ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THANH XUÂN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ VÀ TÁI LẬP LƯU THÔNG MẬT RUỘT KIỂU ROUX-EN-Y Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2019 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ ĐÌNH KHÁNH TS HỒ HỮU THIỆN Phản biện 1: GS.TS LÊ TRUNG HẢI Cục Quân Y Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN ANH TUẤN Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 3: TS NGUYỄN VĂN LƯỢNG Trường Đại học Y Dược Huế Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Đại học Huế họp Vào lúc ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA BMI CDC CS GP ERCP KCMT MR MRCP MRI NOMC NOTES OMC PTC PTNS RR SILS TULESS VAS WHO Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) Chỉ số khối thể (Body Mass Index) Trung tâm kiểm sốt phòng ngừa bệnh (Centers for Disease Control and Prevention) Cộng Giải phẫu Nội soi m t t y ng c dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) Kênh chung m t-t y M t-ruột Ch p cộng h ởng từ m t-t y (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) Ch p cộng h ởng từ (Magnetic Resonance Imaging) Nang ống m t chủ Phẫu thu t nội soi qua lỗ tự nhiên (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) Ống m t chủ Ch p ng m t uyên gan qua da (Percutaneous Transhepatic Cholangiography) Phẫu thu t nội soi Ruột-ruột Phẫu thu t nội soi vết mổ (Single Incision Laparoscopic Surgery) Phẫu thu t nội soi vết mổ qua rốn (Transumbilical Laparoendoscopic Single Site Surgery) Thang iểm mức ộ au hình ảnh (Visual Analogue Scale) Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Lu n án c trình bày 119 trang (không kể tài liệu tham khảo ph l c) Lu n án c chia ra: - Đặt vấn ề : trang - Ch ơng Tổng quan tài liệu : 38 trang - Ch ơng Đối t ng ph ơng pháp nghiên cứu : 21 trang - Ch ơng Kết nghiên cứu : 29 trang - Ch ơng Bàn lu n : 27 trang - Kết lu n : trang Lu n án gồm 56 bảng, biểu 129 tài liệu tham khảo ó có 25 tài liệu tiếng Việt, 104 tài liệu tiếng Anh Ph l c gồm cơng trình nghiên cứu, tài liệu tham khảo, số hình ảnh minh họa, phiếu nghiên cứu, danh sách bệnh nhân ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Nang ống m t chủ (NOMC) tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa ng m t gan NOMC bệnh lý gặp, chủ yếu uất trẻ gái phân bố chủ yếu vùng Đông Á Ch n oán sớm, ch nh ác can thiệp ngoại khoa c n thiết ể tránh nguy ung th hóa ng m t Hiện phẫu thu t nội soi ã c ứng d ng hiệu việc phẫu t ch nang ống m t chủ, nhiên việc thực miệng nối m t-ruột nhiều tranh lu n kết ph thuộc vào u nh c iểm ph ơng pháp Ph ơng pháp nối m t-ruột tốt ph ơng pháp cho phép có c l u thơng g n với sinh lý bình th ng ng m t ống tiêu hóa, hạn chế c tối a trào ng c dịch tiêu hóa vào ng m t t biến chứng Tuy v y việc lựa chọn ph ơng pháp nối mât ruột yêu c u mặt bệnh lý, giải phẫu, sinh lý bệnh học, d ng c phẫu thu t, tùy thuộc nhiều vào thói quen, k n ng kinh nghiệm cá nhân phẫu thu t viên Hiện nhiều ph ơng pháp tái l p l u thông m t ruột ã c thực Một số tác giả ã ề uất việc tái l p l u thông m t ruột sau c t nang ống m t chủ nội soi b ng cách nối ống gan chung-tá tràng, ph ơng pháp d thực hiện, cho th i gian mổ ng n nh ng t lệ nhi m trùng ng m t sau mổ cao nhiều biến chứng khác với t lệ khoảng Những nghiên cứu g n ây cho thấy phẫu t ch nang ống m t chủ b ng ph ơng pháp nội soi ã trở nên ơn giản, d thực miệng nối ống gan chung-hỗng tràng theo kiểu Rou -en-Y làm cho ng m t t tiếp úc với dịch tiêu hóa nên ã giảm thiểu c t lệ nhi m trùng ng m t so với ph ơng pháp nối m t ruột khác, ó nhiều phẫu thu t viên u tiên lựa chọn Với kiểu nối miệng nối m t ruột c l u thông tốt, t lệ biến chứng dò ì miệng nối thấp khoảng 2,3 Chọn ph ơng pháp nối m t-ruột an toàn, t biến chứng mang lại chất l ng sống tốt cho bệnh nhân sau c t nang ống m t chủ nhu c u th t c n thiết bối cảnh Mặc dù v y, ph ơng pháp phẫu thu t nội soi c t nang ống m t chủ tái l p l u thông m t ruột kiểu Rou -en-Y iều trị nang ống m t chủ có nhiều u iểm nhiên nhiều bàn cãi ung quanh vấn ề ịnh, k thu t phẫu thu t với mong muốn ánh giá thêm u khuyết iểm ph ơng pháp, góp ph n số liệu vào lĩnh vực nghiên cứu tạo iều kiện cho phẫu thu t viên có thêm sở ể chọn lựa ph ơng pháp iều trị nang ống m t chủ, thực ề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-Y” Mục tiêu đề tài Nghiên cứu ặc iểm lâm sàng c n lâm sàng bệnh lý nang ống m t chủ trẻ em ng i lớn Đánh giá kết phẫu thu t nội soi c t NOMC tái l p l u thông m t ruột kiểu Rou -en-Y Ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài Trong u phát triển phẫu thu t âm nh p tối thiểu, PTNS c áp d ng nhiều phẫu thu t ó có c t NOMC Trên giới n ớc, báo cáo phẫu thu t nội soi iều trị NOMC ã cho kết khả quan Tuy nhiên, việc lựa chọn ph ơng pháp nối m t ruột c tranh cãi Vì v y tiến hành nghiên cứu ánh giá kết iều trị NOMC b ng PTNS c t NOMC nối ống gan chung hỗng tràng Roux-en-Y c n thiết ể nâng cao chất l ng iều trị, óng góp kiện vào lĩnh vực nghiên cứu nang ống m t chủ nh áp d ng giảng dạy Kết nghiên cứu nêu lên ặc iểm lâm sàng c n lâm sàng BN NOMC trẻ em ng i lớn c iều trị b ng PTNS c t nang nối ống gan chung hỗng tràng Rou -en-Y góp ph n vào việc ch n ốn tiên l ng bệnh Kết nghiên cứu chứng tỏ ây ph ơng pháp khả thi, an toàn, em lại nhiều l i ch cho BN với t lệ biến chứng sau mổ thấp (12,8 ) Nghiên cứu a yếu tố tiên l ng biến chứng sớm phẫu thu t ng k nh ống gan chung lại, chiều dài ống gan chung lại mũi khâu ống gan chung – hỗng tràng Kết sau mổ c phân loại tốt chiếm a số (96,7 ) Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học đƣờng mật 1.2 Giải phẫu đƣờng mật 1.3 Sinh lý tiết dịch mật 1.4 Cơ chế bệnh sinh nang ống mật chủ Hiện có nhiều giả thiết c a ể giải th ch cho trình sinh bệnh NOMC, nh ng tất ều thống hình thành nang suy yếu thành ống m t chủ, hẹp oạn cuối ống m t chủ, hay hai Có ba giả thiết c chấp nh n nhiều rối loạn chức n ng v n ộng hệ ng m t, sai lệch trình tái rỗng hoá ng m t, giả thiết kênh chung m t-t y dài, c chấp nh n nhiều 1.5 Phân loại nang ống mật chủ Có nhiều phân loại hình thái học NOMC ó phân loại c Todani ề uất n m 1977 loại c s d ng rộng rãi bao gồm thể ch nh: - Thể I: giãn ơn thu n ống m t chủ, phổ biến + IA: giãn hình c u tồn ống m t chủ + IB: giãn khu trú oạn ống m t chủ + IC: giãn lan tỏa hay giãn hình tr - Thể II: túi thừa ng m t gan - Thể III: túi sa ống m t chủ - Thể IV: gồm nhóm nhỏ + IVA: giãn thành nhiều nang ng m t gan lẫn ng m t gan + IVB: giãn thành nhiều nang ng m t gan - Thể V: giãn ng m t gan thành hay nhiều nang, ng m t ngồi gan bình th ng, gọi bệnh Caroli 1.6 Lâm sàng nang ống mật chủ Các biểu lâm sàng th ng gặp bao gồm vàng da, au b ng, khối u d ới s n phải Các triệu chứng khác bao gồm gan lách lớn,buồn nôn, nôn m a, s t cân 1.7 Chẩn đốn hình ảnh nang ống mật chủ Các ph ơng tiện ch n ốn hình ảnh th ng c s d ng bệnh lý NOMC siêu âm b ng, ch p c t lớp vi tính, ch p ng m t ch p cộng h ởng từ m t t y 1.8 Giải phẫu bệnh nang ống mật chủ 1.9 Biến chứng nang ống mật chủ Các biến chứng NOMC bao gồm sỏi nang, sỏi gan, nhi m trùng ng m t, viêm t y, ung th ng m t, áp e ng m t, gan t ng áp c a, vỡ nang tự phát Với i ph ơng tiện ch n oán ại, NOMC th ng c phát sớm giai oạn khơng có triệu chứng 1.10 Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ Lựa chọn ph ơng pháp iều trị dựa vào loại nang diện bệnh lý ng m t t y kèm theo NOMC phải c c t bỏ hồn tồn l u thơng ng m t phải c tái l p b ng miệng nối m t ruột Nếu khơng c t bỏ c NOMC hồn tồn cố g ng c t bỏ bán ph n nang, nối ống gan chung với hỗng tràng BN sau phẫu thu t phải c theo dõi nguy ung th hẹp miệng nối muộn  Điều trị nang ống mật chủ phẫu thuật nội soi Sau tr ng h p PTNS iều trị NOMC u tiên c báo cáo Farello CS (1995), nhiều tác giả, ặc biệt châu Á ã báo cáo nhiều nghiên cứu với số l ng BN lớn NOMC c iều trị b ng PTNS Đây phẫu thu t t gây sang chấn: BN ỡ au sau mổ, th i gian hồi ph c ( n ng miệng, i lại, n m viện) ng n so với mổ mở.Khi phẫu thu t viên có kinh nghiệm mổ nội soi, việc thực c t nang, miệng nối m t ruột ch nh ác so với mổ mở  Phƣơng pháp nội soi đƣờng mổ N m 2012, Diao N báo cáo PTNS qua ng mổ với d ng c PTNS tiêu chu n cho 19 bệnh nhi Các k thu t bóc nang khâu nối giống nh phẫu thu t nội soi truyền thống Tuy nhiên phẫu thu t qua lỗ, nên việc thực k thu t khó kh n nhiều so với nội soi thông th ng  Phƣơng pháp phẫu thuật Robot Phẫu thu t c t NOMC nối ống gan-hỗng tràng qua nội soi b ng robot b t u c th nghiệm báo cáo l n u tiên n m 2006 Woo R CS 1.11 Các phƣơng pháp nối mật ruột  Các nguyên tắc - Miệng nối phải c thực tổ chức lành - Đ ng m t giãn ủ lớn ( ng k nh 10 - 15mm) ể miệng nối c thực d dàng dự phòng ứ trệ dịch m t sau mổ - Khâu áp c niêm mạc ng m t ruột - Miệng nối không c c ng - Khâu ph a ruột mũi toàn thể ph a ng m t - S d ng loại tiêu ch m nh Vicryl 3.0 4.0  Biến đổi sinh lý sau nối mật ruột  Khâu vắt hay khâu mũi rời T lệ dò miệng nối t ng ối với miệng nối khâu mũi r i t lệ hẹp miệng nối t ng lên ối với miệng nối thực b ng mũi v t 1.12 Lịch sử nghiên cứu bệnh lý nang ống mật chủ Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 70 BN ch n oán NOMC c phẫu thu t nội soi c t nang tái l p l u thông m t ruột kiểu Rou -en-Y Bệnh viện Trung ơng Huế từ tháng 01 n m 2012 ến tháng 08 n m 2017 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - NOMC loại IA, IB, IC, IVA theo Todani - ASA < 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Ở bệnh nhân - Có biểu sốc nhi m trùng, nhi m ộc - Có ng mổ cũ qua vùng rốn - Đang mang thai - Chống ịnh phẫu thu t nội soi 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1 Các kiện đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Các kiện ặc iểm chung gồm tuổi, giới, nơi sinh sống - Các kiện ặc iểm lâm sàng gồm lý vào viện, tiền s nội ngoại khoa, thân nhiệt vào viện, triệu chứng lâm sàng ch nh nh au b ng, sốt, rét run, vàng da, buồn nôn, nôn, ch ớng b ng, ngứa, phân bạc màu, n ớc tiểu ạm màu, uất huyết tiêu hóa, gan lác lớn, khối gồ vùng hạ s n phải - Các kiện ặc iểm c n lâm sàng: ét nghiệm máu (bạch c u, bilirubin, amylase, men gan), ét nghiệm n ớc tiểu (s c tố m t, muối m t), siêu âm b ng, ch p c t lớp vi t nh cộng h ởng từ b ng association between preoperative CT scan and intraoperative findings for abnormal biliary anatomical findings (p 0.05) - In the majority of cases (54.4%), we were able to pass the dissector behind the posterior CC wall before resection Alternative techniques were dissection from the bottom (34.3%), progressice dissection anteriorly to posteriorly, and from top to bottom (11.3%) - There was a statistically significant association between the diameter, the length of the remaining common hepatic duct, the anastomotic techniques and age (p 0.05) - There was a statistically significant association between operative time and pericystic inflammation (p 0.05) - Intraoperative blood transfusion patients were required two patients in the age group 0.05) - There was a statistically significant association between the diameter and length of the remaining common hepatic duct and early postoperative complications (p 0.05) 3.6 Follow-up results 3.6.1 First postoperative follow-up before months after surgery - 100% of patients received a follow-up before months after surgery - 100% of patients had normal liver enzyme and bilirubin levels - Right subcostal pain was observed in (11.4%) cases - There were two cases (2.9%) of intrahepatic biliary dilatation, two cases (2.9%) of aerobilia of intrahepatic ducts There was no statistically significant association between ultrasonographic results and age (p> 0.05) - No patients with fair or bad treatment results 3.6.2 Second postoperative follow-up after 12 months - 100% of patients received a routine postoperative follow-up in which 48 patients (68.6%) having direct examination and 13 patients (18.6%) having telephone interview There were three (4.3%) lost to follow-ups and patients (8.5%) that the 12-month follow-up day was after the finish of the study - 100% of patients had normal liver enzyme and bilirubin levels - Right subcostal pain was observed in (3.3%) cases - There were two cases (4.2%) of intrahepatic biliary dilatation There was no statistically significant association between ultrasonographic results and age (p> 0.05) + CT scan or MRI was indicated in 15/48 cases (31.3%) having suspected symptoms or early postoperative complications Intrahepatic aerobilia was noted in 2/15 (13.3%) cases There was no anastomotic strictures There was no statistically significant association between CT scan and MRI findings and age (p> 0.05) - No patients had bad treatment results Two patients had fair treatment results 14 Chapter DISCUSSION 4.1 GENERAL CHARACTERISTICS In the current study, the mean age of