bệnh án nhi Viêm tiểu phế quản cấp.

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: LÊ VĂN GIA BẢO 2. Sinh ngày: 16112017 3. Tuổi: 6 tháng tuổi 4. Giới tính: Nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: Xóm Vỏ, Xuất Hóa, Lạc Sơn, Hòa Bình. 7. Họ và tên mẹ: Trương Thị Hoa Trình độ văn hóa: 1212 SĐT: 0966304xxx 8. Họ và tên bố: Lê Tiến Quyết Trình độ văn hóa: 1212 SĐT: 0967934xxx 9. Thời gian vào viện: Ngày 1 5 2018 10. Thời gian làm bệnh án: 1 5 2018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Ho, chảy nước mũi, nôn trớ. 2. Bệnh sử: Cách vào viện 5 ngày, trẻ bắt đầu thở khò khè liên tục, chảy ít nước mũi trắng trong, sốt 1 lần 38,3oC, đã uống paracetamol 150mg và hết sốt. 3 ngày tiếp, trẻ ho từng cơn tăng dần, 2 lầnh, chảy nhiều nước mũi trắng trong, còn thở khò khè, sốt từng cơn 37,3 37,7oC tập trung vào đêm và sáng Khám và điều trị ngoại trú tại BV BM, không rõ thuốc. Cách vào viện 1 ngày, trẻ ho nhiều, 10 – 15plần, chảy nước mũi vàng đặc, sốt 38,2 oC, quấy khóc, nôn trớ ra sữa và đờm vàng 1 lần, đại tiện 2 lần phân nhão màu vàng, tiểu tiện bình thường, không co giật.  Vào bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng: Trẻ tỉnh, ngoan. Da niêm mạc hồng. Sốt 38oC, thở nhanh 53 lầnp Rút lõm lồng ngực (). Phổi rale rít, rale ẩm 2 bên. Tiền sử 2.1 Sản khoa Trẻ là con thứ 1 , đủ tháng, đẻ thường, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3000g. 2.2 Dinh dưỡng Bú sữa mẹ và uống sữa ngoài bổ sung trong 6 tháng đầu. Bắt đầu cho ăn dặm. 2.3 Phát triển: Thể chất: Biết lẫy tháng thứ 5, chưa biết bò. Tinh thần: Biết hướng mắt theo vật màu sắc, chưa biết theo bố mẹ. 2.4 Bệnh lý: Viêm tiểu phế quản lúc 3 tháng tuổi đã điều trị. 2.5 Tiêm phòng: Tiêm chủng đủ theo lịch tiêm chủng. 2.6 Gia đình và xung quanh chưa phát hiện người mắc bệnh lý liên quan. III. KHÁM BỆNH Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện. 1. Khám toàn thân: Trẻ tỉnh, chơi ngoan Chiều cao: 70cm Cân nặng: 7,7kg Vòng đầu: 43cm. Vòng ngực: 43cm. Sốt 38,3OC Dấu hiệu sinh tồn: M: 148 ckp SpO2 khí phòng: 96% to: 38,3oC Nt: 56 2. Khám bộ phận a. Da cơ xương Da niêm mạc hồng, không có mụn nước. Da mềm mại, không phù, lớp mỡ dưới da bình thường. Môi khô, lưỡi sạch. Véo da (). Lông, tóc, móng bình thường. Vận động tốt, trương lực và cơ lực bình thường. Thóp liền gần hết, không phồng. Không có dị dạng xương, khớp. b. Hô hấp. Lồng ngực đi động theo nhịp thở Rút lõm lồng ngực () Phập phồng cánh mũi () Thở đều, nhanh 56lp. Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong toàn bộ trường phổi. Có tiếng lọc xọc đờm trong cổ họng. Nhiều rale rít ở gần rốn phổi, ít rale ẩm nhỏ hạt ở ngoại vi. c. Tuần hoàn Mỏm tim vị trí KLS V giao đường trung đòn. Rung miu (). Tim đều, tần số 150 chu kỳphút. Không có các tiếng tim bất thường. Mạch quay bắt rõ. d. Khám bụng Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ. Không thấy u cục bất thường. Gan lách không sờ thấy. Gõ trong. e. Thận tiết niệu.Tiêu hóa Nước tiểu vàng trong, không rõ số lượng Không có tiếng thổi động mạch thận. f. Thần kinh Hội chứng màng não () Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. g. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. 3. Tóm tắt bệnh án. Bệnh nhi nam, 6 tháng tuổi, vào viện vì ho, chảy nước mũi và nôn trớ. Tiền sử viêm tiểu phế quản lúc 3 tháng tuổi. Bệnh diễn biến 5 ngày nay. Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện, qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ tỉnh, ngoan Hội chứng viêm long đường hô hấp trên (+). Hội chứng nhiễm trùng (+) Hội chứng suy hô hấp () Không có dấu hiệu mất nước. Phổi có rale rít, rale ẩm 2 bên. IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ TD Viêm tiểu phế quản cấp. V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm phế quản phổi. Viêm phổi thùy. VI. CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu: CRP.hs 6,683 mgdL Xét nghiệm đợi kết quả: Vi sinh dịch tỵ hầu, Công thức máu, Xquang ngực thẳng, Các chỉ số sinh hóa khác. VII. HƯỚNG XỬ TRÍ Theo dõi tình trạng toàn thân: SpO2, nhiệt độ, triệu chứng ho, đờm. Hạ sốt, dinh dưỡng đầy đủ. Kháng sinh dự phòng. Đợi kết quả xét nghiệm xử trí tiếp.