CÁC CHI N LƯỢC THƠNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG SUY HÔ H P C P TI N TRIỂN Acute Respiratory Distress Syndrome Ts Lê Đức Nhân CÁC YẾU TỐ CƠ HỌC PHỔI  Độ giãn nỡ phổi • Đị h ghĩa Co plia e C = ∆V/∆P • Compliance ột thông số để đ h giá ứ độ ặ g tổ thươ g phổi Phổi ặ g Compliance giả • Ở BN đượ TKNT xâm hập AL dươ g, độ giãn phổi tĩ h đượ tính tốn: Cstat = Vt/(Pplateau - PEEP) CÁC YẾU TỐ CƠ HỌC PHỔI  Vòng lặp thể tí h-áp lự P-V curve) Estenssoro (2002); Frutos – Vivar DRIVING PRESSURE DRIVING PRESSURE - Driving pressure (ΔP) is the ratio of tidal volume to (static) respiratory system compliance: ΔP = VT/CRS - Driving pressure (ΔP) can be calculated at the bedside as plateau pressure minus positive end-expiratory pressure (Pplat – PEEP) PPlat PEEP ΔP Mortality rising same rising rising rising rising same same same rising falling falling LỊCH SỬ THƠNG KHÍ NHÂN TẠO ARDS CLTK T giả Nă Loại NC N Kết uả PEEP cao Kirby 1975 Mô tả 28 Tỷ lệ TKMP cao ECMO Zapol 1979 Đa tr tâm 90 Không hiệu uả HFJV Carlon 1983 Đơ t tâm 309 Khơng hiệu uả PEEP dự phòng Pepe 1984 Đơ trung tâm 92 Khơng hữu ích PC, I/E đảo gượ Lessard 1994 Mô tả Cầ NC thêm Lấ CO2 Morris 1994 Đơ trung tâm 40 Không hiệu uả Hirschl 1997 Mô tả 10 Cầ NC thêm Fort 1997 Mô tả 17 Cầ NC thêm ằ g tuầ hoàn thể Thơng khí lỏ g HFOV LỊCH SỬ THƠNG KHÍ NHÂN TẠO ARDS CLTK T giả Nă Loại NC Kết uả N TK ằ sấp Mure 1997 Mô tả 13 Cầ NC thêm TK ằ sấp Nakos 2000 Mô tả 39 Cầ NC thêm CL phổi Amato 1998 h g: TK Vt t thố g TKNT Vt thấp Stewart 1998 Phase 53 Tỷ lệ TV đế ngày 28 giả (38% sv 71%) 120 Không ải thiệ tỷ lệ tử vong TKNT Vt thấp Brochard 1998 Phase 116 Không ải thiệ tỷ lệ tử vong TKNT Vt thấp ARDS network 2000 Phase 816 Giả 22% tỷ lệ tử vong TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG ARDS Tổn thương màng phế nang mao mạch không đồng PN xẹp lại Đông đặc Phổi cứng -  V  VT Tăng shunt P-T  độ đàn hồi  oxy máu trơ  PEEP Benjamin (2006), Clinics in Chest Medicine  FiO2 TỔN THƯƠNG PHỔI DO THỞ MÁY Các hế tổ thươ g phổi thở máy • Chấ thươ g phổi áp lự (Barotrauma) • Chấ thươ g phổi thể tích (Volutrauma) • Chấ thươ g phổi ẹp (atelectrauma) • Chấ thươ g phổi sinh họ (biotrauma) • Ngộ độ oxy: g độ oxy cao, kéo dài  hình thành gố tự  gây iế đổi siêu ấu trúc phổi TỔN THƯƠNG PHỔI DO THỞ MÁY CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS  CL TKPM THEO AMATO VÀ BORGE Hu độ g PN t ứ PEEP tối ưu • Huy độ g lại PN với AL PN tối ưu • Giả PEEP ứ tối ưu tìm đượ • Sau giảm dần PS cmH2O đến đạt đ ợc PIP  30 cmH2O • Duy trì Vt thấp (4-6 ml/kg)  Sau lần áp lực đ ờng thở (hút đờm )  mở PN lại với PIP tối u trì PEEPtối u nh lần CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS  CL TKPM THEO AMATO VÀ BORGE  Ngừ g CL TKPM khi: • Nhịp hậ ( hịp < 40 l/p hoặ giả t ướ " phổi") hơ 20% so với hịp • Xuất hiệ loạ hịp đe dọa tính • Xuất hiệ g tràn khí màng phổi iế g BN • Tụt hu ết áp (HATB < 60 mmHg) • SaO2 tụt < 80% • Khơng tìm đượ PEEP tối ưu • Khơng tìm đượ áp lự phế nang tối ưu CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS CL TKNT TẦN SỐ CAO HFV • Ba kỹ thuật • Th g kh p lự dươ g tầ số cao (HPPJV) • Th g kh tầ số ao (HFJV) • S g dao độ g tầ số ao (HFOV) • Ba iế số t độ g đế t h t g th g kh • Tầ số • Tỉ lệ I : E • Bi độ p lự CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS CL TKNT TẦN SỐ CAO HFV • Ưu điể • Giả hấ thươ g áp lự • Hạ hế đượ tình t g đ g vị phổi khơng ổ đị h • Cải thiệ tỉ lệ thơng khí/tưới máu (V/Q) • Giả nguy RL hu ết độ g • Nhượ điể • Làm dị h tiết phế uả ị khơ đặ lại • Tổ thươ g đườ g thở vậ tố khí cao, ẫ khí, lự xé cao giao diệ phổi với hữ g t kháng khác C i đặt HFO t o g ARDS ho ệ h h gười lớ Tầ số: -8 Hz (1Hz=60l/p) Bi độ p lự : -90 cmH2O Tỉ lệ I:E: : D g ề : L/phút Áp lự đườ g thở t u g cmH2O h: -35 CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS  NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG TKNT TẦN SỐ CAO HFV Macintyre; Fort & Farmer HFV Hz Ō ải thiệ oxy đầu Như g không ải thiệ TL TV Mehta ộ g (2001) ải thiệ oxy hóa 16 đầu hư g khơng khác iệt thời điể 24 NC Canada: HFOV ải thiệ PaO2/FiO2 26% không dung ạp TV đế ngày thứ 30 (62%), 22% BC TKMP Nhìn chung, HFV ải thiệ tốt oxy hóa máu, hư g hưa thấ thiệ TL TV nên không đượ k.cáo ĐT ARDS Tuy nhiên, ARDS ặ g không đ p ứ g với PP TKNT khác HFOV rescure the ap ải CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS THƠNG KHÍ NHÂN TẠO NẰM SẤP • u điể • Do tổn th ơng phổi không đồng nên thay đổi t làm t ới máu vùng phổi lành tốt • Vùng phổi ẹp thườ g ằ phía  ằ sấp giúp ải thiệ tình t g ẹp phế nang tốt hơ  cải thiện dung tích cặn chức năng, ải thiệ tỉ lệ VA/Q • Dẫ lưu dị h tiết phế uả , hầu họ g ngồi • Nhượ điể • • • • Cản trở cơng tác chăm sóc điều trị Nguy tuột ống nội khí quản, catheter h máu Tăng áp lực tĩnh mạch vùng đầu ặt, tổ thươ g Tă g áp lự khoang ụ g… CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS THƠNG KHÍ NHÂN TẠO NẰM SẤP NC Gattinoni L., Caironi P (2001), 304 BN ARDS Ōcó ải thiệ oxy hóa máu hư g khơng ải thiệ TV Nhìn chung, kết uả tù NC khác ũ g tươ g tự Không đượ khu ế cáo AD thườ g qui ARDS, Đối với hữ g t ườ g hợp ARDS có tình trạng oxy máu trơ dai dẳng phươ g thứ đượ cho thích hợp CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS THƠNG KHÍ XẢ ÁP ĐƯỜNG THỞ - APRV • Ưu điể • • • • Cải thiệ oxy hóa máu Giả áp lự đườ g thở Giả nguy hấ thươ g phổi áp lự Giả đượ liều an thầ q trình thơng khí • Nhượ điể • Nguy gây giả huy độ g phế nang ả áp lự CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS  NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG APRV Sydow (1994) ải thiệ oxy hóa máu Putensen (1994) ải thiệ tốt V/Q Kaplan (2001): AL đườ g thở thấp hơ , tình t g hu ết độ g tốt hơ Như g không ải thiệ TV Putensen (2001) Compli tốt hơ , ŋ O2, ō an thầ vậ h Thời gian thở máy điều t ị HSCC gắ hơ Cải thiệ tử vong ý ghĩa Tuy nhiên, ằ g g ủ g hộ hưa đủ thấ ải thiệ TV APRV dùng ARDS h hưa CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS THƠNG KHÍ NHÂN TẠO I:E ĐẢO NGƯỢC • Ưu điể • Kéo dài thời gian thở vào> thở  ải thiệ TĐK • Nhữ g vùng phổi thươ g tổ ầ huy độ g PN đ i hỏi phải có hiều thời gian hơ để PN tham gia vào trao đổi khí • Nhượ điể • Bẫ khí • PEEP ội sinh (Auto-PEEP) • Chấ thươ g áp lự • Rối loạ hu ết độ g • AL đỉ h vào thấp hơ nên ầ cho an thầ giãn tốt, không để tự thở CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS THƠNG KHÍ NHÂN KHƠNG XÂM NHẬP • Ưu điể • Giả đượ iế • Đả ảo giúp hồi phụ tình t g trao đổi khí • Giả gánh ặ g cho hơ hấp g hiễ trùng • Vẫ nói hu ệ , ă uố g hay ho khạ đờ • Không đ i hỏi sử dụ g thuố an thầ , giãn • Yêu ầu • Bệ h nhân phải tỉ h táo • Hợp tác tốt • Tình t g hu ết độ g phải ổ đị h • Một số hế độ TKNT KXN: CPAP PS (PS-Bilevel) CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS THƠNG KHÍ LỎNG MỘT PHẦN • Thự hiệ ằ g cách cho vào phổi ột hất lỏ g TĐK theo hất đị h FRC, sau đ TK thườ g qui ột tỉ lệ • Pe fluo o a o Pe flu o : a g o v vậ hu ể CO2 ất tốt, sứ ă g ề ặt thấp, tỷ t ọ g ao, v hệ số k o ă g ao • C t độ g si h lý • Gây tình t g huy độ g phế nang • Các hất tiết hất phá huỷ tế bào đượ hu ể từ vùng goại vi phổi tới đườ g thở trung tâm  ải thiệ q trình thải ỏ hất tiết • Perfluorocarbon ũ g có tác dụ g hố g viêm CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS SỤC KHÍ TẠI KHÍ QUẢN (Tracheal gas insufflation) • Tiế hành • Catheter có đườ g kính hỏ đặt vào đườ g thở nhân tạo luồ đế đầu catheter vượt khỏi đầu đườ g thở nhân tạo • Bơ khí qua catheter thơng khí nhân tạo thườ g quy Dòng khí vào làm sạ h CO2 từ ố g NKQ, phầ gầ khí uả khoả g hết họ dây máy thở  giúp làm giả PaCO2 • Chỉ đị h • Cầ giả thấp PaCO2 hư g BN đạt tới giới hạ t ầ TKNT tiế hành hiế lượ ảo vệ phổi ARDS KẾT LUẬN • TKNT Vt thấp Ō phù hợp với hế sinh ệ h ARDS hằ ứ , ō CTP P, V giả tránh tình t g ă g giãn PN tử vong ARDS Network khu ế tỷ lệ cáo sử dụ g đượ xem CLTKBVP Driving Pressure hỉ số tiên lượ g ất quan t ọ g • Một số NC Ō Vt thấp tă g ẹp phổi Vấ đề đượ giải u ết ằ g CL thơng khí nhân tạo phổi Amato ộ g áp dụ g thành công hiế lượ này, với tỷ lệ tử vong ải thiệ đ • Nhiều PP khác đế vẫ hưa thấ g kể ải thiệ TL TV khác iệt