2PTGCSLơ mơ hoặc hôn mêXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXBệnh mãn tínhAIDSSuy giảm miễn dòchLymphomaK máuK Suy ganXơ ganSTMSuy tim mãnSuy hô hấp mãnXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX8 Nghiên cứu SUPPORT là một nghiên cứu quan trọng vì nó là cơ sở để BS tiên lượng tử vong. Điều này thay đổi hành vi BS, nhu cầu BN, chế độ theo dõi. SUPPORT đánh giá sống còn của BN nặng không cần thiết nằm ở HSTC. Tiên lượng của SUPPORT gồm chín nhóm chẩn đoán, 15 yếu tố tiên lượng: nhóm bệnh, 11 biến số sinh lý, tuổi, bệnh sử ác tính, số ngày nhập viện trước nghiên cứu. Trong giai đoạn I của nghiên cứu, những người điều tra lưu ý rằng short-coming in communication, sự đa dạng trong số lần điều trò bệnh nặng và trong chăm sóc khi chết (CPR, chăm sóc triệu chứng, giảm đau v v ). Trong giai đoạn II, những BS trong nhóm can thiệp sẽ đánh giá tỉ lệ sống sau 6 tháng, kết quả hồi sinh tim phổi, tỉ lệ tàn tật mất chức năng trong 2 tháng. Những điều dưỡng được huấn luyện đặc biệt tiếp xúc với BN, gia đình, BS và hội đồng bệnh viện để cung cấp những ước nguyện, giải thích bệnh, chú ý đến sự đau đớn, nâng cao chất lượng chăm sóc, cải thiện sự truyền thông giữa BS và BN. Điều quan trọng là giai đoạn II không cải thiện sự chăm sóc và kết quả điều trò. BN cho rằng truyền thông giữa BS và BN không tốt hơn. Vì vậy, không có sự thay đổi về tần xuất và thời gian trong thứ tự DNR (không hồi sinh), không có kiến thức của Bs về ước nguyện BN, số ngày nằm tại HSTC trước khi chết, hay sử dụng các nguồn lực của bệnh viện. Do đó SUPPORT cho rằng những tiên đoán khách quan về kết quả điều trò không làm thay đổi thái độ và hành vi của bs.Vài nhà quan sát cho ra BNg có một khoảng cách giữa điểm tiên đoán điều trò và quyết đònh vào hay ra khoa HSTC. BN ra khỏi HSTC có APACHE II tử vong tiên đoán theo số ngày nằm HSTC là 61% ± 22% Hơn nữa, BN có suy đa phủ tạng cần điều trò hỗ trợ lâu dài thì thường không có trò số bất thường sinh lý và do đó có điểm APS thấp. Cuối cùng, có sự gia tăng tỉ lệ chết trong HSTC không làm CPR và chết sau nhập và ra khỏi khoa.Một phần lớn nguồn lực HSTC đã dùng cho những BN có rất ít khả năng sống. Tuy nhiên, cho đến khi giải quyết được những vấn đề này thì những nguyên tắc đạo đức, đúng pháp luật, tự quản có thể là yếu tố quan trọng hơn những con số tính điểm này để quyết đònh chấm dứt cuộc sống. Những chính sách vó mô về kinh tế và xã hội nên quan tâm tách biệt các vấn đề này.NHỮNG SAI LẦM VÀ SAI SỐ TRONG HỆ THỐNG TÍNH ĐIỂM:Hệ thống đánh giá độ trầm trọng của bệnh theo điểm số không hoàn hảo, một phần do các sai lầm và sai số. Sai lầm và sai số xảy ra khi ứng dụng do sự khác nhau về các tình huống lâm sàng với mẫu nghiên cứu. Đặc biệt, sai lầm có thể liên quan đến sự chọn lọc các biến số, thu thập dữ liệu, tính thời gian trước khi bắt đầu bệnh cấp và chuyển BN đến HSTC, không chính xác trong chọn lựa những nguyên tắc nhập khoa, trong tính điểm ở các nhóm bệnh đặc biệt, và cuối cùng tính điểm theo những mục đích khác.SAI LẦM LIÊN QUAN ĐẾN CHỌN LỰA BIẾN SỐ VÀ THU THẬP DỮ LIỆUBiến số được chọn là biến dự báo độc lập về tử vong và đã được kiểm đònh bằng phân tích đa biến. Biến số còn có thể được chọn khi có sự nhất trí của các chuyên gia. Những biến này có thể tương quan với nhau. Vấn đề là với các biến số tương quan nhau thì 2 biến số tương quan có thể không độc lập trong dự báo tử vong. Những biến số không liên tục làm tăng sai số khi tính nguy cơ tử vong. Những biến không liên tục này được chia thành 2 nhóm có hoặc không và do đó một sự đánh giá sai có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả.Phát hiện bias cũng là một nguyên nhân khác của bias chọn lựa biến. Phát hiện bias nghóa là những biến số chỉ được phát hiện nếu nó đo lường. Tuy nhiên, không có biến số nào được đo lường 9 trên tất cả BN trong tất cả các ngày. Vì vậy, trong hệ thống tính điểm này biến số không đo lường được xem như có bình thường, và chính giả sử này có thể đánh giá thấp nguy cơ tử vong. APACHE II, APACHEIII, và SAPS II gồm nhiều biến mà không dùng thường quy hàng ngày, như là albumin và bilirubin.Sử dụng giá trò xấu nhất trong 24 giờ cũng có thể gây sai số. Hầu hết các cách tính điểm này đều dùng giá trò xấu nhất trong ngày. Tuy nhiên, sự chọn lựa giá trò này cũng có thể chủ quan. Trong thu thập số liệu cũng có sai số như là chuyển đổi nhiệt độ từ Fahrenheit sang Celcius, chuyển creatinin sang đơn vò quốc tế, tính điểm Glassgow trên BN dùng thuốc an thần, sai số trong sao chép trong thu thập số liệu Nhập số liệu trực tiếp vào vi tính có thể làm giảm sai số sao chép.SAI LẦM LIÊN QUAN ĐẾN SỰ ĐIỀU CHỈNH KHÔNG CHUẨN :Kỹ thuật hồi quy trong hệ thống tính điểm này có khuynh hướng tạo ra sự điều chỉnh không chuẩn. Nó có khuynh hướng tiên đoán tử vong thấp hơn trên những BN nặng nghiêm trọng, nhưng lại đánh giá tử vong cao trên những BN nhẹ hơn. Những sai sót này có thể có những sai lầm nguy hiểm. Ví dụ, những bệnh viện có nhiều BN nặng thì sẽ có tỉ lệ tử vong cao và khi đó theo hệ thống đánh giá này thì bệnh viện đó chăm sóc kém và ngược lại.SAI LẦM LEAD - TIMELead-time bias liên quan đến sự khác nhau về thời gian bệnh trước khi BN nhập HSTC. Thời gian này cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong. Những điểm sinh lý cấp không đánh giá được điều trò trước đó. Vì vậy, cùng một điểm, một BN hạ oxy máu trong phòng cấp cứu có thể cải thiện nhanh và kết quả điều trò tốt hơn BN ở khoa khác mà có hạ oxy máu mãn. Do lead-time bias mà APACHE II tiên lượng tỉ lệ tử vong thấp ở những BN nhập từ các khoa HSTC khác, bệnh viện khác, hay những khoa khác trong cùng một bệnh viện. Để khắc phục điều này, APACHE III có một biến số đánh giá điều trò trước khi vào HSTC.Điều trò trước và ngay khi nhập HSTC thay đổi các biến số sinh học và ảnh hưởng đến điểm sinh lý. Hồi sinh nhanh và hiệu quả trước khi vào HSTC sẽ là giá trò tiên lượng xấu cần thiết được đánh giá. Về mặt lý thuyết, sự chăm sóc tỉ lệ thuận với điểm sinh lý và tỉ lệ nghòch với tỉ lệ tiên đoán tử vong. Ảnh hưởng của điều trò có thể được giảm thiểu và tỉ lệ tiên đoán tủ vong và tỉ lệ tiên đoán có thể tăng khi dùng các số liệu của bệnh viện.CHẨN ĐOÁN KHÔNG CHÍNH XÁC:Chẩn đoán không chính xác cũng là một sai lầm. Một vài hệ tính điểm có cách điều chỉnh yếu tố tiên lượng khi BN có cùng bất thường về sinh lý nhưng có các bệnh khác nhau.Chẩn đoán không chính xác ở khoa HSTC có thể khó khăn do nhiều lý do. Thứ nhất, BN có nhiều bệnh, APACHE II và III lại chỉ sử dụng bệnh chính (bệnh mà BN phải vào HSTC). Ví dụ, BN có viêm phổi thùy và shock nhiễm trùng thì sẽ có cùng số điểm sinh lý nhưng rõ ràng tiên lượng khác nhau. Vì vậy, đưa ra chẩn đoán thích hợp là rất quan trọng. Mặt khác, chẩn đoán chính có thể khác nhau giữa trước và sau điều trò.ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH ƠÛ NHỮNG NHÓM BỆNH ĐẶC BIỆT:10 [...]... dụng của ICU Mô tả tính cấp của bệnh Làm liên quan giữa phương sách sử dụng với chăm sóc cấp Hướng dẫn sự hoàn lại và ngân quỹ của ICU Dùng các HTTĐ để đánh giá hoạt động ICU Bảo đảm chất lượng Đánh giá hoạt động ICU trong loại bệnh thường hoặc bệnh đặc biệt Đánh giá hoạt động ICU mọi lúc So sánh hoạt động tăng cường của từng cá nhân 12 Đánh giá hoạt động của điều trò tăng cường So sánh hoạt động ICU... và chất lượng cuộc sống của BN trước khi vào HSTC không thể thống nhất theo những mô thức toán học Nó chỉ đánh giá bệnh chứ không cho biết khả năng sống sau 6 tháng ra khỏi HSTC Và nó cũng không tiên đoán của BN CÁC HƯỚNG DẪN TRONG TƯƠNG LAI 11 Có vài kỹ thuật phân tích mới mà có thể làm thay đổi bản chất và chất lượng đánh giá độ trầm trọng của bệnh và tiên lượng dự hậu bệnh nặng Mạng lưới neural là... nghiên cứu lâm sàng Nó cần được tính giá trò và đưa vào y văn Khi nhà nghiên cứu và BS có cùng cách đánh giá độ nặng của bệnh thì lúc đó, các nghiên cứu sẽ được so sánh với nhau, và BS có thể so sánh BN trong các nghiên cứu với BN của họ để quyết đònh kết quả nghiên cứu có làm thay đổi thực hành không − Thứ hai, trong quản lý, sử dụng tiềm năng có tương ứng với độ nặng của bệnh không và hỗ trợ cho những... sánh các lợi điểm của hệ thống neural với logistic regression trong việc tiên lượng dự hậu BN nội khoa Bảng 7-1 Khả năng sử dụng của hệ thống thang điểm Các cách dùng của HTTĐ in RCTs và nghiên cứu lâm sàng So sánh sự khác nhau giữa RCT và nghiên cứu lâm sàng Xác đònh cỡ mẫu Phân tầng ngẫu nhiên(ưu tiên đồng nhất các nhóm nhỏ,phân tầng bệnh nặng) Đánh giá sự thành công ngẫu nhiên Đánh giá ảnh hưởng điều... nặng của bệnh không và hỗ trợ cho những quyết đònh hợp lý hơn − Thứ ba, để đánh giá thực hành trong HSTC Tuy nhiên, có nhiều sai lầm nghiêm trọng làm hạn chế khả năng ứng dụng và cần thiết có những nghiên cứu xa hơn (tính chính xác khi đánh giá trong những bệnh viện, quốc gia, khoa HSTC khác nhau) − Thứ tư, đánh giá tiên lượng bệnh và để hướng dẫn điều trò Điều này còn giới hạn Tốt nhất, nó có thể hướng... cho những nhóm bệnh để hạn chế sai sót do chẩn đoán sai Cả hệ tính điểm bệnh đặc hiệu và không đặc hiệu cần được so sánh trong những mẫu BN có giá trò bên ngoài APACHE II và III được giá trò hóa bằng việc sử dụng mẫu lớn và không đồng nhất Tuy nhiên, số lượng BN trong 1 vài chẩn đoán thì rất nhỏ và có sai số rất lớn trong chẩn đoán tiên lượng Hơn thế nữa, việc phân loại rạch ròi và đánh giá đònh lượng... đoán Cần phải kiểm tra tính giá trò của APACHE II trong tiên đoán kết quả điều trò ở những nhóm BN như là chấn thương, OAO, bệnh máu ác tính, suy gan, hậu phẫu Tuy Nhiên sự điều chỉnh với mẫu nhỏ BN có thể phản ánh sai lầm liên quan đến mẫu, hay những đơn vò đặc hiệu TÍNH KHÔNG CHÍNH XÁC ĐỐI VỚI NHỮNG LOẠI HSTC HAY NHỮNG VÙNG DÂN SỐ KHÁC NHAU: Mẫu BN được sử dụng và tính giá trò có thể ảnh hưởng đến... hoạt động ICU trong những loại khác nhau của các BV,quôùc gia,etc Thực hiện về các đặc điểm quản lý ICU khác nhau (đơn vò mở/đóng,cộng đồng,nhiệm vụ điều hành ICU,etc.) Tính hiệu quả Dùng các HTTĐ để đánh giá tiên đoán Bn và nhằm hướng dẫn chăm sóc Phân loại BN Sự quyết đònh đối với chăm sóc tăng cường Sự quyết đònh tiếp tục hay thôi chăm sóc Bảng 7-3 Các đặc điểm của những HTTĐ chấn thương chính Tên Mục... chương trình máy tính phức tạp được thiết kế theo các hệ thống neural sinh học Các mạng lưới này bao gồm ba mức độ nút: các nút input, các nút ẩn, và các nút output Trong hệ thống tiên lượng này, input là dữ liệu sinh lý, và output là dữ liệu dự hậu được tiên đoán Các nút ẩn dung hòa các dữ kiện của nhiều thông số input Các mạng lưới neural có hai lợi điểm so với logistic regression: 1 Các mạng lưới... HAY NHỮNG VÙNG DÂN SỐ KHÁC NHAU: Mẫu BN được sử dụng và tính giá trò có thể ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong Có sự khác nhau giữa BN cộng đồng và bệnh viện, những vùng của đất nước, các quốc gia do các chính sách và tài chính khác nhau Ví dụ, so sánh giữa bệnh viện NewZealand và U.S cho thấy sự chọn lựa BN khác nhau và nhập khoa HSTC ít hơn ở New Zealand, nhưng lại có tỉ lệ tử vong tương đương nhau . ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH------------NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT Hầu hết các cách đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh trên những BN nặng đều dựa. HTTĐ để đánh giá hoạt động ICU Bảo đảm chất lượng Đánh giá hoạt động ICU trong loại bệnh thường hoặc bệnh đặc biệt Đánh giá hoạt động ICU