BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA SENTRAM VỚI AMPICILIN/GENTAMICIN TRONG ĐIề U TRỊ VIÊM PHỔl TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN THANH NHÀN • • • ( từ 1/1/2004 đến 31/12/2005) LUẬN VÃN THẠC Sĩ Dược HỌC Chuyên ngành : Dược lý Dược lâm sàng Mã sô : 607305 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Tơ Văn Hải PGS.TS Hồng Thị Kim huyền Hà nội - 2007 • / L Ờ I CẨÍM ƠĨH Trong q trình tiến hành nghiên cứu nhân giúp đỡ hướng dần tận tình thấy cơ, giúp đỡ Phòng Sau đại học, Bộ mơn Dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà Nội, Bệnh viện Thanh Nhàn động viên bạn bè đồng nghiệp Cho đến tơi hồn thành luận văn Tơi xỉn trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành tới: - PGS TS Tơ Văn Hải - Phó giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn - PGS TS Hoàng Thị Kim Huyền - Chủ nhiệm môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội Là người thày, cô tận tình hướng dẫn, bảo tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu đ ể hồn thành luận văn - Ban giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn, Phòng K ế hoạch tổng hợp, Khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thực luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng lỏng biết ơn tơi tới gia đình, bạn bè ln động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2007 Nguyễn Thi Thu Hương \ \ , MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề Phần 1: Tổng quan 1.1 Tmh hình dịch tễ bệnh viêm phổi 1.2 Các loại vi khuẩn hay gây viêm phổi trẻ em 1.3 Triệu chứng bệnh viêm phổi trẻ em 1.4 Điều trị viêm phổi trẻ em 10 1.5 Đại cương thuốc nghiên cứu 13 Phần 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3 Xử lý kết nghiên cứu 26 Phần 3: Kết nghiên cứu bàn luận 27 3.1 Kết nghiên cứu 27 3.1.1 Đặc điểm đối tương nghiên cứu 27 3.1.1.1 Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi giới 27 3.1.1.2 Phân loại theo mức độ nặng bệnh 29 3.1.1.3 Thời gian bị bệnh trung bình hai nhóm bệnh nhân trước vào 30 viện ( ngày) 3.1.1.4 Tinh hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện 31 3.1.1.5 Tỷ lệ cấy vi khuẩn phác đồ 34 3.1.1.6 Kết loại vi khuẩn phân lập nhóm nghiên cứu 34 3.1.2 Kết nghiên cứu hiệu điều trị 35 3.1.2.1 Đánh giá hiệu điều trị sau 48 sử dụng kháng sinh 35 3.1.2.2 Tình hình thay đổi phác đồ điều t r ị 36 3.1.2.3 Hiệu điều trị 39 3.1.3 Đánh giá tính an toàn - thuận tiện phác đồ 41 3.1.3.1 Liều dùng, cách dùng kháng sinh phác đồ 41 3.1.3.2 Thời gian sử dụng thuốc phác đồ 43 3.1.3.3 Tác dụng không mong muốn gặp điều trị 44 3.2 Bàn luận 45 3.2.1 Đánh giá tính đồng mẫu nghiên cứu 45 3.2.2 Vấn đề sử dụng thuốc hiệu điều tiỊ 47 3.2.3 Nhận xét thay đổi phác đồ điều trị 48 3.2.4 Về hiệu điều trị 49 3.2.5 Tính an tồn điều trị 52 3.2.6 Lựa chọn phác đồ điều trị 53 Phần4: Kết luận đề xuất 55 Kết luận 55 Đề xuất 56 BẢNG CHỮ V IẾT TẮT ADR ( adverse drug reactions) Tác dụng không mong muốn BN Bệnh nhân E.coli Escherichia coli ED Pl Energy- dependent phase E D P2 Energy- dependent phase2 ESBLs extended-spectrum p -lactamases H influenzae • Haemophylus influenzae KS : Kháng sinh PĐ : Phác đồ PBP : Penicilin binding protein RLTH : Rối loạn tiêu hoá S epidermidis : Streptococcus epidermidis S pyogenes : Streptococcus pyogenes S.aureus : Staphylococcus aureus s.pneumoniae : Streptococcus pneumoniae SDD : Single daily dosing VK : Vi khuẩn WHO ( World Health Organization) : Tổ chức y tế giới DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng bệnh viêm phổi 29 Bảng 3.4 Thời gian bị bệnh trước nhập viện trung bình nhóm 31 bệnh nhân (ngày) Bảng 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện 32 Bảng 3.6 Các kháng sinh dùng trước nhập viện 33 Bảng 3.7 Tỷ lệ cấy vi khuẩn phác đồ 34 Bảng 3.8 Các loại vi khuẩn phân lập hai nhóm nghiên cứu 34 Bảng 3.9 Đánh giá hiệu điều trị sau 48 theo mức độ bệnh 35 Bảng 3.10 So sánh tỷ lệ thay đổi PĐ nhóm BN sử dụng KS với 36 nhóm BN chưa sử dụng KS trước nhập viện Bảng 3.11 So sánh tỷ lệ thay đổi PĐ nhóm BN xác định VK 36 nhóm khơng xác định VK gây bệnh Bảng 3.12 Các PĐ dùng thay cho phác đồ ampicilin + gentamicin 38 Bảng 3.13 Các phác đồ dùng thay cho phác đồ Sentram 39 Bảng 3.14 So sánh hiệu điều trị chung phác đồ 39 Bảng 3.15 So sánh hiệu điều trị theo mức độ bệnh phác đồ 40 Bảng 3.16 So sánh liều dùng kháng sinh phác đồ 41 Bảng 3.17 So sánh thòi gian sử dụng KS PĐ với kết điều trị 43 Bảng 3.18 So sánh thời gian sử dụng kháng sinh trung bình để điều trị 44 khỏi bệnh phác đồ Bảng 3,19 Các tác dụng không mong muốn gặp mẫu nghiên cứu 44 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28 Hình 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh 30 Hình 3.3 Biểu đồ biểu diễn tình hình sử dụng kháng sinh trước 32 nhập viện Hình 3.4 Biểu đồ so sánh thay đổi phác đồ điều trị 37 Hình 3.5 Biểu đồ so sánh hiệu điều trị hai phác đồ 40 Hình 3.6 Biểu đồ so sánh liều dùng phác đồ 42 -1 - ĐẶT VẤN ĐỂ Viêm phổi bệnh thường gặp nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ em Theo báo cáo chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI) trẻ em Việt Nam, trung bình năm trẻ mắc l-> lần viêm phổi Hàng năm giới có khoảng triệu trẻ em tử vong viêm phổi: - 10 giây lại có trẻ chết viêm phổi [4], [18] Nhiều cơng trình nghiên cứu giới nước xác định nguyên gây bệnh viêm phổi trẻ em nước phát triển, viêm phổi vi khuẩn phổ biến ( 30 - 65%) Các loại vi khuẩn thường gặp Streptococcus pneumoniae ịS.pneumoniae) Haemophylus influenzae ( H influenzae), tiếp đến Staphylococcus aureus (S.aureus), Streptococcus pyogenes, E.coli, Klebsiella Ngoài ra, nguyên nhân gây bệnh virus phổ biến ( 25-50%), khả bội nhiễm vi khuẩn cao nước phát triển Một số nguyên nhân khác gặp nấm, kí sinh trùng, hít sặc, hóa chất, dị vật [4], [11], [15], [16], [18] Do sử dụng kháng sinh hợp lý yếu tố quan trọng điều trị viêm phổi trẻ em Tuy nhiên, việc tìm vi khuẩn gây bệnh để lựa chọn kháng sinh khơng phải lúc thực Vì vậy, lựa chọn kháng sinh ban đầu mang tính kinh nghiệm dựa biểu lâm sàng: thân nhiệt, triệu chứng bệnh dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: cơng thức máu, hình ảnh X quang hiéu biết tính nhạy cảm chủng vi khuẩri vói kháng sinh hành Nhưng việc lựa chọn kháng sinh ngày khó khăn vi khuẩn ngày kháng kháng sinh nhiều Tại Việt Nam theo số liệu báo cáo chương trình giám sát tính kháng thuốc (ASTS) năm 2004, có 64.6% s.pneumoniae kháng erythromycin 84,6% H influenzae kháng ampicilin [8] Lý chủ yếu bị bệnh nhiều người dân tự ý mua thuốc kháng sinh để sử dụng mà -2- không theo dẫn thầy thuốc Do việc sử dụng kháng sinh đa số không liều, không đủ thời gian điều trị, lựa chọn kháng sinh chưa thích hợp Đây ngun nhân làm cho tình trạng ngày nhiều trẻ em mắc bệnh viêm phổi nặng vi khuẩn kháng kháng sinh làm ảnh hưởng nhiều đến hiệu điều t r ị Thực tế có nhiều nghiên cứu điều trị viêm phổi trẻ em bệnh viện tuyến trung ương bệnh viên Nhi Trung ương, bệnh viện Bạch Mai Tại bệnh viện Thanh Nhàn, nghiên cứu Hà Thu Hiền năm 2002 khoa nhi sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em, có 75,5% bệnh nhi sử dụng phác đồ ampicilin + gentamicin, hiệu điều trị khỏi bệnh đạt 50,43% [9] Nhằm nâng cao hiệu điều trị tạo điều kiện thuận lợi cho bác sỹ lựa chọn kháng sinh để điều trị bệnh nhiễm khuẩn, hội đồng thuốc điều trị bệnh viện đưa Sentram vào danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Thanh Nhàn từ năm 2004 (Sentram phối hợp ampicilin + sulbactam theo tỷ lệ: 2:1) Từ Sentram thường bác sĩ nhi khoa lựa chọn để điều trị viêm phổi trẻ em Tuy nhiên nghiên cứu đánh giá đầy đủ hiệu điều trị kháng sinh chưa tiến hành Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài : "So sánh hiệu Sentram với ampicilin kết hợp gentamicin điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện Thanh Nhàn” với mục tiêu nghiên cứu sau: Đánh giá kết điều trị Sentram phác đồ phối hợp ampicilin + gentamicin điều trị viêm phổi nhiễm khuẩn trẻ em Đánh giá ưu nhược điểm phác đồ tiêu chí sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu Từ kết nghiên cứu chúng tơi có ý kiến đề xuất việc sử dụng Sentram điều trị viêm phổi trẻ em bệnh viện Thanh Nhàn -3- Phầnl TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ b ệ n h v i ê m PHỔI Viêm phổi bệnh phổ biến giới Theo số liệu Tổ chức Y tế giới, hàng năm giới có 4-5 triệu trẻ em tử vong viêm phổi 90% nước phát triển Bệnh viêm phổi vi khuẩn xảy tất mùa phổ biến mùa đông mùa xuân Bệnh thường gặp trẻ em người già trẻ em, tuổi có liên quan đến tác nhân gây bệnh: với trẻ dưói tháng tuổi, tác nhân gây viêm phổi thưòíig gặp Chlamydia trachomatis virus hợp bào đường hơ hấp, với trẻ từ tháng đến tuổi tác nhân gây bệnh thường H.influenzae Tỷ lệ mắc viêm phổi trẻ trai thường lớn trẻ gái Hoàn cảnh sống, vật ni nhà, tiếp xúc vód người bệnh, hiểu biết dịch tễ bệnh có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi [4], [22], [26] Theo báo cáo chưofng trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp trẻ em Bộ Y tế, hàng năm Việt Nam có khoảng 800.0001.000.000 trẻ tuổi bị viêm phổi tử vong khoảng 25.000 em (2,5%) Theo thống kê bệnh viện, nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính chiếm khoảng hcfn 1/3 tổng số trẻ đến khám phòng khám chiếm khoảng 30-40% tổng số trẻ nhập viện Theo nghiên cứu Nguyễn Thu Nhạn cộng bệnh hơ hấp chiếm 33% sau bệnh hệ tiêu hoá (34%) [11] Số trẻ tử vong viêm phổi bệnh viện từ huyện đến trung ương chiếm 30-50% số tử vong chung Tại cộng đồng trung bình năm trẻ tuổi mắc l-> lần viêm phổi tỷ lệ tử vong viêm phổi 3/1000 [4],[12],[16] - 46 - cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam cao bệnh nhân nữ hai nhóm nghiên cứu 1,2/1 Tuy nhiên khác biệt tỷ lệ nam nữ hai nhóm nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như yếu tố độ tuổi, giới tính có phân bố đồng hai mẫu không làm ảnh hưởng tới kết nghiên cứu 3.2.1.2 Mức độ nặng bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, hai phác đồ có tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi ( thể vừa nhẹ) lựa chọn điều tậ chủ yếu ( 97,3% phác đồ I, 95,8% phác đồ II) Chỉ có tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng lựa chọn điều trị theo phác đồ ( 2,7% phác đồ I 4,2% phác đồ II) Như phân loại bệnh nhân theo mức độ bệnh hai nhóm bệnh nhân khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết tương tự kết nghiên cứu trước Hà Thu Hiền tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi chiếm đa số ( 80,13%) so với 19,89% bệnh nhân viêm phổi nặng [6] Kết có khác biệt với kết nghiên cứu bệnh viện tuyến trung ương Theo nghiên cứu Nguyễn Tiến Dũng 325 trẻ viêm phổi tuổi bệnh viện Bạch Mai từ 1/1992 đến 4/1994, tỷ lệ trẻ viêm phổi có 9,85%, 90,15% trẻ viêm phổi nặng nặng [6] Đỗ Thị Thanh Xuân nghiên cứu 251 trẻ viêm phổi từ tháng đến tuổi bệnh viện Bạch Mai từ 1994 đến 1998 nhận thấy có 4,4 % trẻ viêm phổi so với 95,6% trẻ viêm phổi nặng [16] 3.2.1.3 Thời gian mắc bệnh Theo kết bảng 3.4, thời gian bị bệnh trung bình nhóm bệnh nhân 4,97 ± 3,297 ngày nhóm bệnh nhân lựa chọn điều trị phác đồ ampicilin + gentamicin 5,03 ± 3,193 ngày nhóm bệnh nhân lựa chọn điều trị phác đồ Sentram -AI - Bệnh nhi điều trị nội trú sớm ngày Bệnh nhi điều trị nội trú muộn 15 ngày So sánh thời gian mắc bệnh trước điều tiỊ nội trú nhóm bệnh nhân có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như loại bỏ yếu tố thời gian mắc bệnh trước điều trị nội trú làm ảnh hưởng tới kết điều trị phác đồ 3.2.I.4 Vấn đề sử dụng kháng sinh trước bệnh nhân điều trị nội trú Việc sử dụng kháng sinh trước đến viện phổ biến Theo kết khảo sát chúng tơi nghiên cứu có 53,1% bệnh nhân nhóm điều trị theo phác đồ I 65,1 % bệnh nhân nhóm điều trị theo phác đồ II điều trị kháng sinh trước nhập viện Nhiều kết nghiên cứu trước tác giả nước cho kết tương tự như: theo thống kê Phan Quỳnh Lan 66,8% trẻ viêm phổi dùng kháng sinh trước nhập viện [10], số liệu Nguyễn Tiến Dũng 83,4% [6], số liệu Hà Thu Hiền 66,2% [9] Sự khác tỷ lệ bệnh nhân điều trị kháng sinh nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bởi việc sử dụng kháng sinh trước nhập viện làm ảnh hưởng tới kết nuôi cấy vi khuẩn hiệu điều trị phác đồ 3.2.2 Vấn đề sử dụng thuốc hiệu điều t r ị 3.2.2.I Điều trị khởi đầu phác đồ I Phác đồ I phối hợp ampicilin với gentamicin, biết việc phối hợp kháng sinh nhóm p - lactam aminoglycosid có tác dụng hiệp đồng Nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân phối hợp đạt hiệu diệt khuẩn cao nhanh [16] Có thể giải thích ị3 - lactam tác động vào trình tạo vách tế bào vi khuẩn phát triển tạo điều kiện thuận lợi cho aminoglycosid thấm qua màng xâm nhập vào ti lạp thể tế bào vi khuẩn phát huy tác dụng Theo -48- khuyến cáo tổ chức Y tế giới ban tư vấn sử dụng kháng sinh phối hợp dành cho viêm phổi nặng nặng Nghiên cứu Nguyễn Tiến Dũng năm 1992 - 1994 trường hợp viêm phổi nặng nặng, điều trị penicilin + gentamicin cho kết khỏi bệnh 66,7% 61,9% [6] Tương tự Nguyễn Thị Thanh Xuân đưa kết 66,7%[16] Còn nghiên cứu Hà Thu Hiền cho thấy cặp phối hợp kháng sinh cho kết điều trị khỏi bệnh 50,43% [9] Thực tế nghiên cứu bệnh viện Thanh Nhàn năm 2004 nhóm bệnh nhân viêm phổi lựa chọn điều trị khởi đầu phác đồ ampicilin + gentamicin tập trung chủ yếu nhóm viêm phổi thể nhẹ vừa chiếm 97,3%, tỷ lệ khỏi bệnh chung 58% Tìm hiểu yếu tố làm ảnh hưởng tới kết điều trị chúng tơi thấy phần lófn bệnh nhân trước nhập viện điều trị kháng sinh 3.2.2.2 Điều trị khỏi đầu phác đồ n Phác đồ II dùng Sentram kết hợp Ampicilin với Sulbactam có tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp mở rộng phổ kháng khuẩn ampicilin nhiều loại vi khuẩn sinh [3 - lactamase kháng lại ampicilin dùng đơn độc [5] Trong nghiên cứu kết thu phác đồ II sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân viêm phổi thể nhẹ vừa( 95,8%) năm 2005 Trong có 65,1% bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện, kết điều trị khỏi chung 72,9% khác tỷ lệ khỏi bệnh hai phác đồ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2.3 Nhận xét thay đổi phác đồ điều trị Qua kết thu từ bảng 3.10,3.11, 3.12, 3.13 cho thấy: * Trong trình nghiên cứu thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện cho biết rõ loại kháng sinh dùng thấp Do bác sĩ lựa chọn phác đồ I cho nhóm đối tượng - 49- thực tế tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ I cao nhóm điều trị theo phác đồ II ( 22,7% so với 9,6%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 * Đối với trường hợp bệnh nhân xác định vi khuẩn gây bệnh có kết kháng sinh đồ việc điều trị bệnh thuận lợi hofn Đối với bệnh nhân điều trị khởi đầu phác đồ I phải thay phác đồ chủ yếu chuyển sang dùng cephalosporin hệ cefotaxim ceftriaxon kết hợp với gentamicin, có trưòỉng hợp chuyển sang dùng Sentram nhóm bệnh nhân điều tri khởi đầu phác đồ II phải chuyển phác đồ điều trị lựa chọn phác đồ cefotaxim + gentamicin Sự chuyển đổi phù hợp với nghiên cứu trước Hà Thu Hiền, có 65% bệnh nhân xác định vi khuẩn gây bệnh sử dụng phác đồ I phải chuyển phác đồ điều trị so với 35,3% bệnh nhân sử dụng phác đồ II, khác khơng có ý nghĩa thống kê mà cho thấy bác sỹ ý đến kháng sinh đồ để thay kịp thời nhằm đem lại hiệu điều trị cao [9] * Đối với nhóm bệnh nhân khơng xác định vi khuẩn gây bệnh không chắn vi khuẩn gây bệnh nên nhóm bệnh nhân điều trị khởi đầu phác đồ I phác đồ II phải thay đổi phác đồ điều trị phác đồ thay cephalosporin hệ kết hợp với gentamicin Tuy nhiên tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị hai nhóm bệnh nhân là: 18,1% bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị so với phác đồ lựa chọn ban đầu phác đồ I, 9,1% bệnh nhân phải thay phác đồ lựa chọn ban đầu phác đồ II Sự khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2.4 Về hiệu điều trị Trong nghiên cứu tỷ lệ xác định vi khuẩn gây bệnh nhóm 8,9% thấp nhiều so với nghiên cứu khác - 50 - Trần Minh Phụng tiến hành cấy dịch khí quản thu qua máy hút 50 bệnh nhi từ tháng đến tuổi bệnh viện Đa khoa Tiền Giang đạt kết dương tính 84% [14] Theo nghiên cứu Nguyễn Tiến Dũng số 211 bệnh nhân viêm phổi tuổi bệnh viện Bạch M cho kết dương tính 40,8% [6] Cũng bệnh viện Thạnh Nhàn, nghiên cứu Hà Thu Hiền 151 bệnh nhân viêm phổi vào viện điều trị lấy dịch tỵ hầu để phân lập vi khuẩn tỷ lệ dương tính 29,14% [9] Tại bệnh viện Nhi Trung ương, nghiên cứu Ngô thị Thi tiến hành 198 bệnh nhân viêm phổi dưód tuổi tỷ lệ xác định vi khuẩn gây bệnh là54,05% [15] Từ kết nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân xác định vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ thấp lý sau: + Bệnh nhi trước nhập viện điều trị kháng sinh nên ảnh hưcmg tới kết nuôi cấy vi sinh + Có thể mắc sai sót trình lấy bệnh phẩm, ni cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ + Mặt khác việc làm kháng sinh đồ cần có thời gian chờ kết nên bệnh nhi bị bệnh nặng, khả đáp ứng vód kháng sinh khơng tốt, phải nằm điều trị dài ngày định nuôi cấy vi sinh làm kháng sinh đồ Do nghiên cứu dừng lại việc đánh giá hiệu điều trị chung cho nhóm bệnh nhân điều trị khởi đầu theo phác đồ I II, mà chưa thể đánh giá cụ thể nhóm bệnh nhân xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ • Diễn biến lâm sàng sau 48 điều trị kháng sinh theo phác đồ I II trình bày bảng 3.9 Kết sau 48 nhóm bệnh nhân viêm phổi điều trị theo phác đồ I có 72,5% đánh giá -51 - tiến triển tốt 5,5% có tiến triển xấu phác đồ II 70,1% bệnh nhân tiến triển tốt 2,7% bệnh nhân có tiến triển xấu Tuy nhiến khác ý nghĩa thống kê với p > 0,05 nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng điều trị theo phác đồ I có 66,7% bệnh nhân đánh giá có tiến triển tốt, tỷ lệ phác đồ II 25% Tuy nhiên khác khơng có ý nghĩa thống kê.Như diễn biến lâm sàng sau 48 sử dụng kháng sinh theo phác đồ I khơng khác so với phác đồ II • Trong q trình điều trị nhóm bệnh nhân điều trị theo phác đồ I phải thay đổi phác đồ điều trị nhiều so với nhóm bệnh nhân điều trị theo phác đồ II Việc thay đổi phác đồ điều trị làm kéo dài thời gian điều trị cho bệnh nhân, ảnh hưởng tới kết điều t r ị • Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình hai phác đồ nhóm bệnh nhân điều trị khỏi bệnh dều xấp xỉ ngày phù hợp với thời gian điều trị bệnh nhiễm khuẩn cấp tính nói chung Kết khảo sát cho thấy bệnh nhi có thời gian điều trị ngày phác đồ khơng có bệnh nhân khỏi bệnh nguyên nhân sau: + Điều trị dang dở: Người nhà thấy bệnh nhân đỡ, giảm triệu chứng lâm sàng xin điều tiỊ ngoại trú theo đơn, trốn viện + Các bệnh nhân phải chuyển viện Đối với bệnh nhân phải điều trị kháng sinh 10 ngày bệnh nhân không đổi kháng sinh dù điều trị ngày chưa khỏi, đổi thuốc muộn -52- 3.2.5 Tính an tồn điều trị * Trong phác đồ I có sử dụng kháng sinh nhóm aminosid nhóm kháng sinh có độc tính cao thận quan thính giác, độc tính gặp mức nồng độ thuốc huyết tương gần với nồng độ điều trị Chính việc giám sát nồng độ thuốc huyết tương việc làm thường qui nhiều nước giới Nhưng nước ta máy đo nồng độ thuốc máu có vài sở chưa phải việc làm thường xuyên khó lường trước hậu xảy trình điều trị phải tăng liều điều trị gentamicin Tai biến gây giảm thính lực gặp nhiều xảy không q trình điều trị mà xảy sau ngừng thuốc [5], [28] Trong nghiên cứu chưa có điều kiện để đánh giá tai biến thính lực chúng tơi khơng đánh giá tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn hạn chế chức thận giám sát chặt chẽ liều lượng hiệu chỉnh theo mức độ tổn thương chức thận ( vào độ thải creatinin) Nhưng nghiên cứu thấy bác sĩ chưa ý tới vấn đề này, điều thể hồ sơ bệnh án bệnh nhân chưa cho làm xét nghiệm đánh giá chức thận trình điều trị Tuy nhiên trình nghiên cứu chưa phát trường hợp bệnh nhân bị suy thận Trong nghiên cứu nhận thấy tác dụng không mong muốn xảy da như: phát ban, mẩn đỏ, mẩn ngứa gặp hai phác đồ dấu hiệu ngừng dùng kháng sinh Trong trình điều trị dấu hiệu rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nôn, tiêu chảy gặp nhiều hai phác đồ 15,6 % phác đồ I 20,3% phác đồ II Tuy nhiên bệnh án tác dụng không mong muốn sử dụng kháng sinh, rối loạn tiêu hố độc tố vi khuẩn gây trước bệnh nhân sử dụng nhiều loại kháng sinh gây cân hệ vi khuẩn đường ruột [4], [5], [13] - 53- Như điều trị viêm phổi nguy phải điều tiỊ bệnh mắc kèm đường tiêu hoá cao bác sĩ cần phải lưu ý tới liều dùng kháng sinh thời gian dùng kháng sinh cho bệnh nhân để tránh phải điều trị thêm bệnh * Qua khảo sát nhận thấy hai phác đồ có cách định dùng thuốc giống tiêm bắp tiêm tĩnh mạch ngày hai lần Cách dùng thuốc thuận tiện cho y tá thực y lệnh mà chưa tính tới yếu tố dược động học thuốc Trong phác đồ I ampicilin kháng sinh có tác dụng phụ thuộc thời gian gentamicin kháng sinh phụ thuộc nồng độ Mặc dù ampicilin có nửa đời thải trừ (ti/2) ngắn khoảng 1,68 nghĩa sau lần ti/2 (khoảng 8,4 giờ) ampicilin thải trừ hết [5] Nhưng tác dụng ” hậu kháng sinh” gentamicin nên khả điều trị phác đồ I họfp lý phác đồ II ampicilin sulbactam có tj /2 trung bình huyết tưofng xấp xỉ Igiờ thường khuyến cáo tiêm cách - [5] Qua khảo sát thấy với cách dùng thuốc ngày hai lần có khoảng thời gian nồng độ thuốc huyết tương không đủ nồng độ diệt khuẩn Cũng qua khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng Sentram liều so với qui định thấp coi nguyên nhân làm cho tỷ lệ điều tiỊ khỏi bệnh phác đồ II chưa cao Để khắc phụ nhược điểm rút ngắn khoảng cách sử dụng thuốc ngày ( nhịp đưa thuốc), tính liều dùng cho bệnh nhân 3.2.6 Lựa chọn phác đồ điều trị Từ kết nghiên cứu thu việc lựa chọn phác đồ điều tiỊ viêm phổi theo tiêu chí sử dụng thuốc : an tồn, hiệu quả, hợp lý Phác đồ II có ưu điểm tính thuận tiện điều trị so với phác đồ I Trong phác đồ I sử dụng hai kháng sinh ampicilin gentamicin tương kỵ vói tiêm phải sử dụng hai bơm kim tiêm khác tiêm hai vị trí khác nhau, điều bất lợi sử dụng cho -54- bệnh nhi Còn phác đồ II sử dụng bơm tiêm không xảy tương kỵ Tuy nhiên hai phác đồ tỷ lệ xuất tác dụng khơng mong muốn Phác đồ II cho hiệu điều trị cao phác đồ I ( 72,9% so vód 58%) Xét kinh tế nghiên cứu nhận thấy thuốc kháng sinh dùng cho bệnh nhi có hàm lượng với thuốc dùng cho khoa lâm sàng khác Do dùng cho bệnh nhi bác sỹ cho dùng 1/2 lọ thuốc 2/3 lọ thuốc, chi phí cho việc dùng kháng sinh ngày bệnh nhi cao hcfn so với lý thuyết Ví dụ : Với bệnh nhi viêm phổi có cân nặng 8kg, lựa chọn điều trị theo phác đồ I cần sử dụng kháng sinh sau: Ampicilin : 8(kg) X 100(mg/kg) = 800( mg) Gentamicin: (kg) X ( mg/kg) = 24 (mg) Nhưng thực tế khơng có thuốc có hàm lượng phù hợp ngày bệnh nhi cần lọ Ampicilin Ig, ống Gentamicin 40mg Với giá thuốc áp dụng bệnh viện chi phí kháng sinh ngày điều trị là: llọ (Ampicilin Ig ) X 2756 đồng + lống (Gentamicin 40mg.) X 607 đồng = 3.363 đồng Nhưng vói bệnh nhân điều trị theo phác đồ II chi phí là: Sentram: 8(kg) X 150( mg/kg) = 1200(mg) Nhưng thực tế chi phí là: llọ Sentram l,5g X 30.000 đồng = 30.000 đồng Cũng từ bảng 3.18 cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh để điều trị khỏi bệnh hai phác đồ ngày chi phí cho kháng sinh cho đợt điều trị phác đồ I : 3.363 đồng X ngày = 26.904 đồng phác đồ II : 30.000 đồng X 8ngày = 240.000 đồng Tuy nhiên nghiên cứu số lượng bệnh nhân xác định vi khuẩn gây bệnh có tỷ lệ nhỏ nên chưa thể đánh giá cụ thể hiệu điều trị nhóm bệnh nhân -55 - Phần KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT Kết luận Qua nghiên cứu 224 bệnh nhân sử dụng phác đồ I 192 bệnh nhân sử dụng phác đồ n năm 2004 2005, rút số kết luận sau: 1.1 Về kết điều trị Sentram ampicilin + gentamicin > Sau 48 sử dụng kháng sinh tỷ lệ bệnh nhân đánh giá có tiến triển tốt hai phác đồ tương đương gồm: 72,5% nhóm viêm phổi điều trị phác đồ I 70,1% nhóm viêm phổi điều tiỊ phác đồ II Sự khác hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 > Kết điều trị phác đồ II có tỷ lệ bệnh nhi khỏi bệnh cao phác đồ I (58% bệnh nhi điều trị khỏi bệnh phác đồ I 72,9% bệnh nhi điều trị khỏi bệnh phác đồ II) Sự khác có ý nghĩa thống kê vói p < 0,05 1.2 Về tính an tồn- hiệu điều trị Sentram ampicilin + gentamicin > Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi kháng sinh sử dụng kháng sinh trước nhập viện nhóm điều trị theo phác đồ I cao nhóm điều trị theo phác đồ II Sự khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 > Tác dụng không mong muốn gặp trình điều trị hai phác đồ tương tự > Thời gian điều trị trung bình hai phác đồ xấp xỉ ngày > Chi phí điều trị phác đồ II cao phác đồ I - 56 - Đề xuất 2.1 Để tăng hiệu điều trị lựa chọn Sentram để điều trị viêm phổi trẻ em trường hợp bệnh nhân sử dụng nhiều kháng sinh trước nhập viện trường hợp xác định vi khuẩn gây bệnh có ESBLs(+) 2.2 Trong khn khổ đề tài này, bước đầu đánh giá kết điều trị chung cho hai phác đồ Bệnh viện Thanh Nhàn, để có kết luận đầy đủ đề nghị tiếp tục nghiên cứu nghiên cứu tiến cứu khác với chuẩn bị đầy đủ hofn bệnh nhân, xét nghiệm vi sinh vật, xét nghiệm hố sinh Qua chúng tơi mong muốn việc xác định vi khuẩn gây bệnh thử nghiệm tính nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh cần làm thường xuyên để việc lựa chọn kháng sinh thích hợp thời điểm phù hợp với hoàn cảnh cụ thể TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bệnh viện Nhi Đồng (2000), Phác đồ điều trị nhi khoa, 308 - 320 Bệnh viện Nhi Trung ơng (2003), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Trẻ em, Nhà xuất Y học Bộ môn Dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội (2005), Bài giảng bệnh học, Nhà xuất Y học Bộ mơn Nhi trưòng đại học Y Hà Nội (2006), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất Y học,l Bộ Y Tế (2002), Dược Thư quốc gia Việt Nam, Ban đạo biên soạn Dược thư quốc gia Việt Nam hội đồng Dược điển Việt Nam Nguyễn Tiến Dũng (1995), Một s ố đặc điểm lâm sàng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ nhỏ tuổi, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Trường đại học Y Hà Nội Kiều Khắc Đôn (1999), Vi sinh học, Trưcmg Đại học Dược Hà Nội Lê Đăng Hà cộng (2004), ’’Tình hình kháng thuốc kháng sinh năm 2003 số vi khuẩn gây bệnh”, Một s ố cơng trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh (2002-2003), Lĩnh vực ADPC, Hà Nội Hà Thu Hiền (2002), Tìm hiểu ngun nhân, lựa chọn kháng sinhthích hợp điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện Thanh Nhàn từ 1H2001 đến 8/2002, Cơng trình tốt nghiệp Thạc sĩ Dược học, Trường đại học Dược Hà Nội 10 Phan Quỳnh Lan (1998), Khảo sát đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị bệnh viêm phổi cho trẻ em tuổi khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, Cơng trình tốt nghiệp Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 11 Hoàng Thị Lâm (2003), Tìm hiểu ngun nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em tuổi độ nhạy kháng sinh Viên Nhi Trung ương, Luận văn Thạc sĩ y học, Trưcmg đại học Y Hà Nội 12 Nguyễn Thu Nhạn cộng (2002),Nghiên cứu thực trạng sức thở mơ hình bệnh tật trẻ em Việt Nam, đề xuất biện pháp khắc phục, Hội Nhi khoa Việt Nam, Nhà xuất Y học 2002 13 Đoàn Thị Nguyện (2001), Vỉ sinh vật y học, Nhà xuất Y học 14 Trần Minh Phụng cộng (1994), ”Vi trùng kháng sinh viêm phổi bệnh nhi tuổi”, Nhi khoa, Tổng hội Y Dược học Việt Nam 15 Ngô Thị Thi, Đặng Thị Thu Hằng(2004), ’’Nghiên cứu xác định vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em tuổi phương pháp cấy đếm dịch họng mũi viện Nhi trung ương”, Tạp chí Y học thực hành, 2004(495), 283 -288 16 Đỗ Thị Thanh Xuân (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị bệnh viêm phổi vi khuẩn kháng kháng sinh trẻ em, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y hà nội Tiếng Anh 17 American hospital formulary service (1998), Drug information, American Society of Health _ System Pharmacists 18 Drummond P; lark J; Galloway A; Freeman R; Cant A (11/200), Community acquired pneumonia - a prospective UK study, Archives o f disease in childhood, Vol: 83, England, pp 408 - 412 19 Focuss Programme review (1996), Document of National ARI control programme Vietnam, February 20 Henry F Chambers and Merle A Sande, Gerald L.Mandell and William A Petri, Jr (1996), Antimicrobial agents, Goodman and Gilman’s the pharmacological basis o f therapeutics New york, pp 1057-1149 21 IBIS, INCLEN(1996), Prospective multicentre hospital surveillance of Streptococcus pneumoniae disease in India, Lancet, Vol:353, England, pp.1216-1221 22 Iwan Venetz, Kurt Schopfer, Kathrin Michleman (1998), Pediatric, invasive pneumococcal disease in Switzeland, 1985-1994, International Journal o f Epidemiology, Great Britain, pp 1001-1004 23 Julie Luoise Gerverding, Merle A Sande (1994), General Principles and Diagnostic Approach, Textbook o f Respiratory Medicine, W.B Saunders company, pp 963-973 24 Kathleen Parfitt (1999), Martindale the complete drug reference Pharmaceutical Press 25 Redd SC; Vreuls R; Metsing M; Mohobane PH; Patrick E; Moteetee M (1994), Clinical signs of pneumonia in children attending a hospital outpatient department in Lesothe, Bulletin organization, Vol: 72, Switzerland, pp.113-118 o f the world health 26 SJ.Pedler (1999), Respiratory infections, Clinical Pharmacy and Therapeutics, Churchill livingstone, pp.494-497 27 WHO (2000), Pneumococcal vaccines, Weekly epidemiological record Vol.74, Switzerland, pp.578-580 28 Yves Mouton, Yves Debosker, Luc Dubreuil, Andre thabaut ( 1997) Antibiotiques, Antiviraux, Antiinfectieu John Libbey Eurotext - 1997 ... cứu điều trị viêm phổi trẻ em bệnh viện tuyến trung ương bệnh viên Nhi Trung ương, bệnh viện Bạch Mai Tại bệnh viện Thanh Nhàn, nghiên cứu Hà Thu Hiền năm 2002 khoa nhi sử dụng kháng sinh điều trị. .. cứu đề tài : "So sánh hiệu Sentram với ampicilin kết hợp gentamicin điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện Thanh Nhàn với mục tiêu nghiên cứu sau: Đánh giá kết điều trị Sentram phác đồ... CHÚNG CỦA BỆNH VIÊM P H ổ I TRẺ EM Triệu chứng bệnh viêm phổi trẻ em thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhân, mức độ nặng viêm phổi 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm phổi trẻ em