MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA CHI TIẾT CHO SINH VIÊN Y3,Y4 ĐI LÂM SÀNG Họ tên bệnh nhân: giới tuổi dân tộc Nghề nghiệp: ( hưu phải ghi rõ nghề làm trước hưu) Địa chỉ: theo thứ tự: thôn -> xóm -> xã -> huyện -> tỉnh Số điện thoại có Ngày vào viện: ngày Địa liên lạc: ghi rõ Họ tên địa PHẦN 2: HỎI BỆNH Lý vào viện: biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân phải khám bệnh ( thường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) Bệnh sử: - qúa trình diễn biễn bệnh từ xuất triệu chứng người bệnh tiếp xúc với người làm bệnh án - nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu bệnh lý gì? triệu chứng nào??? - triệu chứng cần mô tả đặc điểm: xuất tự nhiên hay có kích thích, thời điểm vị trí xuất hiện, mức độ nào, tính chất sao, ảnh hưởng đến sinh hoạt triệu chứng khác nào, tăng lên hay giảm cách tự nhiên hay có can thiệp thuốc biện pháp khác - Bệnh nhân khám đâu, chẩn đốn nào, điều trị gì, thời gian bao lâu? - Kết điều trị nào, triệu chứng còn, triệu chứng đi? - Lý mà bệnh nhân điều trị nơi khác lại đến với để khám chữa bệnh ( không khỏi bệnh, đỡ, khỏi muốn kiểm tra lại ) LƯU Ý: bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái lại, phải viện nhiều lần, lần bệnh nhân đến viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mô tả phần tiền sử Hiện tại: phần mô tả triệu chứng chủ quan bệnh nhân bệnh nhân trả lời câu hỏi thầy thuốc - triệu chứng xuất phần bệnh sử: triệu chứng còn, triệu chứng mất, có thay đổi tính chất triệu chứng hay ko? - Các mơ tả triệu chứng dấu hiệu khác mà thầy thuốc hỏi Tiền sử: - tiền sử thân: bệnh nội, ngoại, sản, nhi, lây mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ chất lượng sống bệnh nhân Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt biểu đợt tiến triển bệnh đợt khác trước mơ tả biểu đợt bệnh trước, giống khác so với đợt bệnh lần - tiền sử gia đình: gia đình có mắc bệnh giống bệnh nhân, có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình tính chất di truyền( có phải mơ tả gia đinh ( bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc với bệnh nhân), tính chất biểu ) - dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh bệnh nhân ko, vùng điạ dư có bệnh đặc biệt ko? ... gia đình: gia đình có mắc bệnh giống bệnh nhân, có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình tính chất di truyền( có phải mơ tả gia đinh ( bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc với bệnh nhân), tính chất biểu... hàng bậc với bệnh nhân), tính chất biểu ) - dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh bệnh nhân ko, vùng điạ dư có bệnh đặc biệt ko?