UBND TỈNH TRÀ VINH SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ TRÀ VINH TRUNG TÂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH 27 SẢN HỒ SƠ THUYẾT MINH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Ở PHỤ NỮ TRONG ĐỘ TUỔI TỪ 25 ĐẾN 65 TUỔI TẠI TRÀ VINH Cơ quan chủ trì đề tài : Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản Trà Vinh Chủ nhiệm đề tài : TS.BS Cao Mỹ Phượng Cơ quan quản lý đề tài : Sở Khoa học Công nghệ tỉnh Trà Vinh THUYẾT MINH Trà Vinh, tháng 11 năm 2017 ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH1 I THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI Tên đề tài: Nghiên cứu tỷ lệ các yếu tố liên quan đến tế bào cổ tử cung bất thường ở phụ nữ độ tuổi từ 25 đến 65 tuổi Trà Vinh 1a Mã số (được cấp hồ sơ trúng tuyển) Thời gian thực hiện: 20 tháng (Từ tháng 12/2017 đến tháng 8/2019) Cấp quản lý Quốc gia Bộ Tỉnh Cơ sở Tổng kinh phí thực hiện: 541.352.000 đồng, đó: Nguồn Kinh phí (đồng) Từ Ngân sách nhà nước: 541.352.000 Ngoài ngân sách nhà nước: - Từ nguồn tự có tổ chức - Từ nguồn khác Phương thức khoán chi: Khoán đến sản phẩm cuối Khoán từng phần, đó: - Kinh phí khốn: - Kinh phí khơng khốn: Thuộc Chương trình (Ghi rõ tên chương trình, nếu có), Mã số: Thuộc dự án KH&CN Độc lập Khác Lĩnh vực khoa học Tự nhiên; Nông, lâm, ngư nghiệp; Kỹ thuật công nghệ; Y dược Bản Thuyết minh đề tài dùng cho hoạt động nghiên cứu ứng dụng phát triển công nghệ thuộc lĩnh vực khoa học nêu mục Thuyết minh Thuyết minh được trình bày in khổ A4, sử dụng chữ Times New Roman, cỡ chữ 14 Chủ nhiệm đề tài Họ tên : Cao Mỹ Phượng Ngày, tháng, năm sinh: 1965 Giới tính: Nam Nữ: Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn: Tiến sĩ/Bác sĩ Chức danh khoa học : Chủ nhiệm đề tài-Chủ tịch Hội đồng KH&CN ngành Y tế Tỉnh Trà Vinh Chức vụ: Giám đốc Sở Y tế Điện thoại: Tổ chức : 02943 866362 Fax: 02943 864225 Nhà riêng: Mobile: 0918872612 E-mail: caomyphuong2004@yahoo.com Tên tổ chức công tác: Sở Y tế tỉnh Trà Vinh Địa tổ chức: Số16-Nguyễn Thái Học-Khóm 2-Phường 1-Thành phố Trà VinhTỉnh Trà Vinh Địa nhà riêng: Số 162-Hùng Vương-Phường 5-Thành phố Trà Vinh-Tỉnh Trà Vinh Thư ký đề tài Họ tên : Nguyễn Thị Thu Thủy Ngày, tháng, năm sinh: 14/01/1970 Nam/Nữ: Nữ Học hàm, học vị/Trình độ chun mơn: Bác sĩ chun khoa I Chức danh khoa học : Thư ký đề tài Chức vụ: Giám đốc Điện thoại: Tổ chức: 0294 3850937 Nhà riêng: Mobile: 0919057504 Fax: 02943 840263 E-mail: bsthuthuytv@gmail.com Tên tổ chức công tác: Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Trà Vinh Địa tổ chức: Số 16-đường Mậu Thân-Khóm 10-Phường 9-Thành phố Trà Vinh-Tỉnh Trà Vinh Địa nhà riêng: Số 26-Nguyễn Thiện Thành-Khóm 4-Phường 5-Thành phố Trà Vinh-Tỉnh Trà Vinh 10 Tổ chức chủ trì đề tài Tên tở chức chủ trì đề tài: Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Trà Vinh Điện thoại: 02943 840263 Fax: 02943840263 Website : ttcssksstv@yahoo.com.vn Địa : Số 16-Đường Mậu Thân-Khóm 10-Phường 9-Thành phố Trà Vinh Họ tên thủ trưởng tổ chức: Sơn Thị Học Số tài khoản: 3751.0.1002703.00000 Kho bạc nhà nước/Ngân hàng: Kho bạc Nhà nước Trà Vinh 11 Các tổ chức phối hợp thực đề tài Tổ chức : Sở Y tế Tỉnh Trà Vinh Tên quan chủ quản : Sở Y tế Tỉnh Trà Vinh Điện thoại: 02943 862399 Fax: 02943 862399 Địa chỉ: Số16-Nguyễn Thái Học-Khóm 2-Phường 1-Thành phố Trà Vinh-Tỉnh Trà Vinh Họ tên thủ trưởng tổ chức: Cao Mỹ Phượng Số tài khoản: 3751.0.1014037.00000 Kho bạc nhà nước/Ngân hàng: Kho bạc nhà nước tỉnh Trà Vinh Tổ chức 2: Trung tâm Y tế huyện/thành phố/thị xã: Thành Phố Trà Vinh, Càng Long, Châu Thành, Tiểu Cần, Cầu Kè, Trà Cú, Cầu Ngang, Duyên Hải, Thị xã Duyên Hải (có kèm theo giấy phối hợp) Tên quan chủ quản : Sở Y tế Tỉnh Trà Vinh 12 Các cán thực đề tài (Ghi người có đóng góp khoa học chủ trì thực nội dung thuộc tổ chức chủ trì tổ chức phới hợp tham gia thực đề tài, không 10 người kể chủ nhiệm đề tài Những thành viên tham gia khác lập danh sách theo mẫu gửi kèm theo hồ sơ đăng ký) TT Họ tên, học hàm học vị Tổ chức công tác Nội dung, cơng việc tham gia Thời gian làm việc cho đề tài (Số tháng quy đổi2) 2 -Chủ nhiệm đề tài -Xây dựng thuyết minh TSBS.Cao Mỹ Phượng Sở Y tế đề tài; Phân tích xử lý số liệu; Viết báo cáo đánh giá -Thư ký đề tài -Xây dựng thuyết minh Trung tâm BSCKI.Nguyễn Thị Thu CSSKSS đề tài; Khám lâm sàng; Phân tích xử lý số Thủy liệu; Viết báo cáo đánh giá Một (01) tháng quy đổi tháng làm việc gồm 22 ngày, ngày làm việc gồm tiếng 1,9 2,27 -Chủ trì đề tài Trung tâm -Xây dựng thuyết minh CSSKSS đề tài; Khám lâm sàng; -Viết báo cáo đánh giá Sở Y tế Phân tích sớ liệu BSCKI.Sơn Thị Học BSCKII.Đoàn Thị Nguyền BSCKII.Nguyễn Hoàng Linh BSCKI.Sơn Thị Sawane CN Lê Thị Phấn Trung tâm Y tế Càng Long Trung tâm CSSKSS Thu thập số liệu 1,68 1,36 0,00 Thu thập số liệu 0,59 Trung tâm CSSKSS Thu thập, phân tích sớ liệu 1,68 CN Tiêu Thị Hạnh Trung tâm CSSKSS Thu thập số liệu 0,68 NHS Nguyễn Thị Nhuần Trung tâm CSSKSS Thu thập số liệu 0,68 10 KT Nguyễn Thị Khuyên Trung tâm CSSKSS Kiểm soát tài 0,23 II MỤC TIÊU, NỘI DUNG KH&CN VÀ PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ TÀI 13 Mục tiêu đề tài (Bám sát cụ thể hoá định hướng mục tiêu theo đặt hàng) - Xác định tỷ lệ tổn thương tiền ung thư, ung thư cổ tử cung ở phụ nữ từ 25 - 65 tuổi tỉnh Trà Vinh - Xác định yếu tố liên quan phụ nữ tham gia nghiên cứu với kết quả phết tế bào cổ tử cung bất thường 14 Tình trạng đề tài Mới Kế tiếp hướng nghiên cứu nhóm tác giả Kế tiếp nghiên cứu người khác 15 Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải mục tiêu nội dung nghiên cứu đề tài 15.1 Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực đề tàì Ung thư cổ tử cung (UTCTC) loại ung thư xảy vị trí cở tử cung, thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ biểu mô vảy Bắt đầu từ tổn thương tiền ung thư tiến triển thành ung thư chỗ, sau đó ung thư vi xâm nhập cuối kết thúc ung thư xâm nhập Ung thư cổ tử cung gây tổn thương tử cung nơi mà tinh trùng trứng phát triển Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung, nhiên nguyên nhân chủ yếu nhiễm vi rút u nhú ở người (HPVHuman Papillomavirus) 15.1.1 Human papilloma virus * Cấu tạo virus: HPV virus thuộc họ Papillomavirus, gồm các virus lây lan qua đường tiếp xúc trực tiếp, đặc biệt qua quan hệ tình dục Papillomavirus có các vật chủ khác chim (Avianpapillomavirus-APV), bò (Bovinpapillomavirus-BPV) Human papilloma virus (HPV) loại Papilloma virus gây tổn thương biểu mô da niêm mạc đường sinh dục, hậu môn – trực tràng, hầu họng…của người Cũng các Papilloma virus khác, HPV có cấu trúc chuỗi xoắn kép ADN, dài khoảng 8000bp, có vỏ capsid đối xứng xoắn, khơng có vỏ bao ngồi Hạt virion có đường kính 52-55nm, vỏ capsid gồm 72 đơn vị capsomer Mỗi capsomer pentamer được cấu tạo bởi protein, proteinchính L1 protein phụ L2, được mã hóa bởi gen muộn L1, L2 Protein L1 chiếm 80%, L2 chiếm 20% tổng protein HPV Protein L1 có vai trò gắn kết capsid với capsomer, tương tác với liên kết màng tế bào chủ giúp virus dễ dàng xâm nhập, đồng thời chúng đóng vai trò kháng ngun virus Hình 1: Mơ hình virus HPV Chuỗi xoắn kép ADN có 10 khung đọc mở ORF, chép, phiên mã xảy mạch theo chiều Bộ gen được phân làm vùng: + Vùng điều khiển dài LCR (Long Control Region) hay gọi vùng điều hòa thượng nguồn URR (Upstream Regulatory Region), chiếm khoảng 10% chiều dài gene, không có gene mã hóa, có chức điều hòa chép nhân lên virus Vùng có chứa promoter p97, tiểu phần khởi động các tiểu phần kích hoạt sớ vùng gene câm Đây vùng biến động gene HPV + Vùng gene sớm: gồm gene, ký hiệu E1, E2, E4, E5, E6, E7, mã hóa cho protein thúc đẩy nhân lên virus Gene E1 mã hóa protein nhận diện vùng bắt đầu nhân lên, protein E2 liên quan trình mã gene E6, E7 virus Protein E4 liên quan đến giai đoạn cuối, E5 có lien quan đến cả giai đoạn sớm muộn chu kỳ tế bào E6 E7 can thiệp vào chu trình chết tế bào + Vùng gene muộn gồm gene, ký hiệu L1, L2 mã hóa cho các protein L1, L2 vỏ capsid * Phân loại HPV: Virus HPV không phát triển điều kiện nuôi cấy ở phòng thí nghiệm nên việc nghiên cứu có thể dựa nghiên cứu in vivo người hay động vật bị nhiễm những mẫu nhiễm có thể lưu trữ ở -200C thời gian dài mà không làm giảm khả hoạt động virus Đến đã có gần 120 type được biết đến, đó 2030% những type chưa được phân loại gene được giải trình tự phần Sự định type HPV không dựa vào huyết những loại virus khác mà dựa tương đồng ADN Gen L1 bền vững gen HPV, đó, 20 năm qua các nhà khoa học đã cứ vào tương đồng nucleotide gene L1 để định type HPV HPV được gọi type nếu trình tự ADN L1 có khác biệt 10% so với type đã biết gần nhất, nếu khác biệt từ 2-10% được gọi phân type (subtype), nếu 2%, người ta coi đó biến thể hay các dạng đột biến Trên sở tởn thương lành hay ác tính, HPV được chia thành nhóm, nhóm nguy cao nhóm nguy thấp HPV nhóm nguy thấp chủ yếu gây mụn cóc, u nhầy, u nhú ở da niêm mạc HPV nhóm nguy cao gây tổn thương da niêm mạc ác tính ung thư CTC, âm hộ, âm đạo, dương vật, hậu môn, hầu họng Theo dịch tễ học HPV lại được chia thành nhóm sau: Nhóm type HPV: - Nhóm nguy cao: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,56, 58, 59, 68, 73, 82 - Có khả gây ung thư: 26, 53, 66 - Nguy thấp: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 CP6 108 15.1.2 Biểu lâm sàng nhiễm HPV HPV virus được lây truyền qua đường tình dục, viêm nhiễm HPV không có triệu chứng lâm sàng rõ, diễn tiến âm thầm Ở nữ, quan sinh dục thường bị nhiễm HPV cổ tử cung Các trường hợp ung thư cổ tử cung (99,7%) có liên quan trực tiếp đến nhiễm nhiều typ Trong số 50 typ HPV gây viêm những đường sinh dục khác khoảng 15 typ có liên quan đến ung thư cổ tử cung, thường gặp typ HPV 16, 18,31,33, 35, 45, 52, 58 15.1.3 Cơ chế gây bệnh virus HPV Quá trình xâm nhập nhân lên virus được mô tả sau: protein L1 tương tác với liên kết màng tế bào chủ, giúp sợi ADN virus dễ dàng xâm nhập Các gen sớm E biểu sau virus xâm nhập vào tế bào đáy da niêm mạc tế bào chủ Đoạn gen E6, E7 tích hợp vào nhiễm sắc thể thể bở sung, thoát khỏi điều hòa gen E2, chúng được mã, tổng hợp protein E6, E7 Thoạt tiên, protein E6 E7 được biểu hiện, tế bào phân chia mạnh mẽ mang theo ADN virus Sau đó, protein E1 E2 đóng vai trò trì ADN virus thể bở sung (episome), tạo thuận lợi cho phân chia hệ gene śt quá trình phân bào Protein E1, E2, E6, E7 được biểu sớm quá trình virus nhân lên để đảm bảo trì thể bở sung với sớ bản copy gen Khi tế bào mang virus phát triển đến lớp thượng bì, protein L1 được biểu với L2 hình thành capsid virus thời điểm đó, tế bào biểu mô bong mang theo virus bắt đầu quá trình lây nhiễm Hơn nữa, chế phân tử gene gây ung thư bởi HPV 16 được Ishiji T mô tả nhấn mạnh đến vai trò biến nạp gen E6 E7 E6 E7 được chép từ promoter P97 P97 lại được điều hòa bởi tương tác phức hợp giữa yếu tố đa chiều sản phẩm E2 tế bào virus Phá vỡ cấu trúc E2 dẫn đến biểu quá mức E6 E7 Protein p53 đóng vai trò protein điều hòa phát triển tế bào, có nghĩa sau khoảng 30- 50 lần phân bào, thể mút telomere ngắn đi, làm cho nhiễm sắc thể co dúm lại, tế bào vào chu trình chết có lập trình (opoprosis) Khi protein E6 gắn vào giáng hóa protein p53, tế bào thoát khỏi quá trình opoprosis, liên tục phân chia, đó sở hình thành u Protein Rb (riboblastoma) tham gia quá trình sửa chữa ADN giai đoạn nghỉ G1 G2 quá trình phân bào Nhưng, protein E7 làm thay đởi hình thái ức chế protein Rb, khiến cho ADN bị tổn thương không được sửa chữa tiếp tục nhân lên không ngừng mà không có kiểm soát protein p53 Đột biến gene p53 Rb ở những bệnh nhân HPV âm tính khơng có dòng tế bào ung thư cở tử cung HPV Như vai trò bất hoạt pRb p53 E6 E7 quan trọng gene ung thư cở tử cung Chính quá trình vơ hiệu hóa protein ức chế khối u, protein E6 E7 đã đưa tế bào thoát khỏi chu trình chết có chương trình (optoprosis), tiếp tục phân chia khơng kiểm soát Đó sở quá trình hình thành u 15.1.4 Ung thư cổ tử cung Ung thư CTC thường gặp ở lứa tuổi 35-55, triệu chứng hay gặp máu bất thường, máu sau giao hợp hay máu sau mãn kinh Ở giai đoạn muộn khí hư có lẫn máu, mủ hay mùi hôi Khi đặt mỏ vịt quan sát có thể thấy dạng sùi hoa súp lơ, bở, dễ chảy máu - Ung thư cổ tử cung những loại ung thư phổ biến nhất, ảnh hưởng đến quan sinh sản người phụ nữ Nhiễm nhiều type Human Papillomavirus (HPV) nguy cao đã được khẳng định nguyên nhân tiên phát Ung thư cổ tử cung, tác nhân lây truyền qua đường tình dục đóng vai trò việc gây ung thư cở tử cung Nguy nhiễm HPV lần đời người phụ nữ khoảng 80%, với tỷ lệ nhiễm cao xảy độ t̉i 20-30, lên đến 20-25% quần thể Sau lần nhiễm HPV đầu tiên, khoảng 5-10% trường hợp có thể hình thành các biến đởi ở cở tử cung HPV Đại đa số các trường hợp nhiễm HPV tự khỏi Nếu người phụ nữ nhiễm HPV nguy cao phối hợp với các yếu tố nguy khác, tổn thương ban đầu có thể tồn tiến triển khoảng 10 - 20 năm qua các giai đoạn tân sản nội biểu mơ để hình thành ung thư cở tử cung chỗ xâm lấn - Ung thư cổ tử cung thường xuất ở vùng ranh giới vảy trụ, khoảng 90-95% trường hợp ung thư vảy, 5-10% ung thư biểu mô tuyến Theo phân loại mô học Tổ chức y tế thế giới năm 2003, ung thư CTC được chia sau: - Ung thư biểu mô vảy: + Ung thư biểu mô tế bào vảy không cần ghi thêm + Ung thư biểu mô tế bào vảy vi xâm nhập - Ung thư biểu mô tuyến: + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập + Ung thư biểu mô tuyến chỗ - Các tổn thương tiền ung thư: + Ung thư biểu mô vảy chỗ + CIN III Tỷ lệ mắc tử vong ung thư cổ tử cung có xu hướng giảm dần ở các nước phát triển nhờ các thành tựu đạt được phòng bệnh, phát bệnh sớm, cải thiện chất lượng chẩn đoán điều trị, đó các tỷ lệ lại có xu hướng gia tăng ở các nước phát triển đó có Việt Nam Do hầu hết phụ nữ ở các nước phát triển khơng được tiếp cận với các chương trình y tế khám sàng lọc điều trị Việt Nam với 30.77 triệu phụ nữ 15 tuổi độ tuổi nguy mắc ung thư CTC, ước tính năm có khoảng 5174 phụ nữ được chẩn đoán ung thư cở tử cung khoảng 2472 người chết ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung đứng thứ hai số các bệnh ung thư ở phụ nữ đứng đầu số ung thư ở phụ nữ từ 15-40 tuổi Tỷ lệ ung thư cổ tử cung ngày gia tăng 15.1.5 Các phương pháp sàng lọc tổn thương cổ tử cung * Quan sát cổ tử cung mắt thường với dung dịch Acid Acetic (VIA) Bình thường khám phụ khoa quan sát, cở tử cung có biểu mô vảy trơn láng màu hồng biểu mô trụ màu đỏ phản ánh mô đệm giàu mạch máu bên Nếu biểu mô bất thường (CIN, ung thư) sau bơi acid acetic, dung dịch làm đông kết tủa protein tế bào biểu mơ cho thấy hình ảnh vùng màu trắng dày, tăng sinh quan sát mắt thường * Quan sát cổ tử cung mắt thường với dung dịch Lugol (VILI) Phương pháp VILI dựa nguyên lý bắt màu glycogen có biểu mô vảy nguyên thủy biểu mô dị sản vảy trưởng thành cổ tử cung tiếp xúc với dung dịch Lugol chứa iod Các biểu mô dị sản hình thành, mơ viêm, mơ tiền ung thư ung thư cổ tử cung không chứa chứa glycogen, đó khơng bắt màu dung dịch lugol bắt màu không đáng kể, có màu vàng nhạt dung dịch lugol nằm biểu mô Có thể thực VILI riêng phối hợp sau đã làm xét nghiệm VIA *Xét nghiệm Human papilloma virus (HPV) Tại các nước phát triển, xét nghiệm HPV được coi giải pháp “ưu việt” cho việc sàng lọc ung thư cổ tử cung Xét nghiệm HPV (+) giúp nhận định được nhóm đối tượng nguy ung thư cổ tử cung từ đó để tiếp tục thực các phương tiện chẩn đoán tiếp theo Tại Việt Nam, những năm gần đây, số tỉnh, thành phố đã bắt đầu thực sàng lọc ung thư cổ tử cung test HPV cho những đối tượng có yêu cầu, những phụ nữ xét nghiệm HPV dương tính được khuyến cáo xét nghiệm tế bào học đặn 15.1.6 Các phương pháp chẩn đoán tổn thương cổ tử cung * Soi cổ tử cung: Là phương pháp dùng máy soi để kiểm tra các tế bào cổ tử cung Soi cổ tử cung đơn kết hợp với chấm acetic 3-5% chấm Iod 3-5% Sử dụng máy soi có thể giúp kiểm tra được lớp tế bào bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển tiếp, hệ thống mạch máu ở mô đệm Nếu phát được những bất thường có thể làm sinh thiết vùng nghi ngờ Bệnh phẩm sau làm sinh thiết được làm giải phẩu bệnh Ung thư cổ tử cung được khẳng định có kết quả giải phẩu bệnh lý * Sinh thiết cổ tử cung: Sinh thiết phương tiện sau chẩn đoán tổn thương cổ tử cung, có thể điều trị ở giai đoạn sớm bệnh Chỉ định giống soi cổ tử cung Khi bệnh nhân có định khoét chớp, cắt cụt cổ tử cung…sẽ thực sau chứng nghiệm Schiller nhằm sinh thiết vị trí tởn thương (ranh giới giữa lành ác tính) Khi sinh thiết cần bấm sâu để lấy chiều dày biểu mô, tổ chức mô đệm phía vị trí khác nhau, đó, mẫu bấm nằm ranh giới giữa biểu mô trụ-tuyến; mẫu lại bấm vào sang thương nghi ngờ (màng trắng, chấm đáy, sần sùi…) * Phương pháp sàng lọc tế bào học (PapSmear): - Xét nghiệm tế bào học phương pháp thường dùng để sàng lọc phát sớm tổn thương nghi ngờ tiền ung thư, ung thư cổ tử cung Kể từ đời thực nhiều thập kỷ qua, tế bào học được chứng minh phương pháp có hiệu quả phòng ngừa ung thư cở tử cung, góp phần làm giảm tỷ lệ mắc tử vong ung thư cổ tử cung nhiều quốc gia thế giới - Dùng que Spatula gỗ, bàn chảy tế bào (Cytobrush) để lấy bệnh phẩm - Đặt que gỗ xoay vòng 360 o vừa đè lên cở tử cung, nếu que gỗ khơng cạo được tồn vùng chuyển tiếp, xoay que gỗ tiếp tục nhiều lần (2- lần) đủ để que cạo được vùng chuyển tiếp - Điều tra phỏng vấn 1.370 phụ nữ đã có quan hệ tình dục độ t̉i từ 25 - 65 30 xã, phường, thị trấn tỉnh - Thực khám lâm sàng xác định các tổn thương cổ tử cung lấy mẫu bệnh phẩm 1.370 phụ nữ vừa được phỏng vấn - Thực xét nghiệm tế bào học cổ tử cung đối với 1.370 mẫu bệnh phẩm vừa lấy Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Trà Vinh - Kiểm định lại kết quả tuyến có tế bào cổ tử cung bất thường nghi ngờ (30 mẫu) Mẫu được xử lý phân tích mẫu phòng xét nghiệm – Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Trà Vinh, nhân lực gồm kỹ thuật viên xét nghiệm cán được đào tạo qua lớp tế bào cổ tử cung Bệnh viện Từ Dũ Nếu mẫu có tế bào cổ tử cung bất thường nghi ngờ bất thường gửi lên Bệnh viện tuyến kiểm định Những người trực tiếp khám: Để đảm bảo tính đồng đánh giá xét nghiệm có 02 bác sỹ tham gia khám lấy mẫu Sau đề tài được Hội đồng thông qua, nhóm nghiên cứu dự kiến thời gian tiến hành phỏng vấn lấy mẫu bệnh phẩm vòng tháng Nhóm xong ngày nộp cho phòng xét nghiệm bảo quản, xử lý mẫu phân tích mẫu phòng xét nghiệm để kịp tiến độ 18.2.6 Các biến số nghiên cứu, định nghĩa quy ước Về dân số học 1 Tuổi Biến số liên tục, thu thập phỏng vấn qua bảng câu hỏi, có giá trị cách lấy năm phỏng vấn trừ năm sinh 1.2 Địa Là biến số danh định, được thu thập phỏng vấn qua bảng câu hỏi tính nơi ở gần (từ tháng trở lên) có giá trị huyện, thị xã, thành phớ Trà Vinh thuộc tỉnh Trà Vinh 1.3 Nghề nghiệp (vợ/chồng): Là biến danh định, các công việc được làm thường xuyên với thời gian ≥ 12 tháng phân chia thành nhóm sau: - Nơng dân (làm ruộng, làm rẫy, làm vườn, chăn nuôi) - Nội trợ - Buôn bán - Công chức, viên chức - Nghề khác (thợ may, cơng nhân, ́n tóc, tiếp viên….) 38 1.4 Trình độ học vấn (vợ/chồng): Là biến định lượng, phân chia thành nhóm - Mù chữ - Tiểu học - Trung học sở - Trung học phổ thông - ≥ Trung học chuyên nghiệp 1.5 Tình trạng kinh tế gia đình: Là biến định lượng Dựa theo “Chuẩn hộ nghèo, cận nghèo vào quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng11năm 2015 thủ tướng Chính phủ việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016- 2020”, phân chia thành nhóm sau - Nghèo - Cận nghèo - > Trung bình Hộ nghèo a) Khu vực nông thôn: Là hộ đáp ứng hai tiêu chí sau: - Có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 700.000 đồng trở x́ng - Có thu nhập bình qn đầu người/tháng 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng thiếu hụt từ 03 số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội bản trở lên b) Khu vực thành thị: Là hộ đáp ứng hai tiêu chí sau: - Có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 900.000 đồng trở xuống; - Có thu nhập bình quân đầu người/tháng 900.000 đồng đến 1.300.000 đồng thiếu hụt từ 03 số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội bản trở lên Hộ cận nghèo a) Khu vực nông thôn: Là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng thiếu hụt 03 số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội bản b) Khu vực thành thị: Là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng 900.000 đồng đến 1.300.000 đồng thiếu hụt 03 số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội bản 39 Hộ có mức sớng trung bình a) Khu vực nơng thơn: Là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng 1.000.000 đồng đến 1.500.000 đồng b) Khu vực thành thị: Là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng 1.300.000 đồng đến 1.950.000 đồng 1.6 Trình trạng nhân: Là biến định tính (thu thập qua câu hỏi vấn) có giá trị - Lập gia đình lần đầu, - Lập gia đình ≥ lần, - Ly dị, ly thân, - Góa chồng , - Độc thân (có quan hệ tình dục) Về tiền sử sản phụ khoa 2.1 Tuổi giao hợp lần đầu Là biến định lượng được thu thập qua câu hỏi phỏng vấn, có giá trị : 19 tuổi 2.3 Số lần mang thai Là biến định lượng, được thu thập qua bảng câu hỏi phỏng vấn có giá trị: < lần > lần 2.4 Số lần sinh đẻ: Là biến định lượng được thu thập qua bảng câu hỏi phỏng vấn, có giá trị: ≤ lần, > lần 2.5 Khoảng cách các lần sinh Là biến định lượng được thu thập qua bảng câu hỏi phỏng vấn, có giá trị: < năm, > năm 2.6 Số Là biến định lượng- rời rạc được thu thập qua bảng câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Chưa có, 1- con, - con, > 40 2.7 Số lần nạo- hút/ sảy thai: Có - Khơng Nếu có: Là biến định lượng được thu thập qua bảng câu hỏi phỏng vấn có giá trị : - lần, - ≥ lần 2.8 Tiền sử phụ khoa Là biến định lượng- rời rạc được thu thập qua bảng câu hỏi phỏng vấn, có giá trị - Tuổi bắt đầu có kinh: …… , -Tính chất kinh nguyệt: Đỏ tươi đỏ sậm - Chu kỳ kinh: 28-32 ngày -Thời gian hành kinh: < 3; > ngày nhiều, vừa, (Trung bình 60-80ml) -Lượng kinh: 2.9 Tiền sử bệnh viêm nhiễm phụ khoa Là biến định lượng- rời rạc (viêm âm đạo - cổ tử cung được khám điều trị), thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Khơng? 2.10 Nếu có, bệnh (khí hư nhiều, nhầy, đặc hay loãng, có bọt, có màu, có mùi bất thường kèm ngứa nóng rát âm hộ, âm đạo, tiểu gắt, tiểu b́t, đau quan hệ tình dục, ): Là biến định lượng, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Viêm âm đạo Trùng roi; Viêm âm đạo Nấm; Viêm âm đạo- cổ tử cung vi khuẩn; Khác (ghi rõ)…………………………………………….) 2.11 Tiền làm xét nghiệm để tầm soát ung thư cổ tử cung Thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Không? 2.12 Tiền nhiễm HIV/AIDS Là biến định lượng, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Không? 2.13 Tiền có nhiễm HPV Là biến định lượng, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Không? 2.14 Tiền tiêm ngừa HPV Là biến định lượng, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Khơng? 2.15 Hiện tình trạng kinh nguyệt Là biến định lượng, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Vẫn bình thường; Có chảy máu giữa kỳ kinh; Có chảy máu sau QHTD; Tiền mãn kinh; Mãn kinh 2.16 Đã mãn kinh năm: Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: < năm; ≥ - ≤ năm ≥ - < năm 3.Tiền sử liên quan tiếp xúc với chất độc hại 3.1 Tiền sử khám phụ khoa Là biến định lượng- rời rạc, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có 41 Không? 3.2 Số lần khám phụ khoa định kỳ Là biến định lượng- rời rạc, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: lần /≤ 1năm; 1lần/2 - ≤ năm; 1lần / > năm 3.3 Số lần thay băng vệ sinh ngày hành kinh Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: < lần/ngày > lần/ngày 3.4 Nguồn nước sinh hoạt ngày gia đình sử dụng Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Nước sơng, ao, hồ; Nước giếng đào khoan; Nước máy 3.5 Tiền sử gia đình có người (mẹ, dì, chị/em gái) mắc bệnh ung thư cổ tử cung Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Khơng? 3.6 Có sử dụng các liệu pháp hormone thay Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Không? 3.7 Nếu có, thời gian Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: ≤ năm , > - < năm, > năm 3.8 Có điều trị vơ sinh không Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Không? 3.9 Nếu có, thời gian điều trị Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: ≤ năm , > - < năm , > năm 3.10 Tiền sử dụng biện pháp tránh thai Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Khơng? 3.11 Nếu có, sử dụng biện pháp tránh thai loại nào, thời gian Là biến danh định thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị - Thuốc ngừa thai loại uống  Thời gian sử dung: …… - Thuốc ngừa thai loại tiêm, cấy  Thời gian sử dung: …… - Đặt vòng  Thời gian sử dung: …… - Bao cao su  Thời gian sử dung: …… - Khác (ghi rõ)…………………………) Thời gian sử dung: …… 42 3.12 Thời gian sử dụng thuốc ngừa thai loại uống Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: < năm, > - năm 3.13 Hiện sử dụng biện pháp tránh thai loại Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị - Thuốc ngừa thai loại uống , - Thuốc ngừa thai loại tiêm, cấy - Đặt vòng - Bao cao su - Khác (ghi rõ)…………………………………………………………… 3.14 Tiền sử hút thuốc lá Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Khơng? 3.15 Tiền sử tiếp xúc với khói thuốc lá Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị - Có: Trong gia đình có người hút th́c lá, - Khơng: gia đình khơng có người hút th́c 3.16 Thời gian hút/tiếp xúc thuốc lá Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: < năm , >1 - < năm, >5 năm 3.17 Tiền sử sử dụng rượu – bia thường xuyên (3 ngày/tuần) Là biến danh định, thu thập qua câu hỏi phỏng vấn có giá trị: Có Khơng? Kết khám lâm sàng âm hộ - âm đạo, cổ tử cung 4.1 Khám lâm sàng âm hộ (ghi cụ thể) Ngứa, trầy xướt, vết loét, mun mủ……… Có giá trị: Có triệu chứng không triêu chứng 4.2 Khám lâm sàng âm đạo (ghi cụ thể) Khí hư nhiều, dạng nhầy, đục /đặc/loãng, có bọt, có màu có mủ, có mủ lẫn máu có kèm theo các sợi tia máu… Có giá trị: Có triệu chứng không triêu chứng 4.3 Khám lâm sàng Cổ tử cung (ghi cụ thể): - Cổ tử cung trơn láng không có tổn thương - Cổ tử cung tổn thương: Dịch tiết nhiều, màu sắc, có mùi, có mủ lẫn máu Xuất 43 huyết âm đạo- Cổ tử cung màu đỏ tươi đỏ sậm, sớ lượng ít/nhiều có thể xảy tự nhiên sau giao hợp… Đau bụng, bí tiểu xuất ở giai đoạn muộn Ở giai đoạn sớm/muộn: có thể tổn thương đặc hiệu, có tăng sinh mạch máu bất thường, có thể vùng viêm trợt nhẹ cổ tử cung có thể có hình ảnh sang thương dạng sùi bơng cải/lt, lộ tún… 4.4 Khám lâm sàng tử cung (ghi cụ thể): Kích thước, mật độ, tư thế, di động… giới hạn bình thường hay bất thường Có giá trị: Có triệu chứng không triêu chứng 4.5 Khám lâm sàng hai phần phụ (ghi cụ thể): Viêm phần phụ cấp/mãn tính có thể có sớt, ớn lạnh, đau bụng ở những cấp độ khác bụng căng tức, lúc nặng lúc nhẹ, có thể kèm theo khí hư nhiều, đau lưng, kinh nguyệt không Có giá trị: Có triệu chứng không triêu chứng 18.2.7 Xử lý phân tích số liệu Kiểm tra phiếu ghi chép đầy đủ thông tin sau thu thập Khi có kết quả Papsmear số liệu được lọc lại, mã hoá xử lý số liệu phần mềm SPSS 10,0 EXCEL Dùng phép kiểm để so sánh các tỷ lệ p