BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ KIM DUNG NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành Mã số : Sản phụ khoa : NT 62721301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN QUỐC TUẤN Hà Nội - 2015 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, nhận đƣợc giúp đỡ tận tình từ thầy giáo bạn bè đồng nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành tới: - Ban giám hiệu trƣờng Đại học Y Hà Nội - Phòng đào tạo sau đại học trƣờng Đại học y Hà Nội - Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng - Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng - Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng - Khoa Phụ ngoại khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng Đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng, xin đƣợc cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn, ngƣời thầy tận tình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng thông qua đề cƣơng nhƣ hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để luận văn đƣợc hoàn thành tốt Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới bạn đồng nghiệp giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin cảm ơn bố mẹ hai bên nội ngoại, chồng bên động viên, chia sẻ, giúp đỡ sống nhƣ học tập Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm Nguyễn Thị Kim Dung LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Tất số liệu kết luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố công trình nghiên cứu khác Nguyễn Thị Kim Dung Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng: vị trí, hình thể, liên quan 1.1.2 Sinh lý buồng trứng 1.1.3 Mô học buồng trứng 1.2 LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Dịch tễ 1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI HÌNH THÀNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG 1.3.1 Các thuyết sinh bệnh học 1.3.2 Yếu tố thuận lợi 10 1.4 BIẾN CHỨNG THƢỜNG GẶP CỦA LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG 11 1.4.1 Vô sinh 11 1.4.2 Tổn thƣơng dính tiểu khung, gây đau 11 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG 12 1.5.1 Triệu chứng 12 1.5.2 Triệu chứng thực thể 13 1.6 ĐIỀU TRỊ NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG 17 1.6.1 Điều trị nội khoa 17 1.6.2 Điều trị ngoại khoa 19 1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 26 1.7.1 Tình hình nghiên cứu nang LNMTC buồng trứng giới 26 1.7.2 Tình hình nghiên cứu nang LNMTC buồng trứng Việt Nam 26 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 28 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28 2.2.3 Thu thập số liệu 29 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 29 2.2.5 Quy trình nghiên cứu 33 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 34 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 35 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 35 3.1.2 Tiền sử sinh đẻ 35 3.1.3 Tiền sử phẫu thuật 36 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 36 3.2.1 Lý khám phát bệnh 36 3.2.2 Mức độ di động nang LNMTC buồng trứng thăm khám 37 3.2.3 Kết chẩn đoán số lƣợng nang siêu âm mổ 39 3.2.4 Kích thƣớc nang LNMTC siêu âm 40 3.2.5 Hình ảnh nang LNMTC siêu âm 40 3.2.6 CA 125 41 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG BUỒNG TRỨNG DẠNG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT 42 3.3.1 Tỷ lệ phẫu thuật mở bụng phẫu thuật nội soi 42 3.3.2 Cách thức phẫu thuật 43 3.3.3 Cách thức phẫu thuật nhóm vơ sinh mức độ dính 44 3.3.4 Liên quan tuổi bệnh nhân phƣơng pháp phẫu thuật 45 3.3.5 Liên quan cách thức phẫu thuật kích thƣớc nang 45 3.3.6 Phân bố đối tƣợng theo mức độ LNMTC hiệp hội sinh sản Hoa kỳ 46 3.3.7 Các biến chứng tai biến sau mổ 46 3.3.8 Thời gian nằm viện thời gian trung tiện 47 3.3.9 So sánh mức độ đau bụng kinh trƣớc sau phẫu thuật 47 3.3.10 So sánh mức độ đau hạ vị (đau vùng chậu) trƣớc sau phẫu thuật…………………………………………………………………… 48 3.3.11 Kết tái khám ngƣời bệnh 48 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 49 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 49 4.1.1 Tuổi đối tƣợng nghiên cứu 49 4.1.2 Tiền sử sinh đẻ đối tƣợng nghiên cứu 50 4.1.3 Tiền sử phẫu thuật đối tƣợng nghiên cứu 50 4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG 51 4.2.1 Lý do, triệu chứng khám phát bệnh 51 4.2.2 Độ di động, độ dính liên quan với triệu chứng đau nang LNMTC buồng trứng 52 4.2.3 Vị trí, kích thƣớc, tính chất, số lƣợng nang LNMTC siêu âm phẫu thuật 53 4.2.4 Nồng độ CA 125 56 4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 57 4.3.1 Bàn luận phƣơng pháp phẫu thuật cách thức phẫu thuật 57 4.3.2 Bàn luận mức độ LNMTC 60 4.3.3 Bàn luận biến chứng tai biến sau mổ 61 4.3.4 Bàn luận thời gian nằm viện thời gian trung tiện 61 4.3.5 Bàn luận triệu chứng đau trƣớc sau phẫu thuật 62 4.3.6 Bàn luận kết tái khám ngƣời bệnh 63 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASRM : Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ ASHRE : Hiệp hội Sinh sản Phôi ngƣời Châu Âu BVPSTW : Bệnh viện phụ sản Trung ƣơng BT : Buồng trứng CA 125 : Cancer Antigen 125 Cs : Cộng FSH : Follicle - Stimulating hormone GnRH : Gonadotropin - Releasing Hormon GPB : Giải phẫu bệnh LH : Luteinizing Hormon LUF : Luteinized Unruptured Follicle LNMTC : Lạc nội mạc tử cung NB : Ngƣời bệnh RLKN : Rối loạn kinh nguyệt PTNS : Phẫu thuật nội soi PPPT : Phƣơng pháp phẫu thuật PP : Phần phụ SOGC : Hiệp hội Sản Phụ khoa Canada UBT : U buồng trứng UNBT : U nang buồng trứng UTBMBT : Ung thƣ biểu mơ buồng trứng VTC : Vòi tử cung DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân chia mức độ LNMTC theo hiệp hội sinh sản Hoa kỳ sửa đổi 25 Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.2: Tiền sử sinh đẻ 35 Bảng 3.3: Tiền sử phẫu thuật đối tƣợng nghiên cứu 36 Bảng 3.4: Lý khiến ngƣời bệnh khám phát bệnh 36 Bảng 3.5: Tỷ lệ NB có triệu chứng đau vô sinh 37 Bảng 3.6: So sánh độ di động nang LNMTC buồng trứng lâm sàng mức độ dính phẫu thuật 38 Bảng 3.7: So sánh triệu chứng đau trƣớc điều trị với mức độ dính 38 Bảng 3.8: Vị trí số lƣợng nang siêu âm phẫu thuật 39 Bảng 3.9: So sánh mức độ dính nang bên nang bên 39 Bảng 3.10: Nồng độ CA125 nang LNMTC 41 Bảng 3.11: So sánh nồng độ trung bình CA 125 với mức độ LNMTC 41 Bảng 3.12: So sánh nồng độ trung bình CA 125 với mức độ dính 42 Bảng 3.13: Cách thức phẫu thuật 43 Bảng 3.14: Tỷ lệ NB đƣợc đặt sonde dẫn lƣu phẫu thuật vật liệu cầm máu 43 Bảng 3.15: Mức độ dính phẫu thuật nhóm vơ sinh 44 Bảng 3.16: So sánh cách thức phẫu thuật tuổi 45 Bảng 3.17: Liên quan kích thƣớc nang phƣơng pháp phẫu thuật 45 Bảng 3.18: Mức độ LNMTC 46 Bảng 3.19: Tỷ lệ biến chứng tai biến sau mổ 46 Bảng 3.20: Thời gian nằm viện thời gian trung tiện trung bình 47 Bảng 3.21: Kết tái khám ngƣời bệnh 48 Bảng 4.1: So sánh triệu chứng thƣờng gặp LNMTC với nghiên cứu số tác giả khác 52 Bảng 4.2: So sánh vị trí u mổ với số tác giả UNBT lành tính nói chung 54 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1: Độ di động nang LNMTC buồng trứng thăm khám lâm sàng 37 Biểu đồ 3.2: Phân bố kích thƣớc nang siêu âm 40 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ âm vang nang LNMTC siêu âm 40 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phẫu thuật mở bụng phẫu thuật nội soi 42 Biểu đồ 3.5: Cách thức phẫu thuật nhóm ngƣời bệnh vơ sinh 44 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ đau bụng kinh trƣớc sau phẫu thuật 47 Biểu đồ 3.7: Triệu chứng đau hạ vị trƣớc sau phẫu thuật 48 Danh mục biểu đồ Hình 1.1 Giải phẫu liên quan buồng trứng Hình 1.2 Những vị trí LNMTC ổ bụng Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm LNMTC 14 Hình 1.4: Hình ảnh nang LNMTC siêu âm nội soi 16 Hình 1.5: Xử trí đau nghi LNMTC 18 Hình 1.6: Phác đồ điều trị LNMTC 24 59 - Cách thức phẫu thuật nhóm vơ sinh Khi nhận xét cách thức phẫu thuật mức độ dính phẫu thuật nhóm NB vơ sinh (bảng 3.15 biểu đồ 3.5) nhận thấy nhóm NB vơ sinh, mức độ dính trung bình dính nặng chủ yếu với 88,1% phẫu thuật bảo tồn (bóc nang bóc nang kèm gỡ dính) 100% Trong bóc nang gỡ dính LNMTC chiếm tỷ lệ chủ yếu 81% Điều hồn tồn phù hợp với mục đích phẫu thuật nang LNMTC buồng trứng nhóm NB vơ sinh loại bỏ tổn thƣơng, khôi phục lại cấu tạo giải phẫu bình thƣờng [47] Mức độ dính đƣợc đánh giá theo phân độ Li cs, mức độ LNMTC đƣợc đánh giá theo phân loại hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ, bao gồm đánh giá tổn thƣơng dính tiểu khung nhƣ mức độ dính, phù nề, co kéo vòi tử cung, tất yếu tố này, chúng tơi tính điểm mức độ LNMTC Bên cạnh phẫu thuật bóc nang bảo tồn buồng trứng, ngƣời bệnh vô sinh đƣợc gỡ dính kiểm tra độ thơng vòi mức thƣờng quy Phối hợp với kết độ thông vòi tử cung, ngƣời phẫu thuật viên có hƣớng xử trí điều trị vơ sinh NB bị LNMTC - Cách thức phẫu thuật theo lứa tuổi kích thƣớc nang Khi đánh giá cách thức phẫu thuật theo lứa tuổi, chia đối tƣợng nghiên cứu thành nhóm dƣới 40 tuổi 40 tuổi, mốc tuổi tiền mãn kinh đa phần phụ nữ 40 tuổi nhu cầu có giảm So sánh cách thức phẫu thuật bóc nang, bóc nang gỡ dính với cách thức phẫu thuật cắt BT bên u hay cắt phần phụ nhóm tuổi 40 tuổi dƣới 40 tuổi (bảng 3.16), nhận thấy có khác biệt cách thức phẫu thuật nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 Điều giải thích định bảo tồn hay triệt khơng phụ thuộc vào kích thƣớc u mà phụ thuộc vào nhu cầu ngƣời bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi, có NB 40 tuổi bóc nang khơng đồng ý cắt BT hay nguyện vọng có con, có NB khác nang LNMTC có kích thƣớc nhỏ nhƣng cắt BT hay phần phụ họ đủ con, lớn tuổi đồng ý Do vậy, việc tƣ vấn ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật quan trọng 4.3.2 Bàn luận mức độ LNMTC Mặc dù nhiều điểm chƣa hoàn thiện, nhƣng nay, hệ thống phân giai đoạn LNMTC sửa đổi Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ đƣợc chấp nhân rộng rãi giới Ở bảng 3.18 đánh giá mức độ LNMTC theo bảng phân loại hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mức độ II, III, IV LNMTC lần lƣợt 3,5% - 46,2% - 50,3% Nghiên cứu gặp NB có LNMTC mức độ IV cao nhất, khác biệt so với nghiên cứu Nguyễn Văn Tuấn mức độ III cao với 49,1%, mức độ II gặp NB với tỷ lệ 3,5% Đúng nhƣ theo nhận xét Nisolle M cs (2007) [73], LNMTC bệnh lý có tính chất tiển triển, khơng có thối triển tự nhiên thƣờng trở nên nặng nề theo thời gian Điều thấy trình độ dân trí ngƣời dân LNMTC 61 chƣa cao, thƣờng khám bệnh mức độ nặng, triệu chứng rõ ràng khiến ngƣời bệnh khám 4.3.3 Bàn luận biến chứng tai biến sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi bảng 3.19, có 11 NB bị biến chứng sau mổ Trong trƣờng hợp có tổn thƣơng mạch máu chảy máu, trƣờng hợp mổ cắt tử cung u xơ tử cung kèm theo cắt nang nhƣng dính, q trình gỡ dính khó khăn; trƣờng hợp khâu lại mạc trực tràng khối LNMTC dính phần vào trực tràng phải gỡ dính; trƣờng hợp nhiễm trùng vết mổ vết mổ cũ dính, bóc tách vào thành bụng khó khăn, trƣờng hợp có sốt từ sốt nhẹ 37,5 - 38,5 độ, nhiên trƣờng hợp này, NB hết sốt sau 24 - 48 mà sử dụng thêm kháng sinh Cộng dồn có tỷ lệ biến chứng chung 7,6% gặp chủ yếu trình mổ mở Tuy nhiên, tất 11 trƣờng hợp tai biến đƣợc coi nhẹ khó tránh khỏi phẫu thuật LNMTC, phẫu thuật có dính nhiều vùng tiểu khung liên quan đến chế sinh bệnh học 4.3.4 Bàn luận thời gian nằm viện thời gian trung tiện Thời gian nằm viện trung bình NB 3,34 ± 0,96 ngày (bảng 3.20) Kết phù hợp với nghiên cứu Trịnh Hồng Hạnh [62] 68,6% Nguyễn Duy Quang [69] 3,2 ± 0,79 ngày, thấp so với kết Nguyễn Văn Tuấn [52] 5,2 ± 0,2 ngày Thời gian nằm viện trung bình nhóm NB đƣợc phẫu thuật mổ nội soi 3,13 ± 0,57 ngày; nhóm đƣợc phẫu thuật mổ mở (chúng tơi cộng gộp đối tƣợng mổ nội soi chuyển mổ mở) 5,36 ± 0,93 ngày Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 Qua nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt nhiều hoạt động trở lại nhu động ruột sau mổ NB sau mổ nang LNMTC buồng trứng với phẫu thuật mổ UNBT lành tính khác 4.3.5 Bàn luận triệu chứng đau trƣớc sau phẫu thuật Trong 103 ngƣời bệnh đau bụng kinh, trừ NB cắt phần phụ và/hoặc tử cung kèm, có 68 NB có kinh trở lại sau - tháng phẫu thuật Đánh giá mức độ đau bụng kinh sau phẫu thuật so sánh với mức độ đau bụng kinh trƣớc phẫu thuật 68 trƣờng hợp theo thang điểm Wong - Baker (biểu đồ 3.6), nhận thấy tỷ lệ đau bụng kinh sau phẫu thuật giảm đáng kể, khơng NB đau nặng, NB đau trung bình giảm từ 42,6% xuống 7,4%, NB khơng cảm giác đau bụng kinh tăng từ 0% lên 48,5% sau phẫu thuật Khi đánh giá mức độ đau hạ vị (đau vùng chậu) ngƣời bệnh (triệu chứng đau không liên quan đến chu kỳ kinh), đánh giá sau mổ NB từ - tháng, không đợi ngƣời bệnh có kinh trở lại hay chƣa, vậy, tổng NB đánh giá 145 NB từ mức độ khơng đau, đau nhẹ, đau trung bình đến đau nặng Kết biểu đồ 3.7 cho thấy khơng NB đau mức độ đau nặng đau trung bình Mức độ đau ngƣời bệnh đƣợc đƣợc đánh giá tất yếu tố đau nang LNMTC buồng trứng dính đơn thuần, co kéo VTC, co kéo tổ chức tiểu khung hay kèm lạc nội mạc tử cung Nhƣ sơ lƣợc thấy, phẫu thuật nang LNMTC buồng trứng giảm đáng kể triệu chứng đau ngƣời bệnh, phù hợp với mục đích điều trị phẫu thuật ngoai khoa [64] 63 Tuy nhiên, đánh giá thời gian ngắn từ - tháng, khác với nghiên cứu Nguyễn Văn Tuấn [61] hay Hoàng Thị Liên Châu [67], thƣờng thời gian dài - 12 tháng, đặc biệt đối tƣợng có điều trị nội khoa sau mổ Do vậy, hy vọng có nghiên cứu theo dõi ngƣời bệnh thời gian dài hơn, để đánh giá xác hiệu phẫu thuật nang LNMTC buồng trứng 4.3.6 Bàn luận kết tái khám ngƣời bệnh Sau - tháng phẫu thuật, ngƣời bệnh khám lại, có 113 NB chiếm tỷ lệ 77,9% có kết siêu âm bình thƣờng, 10 NB có thai tự nhiên sau phẫu thuật, có NB tiếp tục điều trị vơ sinh, có NB xuất nang trở lại, với kích thƣớc từ - 3cm Nhƣ vậy, sơ lƣợc thấy tỷ lệ thành công sau phẫu thuật - tháng 94,5% Ở trƣờng hợp xuất nang mới, nhận thấy trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật bóc nang gỡ dính LNMTC, với mức độ LNMTC từ độ III đến độ IV Tuy nhiên, kết thông báo NB, chƣa đủ thời gian trực tiếp thăm khám, đánh giá xác xem nang nang LNMTC tái phát Do đó, chúng tơi hy vọng có nghiên cứu tiến cứu với thời gian dài hơn, để theo dõi trực tiếp tƣ vấn, thăm khám đối tƣợng Những trƣờng hợp có thai tự nhiên sau phẫu thuật bao gồm đối tƣợng vô sinh đối tƣợng chƣa điều trị vô sinh Tuy nhiên, kết phần cho thấy phẫu thuật LNMTC góp phần tăng tỷ lệ có thai ngƣời bệnh bị LNMTC Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 64 KẾT LUẬN Nghiên cứu 145 ngƣời bệnh có nang LNMTC buồng trứng đƣợc phẫu thuật bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng năm 2014 - 2015, thu đƣợc số kết sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang LNMTC buồng trứng - Đau bụng kinh triệu chứng khiến NB khám phát bệnh - Có 103 NB có triệu chứng đau bụng kinh từ mức độ nhẹ - trung bình - nặng, chiếm tỷ lệ 71% - Có 62,1% NB khám u có độ di động hạn chế Độ di động thăm khám lâm sàng có liên quan với độ dính nang phẫu thuật - Triệu chứng đau có liên quan đến mức độ dính với p