Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng bụng là nơi được các phẫu thuật viên tạo hình trên thế giới chọn là nơi ưa thích để lấy vạt khi cần các giải pháp tạo hình bằng vạt tổ chức tự thân. Vạt thượng vị nông có cuống mạch nằm ngay dưới da bụng, bóc tách vạt ít khó khăn, ít xâm lấn và kết quả thẩm mỹ tốt, do đó được coi là vạt linh hoạt, đa năng, tiêu chuẩn vàng trong tạo hình, và lựa chọn ưu tiên đầu tiên. Ở Việt Nam vạt thượng vị nông chưa được các phẫu thuật viên quan tâm do tỉ lệ hiện diện thấp và đường kính nhỏ không thuận lợi khi lấy vạt. Nhiều nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng tạo hình công bố gần đây cho thấy việc lấy vạt thượng vị nông là hoàn toàn khả thi với rất nhiều ứng dụng hiệu quả cao. Phẫu thuật tạo hình thành bụng cũng là một phẫu thuật thường gặp và đang ngày càng phổ biến, nhưng kết quả chưa làm hài lòng cả thầy thuốc và bệnh nhân về hiệu quả thẩm mỹ cũng như sự an toàn. Do biến chứng quan trọng thường gặp là hoại tử phần da bụng ở các mức độ khác nhau do sự cấp máu nuôi không đầy đủ sau phẫu thuật. Những hiểu biết đầy đủ về đặc điểm phân vùng cấp máu của động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới cùng các mạch xuyên của nó có vai trò hết sức quan trọng giúp các phẫu thuật viên tính toán kích thước vạt da cắt bỏ để đảm bảo độ an toàn. Có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu giải phẫu sâu mối liên quan giữa động mạch thượng vị nông và dưới về sự hiện diện cũng như tương quan đường kính của chúng trên thành bụng. Ngoài ra, các tác giả tìm qui luật định vị (mapping) các mạch xuyên trên thành bụng để từ đó xác định 4 phân vùng cấp máu kinh điển Hartrampf. Đây là vấn đề còn chưa thống nhất giữa các tác giả khác nhau về cách chọn mạch xuyên để tăng phạm vi mở rộng vùng cấp máu cho vạt.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y CAO NGỌC BÍCH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH Chuyên ngành: Khoa học Y Sinh Mã số: 72 01 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-NĂM 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng bụng nơi phẫu thuật viên tạo hình giới chọn nơi ưa thích để lấy vạt cần giải pháp tạo hình vạt tổ chức tự thân Vạt thượng vị nơng có cuống mạch nằm da bụng, bóc tách vạt khó khăn, xâm lấn kết thẩm mỹ tốt, coi vạt linh hoạt, đa năng, tiêu chuẩn vàng tạo hình, lựa chọn ưu tiên Ở Việt Nam vạt thượng vị nông chưa phẫu thuật viên quan tâm tỉ lệ diện thấp đường kính nhỏ khơng thuận lợi lấy vạt Nhiều nghiên cứu giải phẫu ứng dụng tạo hình cơng bố gần cho thấy việc lấy vạt thượng vị nơng hồn tồn khả thi với nhiều ứng dụng hiệu cao Phẫu thuật tạo hình thành bụng phẫu thuật thường gặp ngày phổ biến, kết chưa làm hài lòng thầy thuốc bệnh nhân hiệu thẩm mỹ an toàn Do biến chứng quan trọng thường gặp hoại tử phần da bụng mức độ khác cấp máu nuôi không đầy đủ sau phẫu thuật Những hiểu biết đầy đủ đặc điểm phân vùng cấp máu động mạch thượng vị nông thượng vị mạch xun có vai trò quan trọng giúp phẫu thuật viên tính tốn kích thước vạt da cắt bỏ để đảm bảo độ an tồn Có nhiều tác giả nước ngồi nghiên cứu giải phẫu sâu mối liên quan động mạch thượng vị nông diện tương quan đường kính chúng thành bụng Ngồi ra, tác giả tìm qui luật định vị (mapping) mạch xuyên thành bụng để từ xác định phân vùng cấp máu kinh điển Hartrampf Đây vấn đề chưa thống tác giả khác cách chọn mạch xuyên để tăng phạm vi mở rộng vùng cấp máu cho vạt Ở Việt Nam, động mạch thượng vị nông mô tả đơn giản giáo trình giảng dạy, chưa có nghiên cứu mối liên quan động mạch thượng vị nông, đặc điểm mạch xuyên phân bố thành bụng Vì tiến hành "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thượng vị nông động mạch thượng vị người Việt trưởng thành", với mục tiêu: (1) Mô tả giải phẫu động mạch thượng vị nông động mạch thượng vị xác hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy người Việt trưởng thành; (2) Xác đinh phân bố nhánh xuyên động mạch thượng vị Những đóng góp luận án: Tỉ lệ diện ĐMTVN xác 85% ngược với CLVT 64 dãy thấp 13,5% (phải) 10,8% (trái), giá trị âm tính khẳng định khơng phải dùng CLVT 64 dãy phát mạch máu với kích thước từ 0,5mm trở lên Xác suất nguyên uỷ ĐMTVN vòng tròn bán kính khoảng rốn mu điểm dây chằng bẹn 90,2% Chia khoảng cách gai chậu trước với đường bụng thành dãy trong, giữa, ngoài, vùng cấp máu dãy ngồi ĐMTVN, mạch xun tìm thấy dãy 30% dãy 70%, theo trục dọc 100% khoảng rốn khoảng 1, 2, rốn Bố cục luận án: Nội dung luận án trình bày 132 trang, gồm chương chính; đặt vấn đề trang; Chương - Tổng quan 33 trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương - Kết 42 trang (37 bảng, 33 hình); Chương – Bàn luận 34 trang; Kết luận trang; Kiến nghị trang Tham khảo 107 tài liệu (7 tài liệu tiếng Việt, 100 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông 1.2.2 Các công trình nghiên cứu động mạch thượng vị nông 1.2.2.1 Tỉ lệ diện động mạch thượng vị nông Bảng 1.1 Tỉ lệ diện động mạch thượng vị nông Tác giả Cỡ mẫu Hiện diện Fathi M cs (2006) [9] 40 95% Rozen W.M cs (2010) [12] 500 94% Pellergrin A cs (2010) [10] 37 22% Fukaya E cs (2011) [11] 17 64,7% 1.2.2.2 Nguyên ủy, dạng phân nhánh động mạch thượng vị nông Bảng 1.2 Dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông Tác giả Gagnon A.R (2008) Nguyên uỷ Cỡ mẫu 65 [20] 17% tách từ ĐM đùi 48% chung thân với ĐMMCN 57,9% tách từ ĐM đùi 18,4% chung thân với thân với ĐMMCN Fathi M (2006) [9] 40 5,3% chung ĐMTNN 13,2% chung thân với ĐM đùi sâu 1.2.2.3 Kích thước động mạch thượng vị nơng Woodworth B.A (2006), đường kính 1,4mm [13]; Lorenzetti F 1,6mm [21] Chiều dài ĐMTVN từ 3-10cm [9], [10] 1.2.2.4 Liên quan với mốc giải phẫu bề mặt, hình chiếu da Fathi M., nguyên uỷ ĐMTVN nằm vòng tròn bán kính 1cm chiếm 86,8% [9] Fukaya E., thấy ĐMTVN mức dây chằng bẹn dãy chiếm khoảng 54,5% 45,5%, ĐM chạy lên hướng dãy chiếm 68,7% đến rốn hướng vào 60% [11] 1.3 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị 1.3.2 Theo công trình nghiên cứu động mạch thượng vị 1.3.2.1 Nguyên ủy, dạng nhánh động mạch thượng vị Tansatit T., nhánh 69,4%, hai nhánh 30,6% [28] Minqiang X., ĐMTVD chia nhánh 82,4%, có nhánh 11,8% nhánh 5,9% [23]; Greenspun D nhánh chiếm 29%, nhánh 57% nhánh 14% [29], [30] Hình 1.1 Các dạng phân nhánh động mạch thượng vị * Nguồn: theo Phillips T J (2008) [27] 1.3.2.2 Kích thước động mạch thượng vị Lorenzetti F 1,9mm [21], Nahabedian M.Y 3,6 mm [35], Woodworth B.A 3,6mm [13] Tansatit T., nhánh thường nhánh 79%, nhánh nhánh chiếm 21% [28] 1.3.2.3 Liên quan với mốc giải phẫu bề mặt, hình chiếu da Chowdhry S., khoảng cách từ rốn đến vị trí ĐMTVD vào thẳng bụng 0,7 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu [25] 1.3.2.4 Đặc điểm mạch xuyên động mạch thượng vị + Số lượng, phân loại, kích thước mạch xuyên Masia J., số lượng mạch xuyên mỗi bên mạch [37], Tansatit T., 6,5 mạch [28], Gagnon A.R., mạch [20] Tansatit T., mạch xuyên thẳng bụng theo hai hướng (1) vuông góc (43,7%), (2) chếch (56,3%) [91] Tansatit T đường kính mạch xun dãy ngồi 1,01mm, dãy 0,96mm [28] + Hình chiếu vị trí da mạch xun Masia J vùng tập trung nhiều mạch xuyên từ 2cm phía đến 5cm phía rốn 0,5 4cm hai bên đường trắng [37], [42] Tansatit T vị trí mạch xuyên từ 3,8cm rốn đến 11,5cm rốn, 7cm phía ngồi rốn [28] Schaverien M., mạch xuyên tập trung vòng tròn bán kính 10cm [45], Gill P.S., mạch xuyên bán kính 8cm [46] Wong C., vạt nhánh xuyên dãy ngoài, vùng tưới máu thường băng qua đường giữa, chọn nhánh xuyên đơn dãy vùng tưới máu lớn tập trung so với vạt dựa nhánh xuyên dãy Hình 1.19 Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy *Nguồn: theo Salgarello M (2012) [51] 1.3.2.5 Phương tiện chẩn đốn hình ảnh xác định vị trí mạch xuyên Newman T.M [57], CLVT 64 dãy định vị trí mạch xuyên với độ nhạy độ đặc hiệu 100%, Rozen W.M [12] CLVT 64 dãy xác định mạch máu có đường kính 0,3mm thành bụng, Sune M.C.H., CLVT 64 dãy có độ nhạy 96-100% độ đặc hiệu 95-100% [58] 1.5 Tình hình nghiên cứu động mạch thượng vị nông Việt Nam Nguyễn Trần Quýnh [89] nghiên cứu giải phẫu vạt thẳng bụng người Việt Nam, dạng thay đổi nguyên uỷ, phân nhánh, kích thước số lượng mạch xuyên, không khảo sát ĐMTVN tương quan với ĐMTVD, không định vị mạch xuyên lên thành bụng Vũ Quang Vinh [90], nghiên cứu giải phẫu áp dụng lâm sàng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu phẫu thuật tạo hình vú sau điều trị ung thư, nghiên cứu 10 xác ướp chụp XQ khảo sát số lượng mạch xuyên vòng tròn bán kính 5cm tâm rốn Vũ Ngọc Lâm (2013), (2015), nghiên cứu giải phẫu bó mạch thượng vị sâu 26 tiêu từ ứng dụng lâm sàng tạo hình dương vật [91], [92] CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Trên xác Chọn 30 xác người Việt trưởng thành, môn Giải phẫu đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch, thời gian từ 3/2013 – 5/2015 Với tiêu chuẩn nhận: Xác người Việt trưởng thành 18 tuổi Chưa phẫu thuật vùng bụng, bẹn, đùi bên Tiêu chuẩn loại: loại bỏ xác biến dạng vùng bẹn, đùi, thành bụng trước (bẩm sinh bệnh lý phẫu thuật trước đó), biến dạng mạch máu vùng ghép mạch, nối mạch, v.v 2.1.2 Trên hình ảnh CLVT 64 dãy bệnh nhân Chúng chọn 37 bệnh nhân người Việt trưởng thành, Trung tâm chẩn đốn y khoa Hồ Hảo, tháng 05/2015 Với tiêu chuẩn nhận: Bệnh nhân người Việt trưởng thành 18 tuổi Chưa phẫu thuật vùng bụng, bẹn, đùi bên Tiêu chuẩn loại: Loại bỏ bệnh nhân có vùng bẹn, đùi, thành bụng trước mắc bệnh bẩm sinh bệnh lý hệ thống, chỡ hay hệ tim mạch có ảnh hưởng đến cấu trúc vùng bẹn (thoát vị bẹn, đùi ), phẫu thuật trước đó, có biến dạng mạch máu vùng ghép mạch, nối mạch, v.v 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Trên xác Phẫu tích khảo sát ĐMTVN ĐMTVD, ghi lại hình ảnh 2.3.2 Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy có bơm cản quang Bệnh nhân định chụp CLVT 64 dãy có cản quang, hình ảnh dựng lại qua Workstation Vitrea version 6.3.2160.184 2.4 Các số cần thu thập 2.4.1 Trên xác + Chỉ số định tính Sự diện ĐMTVN ĐMTVD, nguyên ủy, kiểu phân nhánh, hướng đi, hình chiếu ĐMTVN theo dãy, vị trí vào thẳng bụng ĐMTVD Số lượng mạch xuyên từ ĐMTVD, vị trí, loại mạch xuyên, hướng dãy hay thành bụng trước 10 + Các số định lượng Đo kích thước mốc thành bụng trước, lập hệ trục toạ độ với gốc rốn, góc trục mạch ĐMTVN với DCB, khoảng cách từ nguyên ủy ĐMTVN đến điểm dây chằng bẹn, chiều dài, đường kính ĐMTVN, ĐMTVD, toạ độ điểm vào thẳng bụng ĐMTVD, mạch xuyên 2.4.2 Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy + Chỉ số định tính Sự diện ĐMTVN ĐMTVD, nguyên ủy, kiểu phân nhánh, hướng đi, vị trí vào thẳng bụng ĐMTVD Số lượng mạch xuyên, vị trí, thuộc dãy hay thành bụng trước + Các số định lượng Góc trục mạch ĐMTVN với DCB, chiều dài, đường kính nhánh nó, toạ độ điểm vào thẳng bụng CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành khảo sát 30 vùng bụng 60 đùi gồm 11 nữ (36,37%), 19 nam (63,3%) độ tuổi trung bình 70 tuổi, cao 93 tuổi, thấp 47 tuổi Trên CLVT 64 dãy, chọn 37 trường hợp 19 nữ (51,4%), 18 nam (48,6%) độ tuổi trung bình 49 tuổi, cao 77 tuổi, thấp 22 tuổi Chúng lấy rốn làm gốc 0, trục dọc (y) nối từ mỏm kiếm qua rốn đến xương mu, từ mu đến rốn chia làm khoảng từ rốn đến mỏm kiếm chia khoảng Từ rốn kẻ trục ngang (x) vng góc 0, khoảng cách từ trục dọc rốn đến gai chậu trước chia thành khoảng nhau, giá trị khoảng 40mm 11 3.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông 3.1.1 Đặc điểm hiện động mạch thượng vị nông ĐMTVN diện xác 83,3% (phải) 86,7% (trái), cá thể ĐM khơng diện lúc bên Trên CLVT 64 dãy, ĐMTVN diện thấp 13,5% (phải) 10,8% (trái) Hình 3.2 Động mạch thượng vị nông diện bên *Nguồn: tiêu B 9912 Hình 3.5 ĐM thượng vị nông bên phải CLVT 64 dãy *Nguồn: bệnh nhân X 150522 3.1.2 Đặc điểm nguyên ủy động mạch thượng vị nông Nguyên ủy ĐMTVN từ ĐM đùi bên phải 84% trái 84,6% xác, lại xuất phát từ thân chung ĐM mũ chậu nông, thân 13 ĐM thượng vị nông dấu điểm quan trọng lấy vạt theo bậc thang tạo hình 3.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị 3.2.1 Vị trí động mạch thượng vị vào thẳng bụng Toạ độ x điểm vào CLVT 64 dãy 0,8 lần khoảng cách xác toạ độ y CLVT 64 dãy xác không khác điểm vào ĐMTVD xác 1/2 khoảng cách rốn mu hay nói khác khoảng 40mm 3.2.2 Đặc điểm phân nhánh động mạch thượng vị Số nhánh ĐMTVD xác bên phải 1,1 nhánh trái 1,2 nhánh; CLVT 64 dãy 1,2 nhánh bên phải 1,3 nhánh bên trái Hình 3.26 Động mạch thượng vị phân thành nhánh *Nguồn: tiêu N 119 14 3.2.3 Các kích thước động mạch thượng vị Bảng 3.17 Các kích thước động mạch thượng vị xác CLVT 64 dãy Kích thước Mẫu (n) Phải Trái p-values Chiều dài xác (30) 198,3 ± 27,5 213,1 ± 32,3 0,01 mạch CLVT 64 (37) 162,9 ± 29,2 157,7 ± 26,4 0,15 Đường kính xác (30) 2,8 ± 0,7 2,6 ± 0,6 0,01 nguyên ủy CLVT 64 (37) 1,92 ± 0,38 1,85 ± 0,39 0,054 Đường kính xác (30) 0,68 ± 0,18 0,73 ± 0,25 0,17 điểm tận CLVT 64 (37) 0,65 ± 0,17 0,63 ± 0,13 0,56 3.3 Đặc điểm mạch xuyên động mạch thượng vị 3.3.1 Số lượng mạch xuyên từ động mạch thượng vị Số lượng mạch xuyên ĐMTVD bên phải 5,3 mạch; trái 5,6 mạch CLVT 64 dãy, bên phải 5,6 mạch; trái 5,7 mạch Bảng 3.24 Đặc điểm chung 328 mạch xuyên động mạch thượng vị xác Bên phải Bên trái (n=160) (n=168) Trên rốn 69 (43,1%) 74 (44,0%) Dưới rốn 74 (46,3%) 84 (50,0%) Ngang rốn 15 (9,4%) 10 (6,0%) Loại mạch Xuyên 105 (65,6%) 111 (66,1%) xuyên Xuyên vách 55 (34,4%) 57 (33,9%) Vng góc (3,8%) (1,2%) Chếch 154 (96,3%) 166 (98,8%) Dãy mạch Ngoài (1,3%) (0,6%) xuyên Trong 158 (98,8%) 167 (99,4%) Đặc tính Vị trí Hướng p-values