Đang tải... (xem toàn văn)
Cập nhật về suy tim 2006
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 (Updates in heart failure) PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh TTĐT/CB Y tế & ĐHYD Viện Tim Tp HCM BV Tim Tâm Đức CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Cơ chế mô hình suy tim Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian: Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim ứ nước muối Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim suy bơm co mạch ngoại vi Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần kinh nội tiết/ suy tim (cuối 80s đầu 90s) Hiện nay: mô hình sinh học (biomechanical model): suy tim biến đổi phân tử, tái cấu trúc TL: Mann DL, Bristow MR Mechanisms and model s in Heart Failure Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Sinh bệnh học cuûa suy tim (Pathogenesis of Heart Failure) Suy tim khởi đầu số biến cố làm giảm bơm Cơ chế bù trừ: hoạt hóa giao cảm, kích hoạt renin – angiotensin hệ cytokine Tái cấu trúc thất trái chế bù trừ cạn kiệt TL: Mann DL, Bristow MR Mechanisms and model s in Heart Failure Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CAÄP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Quan điểm điều trị theo chế Cơ chế biomechanical: Thay đổi quan điểm điều trị suy tim Không dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); cần biện pháp học (tạo nhịp buồng thất, phẫu thuật…) CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Hiệu điều trị nội tác động lên tiến triển tự nhiên suy tim CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator ACEIs: ức chế men chuyển TL: Mann DL, Bristow MR Mechanisms and model s in Heart Failure Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CAÄP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Quy trình chẩn đoán suy tim Nghi ngờ rối loạn chức TT (vì t/c thực thể) Nghi ngờ suy tim (vì t/c thực thể năng) Lượng định bệnh tim ECG, Xquang ngực peptides natri (khi có thể) Bình thường Ít khả suy tim hay rối loạn chức TT Trắc nghiệm bất thường Siêu âm tim (chụp mạch xạ ký ảnh cộng hưởng từ – Bình thường Ít khả suy tim hay rối loạn chức TT Trắc nghiệm bất thường Lượng định : nguyên nhân, mức độ, yếu tố làm nặng kiểu rối loạn chức tim Lựa chọn điều trị Peptides Natri (Natriuretic peptides) : BNP, NT-pro BNP Các trắc nghiệm phụ trợ cho chẩn đoán (TD : chụp ÑMV) TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 TT : Thất trái CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 ECG/ chẩn đoán suy tim ECG bình thường : cẩn thận chẩn đoán suy tim TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim BNP, NT-proBNP Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : khả suy tim Yếu tố tiên lượng/suy tim Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim Rất quan trọng Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức tim lúc nghỉ Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu ST tâm trương CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim Ít sử dụng thực hành lâm sàng Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim 10 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/suy tim Cân nhắc sử dụng b/n NYHA III-IV UCMC lợi tiểu Kali máu < 5mmol/L creatinine máu < 250micromol/L Thêm liều thấp : spironolactone 12,5-25mg/ng eplerenone 25mg/ngày Kiểm tra K+ máu creatinine/sau 4-6 ngày K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều đối kháng aldosterone Sau tháng triệu chứng kali máu bình thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau tuaàn TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 22 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Phương thức sử dụng chẹn bêta/ điều trị suy tim Chẹn bêta Liều khởi đầu (mg) Tăng liều (mg/ngày) Liều mục tiêu (mg/ngày) Thời gian chỉnh liều Bisoprolol Metoprolol succinate CR Cavedilol Nebivolol 1.25 12.5/25 2.5,3.75,5,7.5,10 25,50,100,200 10 200 tuần lễ/tháng tuần lễ/tháng 3.125 1.25 6.25,12.5,25,50 2.5,5,10 50 10 tuần lễ/tháng tuần lễ/tháng TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 23 CAÄP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Nên sử dụng digoxin liều thấp thay liều cao All-cause mortality (%) Placebo (n = 2611) Digoxin (n = 1171) 0.5 – 0.8 ng/ml 0.9 – 1.1 ng/ml 1.2 ng/ml 36.2 36.6 29.9 38.8 48.0 Hospitalization (%) 67.8 66.8 61.9 72.4 70.4 TL: Erdmann E Eur Heart J 2003; (suppl I): I 64 – I 68 24 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Điều trị dụng cụ (Device Therapy) Máy chuyển nhịp phá rung cấy (ICDs : Implantable cardioverter defibrillators) Tạo nhịp buồng thất hay tái đồng tim (Biventricular Pacing or Cardiac Resynchrorrization Therapy) Dụng cụ trợ tâm thất (Ventricular Assist Devices) 25 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Điều trị phẫu thuật Ghép tim (cardiac transplantation) Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG) Tái tạo van lá/rối loạn chức thất trái 26 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT: cardiac resynchronization therapy) Tạo nhịp buồng (nhó phải + buồng thất) gọi: Tạo nhịp buồng thất o 27 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 TÁI ĐỒNG BỘ TIM (Cardiac Resynchronization therapy) - PXTM < 35%, nhịp xoang NYHA III IV điều trị nội tối đa Mất đồng tim (td: QRS > 120 ms) TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 - Sept 28 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh hiệu CRT điều trị Suy tim Inclusion criteria Study n PATH-CHF16 MUSTIC SR25 MUSTIC AF22 MIRACLE11 COMPANION12 41 67 54 453 1600 LVEF (%) QRS (ms) NYHA class Mean QRS (ms) Follow-up (months) < 35 < 35 < 35 < 35 > 120 > 150 > 200* > 130 > 120 III-IV III-IV III-IV III-IV III-IV 163 176 6 6 12 165 *QRS width after right ventricular pacing TL: Rivero – Ayerza M et al Eur Heart J 2003; (suppl I): I 97 – I 101 29 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Nghiên cứu CARE – HF (The effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure) 813 bệnh nhân suy tim III IV; nhóm điều trị nội; nhóm đặt tạo nhịp buồng thất Đa trung tâm Theo dõi TB: 29,4 tháng (18 – 44,7 tháng) Tiêu chí chính: * tử vong nguyên nhân nhập viện biến cố tim mạch * tử vong nguyên nhân TL: Cleland JGF et al N Engl J Med 2005; 352: 1539 - 1549 30 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Kết nghiên cứu CARE - HF TL: Cleland JGF et al N Engl J Med 2005; 352: 1539 - 1549 31 CAÄP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Chỉ định ICDs Phòng ngừa thứ phát: PXTM giảm/ bệnh sử ngưng tim, rung thất, nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động Phòng ngừa tiên phát đột tử bệnh tim TMCB với điều kiện 40 ngày sau NMCT, PXTM < 30%, NYHA II III θ nội, hy vọng sống > năm (NYHA I – class IIA) Phòng ngừa tiên phát BCT không TMCB có PXTM < 30%, NYHA II – III điều trị, hy vọng sống > năm (PXTM 30 -35% - class IIA) TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept 32 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Nghiên cứu MADIT II : ICDs cải thiện sống còn, ôû b/n QRS>0,12 giaây TL : Moss AJ et al N Engl J Med 2002 ; 346 : 877 33 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Một số vấn đề đặc biệt b/n Suy tim mạn ª ª ª ª ª Tập luyện thể lực theo chương trình Rối loạn chức thận/ bệnh nhân suy tim: 20-50% Thiếu máu mạn/ bệnh nhân suy tim Trầm cảm/ bệnh nhân suy tim Chương trình chăm sóc bệnh nhân 34 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Thiếu máu mạn suy tim TL: Thiếu máu mạn: tăng TC/CN, tăng tử vong/ b/n suy tim* Giảm erythropoietin và/hoặc giảm sắt: nguyên nhân thiếu máu/ suy tim mạn** * Sharma R et al Eur Heart J 2004; 25: 1021 – 1028 * Kalra PR et al Am J Cardiol 2003; 91: 888 – 891 ** Opasich C et al Eur Heart J 2005; 26: 2232 - 2237 35 CAÄP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Kết luận Suy tim : vấn đề lớn tử vong tim mạch Cơ chế suy tim: mô hình sinh học Chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng aldosterone : thiết yếu điều trị suy tim Điều trị tái cấu trúc thất trái dụng cụ phẫu thuật 36 ... : 767-771 20 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Aldosterone /suy tim TL : Opie LH Drugs for the Heart, 2005, 6th ed, p 14 21 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Sử dụng thuốc đối kháng aldosterone /suy tim ... trương CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim Ít sử dụng thực hành lâm sàng Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim 10 CẬP NHẬT...CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Cơ chế mô hình suy tim Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian: Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim ứ nước muối Mô hình huyết