ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa sẹo mổ lấy thai (CSMLT) tượng túi thai làm tổ vị trí sẹo mổ lấy thai tử cung Đây hình thái gặp chửa lạc vị trí [1,2,3,4,5,6,7,8] Trong y văn trường hợp bệnh báo cáo Anh vào năm 1978 triệu chứng giống trường hợp sảy thai băng huyết [9] Từ tới 2001 có 18 trường hợp cơng bố y văn Anh ngữ, sau số liệu tăng nhanh [5,10] Theo tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% trường hợp chửa tử cung [11], chiếm 0,15% trường hợp thai phụ có tiền sử mổ lấy thai chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ [12] có xu hướng ngày tăng Nguyên nhân tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng phương tiện chẩn đoán ngày phát triển CSMLT chẩn đốn sớm thai -5 tuần tuổi Việc chẩn đoán sớm có giá trị cho điều trị [12,13] CSMLT gây biến chứng nặng khơng chẩn đốn sớm xử trí kịp thời Bệnh có nguy cao gây vỡ tử cung băng huyết đe dọa tính mạng người bệnh phải cắt tử cung bệnh nhân trẻ [2,4,5,7,12,14,15] Hiện giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu Việc lựa chọn phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai tồn trạng người bệnh, vị trí túi thai Có nhiều phương thức điều trị gồm nhóm chính: (1)điều trị nội khoa, (2)can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp phương pháp điều trị, (4) theo dõi không can thiệp[13] Khuynh hướng điều trị bảo tồn nội khoa Methotrexat (MTX) can thiệp ngoại khoa tối thiểu phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai siêu âm nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ tránh phải phẫu thuật lớn trì khả sinh sản [7,12] Tuy nhiên việc điều trị gặp nhiều khó khăn phương pháp điều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại cao Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số trường hợp phải cắt tử cung truyền máu phẫu thuật ảnh hưởng đến sức khỏe khả sinh sản người bệnh Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu có nghiên cứu bệnh Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Hà nội” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng CSMLT Nhận xét kết số phương pháp điều trị CSMLT CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý thụ thai 1.1.1 Thụ tinh Thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào noãn bào để tạo thành tế bào có khả phát triển nhanh gọi trứng [16] 1.1.2 Sự di chuyển làm tổ trứng: Sau thụ tinh 1/3 ngồi vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung – ngày Ở phần eo, trứng di chuyển chậm phần bóng vòi trứng Khi vào đến buồng tử cung, trứng trạng thái tự từ -3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau thụ tinh Nơi làm tổ thường vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều mặt trước Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mơ nằm sâu lớp đệm Cụ thể: - Ngày thứ đến 8: phơi nang dính vào niêm mạc tử cung Các chân giả xuất phát từ tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi tượng bám rễ Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô - Ngày thứ 9-10 phôi thai qua lớp biểu mô trụ chưa nằm sâu lớp đệm, bề mặt chưa biểu mơ phủ kín - Ngày 11-12 phơi nằm hồn tồn lớp đệm chỗ chui qua biểu mơ chưa che kín - Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu niêm mạc thường biểu mơ phủ kín, trung sản mạc biệt hóa thành lớp tế bào hình thành gai rau [16] 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung [17] 1.2.1 Tử cung Tủ cung ống rỗng, dài – cm, rộng 4cm phụ nữ chưa sinh đẻ dài – cm, rộng 5cm phụ nữ sinh đẻ Được chia làm đoạn: thân tử cung, eo tử cung cổ tử cung Thân tử cung: dài cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ Đoạn ¾ phình to ra, có phần tương ứng với đáy tử cung, giới hạn hai bên sừng tử cung, có dây chằng tròn dây chằng tử cung buồng trứng dính vào Eo tử cung: dài 0,5 cm, chỗ thắt thân cổ tử cung Cổ tử cung: đoạn 1/4 từ eo tử cung đến lỗ tử cung Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo góc 90º Ngồi thân tử cung thay đổi hướng, tùy người, tùy theo bàng quang, trực tràng [17] * Động mạch tử cung Động mạch tử cung nhánh động mạch hạ vị, dài 13-15cm, cong queo, lúc đầu động mạch chạy thành bên chậu hông, chạy ngang tới eo tử cung, sau quặt lên chạy dọc theo bờ tử cung để chạy ngang vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [17] 1.2.2 Vòi tử cung Vòi tử cung ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn trứng buồng tử cung, bắt đầu bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, đầu mở vào ổ bụng, đầu thơng với buồng tử cung Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng loa, kích thước – mm Vòi tử cung chia làm đoạn: - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, chạy chếch lên dài khoảng cm, kính hẹp mm - Đoạn eo đoạn kẽ, chạy ngoài, dài khoảng – cm, phần cao vòi tử cung, kính 1mm - Đoạn bóng: dài khoảng – cm chạy dọc bờ trước buồng trứng, nối đoạn eo đoạn loa, lòng ống khơng nếp gấp cao lớp niêm mạc Đoạn bóng nơi nỗn tinh trùng gặp để thụ tinh - Đoạn loa: đoạn tận vòi tử cung dài khoảng cm, tỏa hình phễu có từ 10 – 12 tua, tua dài khoảng – 1,5 cm, dài tua Richard dính vào dây chằng vòi – buồng trứng, tua có nhiệm vụ hứng nỗn phóng khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung - Động mạch vòi tử cung xuất phát từ động mạch buồng trứng động mạch tử cung, nối tiếp mạc treo vòi cung cấp máu cho vòi tử cung [17] 1.3 Tình hình mổ lấy thai ngồi nước [1] 1.3.1 Tỷ lệ mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng Theo thống kê tỷ lệ mổ lấy thai Việt Nam năm 2002 9,9% chủ yếu tập trung thành thị Bệnh viện Phụ sản Trung ương: Tỷ lệ mổ lấy thai 1960: 9%; Những năm 90: 23%; năm 2006: 40,9% [1], Năm 2011: 46%, năm 2012: 48,2%[19] Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai 2002: 34,3%; năm 2006: 43,2% [1] Năm 2011: 49,2% năm 2012: 51,1%[20] Tại Hoa kỳ: tỷ lệ mổ lấy thai năm 1970: 5,5%; năm 1996: 20,1%; năm 2006: 30,5% Tới 2007: 53% [7] Tại Trung quốc tỷ lệ mổ lấy thai 46,8%[7] 1.3.2 Các phương pháp mổ lấy thai [21] - Mổ ngang đoạn tử cung lấy thai: Rạch ngang đoạn tử cung lấy thai khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau BTC Khâu tử cung hai lớp lớp tiêu, thường khâu vắt lớp không khâu vào niêm mạc tử cung, sau phủ phúc mạc - Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai khỏi BTC, lấy rau, lau BTC Khâu tử cung lớp mũi rời Lớp khâu nửa bề dày tử cung, lớp khâu kín lớp lại Khơng phủ phúc mạc 1.4 Chửa tử cung 1.4.1 Định nghĩa: Chửa tử cung trường hợp thai không làm tổ đường niêm mạc buồng tử cung Như chửa tử cung gặp nhiều vị trí khác [22] 7 1.4.2 Phân loại chửa tử cung [11] Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngồi tử cung - Chửa vòi tử cung : chiếm khoảng 95% - 96% - Chửa buồng trứng chiếm khoảng 3% - Chửa ống cổ tử cung : 20 cm/s mức trở kháng 30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần Tiếp tục theo dõi nồng độ ßhCG11 tuần Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi tử cung cắt tử cung bán phần thấp [2,4,23,24,25] I.5.10 Tiến triển biến chứng CSMLT diễn tiến theo hướng khác [8]: + Loại thứ túi thai sẹo mổ cũ phát triển hướng phía buồng tử cung Trường hợp tiến triển đến thai đủ tháng có nguy rau cài lược gây xuất huyết ạt mổ lấy thai Hình thái cần theo dõi liên tục thai phát triển phía BTC Herman ghi nhận trường hợp theo dõi tới thai 35 tuần, mổ lấy thai cấp cứu 3600gr sau cắt tử cung cấp cứu rau cài lược máu nhiều Giải phẫu bệnh cho thấy rau bám đoạn khơng có lớp tử cung, màng rụng lớp đáy có mơ liên kết [13] + Loại thứ 2: Túi thai cắm sâu khe hở sẹo mổ lấy thai Tiến triển nguy vỡ tử cung tháng đầu xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân [8] Timor-Tritsch báo cáo trường hợp thai tuần 14 tuần chẩn đoán CSMLT , tiếp tục theo dõi thai sau chẩn đốn rau cài lược, vỡ tử cung chảy máu nặng thai 15 17 tuần Cả phải truyền máu cắt tử cung Đa số tác giả khuyến cáo chẩn đoán xác định CSMLT nên chấm dứt thai kỳ sớm tránh tai biến đáng tiếc cho người bệnh [12] Một 25 tạp chí 2012 Mỹ đồng thuận khái niệm thai sẹo mổ cũ rau cài lược sớm khơng có ranh giới tuổi thai cho khái niệm Rau cài lược sớm chẩn đoán quý I nửa đầu quý II thai kỳ khuyến cáo rau cài lược sớm đe dọa biến chứng nặng nề trường hợp rau cài lược quý III sinh [7,12] 1.5.11 Theo dõi sau điều trị - Theo dõi trình điều trị: Các trường hợp điều trị nội khoa , hút thai TT ĐMTC phải theo dõi sát sau điều trị: theo dõi tồn trạng, tình trạng đau bung tình trạng máu âm đạo; Theo dõi nồng độ βHCG tuần lần tuần đầu tháng lần khí βHCG bình thường khoảng từ đến 10 tuần [12] Theo dõi khối âm vang hỗn hợp sẹo mổ cũ siêu âm hàng tháng khối biến Thường từ tháng đến năm rau thai cài mô sẹo xơ nên bị hấp thu chậm Nếu trinh theo dõi khối thai không giảm giảm chậm thời gian dài chảy máu âm đạo mổ lấy khối chửa [2,7,12] - Theo dõi có thai lại sau điều trị CSMLT: Bệnh nhân bị CSMLT cần hướng dẫn có thai lần sau nên siêu âm sớm để xác định thai tử cung [26] Khi có thai lại nên mổ chủ động phổi thai trưởng thành Người bị CSMLT có thai lại phải theo dõi cẩn thận khả rau cài lược sảy Nếu có cần thực mổ lấy thai cắt tử cung tuổi thai từ 32 -34 tuần [13] Ben Nagi theo dõi 15 năm trường hợp mang thai sau CSMLT ghi nhận 76% có thai lại 88% có thai tự nhiên 95% thai tử cung, tái phát 5% nguy tái phát thấp Thai tử cung 65% phát triển ... Tình hình mổ lấy thai ngồi nước [1] 1.3.1 Tỷ lệ mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng Theo thống kê tỷ lệ mổ lấy thai Việt Nam năm 2002 9,9% chủ yếu tập trung thành thị Bệnh viện Phụ sản Trung... CSMLT bệnh nhân mổ lấy thai ≥2 lần Nhiều chứng nhận thấy có liên quan chặt chẽ CSMLT số lần mổ lấy thai Nghiên cứu Rotas 2006 [4] thấy 52% CSMLT xảy bệnh nhân mổ lấy thai lần đầu, 36% bệnh nhân mổ. .. chế bệnh sinh CSMLT giả thuyết chấp nhân nhiều phơi nang đóng vào tử cung qua khe hở vi thể sẹo mổ lấy thai hay sẹo mổ tử cung Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật mổ lấy thai 60% sẹo có khe hở