B ộ GIÁO DỤC VÀ Đ ÀO TẠO • • • • BỘ Y TẾ T R Ư Ờ N G ĐẠI HỌC DƯ Ợ C H À NỘI ca — PHÙNG THỊ LAN ANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA METHOTREXAT TRONG Đi ề u TRỊ NỘI KHOA CHỬA NGOÀI TỬ Cu NG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI • • • • G iai đoạn: 01/2006 - /2 0 C h u yên ngành: D ược lý - D ợc lâm sàng M ã số: 60.73.05 LUẬN VĂN THẠC s ĩ DƯỢC HỌC • • • • • Lffi cam ơn ỉ Đ ê hoàn thành luận văn tôt nghiệp này, cho phép bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà nội quan tâm giúp đỡ tơi trình học tập trường Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tong hợp, Khoa phụ A5, Khoa Dược- Bệnh viện Phụ sản Hà nội nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt cho tơi trình học tập, nghiên cứu, thu thập sổ liệu đế hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền- Chủ nhiệm Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà nội, Người thầy dành nhiều thời gian cơng sức tận tình báo hướng dân, quan tăm giúp đỡ tơi st q trình học tập, nghiên cícu hồn thành luận văn Bác sĩ Bùi Xuân Quyền- Trưởng khoa Phụ A5- Bệnh viện Phụ sản Hà nội, người giúp đỡ nhiều trình thu thập so liệu, theo dõi, điều trị bệnh nhản Cuối xin dành tất tình cảm yêu quý biêt ơn tới người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp hết lịng tơi song nghiệp Hà nội, thángl2 năm 2007 Học viên Phùng Thị Lan Anh MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN Đ ề Chương 1: TỐNG Q U A N 1.1 Chửa tử cung 1.1.1 Đại cương chửa tử cung 1.1.2 Nguyên nhân gây chửa tử cung 1.1.3.Phân loại chửa tử cung 1.1.4 1.2 Chấn đốn chửa ngồi tử cung 11 Các phương pháp điều trị chửa tử cung 14 1.2.1 Điều trị ngoại khoa 14 1.2.2 Điều trị nội khoa thuốc Methotrexat 16 1.3 M ethotrexat 19 1.3.1 Dược lực học 19 1.3.2 Dược động học 19 1.3.3 Chỉ định 20 1.3.4 Chống định 20 1.3 Thận trọng 21 1.3.6 Thời kỳ mang thai, cho bú 21 1.3.7 Tương tác với thuốc khác 21 1.3.8 Tác dụng không mong m uốn 21 1.3.9 Đường dùng 24 1.3.10 Sử dụng Methotrexat cho điều trị CNTCchưa vỡ .24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên u 31 2.2.1 Cách chọn m ẫu 31 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 31 2.2.4 Các bước tiến hành 31 2.2.5 Những xử trí đặc biệt điều t r ị 33 2.3 Các qui ước liên quan tới việc đánh giá hiệu 34 2.3.1 Đánh giá kết điều trị 34 2.3.2 Đánh giá mức độ đ au .34 2.3.3 Đánh giá mức tăng, giảm nồng độ phCG sau tiêm M TX 35 2.4 Xử lý số liệ u 35 Chương 3: K ế T QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 36 3.1 Kết nghiên c ứ u 36 3.1.1 Đặc điếm mẫu nghiên cứu 36 3.1.1.1 Ti tình trạng sinh đẻ bệnh nhân 36 3.1.1.2 Vị trí khối chửa kích thước khối chửa 37 3.1.1.3 Thời gian chậm kinh điều t r ị 38 3.1.1.4 Triệu chứng đau hạ v ị 39 3.1.1.5 Nồng độ phCG trước điều trị 39 3.1.2.Đánh giá hiệu điều trị chửa tử cung M TX 41 3.1.2.1 Đánh giá hiệu điều trị thông qua thay đổi nồng độ Ị3hCG sau tiêm mũi thứ 41 3.1.2.2 Đánh giá hiệu điều trị thông qua thay đối nồng độ Ị3hCG sau tiêm mũi thứ h a i 42 3.1.2.3 Đánh giá hiệu điều trị thông qua số mũi tiêm tỷ lệthành công, thất bại 44 3.1.2.4.Đánh giá hiệu điều trị thơng qua giảm kích thướckhối chửa 45 3.1.2.5 Các ADR gặp trình điều trị 46 3.1.2.6 So sánh chi phí trung bình 47 3.1.2.7 Đánh giá hài lòng bệnh nhân 48 3.2 Bàn luận 48 3.2.1 Đặc điếm chung đối tượng nghiên u 48 3.2.1.1.Tuổ i 48 3.2.1.2 Tình trạng sinh đẻ- Tiền sử sản khoa 49 3.2.1.3 Thời gian chậm kinh- triệu chứng đau hạ v ị 49 3.2.1.4 Nồng độ phCG ban đ ầu 50 3.2.1.5 Kích thước vị trí khối chửa 52 3.2.2 Hiệu điều tr ị 52 3.2.2.1 Đánh giá hiệu điều trị thông qua diễn biến nồng độ phCG 52 3.2.2.2.Đánh giá hiệu điều trị thông qua số mũi tiêm tỷ lệ thành công, thất bại 55 3.2.2.3 Theo dõi ADR sau tiêm M T X 57 3.2.2.4 Nguyên nhân thất bại trình điều trị M TX 57 3.2.2.5 Chi phí điều tr ị 58 Chương 4: KẾT LUẬN VÀ Đ ề X U Ấ T 59 4.1 Kết luận 59 4.2 Đề x u ấ t 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN BVPSHN Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung ương CNTC Chửa tử cung MTX M ethotrexat phCG Human chorionic gonadotropin Tuổi tình trạng sinh đẻ 36 Vị trí khối chửa kích thước khối chửa 37 Thời gian chậm kinh điều trị 38 Triệu chứng đau hạ vị 39 Nồng độ phCG trước điều tr ị 40 Sự thay đổi nồng độ phCG sau tiêm mũi thứ 41 Sự thay đổi nồng độ |3hCG sau tiêm mũi thứ hai 43 Kết điều trị số liều tiêm 44 Kết điều trị kích thước khối chửa 45 Tác dụng không mong muốn gặp q trình điều trị 47 Chi phí trung bình số liều tiêm 47 Đánh giá hài lòng bệnh nhân 48 Trang Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo số lần sinh đẻ 37 Hình 3.2 Kích thước khối chửa 38 Hình 3.3 Nồng độ phCG trước điều t r ị 40 Hình 3.4 Tỉ lệ thành công, thất bại điều trị CNTCbằng MTX 45 Hình 3.5 Tương quan kết điều trị kích thước khối chử a .46 Đ Ặ T VÁN ĐÈ: Chửa tử cung (CNTC) bệnh lý cấp cứu hay gặp sản phụ khoa CNTC nguy hiểm nểu không phát kịp thời gây tử vong đe lại hậu gây ảnh hưởng đến sức khoẻ hạnh phúc gia đình Tỷ lệ CNTC có xu hướng ngày tăng năm gần Ở Châu Âu tỷ lệ 1/100 tổng số trường hợp có thai, Pháp tỷ lệ CNTC tăng từ 0,35% đến 1,3% trường hợp có thai Ở Việt Nam tỷ lệ CNTC gặp từ 1/250 đến 1/300 tổng số trường hợp có thai, theo số thống kê chưa đầy đủ toàn diện CNTC tăng lên tất tuyến điều trị Tại BVPSTW năm từ 1985 tới 1989 có 582 trường hợp, năm 1996 202 trường hợp, năm 2001 767 trường hợp Tại Bệnh viện Phụ sán Hà Nội ty lệ chửa tử cung có chiều hướng gia tăng, năm 2003 có 421 bệnh nhân, năm 2004 có 527 bệnh nhân, năm 2005 có 533 bệnh nhân Có nhiều phương pháp điều trị CNTC như: điều trị ngoại khoa (phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi), điều trị nội khoa bàng thuốc Methotrexat Điều trị nội khoa CNTC đâ thực giới từ năm 1982[44J Đây phương pháp điều trị khơng can thiệp vào vịi trứng, bảo tồn chức sinh sản cho người bệnh Từ sau nghiên cứu này, nhiều tác giả khác Stovall, Ling, Gary Lypscomb định điều trị CNTC chưa vỡ Methotrexat với tỷ lệ thành cơng từ 81 % đến 96%, tỷ lệ vịi trứng thông sau điều trị từ 67% đến 83%[34],[36],[41 J,ị42] Tại Việt nam, Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương tiến hành điều trị 95 bệnh nhân năm từ 1/2000 tới 1/2002 tỷ lệ thành công 90,9%[16],[19] Nguyễn Văn Học (Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng) tiến hành nghiên cứu năm 103 bệnh nhân tỷ lệ thành công 83,5%[21] Bệnh viện Phụ sản Trung ương báo cáo trường hợp điều trị thành công chửa ống cổ tử cung cách tiêm trực tiếp MTX Kaliclorid vào khối chửa Ket nghiên cứu tác giả mở triến vọng cho bệnh nhân CNTC Mặc dù phương pháp điều trị khơng thể thay hồn tồn phương pháp phẫu thuật làm đa dạng thêm phương pháp điều trị chửa tử cung, bổ sung hỗ trợ lẫn mang lại lợi ích hiệu cao cho người bệnh Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nghiên cứu xây dựne phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ thuốc tiêm Methotrexat bước đầu có kết khả quan Đế góp phần nâng cao chất lượng điều trị Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tiến hành l‘đánh giá hiệu an toàn Methotrexat điều trị nội khoa CNTC chưa vỡ ” với mục tiêu sau: - Đánh giá hiệu điều trị thông qua thay đối nồng độ Ị3hCG thay đổi kích thước khối chửa - Đánh giá tính an tồn thơng qua ADR ghi nhận trình điều trị Ngồi mục tiêu trên, chúng tơi cịn đánh giá so sánh chi phí điêu trị phương pháp với phươne pháp điều trị ngoại khoa, hài lòne bệnh nhân áp dụng phương pháp Từ đề xuất góp ý đe xây dựng phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ băng Methotrexat Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bệnh nhân có nồng độ phCG giảm chậm theo dõi tiếp định lượng lại Ị3hCG sau ngày tiếp theo, có trường hợp giảm nhanh >30%, trường hợp phCG giảm chậm khối chửa không tiêu mà rỉ máu nhiều có nguy bị vỡ, bệnh nhân định mo nội soi Do nồng độ phCG giảm khối chửa không tiêu mà chảy máu bệnh nhân phải mo Ngày thứ 14 bệnh nhân định lượng (3hCG giảm > 30%, bệnh nhân phép ngoại trú, bệnh nhân nồng độ |3hCG cao định lượng lại vào ngày thứ 21 nồng độ phCG < 100mIU/ml Những bệnh nhân có nồng độ Ị3hCG trước điều trị cao, sau tiêm nồng độ (3hCG thường giảm nhanh nồng độ |3hCG < l.OOOmlƯ/ml đáp ứng chậm phải theo dõi nồng độ phCG < 100 m iu/m l đê xử trí kịp thời 3.2.2.2 Đảnh giá hiệu điều trị thông qua số mũi tiêm tỷ lệ thành công, thất bại: Ngoại trừ Ling [34], sử dụng liều MTX điều trị khối chửa có hoạt động tim thai, nhiên tỷ lệ thành công không cao, bệnh nhân điều trị nội khoa nghiên cứu định đa liều MTX Tỷ lệ thành cơng nhóm tiêm liều 82,2%, nhóm tiêm liều 80,0% (4/5) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, khơng phải tiêm nhiều mũi tỷ lệ thành cơng cao Ket phù hợp với nghiên cứu Barnhart cộng sự, Tawfig A- Agameya sử dụng mũi MTX với tỷ lệ thành công 56-63% (nông độ (3hCG nghiên cứu tác giả