CẬP NHẬT KIỂM SOÁT BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP TRÊN THAI KỲ THEO GUIDELINE TS.BS PHAN HỮU HÊN Phó Khoa Nội tiết – Bệnh viện Chợ Rẫy VNM/NONE/0618/0029 Các nộ i dung  Chẩn đốn cường giáp suy giáp phụ nữ có thai  Xử trí cường giáp suy giáp phụ nữ có thai  Tác động điều trị lên mẹ thai nhi VNM/NONE/0618/0029 Tuyến giáp VNM/NONE/0618/0029 Quá trình sinh tổng hợp hormone giáp  Quá trình tổng hợp hormone giáp bao gồm năm giai đoạn VNM/NONE/0618/0029 Hormon tuyến giáp máu gắn với protein Janssen OE, et al J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1217-1222 VNM/NONE/0618/0029 T4 toàn phần T4 tự  Nồng độ T4 tồn phần – – – Bình thường tỷ lệ với nồng độ protein mang Ở mức hợp lý để trì nồng độ T4 tự khơng đổi máu T4: prohormone Janssen OE, et al J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1217-1222 VNM/NONE/0618/0029 Điều hòa tiết VNM/NONE/0618/0029 Những thay đổi Chức tuyến giáp thai kỳ  Trong thời gian mang thai, tuyến giáp người mẹ chịu tác động ba yếu tố chính: – – – Gia tăng nồng độ TBG Sự gia tăng nồng độ HCG có tác dụng kích thích tuyến giáp Thay đổi chuyển hoá hormone giáp ngoại vi VNM/NONE/0618/0029 Nồng độ TBG Estrogen tăng cao thai kỳ kích thích gan tăng tổng hợp TBG (thyroid binding globulin)  Nồng độ TBG đạt cao nhất, gấp 2.5 lần, vào tuần lễ thứ 21 thai kỳ  Ở nguời bình thuờng TBG chất chun chở hormone giáp yếu thể, nồng độ T3, T4 toàn phần tăng theo  VNM/NONE/0618/0029 Sự gia tăng nồng độ HCG    HCG nguyên bào nuôi tiết ra, tăng cao vào tuần thứ 10 thai kỳ với nồng độ 30-100 U/L sau giảm dần đến tuần lễ thứ 20 với nồng độ 3-5 U/L ổn định lúc sanh HCG bao gồm hai tiểu đơn vị alpha beta, tiểu đơn vị alpha có cấu trúc giống TSH, LH, FSH Hơn hCG gắn receptor với LH có cấu trúc giống receptor TSH 45% VNM/NONE/0618/0029 Chẩn đốn suy giáp phụ nữ có thai c ứ ch p m i ệ i g h g yến n t u é t X ng nă Ladenson PW, et al Arch Intern Med 2000;160:1573-1575 Braverman LE, et al Werner & Ingbar’s The Thyroid A Fundamental and Clinical Text 8th ed 2000 Zophel K, et al Nuklearmedizin 1999;38:150-155 VNM/NONE/0618/0029 Suy giáp thai kỳ  In the 2011 ATA guidelines, the upper reference limit for serum TSH concentration during pregnancy was defined as: – – 2.5mU/L in the first trimester 3.0mU/L in the second and third trimesters  In the setting of pregnancy, maternal hypothyroidism is defined as a TSH concentration elevated beyond the upper limit of the pregnancyspecific reference range VNM/NONE/0618/0029 Sàng lọc cá thể phụ nữ đang/sắp có thai Tiền sử suy giáp/đang có triệu chứng suy giáp  Đã có kháng thể kháng giáp (+) hay bướu giáp  Tiền sử có chiếu xạ vùng cổ phẫu thuật tuyến giáp  Tuổi >30  Bị đái tháo đường typ bệnh lý tự miễn  Tiền sử sảy thai, đẻ non hay vô sinh  Alexander EK, et al 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum Thyroid, 1-162 DOI: 10.1089/thy.2016.0457 VNM/NONE/0618/0029 Sàng lọc cá thể phụ nữ đang/sắp có thai Mang thai nhiều lần (≥ 2)  Tiền sử gia đình có bệnh tuyến giáp tự miễn rối loạn chức tuyến giáp  Quá béo phì (BMI ≥ 40 kg/m2)  Có sử dụng amiodarone hay lithium, hay gần có sử dụng thuốc cản quang có chứa iod  Sống vùng có thiếu hụt iod từ trung bình đến nặng  Alexander EK, et al 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum Thyroid, 1-162 DOI: 10.1089/thy.2016.0457 VNM/NONE/0618/0029 Kháng thể tuyến giáp thai kỳ  Anti-TPO or anti-Tg thyroid chiếm tỷ lệ 2% - 17% phụ nữ mang thai (trong dân số chung)  Phụ nữ mang thai có TPOAb or TgAb dương tính nên kiểm tra chức tuyến giáp mang thai tháng tuần thai thứ 20 VNM/NONE/0618/0029 Suy giáp phụ nữ có thai Điều trị Levothyroxine sodium Ưu tiên điều trị VNM/NONE/0618/0029 Singer PA, et al JAMA 1995;273:808-812 Endocr Pract 2002;8:457-469 Lợi ích liệu pháp Levothyroxin thai kỳ thai nhi *Điều TSH, mU/L Adjusted* Odds of Miscarriage, 95% CI 10 3.95 (1.87, 8.37) chỉnh theo tuổi, thời gian có thai, bệnh ĐTĐ trước có thai Taylor PN, et al 2014 JCEM 99:3895-3902 VNM/NONE/0618/0029 Khởi trị LT4 bệnh nhân lần đầu dùng thuốc  Nên khởi trị sớm biết có thai  Liều khởi đầu tùy theo nồng độ TSH Baseline TSH 2.5–5 mIU/L – mIU/L >8 mIU/L Liều khởi đầu LT4 50 μg/d 75 μg/d Liều tối đa dựa theo cân nặng De Groot L, et al Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97: 2543–2565, 2012 Negro And Stagnaro BMJ 349, 2014 VNM/NONE/0618/0029 Chiến lược điều chỉnh liều Levothyroxine phụ nữ có thai A B Tăng liều thêm ngày/tuần so với liều Tăng liều hàng ngày lên 25-30% *Việc tăng liều nên tiến hành sớm chậm kinh nghi ngờ có thai De Groot L, et al Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97: 2543–2565, 2012 VNM/NONE/0618/0029 Mục tiêu điều trị Duy trì TSH giới hạn thấp giá trị bình thường riêng theo quý  Nếu khơng có tham chiếu, nên trì TSH máu mẹ