BẢN TĨM TẮT Khuyến cáo chẩn đốn, điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam - Đồng chủ biên: PGS.TS Nguyễn Văn Trí, PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, BSCKII Nguyễn Thanh Hiền - Ban Biên soạn: GS.TS Phạm Gia Khải, GS.TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Đặng Vạn Phước, GS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh, PGS.TS Nguyễn Văn Trí, GS.TS Huỳnh Văn Minh, BSCKII Nguyễn Thanh Hiền, PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS.Nguyễn Văn Thạch, PGS.TS Phạm Nguyên Sơn, PGS.TS Vũ Bá Quyết, TS.Hồ Huỳnh Quang Trí, Ts Hồng Bùi Hải, Ths Nguyễn Tuấn Hải, Ths Thượng Thanh Phương, Ths Phạm Tú Quỳnh, Ths Nguyễn Ngọc Phương Thư - Thư ký: Ths Nguyễn Tuấn Hải I PHẦN MỞ ĐẦU Bảng Nhóm khuyến cáo Nhóm I II - IIa - IIb III A B C Thuật ngữ sử dụng Chứng và/hoặc đồng thuận Khuyến cho thấy việc điều trị mang lại lợi cáo dùng, ích hiệu Chỉ định Chứng bàn cãi và/hoặc ý kiến khác lợi ích/hiệu việc điều trị Chứng cứ/ý kiến ủng hộ mạnh Nên tính hiệu điều trị định Chứng cứ/ý kiến cho thấy có Có thể hiệu điều trị định Chứng và/hoặc đồng thuận Không cho thấy việc điều trị khơng mang dùng, lại lợi ích hiệu quả, Khơng vài trường hợp gây hại định Mức độ khuyến cáo Bảng Mức chứng Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp Dữ liệu có từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu lâm sàng lớn không ngẫu nhiên Sự đồng thuận chuyên gia và/hoặc nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu II ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi thuyên tắc động mạch phổi coi hai biểu cấp tính có chung q trình bệnh lý, gọi thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Dịch tễ học: Thuyên tắc HKTM vấn đề y khoa thường gặp, với tử suất, bệnh suất chi phí y tế lớn Mỗi năm Hoa Kỳ có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây 60.000 đến 300.000 ca tử vong hàng năm Tần suất mắc hàng năm theo nghiên cứu dịch tễ, 80/100.000 dân Nguy thuyên tắc HKTM bệnh nhân nằm viện mà khơng phịng ngừa dao động từ 10-80% Theo nghiên cứu INCIMEDI Việt Nam, tỷ lệ thuyên tắc HKTM không triệu chứng bệnh nhân nội khoa nằm viện 22% Sinh lý bệnh: Cơ chế hình thành HKTM phối hợp yếu tố (gọi tam giác Virchow): ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn q trình đơng máu gây tăng đơng, tổn thương thành mạch Yếu tố nguy cơ: Các yếu tố nguy HKTM bao gồm: Bảng Các yếu tố nguy Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Yếu tố nguy mắc phải (YTNC thúc đẩy) Yếu tố nguy di truyền (Tăng đông bẩm sinh) Mới phẫu thuật, đặc biệt Thiếu hụt Protein C phẫu thuật chỉnh hình Thiếu hụt Protein S Chấn thương: cột sống, tủy Thiếu hụt Antithrombin III sống, chi Đột biến yếu tố V Leyden Bất động: suy tim, đột quỵ… Đột biến gen Prothrombin Ung thư G20210A Có thai Điều trị Hormone thay thế, thuốc tránh thai chứa Oestrogen Hội chứng thận hư Hội chứng kháng Phospholipid Bệnh lý viêm ruột Tiền sử HKTM III CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch sâu chi 1.1 Chẩn đoán xác định HKTMSCD dựa vào triệu chứng lâm sàng, khai thác YTNC thúc đẩy, đánh giá nguy bị HKTMSCD lâm sàng, từ lựa chọn thăm dị cận lâm sàng xét nghiệm D-dimer (với BN có xác suất lâm sàng thấp, để loại trừ HKTMSCD) siêu âm Doppler tĩnh mạch (với BN có xác suất lâm sàng trung bình cao, để chẩn đốn xác định) Sơ đồ Lược đồ chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi Triệu chứng lâm sàng: Thường bên chân: đau sờ, tăng lên gấp mặt mu bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans), tăng nhiệt độ chỗ, ban đỏ, tăng trương lực, giảm độ ve vẩy, giãn tĩnh mạch nông, tăng chu vi bắp chân, đùi (trên cm), phù mắt cá chân Đánh giá nguy bị HKTMSCD lâm sàng: thang điểm Wells cải tiến BN có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ HKTMSCD Bảng Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả lâm sàng bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi Yếu tố nguy Điểm Ung thư hoạt động (đang điều trị + phát vòng tháng) Liệt, yếu cơ, phải bất động chi + (bó bột …) Nằm liệt giường ≥ ngày phẫu thuật + lớn vòng tuần trước Dấu hiệu lâm sàng (nếu bị chân, đánh giá chân triệu chứng nặng hơn) Đau dọc đường hệ tĩnh mạch sâu +1 Sưng toàn chi +1 Bắp chân sưng > cm so với bên đối diện (đo + lồi củ chày 10 cm) Phù ấn lõm +1 Giãn tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải búi + giãn tĩnh mạch mạn tính) Chẩn đốn bệnh khác, nhiều khả - chẩn đoán HKTMSCD Xác suất lâm sàng bị Tổng điểm HKTMSCD Thấp 1,5) 2,5 Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73m2) 2,5 Đang nằm điều trị khoa hồi sức tích cực 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh thấp khớp Đang bị ung thư Tuổi 40 – 84 1,5 Giới nam Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73m2) Tổng điểm ≥ 7: Nguy chảy máu nặng, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng 55 Bảng 27 Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân nội khoa Khuyến cáo Nhóm Mức chứng BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cao bị thuyên tắc HKTM khuyến cáo dự phịng Heparin TLPT thấp, Heparin khơng phân đoạn Fondaparinux (1) I B BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cao bị thuyên tắc HKTM nguy chảy máu cao, nên dự phòng bơm áp lực ngắt quãng tất chun áp lực IIa C (1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới bệnh nhân viện, lại Với số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động giai đoạn phục hồi chức năng), kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± ngày Một số trường hợp đặc biệt: - BN điều trị khoa Hồi sức tích cực: có nhiều YTNC thun tắc HKTM phối hợp nên dự phòng cách hệ thống Heparin TLPT thấp Heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy chảy máu cao: dự phòng máy bơm áp lực ngắt quãng (IIC) - BN đột quỵ cấp tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng máy bơm áp lực lúc với BN nhập viện vòng 72 kể từ bắt đầu triệu chứng, có liệt 56 vận động Xem xét dự phịng thuốc chống đơng bắt đầu sớm 48 sau bị đột quỵ, kéo dài vòng tuần, tới BN vận động (nhưng khơng q tuần) - BN đột quỵ cấp chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng máy bơm áp lực ngắt quãng nhập viện Xem xét dự phòng chống đông sớm sau ngày, sau cân nhắc kỹ nguy chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) nguy tắc mạch (tình trạng bất động) trường hợp cụ thể Bệnh nhân ngoại khoa chung Bảng 28 Phân tầng nguy chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ngoại khoa chung Mức độ nguy Nguy thấp Phẫu thuật nhỏ BN < 40 tuổi, không kèm YTNC* Nguy trung bình Phẫu thuật nhỏ BN có kèm YTNC HOẶC Phẫu thuật nhỏ BN 40-60 tuổi không kèm YTNC Chiến lược điều trị dự phịng Khơng điều trị dự phịng thuốc Khuyến khích lại sớm Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux Biện pháp học (sẵn có) chống định dùng chống đơng nguy chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến xuất viện hay lại 57 Bảng 28 Phân tầng nguy chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ngoại khoa chung (tiếp) Mức độ nguy Chiến lược điều trị dự phòng Biện pháp dược lý: Heparin Nguy cao Phẫu thuật nhỏ không phân đoạn, Heparin TLPT BN > 60 tuổi thấp, Fondaparinux HOẶC Biện pháp học (sẵn có) Phẫu thuật lớn BN chống định dùng chống đông 40-60 tuổi không kèm nguy chảy máu cao YTNC Thời gian dự phòng: đến xuất viện hay lại Heparin TLPT thấp (Enoxaparin Nguy cao Phẫu thuật lớn BN 30mg x lần/ngày > 40 tuổi kèm theo Enoxaparin 40 mg x lần/ngày) nhiều YTNC Thời gian dự phịng kéo HOẶC dài đến 28 ngày Phẫu thuật chấn Biện pháp học (sẵn có) phối thương chỉnh hình hợp (xem dưới) Phẫu thuật nhỏ phẫu thuật có thời gian thực < 45 phút, phẫu thuật lớn phẫu thuật có thời gian thực ≥ 45 phút *YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đơng (thiếu hụt protein C, S…) 58 Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình Bảng 29 Khuyến cáo dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình Khuyến cáo BN phẫu thuật thay khớp háng thay khớp gối khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy biện pháp sau: - Heparin TLPT thấp, Fondaparinux, Dabigatran, Rivaroxaban, Heparin không phân đoạn, kháng Vitamin K liều hiệu chỉnh (1) - biện pháp ép áp lực ngắt quãng BN phẫu thuật gãy xương đùi khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy biện pháp sau: - Heparin TLPT thấp, Fondaparinux, Heparin không phân đoạn, kháng Vitamin K liều hiệu chỉnh (1) - biện pháp ép áp lực ngắt quãng Mức Nhóm chứng I B I C I B I C Thời gian trì điều trị dự phịng trung bình I B 10 -14 ngày kể từ phẫu thuật Có thể kéo dài thời gian điều trị dự phòng sau IIb B BN viện tới 35 ngày kể từ phẫu thuật (1) Thời gian bắt đầu điều trị dự phòng: - Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, sau phẫu thuật 18-24 - Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6-24 - Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6-10 59 Bệnh nhân sản khoa Tất phụ nữ có thai, chuẩn bị có thai nên đánh giá nguy thuyên tắc HKTM Nguy bị biến cố thuyên tắc HKTM cao từ tháng thai kỳ, sau phẫu thuật lấy con, giảm dần phụ nữ khơng có thai vào tuần thứ sau sinh Phụ nữ dùng thuốc kháng đông đường uống, khuyến cáo dừng thuốc biết có thai (tốt vòng tuần sau kinh, trước tuần thứ thai kỳ), chuyển sang Heparin TLPT thấp với liều điều trị Sau tháng đầu thai kỳ, quay lại điều trị thuốc kháng đơng đường uống nhóm kháng Vitamin K, kéo dài tới tuần trước ngày dự kiến sinh Thuốc kháng đơng dự phịng BN sản khoa: Heparin TLPT thấp, liều dùng dựa vào cân nặng ( 30 kg/m2) - Tuổi > 35 - Số lần sinh - Suy tĩnh mạch chi nặng (búi giãn kèm HK, phù, lỗn dưỡng da) - Tiền sử gia đình (trực hệ) bị thuyên tắc HKTM vô căn, liên quan đến Oestrogen - Bệnh lý tăng đông bẩm sinh nguy cao + chưa HKTM - Tiền sản giật lần có thai - Đa thai - Có thai nhờ thụ tinh nhân tạo - YTNC tạm thời: Ốm nghén/mất nước, nhiễm trùng toàn thân, di chuyển đường dài NGUY CƠ CAO Dự phịng chống đơng Heparin TLPT thấp Hội chẩn chuyên gia đông máu/sản khoa NGUY CƠ TRUNG BÌNH Cân nhắc dự phịng chống đơng Heparin TLPT thấp Bệnh lý tăng đông bẩm sinh nguy cao: thiếu hụt Protein C, S, Antithrombine III Bệnh lý tăng đông bẩm sinh nguy thấp: thiếu hụt yếu tố V Leyden dị hợp tử, đột biến gen Prothrombin G20210A ≥ nguy cơ: Dự phóng chống đơng từ tháng đầu nguy cơ: Dự phòng chống đông từ tuần 28 ≤ nguy cơ: NGUY CƠ THẤP Tránh nước, tránh tĩnh hay bất động ĐTĐ: đái tháo đường; HCTH: hội chứng thận hư; VKDT: viêm khớp dạng thấp Sơ đồ Lược đồ dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch phụ nữ có thai 61 4.2 Dự phịng giai đoạn sau sinh - Tiền sử thuyên tắc HKTM - Bất kì trường hợp phải dự phịng chống đơng từ trước sinh - Bệnh lý tăng đông bẩm sinh nguy cao - Bệnh lý tăng đông bẩm sinh nguy thấp + -TS Phẫu gia thuật đình lấy có dấu hiệu chuyển - BMI > 40 kg/m2 - Tái nhập viện nằm viện kéo dài (> ngày) sau sinh - Bất kì phẫu thuật ngoại trừ khâu tầng sinh môn - Bệnh lý nội khoa có nguy bị thuyên tắc HKTM: ung thư, suy tim, Lupus ban đỏ hệ thống, VKDT, viêm ruột, HCTH, ĐTĐ týp có biến chứng thận, thiếu máu hồng cầu hình liềm, truyền thuốc liên tục tĩnh mạch - Béo phì (BMI > 30 kg/m2) - Tuổi > 35 - Số lần sinh ≥ đa thai - Suy tĩnh mạch chi nặng (búi giãn kèm HK, phù, loãn dưỡng da) - Tiền sử gia đình (trực hệ) thun tắc HKTM vơ - Bệnh lý tăng đông bẩm sinh nguy cao + chưa HKTM - Phẫu thuật lấy chủ động Forcept - Tiền sản giật lần có thai - Sinh non 37 tuần lần có thai - Chuyển kéo dài (trên 24 giờ) - Thai lưu lần có thai - Chảy máu sau sinh > lít, phải truyền máu NGUY CƠ CAO Dự phịng chống đơng Heparin TLPT thấp tuần NGUY CƠ TRUNG BÌNH Dự phịng chống đơng Heparin TLPT thấp 10 ngày Có thể kéo dài tồn > yếu tố ≥ nguy cơ: NGUY CƠ TRUNG BÌNH < nguy cơ: NGUY CƠ THẤP Vận động sớm Tránh nước ĐTĐ: đái tháo đường; HCTH: hội chứng thận hư; VKDT: viêm khớp dạng thấp Sơ đồ Lược đồ dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch phụ nữ sau đẻ/mổ lấy 62 Bệnh nhân ung thư Bảng 30 Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư Khuyến cáo Mức Nhóm chứng Bệnh nhân ung thư điều trị nội trú BN ung thư phải nằm liệt giường, cần dự phòng thuyên tắc HKTM cách hệ thống (1) I B BN ung thư đặt Catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày Hormone: khơng khuyến cáo dự phịng thun tắc HKTM cách hệ thống II B I A Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật BN ung thư phải phẫu thuật cần dự phòng thuyên tắc HKTM cách hệ thống, tùy vào loại phẫu thuật (2) Bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú Nên dự phòng thuyên tắc HKTM cho BN nguy cao: ung thư dày, tụy, đa u tủy có IIb B điều trị Thalidomide, Lenalidomide phối hợp với hóa liệu và/hoặc Dexamethasone (1) Dự phịng Heparin TLPT thấp; Heparin khơng phân đoạn Fondaparinux liều dự phòng Thời gian dự phòng tương đương BN nội khoa (2) Dự phòng Heparin TLPT thấp lần/ngày TDD, Heparin không phân đoạn lần/ngày TDD, bắt đầu sau phẫu thuật từ 6- 12 giờ, kéo dài 7- 10 ngày, tới tuần với phẫu thuật vùng bụng tiểu khung Sử dụng.biện pháp dự phòng học chống định dùng thuốc chống đông 63 Người di chuyển đường dài Hành khách di chuyển đường dài (đi máy bay, tàu, ô tô…kéo dài giờ) có yếu tố nguy bị thuyên tắc HKTM, khuyến cáo: - Thường xuyên vận động co duỗi chân - Đeo tất áp lực y khoa đến gối, với mức áp lực 15- 30 mmHg 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH D.Farge, P.Debourdeau, M.Beckers et al (2013) International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 56–70 Amy West Pollak, and Robert D McBane II Succinct Review of the New VTE Prevention and Management Guidelines Mayo Clin Proc 2014;89(3):394-408 Dobesh PP, Fanikos J New oral anticoagulants for the treatment of venous thromboembolism: understanding differences and similarities Drugs 2014; 74(17): 2015–2032 Đặng Vạn Phước cs ( 2010),"Huyế t khố i tiñ h ma ̣ch sâu: chẩ n đoán bằ ng siêu âm Duplex bê ̣nh nhân nô ̣i khoa cấ p nhâ ̣p viê ̣n", Ta ̣p chí Tim Ma ̣ch ho ̣c ( 56), pp 24-36 Clive Kearon; Elie A Akl; Joseph Ornelas et al Antithrombotic Therapy for VTE Disease Chest Guideline and Expert Panel Report Chest 2016; 149(2):315-352 Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al American College of Chest Physicians Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141(2 Suppl):e227S–e277S 65 Hoàng Bùi Hải, Đỗ Dỗn Lợi, Nguyễn Đạt Anh Nghiên cứu chẩn đốn điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp, Luận án tiến sỹ y học, 2013 Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al American College of Chest Physicians Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141(2 Suppl):e195S–e226S Kearon C, Akl EA, Comerota AJ (2012), "Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines", Chest (141), pp e419S-494S 10 Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, and Danchin N (2014),"ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism", Eur Heart J (35), pp 3033-3073 11 Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update J Clin Oncol 2013;31(17):2189–2204 12 Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium RCOG Green-top Guideline No 37a, April 2015 66 ... Apixaban Tiêu sợi huyết, PT lấy HK trường hợp chọn lọc Sơ đồ Tóm tắt q trình điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 24 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi 1.1 Điều trị giai đoạn cấp (0 –... 18 Khuyến cáo điều trị tái tưới máu bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp Mức Khuyến cáo Nhóm chứng Bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, tụt huyết áp Thuốc tiêu sợi huyết khuyến cáo điều trị. .. 2.2 .Điều trị tái tưới máu 2.3.1 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết Chỉ định: Thuốc tiêu sợi huyết khuyến cáo điều trị cho BN thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, tụt huyết áp; cân nhắc điều trị cho BN thuyên tắc