HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM Vietnam National Heart Association KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2018 www.vnha.org.vn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASCVD: Bệnh tim mạch xơ vữa BMV: Bệnh mạch vành BTM: Bệnh tim mạch DTT: Dày thất trái CTTA: Chẹn thụ thể angiotensin II CKCa: Chẹn kênh canxi CB: Chẹn beta ĐTN: Đau thắt ngực ĐTĐ: Đái tháo đường ĐMC: Động mạch chủ EF: Phân suất tống máu HATN: Huyết áp nhà HALT: Huyết áp liên tục HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương HAPK: Huyết áp phòng khám HABT: Huyết áp bình thường HA: Huyết áp HATB: Huyết áp trung bình MLCT: Mức lọc cầu thận NMCT: Nhồi máu tim LT: Lợi tiểu THA: Tăng huyết áp TIA: Cơn thiếu máu não thoáng qua TMLS: Tim mạch lâm sàng TTCQĐ: Tổn thương quan đích TB: Trung bình TM: Tim mạch TĐLS: Thay đổi lối sống ƯCMC: Ức chế men chuyển VXĐM: Vữa xơ động mạch YTNC: Yếu tố nguy TĨM TẮT KHUYẾN CÁO CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI LỚN CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM PHÂN HỘI THA VIỆT NAM (VNHA/VSH) 2018 2018 VNHA/VSH Guidelines for Diagnosis and Treatment of Hypertension in Adults ỦY BAN SOẠN THẢO • Trưởng Ban: GS.TS Huỳnh văn Minh • Điều phối: PGS.TS Trần Văn Huy • Thành viên: GS.TS Phạm Gia Khải, GS.TS Đặng Vạn Phước, GS.TS Nguyễn Lân Việt, PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh, GS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS Châu Ngọc Hoa, PGS.TS Nguyễn Văn Trí, PGS.TS Trương Quang Bình, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, GS.TS Nguyễn Đức Công, GS.TS Võ Thành Nhân, GS.TS Nguyễn Quang Tuấn, PGS.TS Hồ Huỳnh Quang Trí, PGS.TS Đỗ Quang Huân, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Viên Văn Đoan, TS Hoàng Văn Sỹ, TS Phạm Thái Sơn, PGS.TS Cao Trường Sinh, BS CKII Nguyễn Thanh Hiền, TS Phan Đình Phong • Ban thư ký: TS Phạm Thái Sơn, TS Hoàng Văn Sỹ, BSCKII Phan Nam Hùng I PHẦN MỞ ĐẦU: Tần suất THA không ngừng gia tăng giới mà nước ta Trên tồn cầu có tỷ người THA dự kiến tăng 1.5 tỷ vào năm 2025 THA nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015; có 4,9 triệu người bệnh mạch vành 3,5 triệu người đột quỵ Nó yếu tố nguy suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức nhận thức … Trong năm gần có nhiều chứng việc xác định chẩn đoán điều trị nên nhiều tổ chức hiệp hội THA giới công bố nhiều khuyến cáo chẩn đốn điều trị THA có tính đột phá, nhiên cịn số điểm chưa thống Do vậy, Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội THA Việt Nam (VNHA/VSH) họp hội đồng chuyên gia với ủy ban soạn thảo thống khuyến cáo chẩn đoán điều trị THA 2018 Bảng 1: Phân loại khuyến cáo Loại Khuyến Cáo Định nghĩa Gợi ý sử dụng Loại I Chứng và/hoặc đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích hiệu Loại II Chứng bàn cãi và/hoặc ý kiến khác hữu ích /hiệu việc điều trị Loại IIa Chứng cứ/ý kiến ủng hộ mạnh tính hiệu việc điều trị Loại IIb Chứng cứ/ý kiến cho thấy có hiệu quả/ hữu ích Có thể xem xét Loại III Chứng và/hoặc đồng thuận cho thấy việc điều trị không mang lại lợi ích hiệu quả, vài trường hợp gây nguy hại Không khuyến cáo Được khuyến cáo /chỉ định Nên xem xét Bảng 2: Mức chứng II ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THA: Liên quan huyết áp biến cố tim mạch, thận tử vong liên tục, làm phân biệt huyết áp bình thường tăng huyết áp có tính quy ước dựa theo nghiên cứu dịch tễ THA định nghĩa mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi cách rõ ràng so với nguy có hại qua chứng thử nghiệm lâm sàng Mặc dầu có nhiều chứng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có thay đổi định nghĩa phân loại Hội Tim Mạch Việt Nam Phân Hội THA Việt Nam dùng định nghĩa phân loại THA phịng khám khuyến cáo 2015 Chẩn đốn THA đo HA phịng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg Bảng 3: Định nghĩa phân độ THA theo mức HA đo phòng khám, liên tục nhà (mmHg) HA Tâm Thu HA Phòng Khám HA liên tục (ambulatory) Trung bình ngày (hoặc thức) Trung bình đêm (hoặc ngủ) Trung bình 24 HA đo nhà trung bình HA Tâm Trương ≥140 và/hoặc ≥90 ≥ 135 ≥ 120 ≥130 ≥135 và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc ≥ 85 ≥70 ≥80 ≥85 Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ I C I B Phân độ THA Huyết áp khuyến cáo phân theo HA tối ưu, bình thường, bình thường-cao THA từ độ đến độ theo HA phòng khám Sàng lọc THA Sàng lọc HA khuyến cáo phải đo HA phòng khám tất người lớn>18 tuổi ghi vào sổ y bạ cảnh báo HA họ Bảng 4: Định nghĩa phân độ THA theo mức HA đo phòng khám (mmHg)* HA Tâm Thu Tối ưu Bình thường** Bình thường cao** THA độ THA độ THA độ THA Tâm Thu đơn độc 50 tuổi), cần phải sàng lọc HA thường xuyên dù mức độ xu hướng HA tăng dần theo tuổi IIa C Cần đo HA hai tay vào lần khám trị số HA hai tay chênh > 15 mmHg gợi ý bênh lý vữa xơ động mạch thường phối hợp gia tăng nguy tim mạch I A Nếu có khác biệt HA hai tay dùng thơng số tay có trị số cao I C Bảng 7: Khuyến cáo đo HA (tt) Khuyến cáo Loại Mức Chứng Cứ I C I C I A I C IIa C Chẩn đoán THA dựa vào Đo HA phịng khám lập lại lần khám, trừ khi: THA nặng (Vd: độ 3, đặc biệt nguy cao) Mỗi lần khám, cần đo HA lần cách 1-2 phút nên đo thêm lần hai lần đầu chênh > 10 mmHg Trị số HA bệnh nhân trung bình trị số sau Hoặc Đo HA ngồi phịng khám với HALT và/hoặc HATN, thấy phương pháp hợp lý chấp nhận mặt kinh tế Đo HA ngồi phịng khám (V.d HALT HATN) khuyến cáo đặc biệt cho số định lâm sàng chẳng hạn xác định THA ẩn giấu THA áo choàng trắng, đánh giá điều trị theo dõi tác dụng phụ hạ HA Cần bắt mạch bệnh nhân THA để xác định nhịp tim xem có loạn nhịp rung nhĩ nghỉ Các số HA khác ( Hiệu số HA, biến đổi HA, HA gắng sức, HA trung tâm xem xét không thường qui lâm sàng Chúng cung cấp thơng tin hữu ích bổ sung số trường hợp có giá trị nghiên cứu Huyết áp ngồi phịng khám tự theo dõi Đo HA ngồi phịng khám (HATN, HALT) khuyến cáo để xác định chẩn đoán THA định mức thuốc điều trị hạ HA, kết hợp tư vấn sức khỏe từ xa can thiệp lâm sàng (Loại I, Mức chứng A) Bảng 8: So sánh đo HA liên tục (HALT) & đo HA nhà (HATN) Huyết áp liên tục (HALT) Huyết áp nhà (HATN) Ích lợi • Có thể xác định THA áo chồng trắng THA ẩn giấu • Đánh giá tiên lượng mạnh mẽ • Đo HA đêm • Đo HA bối cảnh thực tế • Bổ sung phương tiện tiên lượng dự hậu THA • Thơng tin phong phú từ lần đo, kể biến thiên HA ngắn hạn Ích lợi • Có thể xác định THA áo choàng trắng THA ẩn giấu • Rẻ tiền có sẵn nơi • Đo HA bối cảnh ngồi nhà, bệnh nhân thường thư giãn phịng mạch • Bệnh nhân gắn liền với đo HA • Dễ lập lại thời gian dài dễ đánh giá biến thiên HA ngày đến ngày khác Bất lợi • Đắt tiền đơi tính khả dụng hạn chế • Có thể khơng thuận tiện Bất lợi • Chỉ đo HA động • Khả đo sai • Không đo HA ban đêm Bảng 9: Chỉ định lâm sàng HATN HALT Các tình hay gặp THA áo chồng trắng, V.d • THA độ I đo phịng khám • HA phịng khám tăng cao đáng kể khơng có tổn thương quan đích Các tình THA ẩn giấu hay gặp, V.d • HA bình thường cao phịng khám • HA phịng khám bình thường người có tổn thương quan đích nguy tim mạch cao Hạ HA tư sau ăn bệnh nhân điều trị khơng Đánh giá THA kháng trị • Đánh giá kiểm soát HA, đặc biệt bệnh nhân nguy cao điều trị Đáp ứng HA mức với gắng sức • Khi có thay đổi HA phịng khám đáng kể • Đánh giá triệu chứng có tụt HA điều trị Chỉ định đặc hiệu cho HALT HATN: • Đánh giá trị số HA ban đêm tình trạng trũng (V.d nghi ngờ THA đêm, hội chứng ngưng thở ngủ, suy thận mạn, ĐTĐ, THA nội tiết rối loạn hệ thần kinh tự động) Hình 1: Sơ Đồ Khám Đo Chẩn Đoán THA * Cơn THA gồm cấp cứu & khẩn cấp 10 Bảng 46: Khuyến cáo điều trị THA kháng trị điều trị THA can thiệp dụng cụ V.7.7 Cơn THA : Cấp cứu khẩn cấp Bảng 47: Khuyến cáo chẩn đoán điều trị THA: cấp cứu khẩn cấp* * THA khẩn cấp HA tăng cao đáng kể đơn (>180/120mmHg) khơng có tổn thương quan cấp, điều trị thuốc uống tích cực theo dõi Đích điều trị HATTr 100–110 mm Hg nhiều , không cần nằm viện 42 Hình 19: Chẩn Đốn Và Điều Trị Cơn THA Bảng 48: Thuốc Điều Trị THA Cấp Cứu Chống định hẹp van động mạch chủ tiến triển; không tăng chuẩn liều người già 43 Bảng 49: Thuốc Điều Trị THA Cấp Cứu (tt) Bảng 50: Khuyến cáo Thuốc Hạ HA Qua Đường Tĩnh Mạch Điều Trị THA Cấp Cứu với số Bệnh Đồng Mắc 44 Bảng 51: Khuyến cáo Thuốc Hạ HA Qua Đường Tĩnh Mạch Điều Trị THA Cấp Cứu với số Bệnh Đồng Mắc (tt) * Thuốc xếp theo thứ tự mẫu tự abc không theo thứ tự ưu tiên V.7.8 THA Các Yếu Tố Nguy Cơ tim mạch kèm Bảng 52: Khuyến cáo điều trị Các Yếu Tố Nguy Cơ Đi Kèm với THA 45 V.7.9 THA Và Thủ Thuật, Phẫu Thuật Bảng 53: Khuyến cáo điều trị bệnh Nhân THA thủ thuật, phẫu thuật V.7.10 THA Người Cao Tuổi Bảng 54: Khuyến cáo điều trị THA Người Cao Tuổi 46 V.7.11 THA Áo Choàng Trắng & THA Ẩn Giấu Bảng 55: Khuyến cáo điều trị THA Áo Choàng Trắng & THA Ẩn Giấu V.7.12 THA Ở Phụ Nữ Có Thai THA phụ nữ có thai phân theo mức độ nhẹ HA phòng khám: 140159/90-109 mmHg nặng HAPK≥160/110mmHg Các rối loạn THA thai kỳ chia làm nhóm sau: - THA mạn tính: THA có trước mang thai hay trước tuần lễ thứ 20 thai kỳ - THA thai kỳ: THA khởi phát sau tuần thứ 20 thai kỳ, khơng có dấu hiệu tiền sản giật, HA bình thường sau tuần sau sinh - THA mạn tính ghép với THA thai kỳ với protein niệu - Tiền sản giật (pre-eclampsia): THA thai kỳ với protein niệu >0,3g/24 tỷ albumine- creatinine niệu (ACR) ≥ 30mg/mmol - Methyldopa, nifedipine, labetalol thuốc chọn lựa cho điều trị THA thời gian mang thai Sau sinh tuần đầu thuốc năm nhóm dùng ý tránh dùng methyldopa gây trầm cảm cho mẹ thuốc qua sữa mẹ nồng độ cao propanolol nifedipine Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin chống định cho bú khơng có biện pháp ngừa thai tin cậy 47 Bảng 56: Khuyến cáo điều trị THA phụ nữ có thai Bảng 57: Khuyến cáo điều trị THA phụ nữ có thai (tt) 48 V.7.13 THA Kèm Rung Nhĩ Bảng 58: Khuyến cáo điều trị THA Kèm Rung Nhĩ V.7.14 THA Với Bệnh Động Mạch Ngoại Vi Bảng 59: Khuyến cáo điều trị THA có bệnh động mạch ngoại vi I A Một kết hợp ƯCMC/ CTTA , CKCa LT phải xem xét điều trị ban đầu IIa B CB xem xét IIb C Điều trị hạ huyết áp khuyến cáo để giảm nguy tim mạch 49 VI CHIẾN LƯỢC CẢI THIỆN KIỂM SOÁT ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC THA: VI.1 CHIẾN LƯỢC CẢI THIỆN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ: Bảng 60: Khuyến cáo Chiến lược cải thiện tuân thủ điều trị VI.2 CHƯƠNG TRÌNH KHUYẾN KHÍCH THAY ĐỔI LỐI SỐNG & CHĂM SĨC ĐỐI VỚI THA Bảng 61: Khuyến cáo Chương Trình Khuyến Khích Thay Đổi Lối Sống & Chăm Sóc Đối Với THA 50 VII TĨM TẮT QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ THA Hình 20: Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đốn Điều Trị THA Bảng 62: Tóm Tắt Ngưỡng HA Đích HA Cần Điều Trị Thuốc Đối Với Bệnh Nhân THA Chung Và Theo Các Tình Huống Lâm Sàng * ranh giới đích tùy cá nhân hóa; **điều trị mức HABT cao nguy cao 51 VIII KẾT LUẬN • Chẩn đốn phân loại THA HA phịng khám ≥140/90mmHg khơng thay đổi so với khuyến cáo 2015 • Đo HA khuyến cáo dùng HATN HALT rộng rãi để chẩn đốn xác THA, phát THA ẩn giấu, THA áo choàng trắng theo dõi kiểm sốt HA • Phân tầng nguy tim mạch bệnh nhân THA cho chiến lược chẩn đoán điều trị quan trọng • Xác định mục tiêu điều trị THA giảm bệnh suất tử suất TM tử vong chung • Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị thuốc HA Bình Thường cao có nguy cao với BMV, THA độ I có Nguy TB, Cao, Rất Cao THA độ II, III với thay đổi lối sống • Đích HA cần đạt chung