http://canhgiacduoc.org.vn SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC TRÁNH THAI ĐƯỜNG UỐNG Nguồn: Actualités pharmaceutiques, n° 513, Février 2012 Dịch biên tập: Hoàng Hà Phương, Lương Anh Tùng Sau xuất lần đầu vào năm 1950, thuốc tránh thai đường uống không ngừng phát triển, cải tiến đem lại nhiều lợi ích cho phụ nữ Ước tính giới có khoảng nửa phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai đường uống, phương pháp hiệu quả, tiện lợi với tác dụng dược lý phục hồi thời gian ngắn sau ngừng thuốc Tuy nhiên, người sử dụng thường xuyên đưa nhiều câu hỏi hiệu tác dụng bất lợi viên uống tránh thai Thuốc tránh thai có chất hormon đưa thị trường dạng vỉ 21 28 viên thường kê đơn bác sĩ, nữ hộ sinh bán khơng cần đơn hiệu thuốc Thuốc phát huy tác dụng tránh thai ý muốn cách hiệu người sử dụng uống thuốc đặn cách Hiện tại, hàm lượng hormon thuốc tránh thai ngày giảm, mức đủ để phát huy tác dụng tránh thai Thuốc viên có estrogen kết hợp với progesteron hay có progesteron? - Thuốc viên estrogen kết hợp với progesteron: dạng thuốc sử dụng nhiều nhất, phối hợp hai loại hormon: estrogen progesteron Cách phối hợp thực cách: + Chế độ kết hợp: viên thuốc vỉ có chứa estrogen progesteron, liều hai thành phần dao động (loại viên pha, pha pha) + Chế độ theo thứ tự: số viên vỉ không chứa estrogen viên khác kết hợp estrogen progesteron Chế độ dẫn đến tổng liều estrogen cao nên bị giới hạn kê đơn số trường hợp đặc biệt - Thuốc viên chứa progesteron: Thuốc uống liên tục 28 ngày, khơng có thời gian ngừng, ưu tiên trường hợp tránh thai sau sinh trường hợp khơng dung nạp có chống định với estrogen - Một số dạng cải tiến đời kể từ lần xuất thuốc tránh thai kết hợp estrogen progesteron vào năm 1955 Hiện nay, thị trường Việt Nam có dạng thuốc tránh thai đường uống liều thấp cải tiến phân tử thuốc, liều dùng dạng phối hợp estrogen/progesteron (bảng 1) Bảng 1: Phân loại thuốc tránh thai đường uống Thuốc tránh thai đường uống kết hợp estrogen progesteron Thế hệ Norethisteron Minivel (estradiol hemihydrat 1,035 mg, norethisteron acetat 0,5 mg); Primolut N (norethisteron mg) Thế hệ2 Levonorgestrel Rigevidon 21+7, Dior 21, Dior 28, Anna (ethinylestradiol 0,03 mg; levonorgestrel 0,15 mg); Naceptiv, Naphativ, Nighthappy (viên vàng: ethinylestradiol 0,03 mg, levonorgestrel 0,125 mg; viên nâu: sắt (II) fumarat 75 mg); Tri-Regol (ethinylestradiol, levonorgestrel); Naphaceptive (levonorgestrel, ethinylestradiol, sắt (II) fumarat) Norgestrel Cyclo-Progynova mg (estradiol valerat, norgestrel) Desogestrel Mercilon, Novynette (ethinylestradiol 0,02 mg; desogestrel 0,15 mg); Regulon, Depil, Marvelon (ethinylestradiol 0,03 mg; desogestrel 0,15 mg); Gracial (viên xanh desogestrel 0,025 mg, ethinylestradiol 0,04 mg; viên trắng: desogestrel 0,125 mg, ethinylestradiol 0,03 mg) Gestoden Gynera (gestoden 0,075 mg; ethinylestradiol 0,03 mg), Lindynette 20 (gestoden 0,075 mg; ethinylestradiol 0,02 mg) Norgestimat Cilest (norgestimat 0,25 mg, ethinylestradiol 0,035 mg) Clormadinon Femidona (clormadinon acetat mg; ethinylestradiol 0,02 mg) Drospirenon Yasmin, Drosperin, Rosepire (drospirenon mg; ethinylestradiol 0,03 mg); Drosperin 20, Yaz, Rosepire (drospirenon mg; ethinylestradiol 0,02 mg) Thế hệ Thế hệ No.4 - 2013 | Bulletin of Pharmacovigilance | Trung tâm DI & ADR Quốc gia Nomegestrol Lutenyl (nomegestrol acetat mg) Dienogest Qlaira (viên vàng thẫm: estradiol valerat mg; viên đỏ vừa: estradiol valerat mg + dienogest mg; viên vàng nhạt: estradiol valerat mg + dienogest 3mg; viên đỏ thẫm: estradiol valerat mg; viên trắng: không chứa hormon) Thuốc tránh thai chứa progesteron Levonorgestrel Bocinor, Escapelle, Levonia alpha, Levonorgestrel (levonorgestrel 1,5 mg); ECee2, Genestron 0,75 mg, Happynor, Levonia, Logestrel, Medonor, Naphanor, Noverry, Posinight, Postcare, Postinor-2, Postorose, Votrel, Women Easy No Bub (levonorgestrel 0,75 mg); Naphalevo, Newlevo (levonorgestrel 0,03 mg); Posthappy, Nicpostinew, Love-Days Desogestrel Embevin 28, Cerazette (desogestrel 0,075 mg) Đa số dạng thuốc tránh thai đường uống sử dụng estrogen dạng ethinylestradiol với liều dao động từ 15 đến 50 microgam/viên, số trường hợp sử dụng hoạt chất estradiol Loại progesteron kết hợp với ethinylestradiol thuộc hệ progesteron tổng hợp có Các nghiên cứu phát minh hoạt chất ban đầu thực với mục đích tìm kiếm sản phẩm có hiệu tránh thai cao (thông qua chế ức chế GnRH, hormon kích thích giải phóng hormon sinh dục nữ) có hoạt tính androgen thấp Các chất norethisteron dẫn chất hệ progesteron Norgestrel levonorgestrel progesteron hệ hai, có hoạt tính kháng GnRH mạnh nên sử dụng liều thấp Thuốc viên phối hợp estrogen progesteron, chế tác dụng: Với thành phần gồm hormon, thuốc viên phối hợp estrogen progesteron “khóa” ba điểm mấu chốt chế thụ thai: - Làm ngừng rụng trứng - Làm dày lớp màng nhày cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng bơi phía tử cung để thụ tinh - Làm biến đổi thành tử cung khơng thích hợp cho trứng làm tổ Các progesteron hệ (desogestrel, gestoden, norgestimat) gây tác dụng không mong muốn động mạch so với chế phẩm kết hợp estrogen progesteron, thường cho liên quan đến hoạt tính cường androgen norsteroid Các progesteron hệ có hoạt tính kháng GnRH mạnh so với hệ trước, cho phép giảm hàm lượng phối hợp estrogen progesteron Một số progesteron đặc biệt drospirenon có hoạt tính gần với progesteron tự nhiên, đặc biệt hoạt tính kháng corticoid khoáng nhẹ | Bản tin Cảnh giác dược | Số - 2013 Ưu điểm vượt trội dạng thuốc viên - Viên uống tránh thai phương pháp đơn giản, ràng buộc khơng làm cản trở hoạt động tình dục Từ nhiều năm, thuốc chứng minh hiệu uống đầy đủ cách: trường hợp sử dụng thất bại thường liên quan đến việc sử dụng sai, đặc biệt quên uống thuốc hàng ngày - Thuốc có hiệu tránh thai từ ngày đầu dùng thuốc, bắt đầu dùng từ đầu chu kì - Tác dụng tránh thai hồn tồn có khả hồi phục: dừng thuốc, người phụ nữ có khả thụ thai Tác dụng khơng mong muốn thuốc tránh thai Tác dụng không mong muốn mức độ dung nạp với thuốc tránh thai ghi nhận đầy đủ - Tác dụng không mong muốn thuốc phối hợp estrogen progesteron: Một số tác dụng khơng mong muốn thường gặp, khơng đòi hỏi phải ngừng sử dụng thuốc Tuy vậy, cần xem xét để đổi sang chế phẩm thuốc tránh thai khác cho phù hợp: + Buồn nơn, nhức đầu, tăng cân, bứt rứt, khó chịu, cảm giác nặng chân + Tức nhẹ vú, máu chu kì, giảm mức độ độ dài kỳ kinh, chậm kinh kinh, thay đổi ham muốn tình dục + Khó chịu mắt người đeo kính áp tròng Một số tác dụng khơng mong muốn gặp phải ngừng thuốc: huyết khối động mạch (đặc biệt nhồi máu tim, tai biến mạch não); huyết khối tĩnh mạch (tắc mạch phổi, tắc mạch chi), tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành; rối loạn lipid máu (tăng triglycerid tăng cholesterol), đái tháo đường; đau vú nghiêm trọng, u vú lành tính; adenoma tuyến yên tiết prolactin (thường phát thấy tiết nhiều sữa), đau đầu nghiêm trọng bất thường, chóng mặt, thay đổi thị lực, rối loạn thần kinh; u gan, vàng da ứ mật, sạm da http://canhgiacduoc.org.vn - Tác dụng không mong muốn chế phẩm progesteron đơn độc: Các dạng thuốc viên chứa progesteron đơn độc, không chứa estrogen thường dễ dung nạp, không gây vấn đề tim mạch Thuốc phù hợp với phụ nữ hút thuốc, béo phì, đái tháo đường, có tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu có rối loạn mạch máu Estrogen tự nhiên, bước tiến vượt bậc: Ngay từ năm 1970, nhà khoa học bắt đầu tìm kiếm loại thuốc tránh thai chứa estrogen, tương tự estrogen tự nhiên thể để giảm tác dụng không mong muốn, giảm nguy biến cố huyết khối tĩnh mạch Gần đây, xuất thuốc tránh thai chứa estrogen tự nhiên dạng thiết kế pha lưu hành Pháp vào tháng 12/2011 Kê đơn giám sát chặt chẽ việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống - Tiền sử bệnh nhân, sức khỏe nói chung sức khỏe sinh sản nói riêng, khám lâm sàng định hướng để lựa chọn thuốc tránh thai Trong trình sử dụng thuốc, cần kê lại đơn hàng năm Mỗi lần kê đơn, bệnh nhân cần khám lâm sàng lại Trước kê đơn loại thuốc tránh thai đường uống, bác sĩ cần hỏi kỹ bệnh nhân để: + Loại trừ trường hợp chống định đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu sử dụng thuốc gây tương tác với thuốc tránh thai + Xác định xem liệu bệnh nhân có nguy tiềm tàng tim mạch, nguy ung thư bệnh lý khác không + Đánh giá xem bệnh nhân dùng thuốc tránh thai chưa có khả dung nạp thuốc khơng Đây dịp để bác sĩ đưa lời khuyên lối sống (điều chỉnh cân nặng, bỏ hút thuốc lá…), sau dược sĩ tư vấn lại cho bệnh nhân lúc cấp phát thuốc Bác sĩ nên có bước khám kiểm tra sức khỏe chung: kiểm tra đầu vú để xem có hạch hay u khơng, đo huyết áp, kiểm tra chức tim mạch, kiểm tra tình trạng phân bố mỡ khu vực da Có thể khám thêm phụ khoa - Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào tuổi, tiền sử thân gia đình, yếu tố nguy tim mạch, bệnh lý có, nguy quên uống thuốc hậu xảy ra, thuốc dùng bệnh nhân - Giám sát lâm sàng cần thực song song với phác đồ thuốc sử dụng Lần kiểm tra phải thực vào thời điểm tháng sau bắt đầu kê đơn, sau tháng lần (đo huyết áp cân nặng) - Cuối cùng, cần giám sát thông qua xét nghiệm: trước bắt đầu uống thuốc, tháng sau uống, sau giám sát lần năm cho phụ nữ 35 tuổi lần năm cho phụ nữ 35 tuổi Ngồi kiểm tra cơng thức máu số lượng tiểu cầu, cần kiểm tra thêm đường huyết, bilan lipid máu (cholesterol toàn phần, HDL LDL cholesterol, triglycerid) Thêm vào đó, hàng năm cần khám kiểm tra vú làm sinh thiết tế bào cổ tử cung âm đạo Lưu ý: Trước kê đơn thuốc tránh thai đường uống kết hợp estrogen progesteron, cần kiểm tra cách hệ thống yếu tố nguy huyết khối động mạch tĩnh mạch lưu ý đến chống định thận trọng sử dụng Việc xuất số triệu chứng dấu hiệu biến chứng cần ngừng phác đồ điều trị: đau đầu nghiêm trọng bất thường, rối loạn thị lực, tăng huyết áp, dấu hiệu lâm sàng viêm tĩnh mạch tắc mạch phổi Cách uống thuốc - Thuốc chứa estrogen progesteron: uống viên/ngày 21 ngày: vỉ thuốc bao gồm 21 viên cần bắt đầu dùng vào ngày chu kỳ kinh nguyệt Sau uống xong viên cuối vỉ thuốc, cần ngừng uống thuốc ngày Thông thường, giai đoạn mà người sử dụng thấy kinh, đến kết thúc kỳ kinh lại tiếp tục vỉ thuốc - Thuốc estrogen progesteron vỉ 28 viên: cần bắt đầu uống vào ngày chu kỳ kết thúc viên thuốc có màu khác Đây viên khơng chứa hormon (chỉ có giả dược) Chu kỳ kinh nguyệt trở lại vào lúc kết thúc viên thuốc bắt đầu vỉ thuốc - Không quy định uống thuốc tối ưu cho loại thuốc Tuy nhiên, nên uống vào thời điểm cố định ngày để tránh quên thuốc Tốt nhất, nên uống thuốc vào buổi sáng, để trường hợp quên thuốc uống bù viên vào buổi chiều tối ngày Thuốc uống xa bữa ăn cần nuốt nguyên viên, sử dụng đồ uống phù hợp No.4 - 2013 | Bulletin of Pharmacovigilance | Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Nếu bệnh nhân muốn thay đổi uống thuốc, nên bắt đầu thay đổi uống vỉ thuốc (luôn thay đổi theo hướng tiến thời gian lên) với khoảng thời gian trì hỗn khơng vượt q 12 - Khi du lịch nước có chênh lệch múi giờ, nên tiếp tục uống thuốc theo múi nước Trong trường hợp khơng thể thực thay đổi uống thuốc, nên uống sớm bình thường khơng uống muộn 12 Lưu ý trường hợp quên thuốc nôn sau uống thuốc - Nếu quên uống thuốc khoảng thời gian 12 so với uống thuốc hàng ngày, cần uống viên thuốc quên, kể trường hợp ngày hơm phải uống viên, sau tiếp tục uống viên khác theo lịch định kỳ viên cuối vỉ Không cần sử dụng biện pháp tránh thai bổ sung lần quan hệ tình dục - Nếu quên uống thuốc khoảng thời gian 12 so với uống thuốc hàng ngày, cần uống viên thuốc quên, kể trường hợp ngày hôm phải uống viên, sau tiếp tục viên khác theo lịch định kỳ viên cuối vỉ Tuy nhiên, quan hệ tình dục vòng ngày trước qn, nên sử dụng dự phòng phương pháp tránh thai khẩn cấp (nếu chưa vượt giới hạn sử dụng phương pháp này) Trong vòng ngày sau quên thuốc nên áp dụng đồng thời với biện pháp tránh thai học (như dùng bao cao su) - Nếu dạng viên thuốc kết hợp estrogen progesteron (vỉ 21 viên) quên uống thuốc tuần uống thuốc cuối cùng, cần bắt đầu vỉ thuốc mà khơng cần dừng vòng ngày Sau quên, thấy kinh, chậm kinh (từ ngày trở lên) thay đổi chu kỳ kinh nguyệt, cần thực test thử thai để kiểm tra - Nếu bị nơn vòng sau uống thuốc, xử trí trường hợp quên uống viên vòng 12 giờ, uống viên - Nếu liên tục bị nôn (hoặc tiêu chảy), người sử dụng cần sử dụng đồng thời biện pháp tránh thai học quan hệ tình dục Viên uống tránh thai khẩn cấp Viên uống tránh thai khẩn cấp dạng thuốc không cần kê đơn mua tất hiệu thuốc Thuốc dùng cho tất phụ nữ sau quan hệ tình dục mà khơng sử dụng biện pháp tránh thai sử dụng biện pháp tránh thai gặp cố (như quên uống thuốc vòng ngày trước , rách bao cao su ) - Một số sản phẩm Norlevo Levonorgestrel Biogaran (dạng thuốc tương đương), liều chứa 150 mg levonorgestrel EllaOne thuốc tác dụng đối kháng chọn lọc thụ thể progesteron chứa 30 mg ulipristal acetat Hiệu thuốc phụ thuộc vào thời gian trì hỗn thời điểm quan hệ tình dục thời điểm uống thuốc (bảng 2) Bảng 2: So sánh hiệu thuốc tránh thai khẩn cấp Thuốc Liều Levonorgestrel (Norlevo) 95% uống vòng 24 85% uống vòng 24 đến 48 58% uống vòng 48 đến 72 Ulipristal (EllaOne) Có hiệu tới tận 120 85% uống vòng đến 72 61% uống vòng 48 đến 120 Tại hiệu thuốc, khuyến cáo bệnh nhân dùng thuốc tránh thai khẩn cấp quan hệ tình dục vòng 72 trước Sau thời gian này, nên khuyến cáo biện pháp khác Đặt vòng tránh thai biện pháp sử dụng thay cho levonorgestrel Biện pháp vừa kéo dài thời gian can thiệp | Bản tin Cảnh giác dược | Số - 2013 (lên tới ngày sau lần quan hệ tình dục có nguy cơ), vừa sử dụng biện pháp tránh thai định kỳ - Một số tác dụng khơng mong muốn xuất sau sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp bao gồm: căng vú, buồn nơn, đau bụng, chóng mặt, đau đầu, máu, rối http://canhgiacduoc.org.vn loạn kinh nguyệt (có thể thấy kinh sớm chậm kinh) Trên thực tế, khoảng 80% phụ nữ sử dụng thuốc gặp phải tác dụng khơng mong muốn - Cần tuân thủ ý sử dụng: + Nếu bị nơn tiêu chảy vòng sau uống viên thuốc, cần uống bù viên khác để đảm bảo hiệu tránh thai + Nếu kỳ kinh xuất muộn ngày so với dự kiến, nên thực test thử thai để đảm bảo hiệu phác đồ - Một số lưu ý trường hợp sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp: + Phương pháp hiệu biện pháp tránh thai khẩn cấp, không sử dụng thường xuyên Về chất, thuốc chứa liều levonorgestrel cao gấp 10 lần so với Mercilon sử dụng nhiều lần làm rối loạn chu kỳ kinh nguyệt + Thuốc tránh thai khẩn cấp cần sử dụng sớm tốt, sử dụng muộn hiệu tránh thai thuốc giảm + Khơng có khoảng thời gian an tồn tuyệt đối (khơng thể có thai) suốt chu kỳ kinh nguyệt ngày rụng trứng khác cá thể chu kỳ kinh nguyệt khác Thêm vào đó, cần lưu ý tinh trùng sống nhiều ngày âm đạo để chờ thụ tinh + Chỉ có sử dụng bao cao su có hiệu phòng tránh bệnh lây truyền qua đường tình dục + Cần phân biệt rõ trường hợp máu âm đạo với việc xuất chu kỳ kinh Ghi nhớ trường hợp nơn hay tiêu chảy vòng sau uống thuốc phải uống bù viên Thuốc tránh thai kết hợp estrogen progesteron nguy huyết khối tĩnh mạch Từ thuốc tránh thai đường uống kết hợp đưa vào thị trường vào năm 1961, huyết khối tĩnh mạch ghi nhận phản ứng bất lợi, gặp thực nguy hiểm Do đó, phản ứng bất lợi đưa vào chương trình giám sát đánh giá định kỳ cho sản phẩm có thị trường, đặc biệt chế phẩm tránh thai đường uống Tháng 5/2011, Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA) kết luận nguy huyết khối tĩnh mạch với thuốc tránh thai đường uống hệ cao gấp lần so với nguy gặp phải thuốc hệ Tuy nhiên, xét chung cho tất loại progesteron sử dụng lợi ích sử dụng thuốc tránh thai đường uống vượt trội so với nguy Ngày 11/10/2013, Ủy ban Đánh giá Nguy Cảnh giác dược (PRAC) thuộc EMA khẳng định lợi ích thuốc tránh thai hormon phối hợp (CHCs) vượt trội nguy thuốc Bác sĩ người sử dụng thuốc cần nắm rõ dấu hiệu, triệu chứng huyết khối, bao gồm đau nặng sưng chân, khó thở, thở gấp ho đột ngột không rõ nguyên nhân, đau ngực, yếu bị tê mặt, tay chân; yếu tố nguy hút thuốc, thừa cân, tuổi cao, đau nửa đầu, có tiền sử gia đình bị huyết khối tĩnh mạch sinh vài tuần Nếu phụ nữ có dấu hiệu, triệu chứng kể trên, cần đến khám bác sĩ  ... chẽ việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống - Tiền sử bệnh nhân, sức khỏe nói chung sức khỏe sinh sản nói riêng, khám lâm sàng định hướng để lựa chọn thuốc tránh thai Trong trình sử dụng thuốc, ... loại thuốc tránh thai đường uống, bác sĩ cần hỏi kỹ bệnh nhân để: + Loại trừ trường hợp chống định đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu sử dụng thuốc gây tương tác với thuốc tránh thai. .. tục uống thuốc theo múi nước Trong trường hợp khơng thể thực thay đổi uống thuốc, nên uống sớm bình thường không uống muộn 12 Lưu ý trường hợp quên thuốc nôn sau uống thuốc - Nếu quên uống thuốc