Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ lách là một thương tổn hay gặp trong chấn thương bụng kín. Tại nhiều nước trên thế giới cũng như tại Việt Nam, vỡ lách luôn chiếm một tỷ lệ cao so với chấn thương các tạng khác trong ổ bụng. Tại Mỹ, theo báo cáo của Bjerke H.S và cộng sự [1], hàng năm có khoảng 1200 bệnh nhân bị chấn thương bụng kín được ghi nhận tại các các trung tâm cấp cứu I, trong đó chấn thương lách chiếm 25%. Tại Trung Đông như Oman, theo Raza M và cộng sự [2], từ năm 2001 đến 2011, chấn thương lách cũng chiếm tỷ lệ cao với 26,5% trong số các trường hợp chấn thương bụng kín. Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội là tốc độ đô thị hóa nhanh, giao thông phức tạp, tai nạn lao động và sinh hoạt nhiều. Đây là những điều kiện thuận lợi cho sự gia tăng tỷ lệ chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương lách nói riêng. Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ 2001 - 2003, trong 132 trường hợp chấn thương bụng kín phải mổ vì tổn thương tạng đặc thì vỡ lách là nhiều nhất chiếm 31,8% [3]. Tại Bình Dương, trong 2 năm 2006 - 2007, vỡ lách chiếm tỷ lệ 131/358 trường hợp chấn thương bụng kín tương ứng với 36,59% [4]. Trước đây, tất cả các trường hợp lách vỡ do chấn thương đều được phẫu thuật cắt bỏ, ngay cả khi chỉ là một thương tổn nhẹ. Tuy nhiên, đến giữa thế kỷ XX, việc bảo tồn lách do chấn thương đã được chú ý, đặc biệt sau phát hiện của King và Shumaker [5] về tình trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trên 5 trẻ em đã bị cắt lách mà ông gọi là “Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, và sau đó là những hiểu biết ngày càng sâu hơn về chức năng của lách, đặc biệt là chức năng miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể, thì vấn đề bảo tồn lách mới được đặt ra một cách có hệ thống. Trong những thập niên gần đây, điều trị bảo tồn lách đã có nhiều thay đổi, từ bảo tồn lách trong phẫu thuật đến bảo tồn không mổ. Năm 1968, Upadhyaya và Simpson [6] thông báo 48 trường hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công ở trẻ em. Từ đó, phương pháp này đã trở thành xu hướng điều trị chấn thương lách. Và ngày nay, cùng với sự phát triển của hồi sức tích cực và chẩn đoán hình ảnh, điều trị không mổ chấn thương lách ngày càng được mở rộng và hiệu quả hơn, kết quả bảo tồn không mổ thành công lên đến trên 90% [2],[7],[8]. Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ được đặt ra từ những năm 80 của thế kỷ 20, với thông báo hai ca khâu lách của Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng [9], và sau đó là những nghiên cứu có hệ thống của Trần Bình Giang [10] về phẫu thuật bảo tồn lách. Những năm gần đây, điều trị không mổ chấn thương lách cũng được nhiều tác giả nghiên cứu, áp dụng ở một số cơ sở ngoại khoa lớn và đem lại những kết quả ban đầu rất khả quan như Phạm Văn Thuyên có tỷ lệ thành công là 98,4 % [11], Trần Ngọc Sơn là 89,3% [12] hay Trần Văn Đáng là 95,78% [4]. Tuy nhiên, làm thế nào để có thể áp dụng một cách có hệ thống, có cơ sở khoa học và phát triển rộng rãi kỹ thuật này trong thực tế lâm sàng ngoại khoa, đứng trước những vấn đề đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN NGỌC DŨNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ KHÔNG MỔ VỠ LÁCH TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ lách thương tổn hay gặp chấn thương bụng kín Tại nhiều nước giới Việt Nam, vỡ lách chiếm tỷ lệ cao so với chấn thương tạng khác ổ bụng Tại Mỹ, theo báo cáo Bjerke H.S cộng [1], hàng năm có khoảng 1200 bệnh nhân bị chấn thương bụng kín ghi nhận các trung tâm cấp cứu I, chấn thương lách chiếm 25% Tại Trung Đông Oman, theo Raza M cộng [2], từ năm 2001 đến 2011, chấn thương lách chiếm tỷ lệ cao với 26,5% số trường hợp chấn thương bụng kín Tại Việt Nam, với phát triển kinh tế xã hội tốc độ thị hóa nhanh, giao thông phức tạp, tai nạn lao động sinh hoạt nhiều Đây điều kiện thuận lợi cho gia tăng tỷ lệ chấn thương bụng kín nói chung chấn thương lách nói riêng Theo thống kê bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ 2001 - 2003, 132 trường hợp chấn thương bụng kín phải mổ tổn thương tạng đặc vỡ lách nhiều chiếm 31,8% [3] Tại Bình Dương, năm 2006 - 2007, vỡ lách chiếm tỷ lệ 131/358 trường hợp chấn thương bụng kín tương ứng với 36,59% [4] Trước đây, tất trường hợp lách vỡ chấn thương phẫu thuật cắt bỏ, thương tổn nhẹ Tuy nhiên, đến kỷ XX, việc bảo tồn lách chấn thương ý, đặc biệt sau phát King Shumaker [5] tình trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trẻ em bị cắt lách mà ông gọi “Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, sau hiểu biết ngày sâu chức lách, đặc biệt chức miễn dịch lọc máu thể, vấn đề bảo tồn lách đặt cách có hệ thống Trong thập niên gần đây, điều trị bảo tồn lách có nhiều thay đổi, từ bảo tồn lách phẫu thuật đến bảo tồn không mổ Năm 1968, Upadhyaya Simpson [6] thông báo 48 trường hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công trẻ em Từ đó, phương pháp trở thành xu hướng điều trị chấn thương lách Và ngày nay, với phát triển hồi sức tích cực chẩn đốn hình ảnh, điều trị khơng mổ chấn thương lách ngày mở rộng hiệu hơn, kết bảo tồn không mổ thành công lên đến 90% [2],[7],[8] Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ đặt từ năm 80 kỷ 20, với thông báo hai ca khâu lách Nguyễn Lung Đoàn Thanh Tùng [9], sau nghiên cứu có hệ thống Trần Bình Giang [10] phẫu thuật bảo tồn lách Những năm gần đây, điều trị không mổ chấn thương lách nhiều tác giả nghiên cứu, áp dụng số sở ngoại khoa lớn đem lại kết ban đầu khả quan Phạm Văn Thuyên có tỷ lệ thành công 98,4 % [11], Trần Ngọc Sơn 89,3% [12] hay Trần Văn Đáng 95,78% [4] Tuy nhiên, làm để áp dụng cách có hệ thống, có sở khoa học phát triển rộng rãi kỹ thuật thực tế lâm sàng ngoại khoa, đứng trước vấn đề đó, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu điều trị khơng mổ vỡ lách chấn thương bụng kín Bệnh viện hữu nghị Việt Đức” Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân vỡ lách chấn thương bụng kín Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết điều trị không mổ vỡ lách chấn thương bụng kín số yếu tố ảnh hưởng đến kết Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu đại thể lách 1.1.1 Vị trí Lách nằm sâu hồnh trái, áp vào thận trái, nấp sau bên trái dày, vòng tạo góc đại tràng trái dây chằng hoành đại tràng Đối chiếu lồng ngực, lách hình bầu dục có trục lớn chếch theo dọc xương sườn thứ 10 Chiều cao từ xương sườn thứ tới bờ xương sườn thứ 11 Đầu sau tương ứng với khoang liên sườn thứ 10, cách đường gai đốt sống độ 4-5 cm Đầu trước, nằm xương sườn thứ 10 trước đường rãnh khoảng 1,5 cm 1.1.2 Hình thể ngồi Mơ tả cổ điển lách trơng giống hạt cà phê, hình tháp ba mặt, đỉnh sau trên, đáy trước dưới, gồm có: - Mặt hay mặt hoành - Mặt trước hay mặt vị - Mặt sau hay mặt thận - Đáy hay mặt đại tràng [13] Ngày nay, danh từ giải phẫu quốc tế chia lách có mặt, bờ, đầu: - Mặt hoành - Mặt tạng chia thành mặt nhỏ: mặt vị mặt thận - đại tràng, có rãnh gọi rốn lách - Rốn lách rãnh cho mạch lách vào khỏi lách, nằm dọc theo phần sau mặt vị gần chỗ tiếp giáp mặt vị với mặt thận đại tràng - Bờ trước gọi bờ trước móng sắc có khía cưa - Bờ thẳng, ép sát vào hồnh - Đầu trước phần nhơ trước đáy lách hay mặt đại tràng - Đầu sau nhọn, gọi đỉnh lách nằm lách dày hồnh [14] Hình 1.1: Hình thể ngồi lách [15] 1.1.3 Màu sắc, số lượng kích thước Trên thể sống lách có màu đỏ sẫm, tử thi lách có màu nâu tím thẫm Thường có lách, nhiên có số trường hợp có thêm hay nhiều lách phụ Những lách phụ thường nằm mạc nối vị lách hay tụy lách Theo Đỗ Xuân Hợp [13], lách người Việt Nam có kích thước trung bình dài 18 cm, rộng cm, dày cm, nặng khoảng 200 gram [13] 1.1.4 Liên quan Liên quan lách mơ tả theo mặt hình thể ngồi sau: * Liên quan mặt hay mặt hoành Mặt lách áp sát vào hoành qua hoành liên quan với thành ngực bên, cụ thể xương sườn 9, 10, 11 khoang liên sườn 8, 9, 10 Qua hoành liên quan với góc sườn hồnh phổi màng phổi, nằm hoành thành ngực - Trên đường vai, màng phổi xuống tới tận xương sườn thứ 10 nên che phủ tất mặt ngồi lách, phổi xuống tới xương sườn thứ 10 nên che phủ phần lách - Trên đường lách giữa, màng phổi xuống tới xương sườn thứ 10 nên che phủ gần hết lách, phổi xuống tới xương sườn thứ nên hồn tồn phía giới hạn lách * Liên quan mặt hay mặt tạng - Mặt áp vào tạng, nên gọi chung mặt tạng, nhận dấu ấn tạng tạo thành mặt nhỏ mang tên tạng - Mặt vị hay mặt trước nằm áp vào phình vị lớn, mặt có rốn lách nằm lùi phía sau, rốn lách rãnh có lỗ nhỏ xếp theo chiều dọc mạch thần kinh chui vào lách Dây chằng vị lách hay dây chằng thận lách nối rốn lách với bờ cong lớn dày thận Hai dây chằng tạo nên thành bên trái túi mạc nối phần túi mạc nối thúc vào rốn lách hai dây chằng gọi ngách lách túi mạc nối - Mặt thận hay mặt sau tựa thận trái tuyến thượng thận trái bệ Lách lõm bệ lồi trơng đúc sẵn để lắp vào - Mặt đại tràng hay mặt đáy, nằm mạc treo đại tràng ngang dây chằng hồnh đại tràng trái Dây chằng nối góc đại tràng trái với hoành, lõm xuống võng Hình 1.2: Liên quan mặt tạng lách[15] * Liên quan đầu sau hay đỉnh lách: Đầu sau hay đỉnh lách nằm dày hoành, đơi phúc mạc lách kéo dài dính vào hồnh dây chằng treo lách Nhiều đỉnh lách dính sát trực tiếp vào hồnh nên gây chảy máu nhiều cắt lách Tóm lại, lách nằm ổ, phía sau lưng cong dựa vào thành trái vòm hồnh, nấp mái sụn sườn trái, đầu thúc sau vòm hồnh dày, hơng ngồi dây chằng hoành đại tràng, sườn tựa bể thận, úp vào phình vị lớn dày bị dày che kín trước Khi lách to lách qua khe phình vị lớn dày hoành để trước xuống dưới, đại tràng ngang quai ruột non sờ thấy mạng sườn trái Khi lách bị vỡ máu chảy vào ổ lách qua khe mà chảy vào ổ phúc mạc lớn 1.1.5 Mạch máu thần kinh Cuống lách bao gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách nhánh thần kinh vào lách mạch bạch huyết lách nằm hai dây chằng lách thận Chiều dài cuống lách tính từ tâm điểm tận hết đuôi tụy tới rốn lách, lách ngâm formon 2,5 0,9cm, dài 3,2 cm, ngắn ngất 1,8 cm Hình 1.3: Cuống lách tạng liên quan [16] Dạ dày, Động mạch lách, 3.Tụy, Rốn lách, Thận trái, Lách 1.1.5.1 Động mạch lách * Đường đi: Động mạch lách nhánh động mạch thân tạng hay gọi thân động mạch bụng theo danh từ giải phẫu quốc tế [14] Từ nguyên uỷ động mạch lách chạy ngang sang trái, dọc theo bờ tụy Lúc đầu sau bờ thận trái Đến đuôi tụy, động mạch lách vắt qua bờ tụy để mặt trước đuôi tụy đuôi tụy di động dây chằng thận lách Theo Xia S cộng [17], 95% động mạch lách nằm bờ tụy 5% nằm sau tụy * Nhánh bên có loại: + Các nhánh tụy có động mạch tụy lớn + Các nhánh vị gồm có: Động mạch phình vị sau Các động mạch ngắn chạy vào phần bờ cong lớn dày Động mạch vị mạc nối trái tách từ nhánh từ đoạn cuối động mạch lách chạy vào hai mạc nối lớn, dọc bờ cong lớn dày để nối với động mạch vị mạc nối phải + Nhánh động mạch cực lách * Nhánh tận Động mạch lách tới phần rốn lách phân chia thành nhánh tận, nhánh lại toả nhóm nhánh con, xếp đặt theo hàng dọc bậc thang để chạy vào rốn lách Hình 1.4: Động mạch tĩnh mạch lách [15] 1.1.5.2 Tĩnh mạch lách [13],[17] Tĩnh mạch bắt nguồn từ 5, nhánh rốn lách Các nhánh tập trung lại thành nhánh chính, hợp thành tĩnh mạch lách Các tĩnh mạch thường nằm phía động mạch lách có liên quan độmg mạch Tới gần eo tụy, tĩnh mạch lách với tĩnh mạch mạc treo tràng tạo nên thân tĩnh mạch lách mạc treo tràng Thân với tĩnh mạch mạc treo tràng tạo nên tĩnh mạch cửa 1.1.5.3 Bạch huyết lách [13] Bạch huyết lách theo chia nhánh nông sâu: - Bạch huyết nông bắt nguồn từ mạch vỏ xơ lách Các mạch bạch huyết nông nằm lớp phúc mạc lách đổ vào hạch rốn lách - Bạch huyết sâu bắt nguồn từ mạch bạch huyết vành liên kết lách với mạch máu đổ rốn lách Bạch huyết nông sâu lách đổ vào hạch rốn lách đuôi tụy đổ vào chuỗi hạch lách bờ tụy 1.1.5.4 Thần kinh lách[13] Các nhánh thần kinh chi phối lách tách từ đám rối bụng theo động mạch lách đám rối động mạch lách chui vào lách 1.2 Cấu tạo mô học chức lách 1.2.1 Vỏ lách Được cấu tạo bởi: * Áo mạc Thanh mạc lách phúc mạc bao bọc quanh lách trừ rốn lách dính chặt vào lớp áo xơ lách * Áo xơ Đây lớp mô liên kết xơ bao bọc xung quanh lách (ở lớp mạc), tuổi trẻ có hệ thống chun phát triển quanh mạch máu vỏ lách hệ thống bè xơ, hệ thống chun có khả co lại cầm máu mạch máu bị thương tổn, đó, lách co lại để cầm máu đứt nhánh mạch Ở tuổi già hệ thống chun thối hố nên có khả tự cầm máu Điều giải thích cho khả tự cầm máu lách bị tổn thương, sở cho phương pháp điều trị bảo tồn không mổ Từ mặt lớp áo xơ tách mô liên kết gọi bè lách, tạo thành vách ngăn ăn sâu vào mô lách, chia lách thành tiểu thuỳ tập trung lại rốn lách Trong bè lách có mạch lách chạy qua 1.2.2 Nhu mô lách hay gọi tủy lách Tủy lách có màu đỏ sẫm, tạo khung mơ liên võng có chứa tế bào máu, gồm hai phần: 1.2.2.1 Tủy đỏ Tủy đỏ nằm sát bè lách, chứa loại tế bào máu tạo nên thùy lách trước gọi cột Billroth Ngoài thùy lách có xoang chứa đầy máu tĩnh mạch bao quanh tế bào lưới nội mô gọi xoang lách Các nhánh động mạch lách gọi nhánh lách bút lông nhánh phân chia tiểu động mạch trung tâm lách thành chùm - mạch cho mô lưới 1.2.2.2 Tủy trắng Tủy trắng nằm tuỷ đỏ, gồm nhiều lympho bào, đơn bào tương bào tụ tập quanh động mạch trung tâm, tạo thành đám nang trông giống hạch bạch huyết nhỏ gọi nang bạch huyết lách Như cấu trúc lách phù hợp với hai chức chính: lọc máu tạo kháng thể Phần lớn dòng máu qua giường đại thực bào cho phép lách loại bỏ cách có hiệu phần tử lạ kháng nguyên máu Hơn nữa, việc số lớn tế bào T B nằm cạnh tạo điều kiện cho nhận biết khuếch đại đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên Loại chẩn đốn hình ảnh 83 Lần 1 Siêu âm Chụp cắt lớp 84 Lần 1Siêu âm 2.Chụp cắt lớp 85 Lần 1Siêu âm 2.Chụp cắt lớp Kết chẩn đốn hình ảnh 86 Sau tháng: Dịch hóa, giảm kích thước Biến chứng Hết tổn thương 87 Sau tháng Dịch hóa, giảm kích thước Biến chứng Hết tổn thương 88 Sau tháng Dịch hóa, giảm kích thước Biến chứng Hết tổn thương 89 Sau > tháng Dịch hóa, giảm kích thước Biến chứng Hết tổn thương 90 Loại biến chứng Giả phình mạch Apxe Thơng động tĩnh mạch 91 Xử trí biến chứng Mổ Chụp mạch Theo dõi Dẫn lưu siêu âm 92 Trả lời qua thư Hết đau, trở lại cơng việc bình Sức khỏe kém, phải đổi cơng việc thường Có biến chứng phải điều trị Còn đau, hạn chế sinh hoạt Tử vong 93 Kết chung Tốt Trung bình Biến chứng Tử vong Điều trị phẫu thuật 94 Lý định mổ: Sốc máu vỡ lách Viêm phúc mạc Sốc máu đa chấn thương Apxe lách Chảy máu tiếp diễn 95 Loại phẫu thuật: Cấp cứu Sau điều trị bảo tồn có biến chứng 96 Chẩn đoán sau mổ: 97 Đường mổ: Mổ mở Mổ nội soi Nội soi chuyển mở Tổn thương mổ 98 Dịch ổ bụng (ml):