1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau vấn đề lớn đƣợc cộng đồng đặc biệt quan tâm Đau để lại dấu ấn nặng nề lên tinh thần ngƣời bệnh, ảnh hƣởng đến chất lƣợng điều trị Đau đớn làm cho ngƣời bệnh khó chịu, sợ hãi có hậu sinh lý làm tăng phản ứng căng thẳng thể gây rối loạn nội tiết, chuyển hóa viêm, cuối góp phần làm rối loạn chức nhiều quan quan trọng thể nhƣ tim mạch, hô hấp, thần kinh, làm tăng thời gian nằm viện tử vong [32], [35], [68], [69] Các loại phẫu thuật khác nhƣng tất gây đau đớn Hàng triệu ca phẫu thuật đƣợc thực hàng năm, đòi hỏi phải sử dụng thƣờng xuyên phƣơng pháp giảm đau cấp độ khác Đau sau phẫu thuật mang tính cấp thiết, không đƣợc quan tâm thỏa đáng tăng nguy trở thành đau mãn tính Giảm đau sau mổ vừa vấn đề nhân đạo, vừa nhằm giúp ngƣời bệnh sớm phục hồi chức năng, giảm thiểu biến chứng, ổn định tinh thần Do vậy, việc tìm kiếm thuốc giảm đau phƣơng pháp giảm đau thích hợp ln mối quan tâm bác sĩ Trong suốt thập kỷ qua, kỹ thuật để hỗ trợ kiểm soát đau sau phẫu thuật đƣợc nghiên cứu sử dụng rộng rãi [35], [42], [69] Phẫu thuật nội soi cách mạng hóa phẫu thuật với nhiều ƣu điểm vƣợt trội: cải thiện kết thẩm mỹ hài lòng bệnh nhân, giảm máu, giảm thời gian nằm viện, giảm đau đớn giảm chi phí Tuy nhiên, sau phẫu thuật đau tiếp tục phiền nạn ảnh hƣởng nhiều lên ngƣời bệnh [35], [39], [42], [57], [69] Số lƣợng bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nội soi ngày nhiều đặc biệt nội soi ổ bụng Đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng đƣợc đánh giá nức độ trung bình có nét đặc trƣng riêng [38], [42] Bupivacain thuốc tê đƣợc sử dụng từ năm 1963, đƣợc dùng rộng rãi để gây tê vùng [5], [9] Gần việc bơm bupivacain vào ổ bụng kết hợp với gây tê điểm chọc trocar (ống soi) đem lại số kết giảm đau khả quan [43], [55], [56], [57], [60], [65] Đây phƣơng pháp gây tê vùng để giảm đau đƣợc coi đơn giản, có độ an tồn cao có hiệu loại phẫu thuật đau vừa nhƣ mổ nội soi [42, 69, 75] Một số nghiên cứu cho thấy sau mổ nội soi ổ bụng với phƣơng pháp giảm đau này, đa số bệnh nhân không cần dùng thuốc giảm đau khác, lƣợng thuốc giảm đau sau mổ khác đƣợc dùng giảm cách đáng kể, đặc biệt đầu [16], [18], [43], [55], [56], [57], [60], [62], [65], [72] Tại Việt nam năm 2006 cú tác giả nghiên cứu vấn đề [16], [18] Tuy nhiên chƣa thấy có báo cáo việc sử dụng phƣơng pháp giảm đau cho bệnh nhân mổ nội soi phụ khoa Vì tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu phƣơng pháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạc kết hợp với gây tê chỗ rạch da để giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa với mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa bơm bupivacain vào vết cắt có không phối hợp với gây tê chỗ rạch da, so sánh với phương pháp giảm đau thông thường nefopam Đánh giá số tác dụng không mong muốn phương pháp CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHƢNG NẫT CHỦ YẾU VỀ SINH LÝ ĐAU VÀ CÁC ẢNH HƢỞNG CỦA ĐAU LấN CÁC CƠ QUAN TRONG CƠ THỂ 1.1.1 Khái niệm đau Đau khái niệm cảm giác xúc cảm khó chịu gây tổn thƣơng có mô tiềm tàng đƣợc mô tả lại tổn thƣơng Cú thể phân thành hai loại chế phát sinh cảm giác đau: loại kích thích mức ổ nhận cảm loại giảm ức chế gọi loại đau đƣờng vào bị cắt cụt [17] Đau từ tổn thƣơng thể, tạng đau thần kinh [35], [69], [79] 1.1.2 Đƣờng dẫn truyền cảm giác đau Đƣờng dẫn truyền cảm giác đau vận chuyển kích thích từ ổ cảm thụ ngoại biên qua ổ nhận cảm đau trung gian lên vỏ não, đƣờng luồng thần kinh bị chi phối, ảnh hƣởng mà biến đổi nhiều tác nhân (xem hình 1.1) [17], [68] a Ổ nhận cảm đau.và sợi hướng tâm Các ổ nhận cảm đau gồm hai loại: loại nhận cảm học có tiết diện rộng (đƣờng kính – 2cm), tiếp xỳc với tận thần kinh Aδ có myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh vừa phải, nằm chủ yếu da tiếp nhận tác nhân chọc hay kẹp, gây phản ứng tự vệ Cảm giác đau đƣợc tạo nhanh, dễ xác định vị trí thời gian, kết thúc kích thích chấm dứt Loại nhận cảm học, nhiệt học hay hóa học với nhiều tác nhân kích thích da, cỏc mụ bên nhƣ màng xƣơng, thành động mạch, mặt khớp, màng não, có tiết diện hẹp (0,5mm), tiếp xúc với sợi thần kinh C khơng có myelin, tốc độ dẫn truyền chậm, gây cảm giác đau chậm, khó xác định vị trí thời điểm , có khả kéo dài sau kích thích chấm dứt [17], [20] Các kích thích phải vƣợt qua ngƣỡng nhận cảm ổ cảm thụ để tạo cảm giác đau cấp mãn Các ổ cảm thụ khơng có khả thích nghi, ngƣợc lại bị kích thích liên tục, chúng hoạt hoá làm ngƣỡng đau ngày giảm gây "hiện tƣợng tăng cảm giác đau" [71] Kích thích vùng cạnh thƣơng tổn làm giảm cảm giác đau Khi tổ chức bị thƣơng tổn tác nhân lý, hóa sản sinh chất gây đau (chất P, postaglandin E, histamin, serotonin, bradikinin, ion ) [17], [20], [82] chúng kích thích làm giảm ngƣỡng hoạt hố ổ thụ cảm, ổ thụ cảm tạng bị kích thích sức căng kéo, co thắt hay thiếu máu [20] Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau Các xung động đau đƣợc truyền từ ổ thụ cảm đau theo sợi Aα, Aβ, Aδ (có myelin) dõy thần kinh thứ (protoneuron) nằm hạch thần kinh với tốc độ 4-30 m/giõy đau cấp, ngắn, kiểu châm chọc, định vị đƣợc, xuất nhanh sau 0,2 giây theo sợi C (khơng có myelin) tốc độ 0,5 m/giõy, với cảm giác đau lan tỏa, kiểu bỏng rát, kèm theo phản ứng tâm lý, xuất chậm sau -3 giây [17], [23] Các sợi hƣớng tâm tiếp vào rễ sau tủy tiếp nối với tế bào trung gian (interneuron) b Đường dẫn truyền từ tuỷ lờn nóo Ở sừng sau tuỷ sống có nhiều lớp (chia Rexed 1952), lớp I, II, V gồm neuron nhận cảm đặc biệt đáp ứng với kích thích gây đau da dù hay nhiệt học đƣợc vận chuyển sợi Aδ C, nhận kích thích từ tạng Lớp V gọi lớp neuron hội tụ nhận xung động qua sợi hƣớng tâm Aα, Aβ, Aδ C đến từ da, cơ, phủ tạng Các neuron sừng sau tủy sống gửi xung động lên thể lƣới hành tủy, lên cầu não đồi thị vựng bờn Đa số đƣờng lên mƣợn cột trƣớc bên tủy sống [17], [32] Sợi trục tế bào thần kinh thứ bắt chéo sang cột trắng trƣớc bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lờn nóo theo nhiều đƣờng:  Bó gai thị: Các sợi tập hợp lại thành hai bó nhỏ giữ vai trò chủ yếu dẫn truyền cảm giác nhiệt đau  Bó Lemnis gồm sợi Aα dừng lại hành tủy, mang cảm giác xúc giác tinh tế, cảm giác thể sâu xƣơng, khớp, cơ, tham gia nhiều vào việc kiểm soát đau dẫn truyền đau Bó ngồi Lemnis gồm sợi Aδ C đƣợc tạo từ hai bó nhỏ: cựu gai thị tân gai thị, mang cảm giác xúc giác thô, nhiệt, đau đớn [17]  Ngoài cũn cỏc bú gai cầu, gai lƣới, gai nhân đơn, bó sau synap c Các trung tâm tủy  Hành tủy: Thể lƣới hành tủy giữ vai trò tạo lập cảm giác đau Các neuron bị kích thích mạnh kích thích đau da, tạng dẫn đến từ sợi Aδ C Đƣờng hƣớng tâm đến từ lớp I,V, VI tủy, đƣờng ly tâm lên nhân tế bào khổng lồ thể lƣới hành tủy, lên đồi thị xuống lớp V, VIII, X cựng bờn Nú tham gia vào phản ứng tâm lý, vận động, thần kinh thực vật trình đau Cấu tạo lƣới bị kích thích có tác dụng hoạt hố "đánh thức" vỏ não làm tăng hoạt động hệ thần kinh đáp ứng với đau nên ngƣời bị đau thƣờng không ngủ đƣợc [20]  Cầu trung não: Tham gia vào phản ứng tâm lý đau tƣơng tự nhƣ thể lƣới hành tủy  Đồi thị: Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm tận đồi thị phần lớn tận cỏc nhõn cấu tạo lƣới thõn nóo, vựng mỏi não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, cỏc vựng có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Bú tân gai thị tận đồi thị bên nhân bụng sau bên, lên từ lớp I V, tham gia vào việc tạo lập cảm giác đau phân biệt đƣợc lên vỏ não Bó cựu gai thị tận đồi thị số sợi kết thúc nhân bên nhân gần Các neuron đáp ứng với kích thích đau có trừng tiếp nhận phân tán, gửi xung động lên vỏ não vùng vận động, tiền vận động, trán hố mắt, vùng giữ vai trò thiết lập phản ứng vận động tâm lý đau [17], [20]  Vỏ não: Tế bào thần kinh thứ mang xung động từ đồi thị vùng não vùng cảm giác đau vỏ não Cảm giác đau đƣợc tiếp nhận cách có ý thức nhận thức lẫn thái độ ứng xử Vùng tiếp nhận bú tõn gai thị chịu trách nhiệm nhận thức phõn tích cảm giác đau từ vị trí tiếp nhận, chất, cƣờng độ, nguyên nhân Vùng tiếp nhận bó cựu gai thị chịu trách nhiệm thay đổi thái độ ứng xử trƣớc đau Do đau không phản ứng thực thể mà mở rộng đến đời sống tinh thần [17], [20] 1.1.3 Những yếu tố làm thay đổi ngƣỡng đau  Yếu tố tõm lý: yếu tố quan trọng cảm giác thực thụ, nhƣng chúng ảnh hƣởng tác động sõu sắc vào cảm nhận đau, làm thay đổi đáp ứng cá thể với đau đớn Một số trạng thái tinh thần, xúc cảm hay trình tõm lý làm tăng giảm cảm nhận đau [37], [69]  Ngƣỡng đau tăng 35% đãng trí đơn thuần, ám thị thơi miên làm tăng ngƣỡng đau đến mức mà nhiều cảm giác đau phổ biến không nhận thấy đƣợc  Những yếu tố thể chất: o Tuổi: ngƣời già chịu đau tốt ngƣời trẻ Collin J cho ngƣỡng đau tăng với tuổi nhu cầu dùng thuốc giảm đau thƣờng giảm ngƣời 40 tuổi [37] o Giới: ngƣỡng đau hai giới khác Nam giới có nhịp sinh học với kích thích nhiệt, có ngƣỡng đau tăng lên giảm xuống lần, cao vào lúc sáng, thấp vào lúc tối Nữ giới khơng có nhịp sinh học hàng ngày nờn có ngƣỡng đau ổn định suốt ngày [37]  Yếu tố thần kinh: o Những thay đổi da có khả làm thay đổi nhạy cảm với kích thích đau o Thuốc an thần làm dịu đau chấn thƣơng bề mặt [37] o Khi kích thích thần kinh giao cảm làm tăng ngƣỡng cảm thụ học bề mặt da so với ngƣỡng kớch thớch sờ nắn [37] 1.1.4 Hiện tƣợng tăng cảm giác đau  Cƣờng độ kích thích nhỏ gây đƣợc cảm giác đau gọi ngƣỡng đau [19], [20], [32], [38]  Ngƣỡng đau cá thể có khác Nhƣng phản ứng với cảm giác đau lại khác cỏc cỏ thể chủng tộc [19], [35]  Cƣờng độ kích thích mạnh, thời gian xuất cảm giác đau ngắn, cƣờng độ kích thích nhẹ cần thời gian dài tạo cảm giác đau [19], [35]  Thƣơng tổn đƣợc nhận cảm từ nội tạng phức tạp da Những tổn thƣơng thực thể nguyên nhân chủ yếu gây nên đau nặng nhƣ đau chấn thƣơng hay phẫu thuật Các tác nhân kích thích mạnh kéo dài ổ nhận cảm vùng thƣơng tổn làm ngƣỡng đau ngày giảm gây tƣợng tăng cảm giác đau [19],[71]  Vùng bị tổn thƣơng tạo nên xung động dẫn tới phản ứng dõy truyền gây nên tƣợng tăng cảm giác đau kéo dài hệ thần kinh trung ƣơng Vùng tổn thƣơng lớn đau nặng 1.1.5 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật  Tại vị trí phẫu thuật tổn thƣơng da cỏc mụ khác với kích thích nhiệt, hóa học thao tác phẫu thuật, co kéo cấu trúc thể gây thay đổi thể dịch, xuất chất viêm nhƣ: prostaglandin typ E, chất P, bradykinin,…gõy thoát mạch phù nề, làm giảm ngƣỡng hoạt hóa ổ cảm thụ đau [19], [20], [69] Các chất gây đau tích lũy, hoạt hóa sợi Aδ C gây nhiều luồng xung động tới vùng sừng sau tủy tạo nên nhận cảm đặc trƣng vùng bị tổn thƣơng, cảm giác đau phần biểu lâm sàng không định [68]  Trong phẫu thuật ổ bụng, hoạt hóa ổ thụ cảm liên quan đặc biệt tới giật kéo, co thắt căng trơn tạng rỗng Luồng nhận cảm tổn thƣơng mƣợn đƣờng thần kinh giao cảm nên thƣờng khơng xác, khu trú cú tớnh lan tỏa [68] 1.1.6 Ảnh hƣởng đau sau phẫu thuật ổ bụng bệnh nhân  Trên tim mạch: Đau làm tăng tiết catecholamine gây mạch nhanh, huyết áp tăng, tăng sức cản ngoại biờn, tăng công tim, tăng tiêu thụ oxy tim dẫn đến dễ gây thiếu máu tim cõn cung cầu oxy tim Ngồi đau làm thay đổi phân phối máu đến quan, dễ gây tắc tĩnh mạch sâu bệnh nhân khụng dỏm vận động sớm [90], [93]  Trờn hô hấp: Đau làm cho bệnh nhõn không dám thở sâu, thở nhanh nông, thể tích khí lƣu thơng thấp Bệnh nhõn khụng dám vận động, nằm yên tƣ dẫn đến hậu làm giảm thơng khí số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thơng khí tƣới máu Đau làm bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, gây ứ đọng đờm dói gúp phần làm tăng cơng hơ hấp gây mệt hô hấp Hậu cuối thiếu oxy máu, huyết khối phổi, nhiễm trùng phổi xẹp phổi [69], [94]  Trờn tiờu hoá: Đau làm giảm nhu động dày ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dày đẫn đến làm chậm trung tiện lâu phục hồi chức ống tiờu húa [32]  Trên tiết niệu: Bí tiểu phản ứng căng thẳng gia tăng [69]  Thần kinh nội tiết: Đau gây cỏc đỏp ứng stress làm rối loạn chuyển hóa nội tiết dẫn đến tăng đƣờng máu, tăng ứ đọng muối nƣớc, hoạt hoá fibrinogen tiểu cầu, tăng dị hoá proteine nên chậm liền vết mổ, gõy suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng sau mổ, tăng thời gian nằm viện tử vong [32], [68], [69], [94]  Tâm thần: Lo lắng, sợ hói, ngủ, rối loạn chức nhận thức, trầm cảm góp phần thiếu oxy máu sau phẫu thuật [35] 10 1.1.7 Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng Đau sau phẫu thuật đƣợc đặc trƣng tổn thƣơng rạch da cỏc mụ khác nhau, việc áp dụng kích thích nhiệt , hóa học lên phẫu trƣờng, thời gian phẫu thuật, việc co kéo thao tác cấu trúc thể, với tình trạng căng thẳng tinh thần ngƣời bệnh Đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cú thờm giả thiết: CO2 đƣợc đƣa vào ổ bụng với số lƣợng lớn, khí CO2 vào kết hợp với H2O tạo thành H2CO3, chớnh axớt kích thớch phúc mạc gây nên tƣợng viờm dẫn tới cảm giác đau [43], [104] Đồng thời vết cắt, đốt ổ bụng làm tổn thƣơng màng bao bọc chung quanh nội tạng gây nên đau thứ phát khu trú rõ rệt [13], [42], [69] Mặt khác, tồn dƣ khí CO2 vòm hoành sau mổ nguồn gốc đau hai vai sau phẫu thuật nội soi ổ bụng Tuy nhiên, bệnh nhân thƣờng đau vai trái vỡ vũm hoành phải đƣợc bảo vệ tốt có gan che chắn Cảm giác đau vai thƣờng kéo dài 24 Một số nghiên cứu xác nhận, khí tồn dƣ khoang phúc mạc quan sát đƣợc X-quang ngày thứ ba sau mổ [42], [70], [99] 1.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN ĐAU SAU MỔ 1.2.1 Tõm sinh lý địa bệnh nhân  Sự lo lắng, sợ hãi làm tăng cƣờng độ đau [35], [69], [71], [90]  Nguồn gốc xã hội, trình độ văn hố, nhận thức giáo dục mơi trƣờng nơi điều trị nhân tố chủ yếu có khả làm ảnh hƣởng đến nhận thức đau [35], [90]  Ngƣời trẻ hút thuốc nhiều đòi hỏi lƣợng morphine để giảm đau nhiều [68], [69]  Tình trạng trầm cảm trƣớc mổ: rối loạn giấc ngủ, ám ảnh bệnh tật, không liên quan đến đau mãn mà cũn liờn quan đến đau cấp sau mổ [32] 50 Klein JR, Heaton JP, Thompson JP, et al Klein JR, JP Heaton, JP Thompson, et al (2000) Infiltration of the abdominal wall with local anaesthetic after total abdominal hysterectomy has no opioid sparing effect Br J Anaesth 2000; 84 : 248 –9 51 Lucie Buck , MN Varras, T Miskry, J Ruston, A Magos (2004) Intraperitoneal bupivacaine for the reduction of postoperative pain following operative laparoscopy: a pilot study and review of the literature Journal of Obstetrics & Gynaecology Volume 24, Number / June 2004, pp 448 – 451 52 Macintyre P, Power L, Schug S, Scott D (2004) Physiology psychology and assessment-measurement of acute pain, Acut pain management: scientific evidence, 2004, p: 3-25 53 Magner JJ, McCaul C, Carton E, Gardiner J, Buggy D (2004) Effect of intraoperative crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopy: Comparison of 30 and 10 ml/kg Br J Anaesth 2004;93:381-5 54 Manwaring JM, Readman E, Maher PJ (2008) The effect of heated humidified carbon dioxide on postoperative pain, core temperature, and recovery times in patients having laparoscopic surgery: A randomized controlled trial J Minim Invasive Gynecol 2008;15:161-5 55 Moiniche S, Mikkelsen S, Wettersley J, Dahl JB (1998) A qualitative systematic review of incisional local anaesthesia for postoperative pain relief after abdominal operations Br J Anaesth 1998; 81 : 377 –83 56 Moiniche S., Jorgensen H.,Wetterslev J., Dahl J.B (2000) Local anesthetic infiltration for postoperative pain relief after laparoscopy: a qualitative and quantitative systematic review of intraperitoneal, port-site infiltration and mesosalpinx block Anesth Analg., 2000 , 90 : 899-912 57 N Malhotra, K Roy, C Chanana & S Kumar (2006): Post-Operative Pain Relief After Operative Gynecological Laparoscopic Procedures With Intraperitoneal Bupivacaine The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 Volume Number 58 Narchi P, Benhamou D, Bouaziz H, Fernandez H, Mazoit JX (1992) Serum concentrations of local anaesthetics following intra- peritoneal administration during laparoscopy European Journal of Clinical Pharmacology 1992; 42 : 223–225 59 Narchi P, Benhamou D, Fermamdez H (1991) Intraperitoneal local anaesthesia for shoulder pain after day case laparoscopy Lancet 1991; 338 : 1569-70 60 Ng A, Swami A, Davidson AC, Ememolu J (2002): The analgesic effects of intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy Anesth Analg; 2002, 95(1): 158-62 61.Pirbudak L.; Balat ệ.; Karada (2004) Intraperitoneal and abdominal wall infiltration with Bupivacaine plus tramadol and tenoxicam after total abdominal hysterectomy provides analgesia “The Pain Clinic" Volume 16, Number 1, 2004 , pp 77-81(5) 62 Putland AJ, McCluskey A (1999) The analgesic efficacy of tramadol versus ketorolac in day-case laparoscopic sterilisation Anesthesia 1999;54:382-5 63 Rademaker BM, Kalkman CJ, Odoom JA, de Wit L, Ringers J (1994) Intraperitoneal local anaesthetics after laparoscopic cholecystectomy: effects on postoperative pain, metabolic responses and lung function Br J Anaeth 1994, 72: 263–6 64.Raetzell M, Maier C, Schroder D, Wulf H (1995) Intraperitoneal application of bupivacaine during laparoscopic cholecystectomy: risk or benefit? Anesth Analg 1995; 81 : 967- 972 65 Rasanayagam R, Harrison G (1996) Pre-operative oral administration of morphine in day case gynecological laparoscopy Anesthesia 1996;51:1179-81 66 S ATashkhoii, MD, ad al (2006) Intraperitoneal and incisional bupivacain analgesia for major abdominal/ gynecologic surgery: a placebo- controlled trial (2006) Medical Journal of the Islamic Republic of Iran ,Vol 20, No 1, May, 2006, pp 19-22 67 Schulte-Steinberg H, Weninger E, Jokisch D, et al (1995) Intraperitoneal versus interpleural morphine or bupivacaine for pain after laparoscopic cholecystectomy Anesthesiology 1995, 82: 634–640 68 Shaw IC Stevens J, Krishnamurthy S (2001) The influence of intraperitoneal bupivacaine on pain following major laparscopic gynaecological procedures Anaesthesia 2001; 56 : 1041-44 69 Siddall PJ, Cousins MJ (1997), Neurobiology of pain, Acute and chronic pain, 1997, p: 1-21 70 Sona Chaturvedi, Review article (2007), Department of Anesthesiology, Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences, Sewagram - 442102, Wardha, Maharashatra, India 2007, 11 (4) :204-211 71 Stanley IR, Laurence AS, Hill JC (2002) Disappearance of intraperitoneal gas following gynecological laparoscopy.Anesthesia 2002; 57:57-61 72 Stubhaug A, Breivik H, Eide PK, Kreunen M, Foss A (1997), Mapping of punctuate hyperalgesia around a surgical incision demonstrates that ketamine is a powerful suppressor of central sensitization to pain following surgery, Acta Anaesthesiol Scand, 1997, 41: 1124-32 73 Thierry Labaille, Jean Xavier Mazoit, Xavier Paqueron, Dominique Franco and Dan Benhamou (2002) The clinical efficacy and pharmacolokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy Anesth Analg 2002, 94 :100-5 74 Ure BM Troidl H, Spangenberger W, et al (1994) Pain after laparoscopic cholecystectomy : intensity and localization of pain andanalysis of predictors in operative symptoms and intraper-ative events Surg Endosc 1994 , :90-6 75 Uzunkoy A, Coskun A, Akinci O (2001): The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain af-ter laparoscopic cholecystectomy Eur Surg Res; 2001, 33(1): 33-41 76 Verena Contardo, Riccardo Colo, Francesca Terrosu, Giovanni Donini, Annibale Pasetto, Alberto Bresadola, Fabrizio (1996), Preemptive Analgesia: Intraperitoneal Local Anesthetic in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study Anesthesiology July 1996, 85(1):11-20 77 Wall PD (1988) The prevention of postoperative pain Pain 1988; 33: 289-90 78 Weber A, Munoz J, Garteiz D, Cueto J (1997) Use of subdiaphragmatic bupivacaine instillation to control postoperative pain after laparoscopic surgery Surg Laparosc Endosc 1997, 7: 6–8 79 William E H, Michael T B, Kenneth J D, Kenneth L H, Carl R (1998) Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital Fifth edition Lippincott-Raven Pain, 1998: 661-688 80 Yuan Y.C, Loc H.C, Chan C.H (2000), Gender and pain upon movement are associated with the requirement for postoperative patientcontrolled IV analgesia : A prospective survey of 2289 chinesses patients Canadian Journal of Anesthesia , 2000, 49: 214-255 81 Zahn PK, Pogatzki EM, TJ Brennan (2002) Mechanisms for pain caused by incisions Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 514-6 82 Zohar E, Fredman B, Phillipov A, et al Zohar E, Fredman B, Phillipov A, et al (2001) The analgesic efficacy of patient-controlled bupivacaine wound instillation after total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oopherectomy Anesth Analg 2001; 93: 482 –7 Tiếng Pháp 83 Bars D.I, Adam (2002), Nocicepteurs et mediateurs dans la douleur aigue inflamatoire, Ann.Fi Aneth Reanim, 2002, 21:315-35 84 Binoche T (1991), Utilisation des morphiniques par voie generale en periode post-oparatoire, Douleur et analgesie post-oparatoire et obstatricale, 1991, p: 49-62 85.Bodian CA, Freedman G, Hossain S, Eisenkpaft JB, Beilin Y (2001), La mesure de la douleur par l'echelle visuelle analogique Pertinence clinique en periode postoparatoire Anesthesiology, 2001, 95: 1356-1361 86 Bonnet F, Langlade A (1999), Douleur aigue postoperatoire : Stratagies therapeutiques, La douleur en pratique quotidienne Dianostic et traitement, 1999, pp: 535-554 87 Boureau F, Spielvogel C (1991), Mathodes d'avaluation de la douleur, Douleur et analgesie post-operatoire et obstetricale, 1991, p: 1-12 88 Brasseur L, Douleur aigue, Anesthesie- Reanimation Chirurgicale, 1991, p 667-87 89 Chauvin M (1992), Choix du morphinique en fontion de la voie d'aministration durant la periode postoperatoire, XVIII Ìmes jounaes mediterranaennes d'Anesthesie et de Reanimation, 1992, p.187-191 90 Chauvin M (1991), Pharmacologie des morphiniques et antimorphinique s utilises en periode post-operatoire, Douleur et analgesie post-operatoire et obstetricale, 1991, p: 33-47 91 Conseiller Ch, Ortega D (1991), La douleur postoperatoire, Douleur et analgesie posopreratoire et obstetricale,1991, p.13-27 92 Dartayer B (2001), Douleur, Protocoles d'anesthesie - reanimation, Departement d'Anesthesie - Reanimation, Hopital de Bicotre, 2001, p: 489-512 93 Deligne P, Bunodiere M (2003), Douleur, Encyclopedie MedicoChiurgical Anethesie-Reanimation, 2003, Tome 1, 36050 A 10, 1-18 94 J.P Sales (2005), Infiltration et rehabilitation post-operatoire : le point de vue du chirurgien www.jepu.net, Texte des communications medecins, 2005, 231-234 95 Langlois M, Fletcher D (2002), Hyperalgesie postoperatoire: mythe ou realite ?, Service d'anesthesie-reanimation, Hopital Raymond PoincareAmbroise Pare 2002 96 M Beaussier(2005), Y a-t-il des limites aux techniques d'analgesie par infiltration ? www.jepu.net, Texte des communications medecins, 2005, pp 225-230 97 P Schoeffler, C Duale(2002) Anesthesie pour coeliochirurgie: reste-til encore quelque chose dire ? www.jepu.net, Texte des communications mộdecins, 2002, pp 171-188 98.T Rackelboom, P Pasquier, A Harrois, M Ben Yakhlef, A Mignon (2003), - Infiltrations et analgộsie en obstộtrique www.jepu.net, Texte des communications medecins 2003, pp 173 – 179 99.V Billard, C Jayr (2002), Analgesie per et postoperatoire en chirurgie digestive -www.jepu.net, Texte des communications medecin, 2002, pp 221-244 BỆNH ÁN THEO DÕI NGHIÊN CỨU Số TT: ……… … Số BA…………… Nhúm:…….NgàyPT:…………… Họ tên: ……………………… Tuổi……Cao:…….Nặng: …… ASA:…… Địa chỉ:………………………………… Nghề nghiệp: Trình độ học vấn:…………………………… Tiền sử: Say tàu xe………… Nghiện thuốc lỏ:……… HA thấp:………… Chỉ số máu: HC:……………………Hb:………………Hct:……………… Thời gian PT:………………… phỳt P ổ bụng:…………mmHg Lƣợng máu ổ bụng:… .ml Tổng lƣợng Propofol:…………………mg Tổng lƣợng Fentanyl:………… Tổng lƣợng Esmeron:……………………mg Chỉ số Lƣợng Buồn Thời gian Morphin nôn S1 S2 S3 S4 S6 S8 S12 S16 S24 Nơn Chống váng Ngứa Co giật Thời TS gian tim TT TTr HA HA SpO2 Đau tạng Nghỉ Hít Vận Đau da Nghỉ Hít Đau vai Vận Nghỉ Hít Vận ngơi sâu động ngơi sâu động ngơi sâu động T0 T1 T2 S1 S2 S3 S4 S6 S8 S12 S16 S24 Chỉ số thời gian T0 T1 Tai biến sau mổ: Tần số tim PQ QRS QT DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Phõn loại bệnh nhõn theo hiệp hội gõy mê hồi sức Mỹ (American Society of Anesthesiologist) Bn : Bệnh nhõn HATT : Huyết ỏp tõm thu HATTr : Huyết ỏp tõm trƣơng Hb : Huyết sắc tố (Hemoglobin) HC : Hồng cầu Hct : Hematocrit Max : Tối đa Min : Tối thiểu NC : Nghiên cứu NKQ : Nội khí quản Pb : Áp lực khí ổ bụng SD : Độ lệch tiêu chuẩn SS : Thang điểm an thần VAS : Thang điểm đau X : Trung bình thực nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHƢNG NÉT CHỦ YẾU VỀ SINH LÝ ĐAU VÀ CÁC ẢNH HƢỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC CƠ QUAN TRONG CƠ THỂ 1.1.1 Khái niệm đau 1.1.2 Đƣờng dẫn truyền cảm giác đau 1.1.3 Những yếu tố làm thay đổi ngƣỡng đau 1.1.4 Hiện tƣợng tăng cảm giác đau 1.1.5 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật 1.1.6 Ảnh hƣởng đau sau phẫu thuật ổ bụng bệnh nhân 1.1.7 Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng 10 1.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN ĐAU SAU MỔ 10 1.2.1 Tâm sinh lý địa bệnh nhân 10 1.2.2 Ảnh hƣởng phẫu thuật 11 1.2.3 Các ảnh hƣởng khác 11 1.2.4 Dự phòng đau sau mổ 11 1.3 SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ KHOANG PHÚC MẠC CÓ LIÊN QUAN 12 1.4 TÍNH CHẤT DƢỢC LÝ CỦA NEFOPAM 13 1.5 TÍNH CHẤT DƢỢC LÝ CỦA BUPIVACAIN 13 1.5.1 Cấu trúc hoá học 13 1.5.2 Hoạt tính chỗ 14 1.5.3 Dƣợc động học 14 1.5.4 Tác dụng dƣợc lý 17 1.5.5 Chỉ định chống định 18 1.5.6 Thận trọng dùng thuốc 18 1.6 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ 18 1.6.1 Phƣơng pháp khách quan 18 1.6.2 Phƣơng pháp chủ quan 19 1.7 CÁC PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ BẰNG BƠM BUPIVACAIN VÀO KHOANG PHÚC MẠC VÀ GÂY TÊ CHỖ RẠCH DA TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Phƣơng thức tiến hành 25 2.3 THU THẬP SỐ LIỆU 30 2.3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 30 2.3.2 Đánh giá hiệu giảm đau phƣơng pháp 31 2.3.3 So sánh ảnh hƣởng thuốc tê lên tuần hồn, hơ hấp nhóm nghiên cứu nhóm chứng hai nhóm nghiên cứu 31 2.3.4 So sánh tác dụng không mong muốn khác 32 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 32 2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 32 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33 3.1.1 Tuổi 33 3.1.2 Nghề nghiệp 33 3.1.3 Trình độ học vấn 34 3.1.4 Chiều cao, cân nặng 34 3.1.5 Phân loại ASA 35 3.1.6 Tiền sử liên quan 35 3.1.7 Xét nghiệm máu trƣớc mổ 36 3.1.8 Thời gian phẫu thuật, lƣợng máu áp lực ổ bụng 36 3.1.9 Các thuốc dùng gây mê 37 3.2 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ 37 3.2.1 Đau tạng 37 3.2.2 Đau chỗ rạch da 40 3.2.3 Nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ 43 3.3 CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC TÊ 44 3.3.1 Sự thay đổi tần số tim 44 3.3.2 Sự thay đổi huyết áp tâm thu 46 3.3.3 Sự thay đổi huyết áp tâm trƣơng 48 3.3.4 Sự thay đổi SpO2 50 3.3.5 Sự thay đổi điện tim 51 3.4 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC 53 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 54 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 54 4.1.1 Tuổi 54 4.1.2 Chiều cao, cân nặng 54 4.1.3 Đặc điểm phân loại ASA 55 4.1.4 Nghề nghiệp trình độ học vấn 55 4.1.5 Đặc điểm tiền sử liên quan 56 4.1.6 Xét nghiệm máu trƣớc mổ 56 4.1.7 Thời gian phẫu thuật, lƣợng máu ổ bụng áp lực bơm 56 4.1.8 Các thuốc dùng gây mê 57 4.2 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ 58 4.2.1 Cảm giác đau tạng 58 4.2.2 Cảm giác đau vết chọc trocar 63 4.2.3 Nhu cầu dùng thêm morphin để giảm đau sau mổ 65 4.3 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC TÊ 68 4.3.1 Sự thay đổi tần số tim 69 4.3.2 Sự thay đổi điện tim 70 4.3.3 Sự thay đổi huyết áp 73 4.3.4 Sự thay đổi SpO2: 75 4.4 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 76 4.4.1 Đau vai sau mổ nội soi 76 4.4.2 Buồn nôn nôn sau mổ 77 4.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác 77 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi trung bình nhóm 33 Bảng 3.2 Chiều cao(cm), cân nặng(kg) trung bình nhóm 34 Bảng 3.3 Chỉ số hồng cầu trung bình nhóm 36 Bảng 3.4 Thời gian mổ, lƣợng máu ổ bụng áp lực ổ bụng 36 Bảng 3.5 Lƣợng thuốc trung bình dùng gây mê 37 Bảng 3.6 Điểm VAS đau tạng nghỉ nhóm NC nhóm chứng 37 Bảng 3.7 Điểm VAS đau tạng nghỉ nhóm B100 nhóm B75 38 Bảng 3.8 Điểm VAS đau tạng hit sâu nhóm NC nhóm chứng 39 Bảng 3.9 Điểm VAS đau tạng vận động nhóm NC 39 Bảng 3.10 Điểm VAS đau tạng vận động nhóm B100 B75 40 Bảng 3.11 Điểm VAS đau da nghỉ nhóm NC nhóm chứng 40 Bảng 3.12 Điểm VAS đau da nghỉ nhóm B100 nhóm B75 41 Bảng 3.13 Điểm VAS đau da hít sâu nhóm NC nhóm chứng 42 Bảng 3.14 Điểm VAS đau da vận động nhóm NC nhóm chứng 42 Bảng 3.15 ĐIểm VAS đau da vận động nhóm B100 nhóm B75 43 Bảng 3.16 Thời điểm yêu cầu lần đầu số Bn cần thêm thuốc nhóm 43 Bảng 3.17 Lƣợng Morphin trung bình tính theo mg nhóm đầu 24 43 Bảng 3.18 Sự thay đổi tần số tim nhóm NC(chu kỳ/phút) 44 Bảng 3.19 Sự thay đổi HA tâm thu nhóm NC(mmHg) 46 Bảng 3.20 Sự thay đổi HATTr nhóm NC(mmHg) 48 Bảng 3.21 Sự thay đổi SpO2 nhóm NC(%) 50 Bảng 3.22 Sự thay đổi điện tim nhóm B100 51 Bảng 3.23 Sự thay đổi điện tim nhóm B75 52 Bảng 3.24 Các tác dụng không mong muốn khác 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nghề nghiệp 33 Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn 34 Biểu đồ 3.3 Phân loại sức khỏe 35 Biểu đồ 3.4 Tiền sử liên quan 35 Biểu đồ 3.5 Điểm VAS trung bình đau tạng nghỉ nhóm 38 Biểu đồ 3.6 Điểm VAS trung bình đau da nghỉ nhóm 41 Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi tần số tim nhóm NC 45 Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi HA tâm thu 47 Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi HA tâm trƣơng 49 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau Hình 1.2 Thƣớc VAS 19 Hình 2.1 Thuốc dùng để bơm vào khoang phúc mạc 27 Hình 2.2 Phẫu thuật viên bơm thuốc tê vào khoang phúc mạc 28 Hình 2.3 Kỹ thuật nội soi phụ khoa 29 Hình 3.1 BN Nguyễn thị L nhóm B100 mổ ngày 5/10/2010, Đạo trình DII trƣớc dùng bupivacain sau bơm thuốc dƣới 51 Hình 3.2 BN Dƣơng Hồi H 33 T mổ ngày 06/ 10/2010; Nhóm B100, Đạo trình DII trƣớc dùng bupivacain sau dùng thuốc dƣới 52 Hình 3.3 BN Trần Thị K O 36t Nhóm B75 Mổ ngày 30/05/2011 53 ... bupivacain vào khoang phúc mạc kết hợp với gây tê chỗ rạch da để giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa với mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa bơm. .. vòi trứng có khối chửa bơm bupivacain vào vết cắt có khơng phối hợp với gây tê chỗ rạch da, so sánh với phương pháp giảm đau thông thường nefopam Đánh giá số tác dụng không mong muốn phương pháp... dùng cho sau mổ [57] Tại Việt nam năm 2006 Nguyễn Thị Ngân Thanh nghiên cứu phƣơng pháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạc phối hợp với gây tê chỗ rạch da để giảm đau sau mổ nội soi cắt túi mật