1 MỞ ĐẦU Theo Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), năm 2013 nhóm nước phát triển có khoảng 195 triệu trẻ em tuổi bị SDD thấp còi – chiều cao theo tuổi thấp (chiếm khoảng 30%), 129 triệu trẻ SDD nhẹ cân – cân nặng theo tuổi thấp (chiếm 25%) 67 triệu trẻ bị SDD gầy còm – cân nặng/chiều cao thấp (13%) khoảng 20 triệu trẻ sơ sinh có cân nặng thấp 2500g (15%) Gần nhất, theo báo cáo UNICEF/WHO/WB (2018) cho biết giới 151 triệu trẻ bị thấp còi (22,2%) bên cạnh 51 triệu trẻ SDD cấp tính (wasted; 7,5%) 38 triệu trẻ thừa cân/béo phì (5,6%); riêng châu Á chiếm nửa số (83,6 triệu; 35 triệu 17,5 triệu; tương ứng) Theo số liệu thống kê Viện Dinh dưỡng quốc gia, nước ta tỷ lệ SDD trẻ em tuổi giảm nhiều: năm 1985 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân 51,5%, thấp còi 59,7%, gầy còm 7,0% Đến năm 2013 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân giảm xuống 15,3%, gầy còm 6,6%, tỷ lệ SDD thấp còi 25,9%, số xấp xỉ mức cao theo phân loại WHO vào năm 2014, tỷ lệ SDD thấp còi trẻ em tuổi tồn quốc giảm xuống cịn 24,9%; nhiên tỷ lệ nhiều tỉnh thành nước cao 30%, đặc biệt tỉnh vùng Tây Ngun vùng núi phía Bắc Chính vậy, chiến lược quốc gia năm 2010-2020 tầm nhìn 2030 đặt mục tiêu giảm tỷ lệ SDD thấp còi xuống 23% vào năm 2020 xác định can thiệp hiệu với SDD thấp cịi phải có tính dự phịng, tồn diện, cải thiện thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ (bao gồm nuôi sữa mẹ ăn bổ sung) coi can thiệp cần ưu tiên Trong đó, truyền thông giáo dục dinh dưỡng, thúc đẩy sử dụng nguồn thực phẩm chỗ hoạt động trọng tâm điểm nhấn mạnh, cần thực theo đặc thù vùng địa lý, dân tộc dựa vào chứng nghiên cứu dinh dưỡng tập quán dinh dưỡng địa phương 2 Tại Việt Nam, có số nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng thời kì bà mẹ mang thai năm đầu đời trẻ thông qua giáo dục truyền thơng ghi nhận có hiệu cải thiện tình trạng thấp cịi trẻ số khu vực Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu can thiệp vùng trung du, miền núi nghèo nhằm hướng dẫn cộng đồng biết sử dụng thực phẩm giàu vi chất dinh dưỡng sẵn có chỗ để cải thiện tình trạng thấp cịi trẻ nhỏ Tam Nông huyện nghèo tỉnh Phú Thọ, kinh tế phụ thuộc chủ yếu vào nông nghiệp thuộc khu vực tỉnh trung du miền núi phía Bắc, đề tài “Hiệu truyền thơng giáo dục dinh dưỡng sử dụng thực phẩm giàu vi chất sẵn có địa phương đến tình trạng dinh dưỡng trẻ từ 6-23 tháng tuổi huyện trung du phía Bắc” thực hiện; góp phần vào giải pháp phòng chống SDD thấp còi, cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng trẻ địa phương khu vực có điều kiện tương tự Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả thực trạng thực hành nuôi dưỡng trẻ bà mẹ tình trạng dinh dưỡng trẻ – 23 tháng tuổi huyện Tam Nông, tỉnh Phú Thọ năm 2012 Đánh giá hiệu truyền thông giáo dục dinh dưỡng đến thực hành chăm sóc trẻ bà mẹ có – 23 tháng tuổi thấp cịi có nguy thấp cịi xã can thiệp Đánh giá hiệu truyền thông giáo dục dinh dưỡng đến tình trạng dinh dưỡng, tình trạng vitamin A, tình trạng kẽm thiếu máu trẻ – 23 tháng tuổi thấp cịi có nguy thấp còi xã can thiệp Bố cục luận án: Luận án gồm 121 trang, bố cục sau: Đặt vấn đề: trang; Mục tiêu, giả thuyết nghiên cứu: trang ; Tổng quan: 38 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 23 trang; Kết nghiên cứu: 24 trang; Bàn luận: 29 trang; Kết luận khuyến nghị: trang; Có 181 tài liệu tham khảo 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Suy dinh dưỡng thấp còi trẻ em tuổi 1.1.1 Nguyên nhân SDD thấp còi Năm 1997, UNICEF xây dựng phát triển mơ hình ngun nhân SDD Một số tổ chức khác có mơ hình nguyên nhân – hậu SDD riêng phát triển mơ hình dựa mơ hình UNICEF Nhưng mơ hình UNICEF sử dụng rộng rãi Nguyên nhân trực tiếp: Khẩu phần ăn thiếu số lượng chất lượng yếu tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến SDD: Trẻ không bú sữa mẹ đầy đủ, cho ăn bổ sung sớm cho trẻ ăn thức ăn đặc muộn, số lượng thức ăn không đủ, lượng protein phần ăn thấp Tần suất sử dụng thực phẩm thịt, cá, trứng, sữa bữa ăn trẻ thấp điều kiện kinh tế gia đình hiểu biết bà mẹ chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ cịn hạn chế SDD bệnh nhiễm khuẩn trẻ em ảnh hưởng tới phát triển chung trẻ thời gian dài Cùng với tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp, SDD nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em Nhiễm ký sinh trùng đường ruột nguyên nhân quan trọng gây tình trạng SDD, thiếu máu trẻ em Nguyên nhân tiềm tàng: Nguyên nhân sâu xa yếu dịch vụ chăm sóc bà mẹ, trẻ em; kiến thức người chăm sóc trẻ, yếu tố chăm sóc gia đình, vấn đề nước sạch, vệ sinh mơi trường tình trạng nhà khơng đảm bảo vệ sinh, tình trạng đói nghèo, lạc hậu mặt phát triển nói chung bao gồm bình đẳng kinh tế 4 Tình hình an ninh lương thực hộ gia đình Mất an ninh thực phẩm hộ gia đình: Chính ngun nhân làm cho SDD trở thành gánh nặng sức khỏe nhiều nước phát triển; tỷ lệ SDD trước tuổi học chiếm 20 - 50%; khu vực Đơng Nam Á có tỷ lệ mắc cao (40 - 50%), tỷ lệ tăng lên xảy nạn đói có tình trạng khẩn cấp chiến tranh, bão lũ, động đất 1.1.2 Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi thiếu vi chất dinh dưỡng Việt Nam Tỷ lệ SDD thể thấp còi trẻ tuổi giảm vòng 10 năm từ 2000-2009 từ 36,5% xuống 31,9%, đặc biệt từ năm 2010, tỷ lệ lại có xu hướng giảm nhanh, xuống cịn 29,3% đến năm 2015 24,6% Tỷ lệ SDD thấp còi mức độ vừa có xu hướng giảm dần, từ 21,5% năm 2002 16,1% năm 2011 Tuy nhiên tỷ lệ SDD thấp cịi mức độ nặng lại khơng giảm Thiếu vi chất dinh dưỡng (VCDD) đặc biệt thiếu máu thiếu kẽm có liên quan chặt chẽ với SDD thấp còi Các VCDD tham gia vào hầu hết trình thể trình sinh sản phát triển tế bào có ảnh hưởng trực tiếp gián tiếp tới trình tăng trưởng Ngồi vai trị làm tăng khả miễn dịch vi chất có vai trị quan trọng q trình tổng hợp protein thể Kẽm cịn đóng vai trị quan trọng q trình phát triển hệ tiêu hóa tăng cường q trình chuyển hóa trẻ bị SDD, giúp cải thiện chiều cao trẻ thấp còi Tỷ lệ trẻ năm đời bị thiếu máu thiếu sắt mức cao tới 60-80% đặc biệt trẻ đẻ thiếu cân tỷ lệ cao Tỷ lệ thiếu Kẽm, Selenium, Magnesium, Đồng 86,9%, 62,3%, 51,9%, 1,7%, theo thứ tự Mặt khác 55,6% trẻ bị thiếu máu 11,3% số trẻ bị thiếu vitamin A Thiếu đồng thời từ vi chất dinh dưỡng trở lên chiếm tới 79,4% trẻ 5 1.2 Chiến lược giáo dục truyền thông, nâng cao chất lượng thức ăn bổ sung nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng thiếu vi chất dinh dưỡng WHO/WB/UNICEF/UN (2016) nhận đinh SDD tham gia vào 33% số khoảng triệu trẻ em tuổi chết hàng năm số tử vong có liên quan đến thực hành nuôi dưỡng không năm tuổi khơng bú sữa mẹ hồn tồn tháng đầu, cho ăn bổ sung sớm muộn, thức ăn thường thiếu dinh dưỡng không an tồn có liên quan đến trình độ hiểu biết bà mẹ IFPRI ước lượng tham gia số yếu tố vào giảm tỷ lệ SDD thể thiếu cân nước phát triển riêng việc giáo dục phụ nữ đóng góp tới 43,01% Do đó, việc nâng cao kiến thức, kỹ thực hành dinh dưỡng bà mẹ giải pháp cần quan tâm Chính vậy, giáo dục truyền thông dinh dưỡng đánh giá giải pháp quan trọng hàng đầu việc nâng cao kiến thức, thay đổi hành vi cộng đồng, bà mẹ, đặc biệt việc đẩy mạnh nuôi sữa mẹ Để cải thiện tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt giảm tỷ lệ thấp còi trẻ tuổi, nhiều nghiên cứu can thiệp tới thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ năm đầu đời Đối với Việt Nam, giáo dục dinh dưỡng (GDDD) hướng dẫn ăn uống hợp lý cần phải đẩy mạnh song song với giải pháp khác Cải thiện chất lượng thức ăn bổ sung: Thời kỳ bắt đầu cho trẻ ĂBS đến cai sữa thời kỳ đe dọa TTDD trẻ cho trẻ ăn bổ sung sớm muộn, bữa ăn bổ sung trẻ không đủ số lượng không đảm bảo chất lượng Thức ăn bổ sung nên cung cấp đầy đủ lượng, protein yếu tố vi lượng để bù đắp thiếu hụt lượng dinh dưỡng trẻ, với sữa mẹ đáp ứng tất nhu cầu trẻ Các thức ăn từ thịt cá nguồn thực phẩm tốt cho việc cung cấp protein, sắt kẽm Gan cung cấp nhiều vitamin A acid folic Lòng đỏ trứng cung cấp nhiều protein vitamin A Các loại đậu đỗ có nhiều protein số sắt Các loại rau xanh, hoa quả, đặc biệt cam quít, cung cấp nhiều vitamin C Các loại rau, có màu da cam cà-rốt, bí ngơ, xồi, đu đủ giầu vitamin A vitamin C Dầu, mỡ thực phẩm thiết yếu cung cấp lượng chất béo cho nhu cầu phát triển trẻ Cũng nhiều nước phát triển giới, nhiều nghiên cứu Việt Nam kết tương tự thực hành ăn bổ sung trẻ - 23 tháng tuổi Nhiều gia đình trẻ không thực quy cách cho trẻ ăn bổ sung thời điểm cho ăn bổ sung, số lượng chất lượng bữa ăn bổ sung Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu chia làm giai đoạn: Nghiên cứu mô tả Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: xã: Thượng Nông, Dậu Dương, Thanh Uyên Tam Cường Huyện Tam Nông, Tỉnh Phú Thọ 2.2.2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2012 đến tháng 6/2018 2.3 Đối tượng nghiên cứu Toàn trẻ từ - 23 tháng tuổi đủ điều kiện tham gia nghiên cứu bà mẹ trẻ Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho Nghiên cứu can thiệp: Các cặp bà mẹ trẻ độ tuổi 6-23 tháng tuổi chọn từ nghiên cứu mô tả đáp ứng tiêu chuẩn: Trẻ có nguy SDD thấp cịi SDD thấp cịi (-3SD < HAZ < -1SD; Khơng mắc bệnh dị tật bẩm sinh có ảnh hưởng đến nhân trắc sinh hóa máu; Khơng mắc bệnh mạn tính, nhiễm khuẩn cấp, khơng bị thiếu máu nặng nặng (Hb từ 0,05 (cm)a SDD CN/T n (%)b 12 (15,4) 15 (19,7) >0,05 SDD CC/T n (%)b 28 (35,9) 24 (31,6) >0,05 SDD CN/CC n (%)b (3,8) (3,9) >0,05 a t-test, bχ2 test Kết từ bảng 3.8 cho thấy: Các số nhân trắc trẻ thuộc nhóm chứng nhóm can thiệp khơng có khác biệt (p>0,05) Với kết khơng có ý nghĩa thống kê thời điểm bắt đầu can thiệp 11 Bảng 3.10 Đặc điểm số số sinh hố hai nhóm trước can thiệp Nhóm chứng Nhóm CT Các số p (n=78) (n=76) Hb (g/L)a 112,9±8,1 114,2±7,8 >0,05 Retinol huyết (μmol/L)b 1,17±0,41 1,11±0,4 >0,05 b Kẽm huyết (μmol/L) 9,1±2,1 9±1,6 >0,05 % thiếu máuc 32,05 32,89 >0,05 % thiếu Vitamin Ac 16,67 18,42 >0,05 c % thiếu kẽm 82,05 81,58 >0,05 (at-test, bMann-Whiteney, cχ2 test) Kết từ bảng 3.10 cho thấy: Các số sinh hóa trẻ nhóm: Nhóm chứng nhóm can thiệp khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) thời điểm bắt đầu can thiệp Bảng 3.11 Tỷ lệ thực hành trẻ ăn bổ sung bà mẹ hai nhóm nghiên cứu trước can thiệp Các sốb Nhóm chứng (n=78) Nhóm can thiệp (n=76) pb n % n % Chế độ ăn chấp nhận tối thiểu 41 52,6 40 52,6 >0,05 Tần suất (số lần ăn) tối thiểu 77 98,7 74 97,.4 >0,05 Sự đa dạng tối thiểu (≥4 nhóm) 40 51,3 42 55,3 >0,05 Tiêu thụ thực phẩm giàu sắt 54 69,2 57 75,0 >0,05 Tần suất tiêu thụ gan, cá (≥5 lần) 52 66,7 50 65,8 >0,05 b χ test Kết cho thấy: Các số đánh giá thực hành cho trẻ ăn bổ sung bà mẹ nhóm nghiên cứu thời điểm trước can thiệp khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Trong chế độ ăn chấp nhận tối thiểu nhóm có tỷ lệ giống (52,6%) Cũng tương tự số lần ăn tối thiểu, tỷ lệ tiêu thụ gan cá nhóm chứng tương tự nhóm nghiên cứu với p>0,05 12 Bảng 3.14 Tỷ lệ % thay đổi thực hành ăn bổ sung trẻ sau tháng can thiệp Nhóm chứng (n=78) Nhóm can thiệp (n=76) Chế độ ăn chấp nhận tối thiểu 5,1 11,8 Tần suất bữa tối thiểu 0,0 1,3 Sự đa dạng thực phẩm tối thiểu (≥4 nhóm) 2,6 9,2 Tiêu thụ thực phẩm giàu sắt 2,6 14,5 Tần suất tiêu thụ Gan & cá (≥5 lần) 1,3 18,4 Các số Kết từ bảng 3.14 cho thấy: Sau tháng can thiệp, cải thiện tiêu chí ăn bổ sung nhóm can thiệp tốt nhóm chứng Trong nhóm can thiệp mức độ tăng tỷ lệ trẻ em đạt tiêu chuẩn đa dạng tối thiểu phần 11,8% nhóm chứng 5,1% Tương tự vậy, tỷ lệ trẻ đạt tiêu chuẩn tần suất bữa ăn tối thiểu, đa dạng tối thiểu hay tiêu thụ thực phẩm giàu sắt nhóm can thiệp cao nhóm chứng Đặc biệt thay đổi tỷ lệ sử dụng Gan & Cá nhóm can thiệp tăng 18,4%, tỷ lệ nhóm chứng 1,3% 13 Bảng 3.20 Hiệu số nhân trắc sau can thiệp theo nhóm nghiên cứu Các số Nhóm chứng Nhóm CT p (n=78) (n=76) (t-test) Cân nặng (kg, X ±SD) T0 9,23±1,07 9,22±1,25 >0,05 T6 10,22±0,94 10,74±1,18 0,05 T6-T0 -0,04±0,17 0,18±0,19 0,05 T6 -0,5±0,7 -0,55±0,96 >0,05 0,09±0,21 0,07±0,24 >0,05 T6-T0 Kết từ bảng 3.20 cho thấy: Tất giá trị trung bình số nhân trắc thời điểm trước can thiệp tương tự (p>0,05) sau tháng can thiệp, nhóm can thiệp cao rõ rệt so với nhóm đối 14 chứng số nhân trắc, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) trừ số CN/CC Trong đó: Chỉ số cân nặng: Tại thời điểm tháng sau tháng can thiệp, số trung bình cân nặng nhóm can thiệp cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p