1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN BỘ KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI- 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN BỘ KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGƠ VĂN TỒN HÀ NỘI- 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân THK: Thối hóa khớp THKG: Thối hóa khớp gối KGTP: Khớp gối toàn phần PG: Proteoglycan IL: Interlekin XQ: Xquang LS: Lâm sàng CLS: Cận lâm sàng KS: Knee score KFS: Knee Functional score ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày phổ biến, tỷ lệ bệnh nhân thối hố khớp tiên phát, thoái hoá khớp sau chấn thương, thấp khớp, viêm cột sống dính khớp ngày tăng ảnh hưởng đến sinh hoạt người bệnh[1],[6],[11] Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh điều trị nội khoa kết hợp phục hồi chức năng, giảm cân, nội soi làm khớp, cắt xương sửa trục xương chày…và cuối phương pháp điều trị thất bại, người bệnh đau, đến viện giai đoạn muộn biến dạng nhiều, co rút khớp, lệch trục học, XQ có hình ảnh hẹp khe khớp, khuyết xương bệnh nhân có định thay khớp gối[1],[4],[6],[7],[11],[35] Trên giới phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tiến hành từ năm 1970[18],[34],[35],[36] đem lại chất lượng sống tốt cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối Ngày phát triển khoa học kỹ thuật cho đời nhiều hệ khớp có ưu điểm vượt trội, với tiến vô khuẩn, gây mê hồi sức đặc biệt tiến phẫu thuật qui chuẩn định mổ, kỹ thuật mổ làm cho phẫu thuật thay khớp gối ngày phổ biến đạt nhiều thành công Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối tiến hành 10 năm tập trung trung tâm lớn Tại Việt Đức phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tiến hành 10 năm, hiên ngày nhiều bệnh nhân thay khớp gối khoa chấn thương chỉnh hình Nhằm góp phần hồn thiện hiểu biết thay khớp gối toàn phần, đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp gối toàn phần Bệnh viện Việt Đức” thực với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh Xquang thối hóa khớp gối Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp gối toàn phần Bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP GỐI Khớp gối khớp phức hợp bao gồm khớp[5]: - Giữa xương đùi xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu) - Giữa xương đùi xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng) 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Mặt khớp - Đầu xương đùi: có lồi cầu lồi cầu khớp với mặt khớp lõm đầu xương chày Lồi cầu hẹp dài lồi cầu ngồi Phía trước lồi cầu dính với tạo thành diện bánh chè Phía sau lồi cầu tách xa hố gian lồi cầu - Đầu xương chày: loe thành lồi cầu đỡ lấy xương đùi diện khớp, diện rộng nơng Giữa diện khớp có lồi gian lồi cầu chia khoang gian lồi cầu thành vùng gian lồi cầu trước sau - Sụn chêm: sụn chêm nằm mặt khớp xương chày làm cho mặt khớp sâu rộng hơn, sụn ngồi hình chữ O, sụn hình chữ C - Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi, đỉnh xương bánh chè mốc xác định khe khớp gối 1.1.1.2 Nối khớp  Bao khớp - Bao xơ: + Phía xương đùi: bám vào đường viền diện ròng rọc, hai lồi cầu hố gian lồi cầu + Phía xương chày: bám hai diện khớp + Phía trước: bám vào bờ xương bánh chè + Phần giũa xương đùi xương chày bao xơ dính vào sụn chêm chia khớp làm tầng - Bao hoạt dịch: Phủ mặt bao xơ Phía sau phủ trước dây chằng chéo, phía trước chọc lên cao tạo thành túi sau tứ đầu đùi Hình 1.1: Bao hoạt dịch khớp gối (Trích F.H Netter[32])  Các dây chằng: Có hệ thống dây chằng - Các dây chằng bên + Dây chằng bên chày từ củ bên lồi cầu xương đùi xuống trước bám vào đầu xương chày + Dây chằng bên mác từ củ bên lồi cầu xương đùi xuống sau bám vào chỏm xương mác - Các dây chằng trước + Dây chằng bánh chè + Mạc giữ bánh chè + Mạc giữ bánh chè ngồi Ngồi có gân tứ đầu đùi, may căng mạc đùi tăng cường - Các dây chằng sau + Dây chằng khoeo chéo chẽ quặt ngược gân bán mạc, từ lên trên, bám vào vỏ lồi cầu xương đùi + Dây chằng khoeo cung từ chỏm xương mác tỏa thành bó bám vào xương chày xương đùi, tạo thành vành cung có khoeo qua - Các dây chằng bắt chéo hố gian lồi cầu + Dây chằng chéo trước từ lồi cầu tới diện gian lồi cầu trước + Dây chằng chéo sau từ lồi cầu tới diện gian lồi cầu sau Hai dây chằng bắt chéo thành hình chữ X, giữ cho khớp gối khơng bị trật theo chiều trước sau - Các dây chằng sụn chêm + Dây chằng ngang gối nối sừng trước sụn chêm với + Dây chằng chêm đùi trước số sợi dây chằng bắt chéo trước, từ lồi cầu xương đùi tới bám vào sừng trước sụn chêm + Dây chằng chêm đùi sau số sợi dây chằng bắt chéo sau từ lồi cầu xương đùi tới bám vào sụn chêm ngồi Hình 1.2: Khớp gối: mặt khớp dây chằng chéo, bên (Trích F.H Netter[32]) 10 1.1.1.3 Thần kinh, mạch máu Khi làm KGTP ý toàn thần kinh, mạch máu lớn gối nằm phía sau Gần với phẫu trường động mạch, xa tĩnh mạch xa thần kinh Ngoài ra, bó mạch gối Phía ngồi có thần kinh mác chung dễ bị tổn thương 1.1.2 Cơ sinh học khớp gối 1.1.2.1 Trục giải phẫu trục học - Tâm khớp gối: Từ điểm tiếp tuyến gai chày vẽ đường thẳng góc cắt tiếp tuyến lồi cầu đùi - Trục giải phẫu: Trong mặt phẳng trán trục thân xương đùi hợp với trục thân xương chày 5-8° mở - Trục học đường nối từ tâm chỏm đến tâm gối tâm cổ chân Bình thường trục học đường thẳng, hợp với trục đứng góc 3° - Trong tư thẳng đứng + Trục học tạo với trục thẳng đứng góc 3° + Trục giải phẫu đùi tạo với trục học góc 6° Hình 1.4: Tương quan trục học, trục giải phẫu đùi (Trích Campbell’s Operative Orthopaedics[15]) 49 3.5.2.4 Cơ Bảng 3.15 Cơ Mức độ đau Rất đau Đau vừa Đau nhẹ Không đau Đi >20 phút 10-20 phút < 10 phút Đi vài bước Nhận xét: 3.5.2.5 Đánh giá kết chung - Điểm KS trước mổ Bảng 3.16 Điểm KS trước mổ Số khớp gối Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số Tỷ lệ % 50 - Điểm KS sau mổ Bảng 3.17 Điểm KS sau mổ Số khớp gối Tỷ lệ Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số - Điểm KFS trước mổ Bảng 3.18 Điểm KFS trước mổ Số khớp gối Tỷ lệ % Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số - Điểm KFS sau mổ Bảng 3.19 Điểm KFS sau mổ Số khớp gối Tỷ lệ % Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số Nhận xét: 3.6 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Bảng 3.20 Tai biến biến chứng Số bệnh nhân Tử vong Nhiễm trùng Trật khớp Tỷ lệ % 51 Đau khớp chè-đùi Tổng số Nhận xét: 52 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận theo kết 53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thành Chơn & Ngô Bảo Khang (2005), "Kết bước đầu thay khớp gối toàn phần Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Sài Gòn-ITO", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9(2): tr 134-136 Đặng Hồng Hoa (1997), "Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh hư khớp gối", Luận văn thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội: tr 56-65 Nguyễn Mai Hồng (2002), "Thối hóa khớp cột sống", Tài liệu đào tạo chuyên nghành xương khớp: tr 167-172 Trương Chí Hữu (2008), "Kết ban đầu thay khớp gối toàn phần bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh", Kỷ yếu hội nghị chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh lần thứ XV tr 16-21 Nguyễn Văn Huy (2004), "Khớp gối", Bài giảng Giải phẫu học Trường Đại học Y Hà Nội NXB Y học: tr 69-71 Phạm Chí Lăng (2004), "Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý thối hóa khớp gối", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh chuyên đề Cơ Xương Khớp, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 9(2): tr 142-147 Phạm Chí Lăng (2005), "Điều trị thoái hoá khớp gối cắt xương sửa trục xương chày", Kỷ yếu Hội nghị thường niên lần thứ XII Hội chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh: tr 104-109 Nguyễn Thị Ngọc Lan & Trần Ngọc Ân (2004), "Thối hóa khớp cột sống Bệnh học nội khoa T1", NXB Y học: tr 422-435 Nguyễn Tiến Bình Và Cộng Sự (2002), "Cắt lọc tổ chức thối hóa điều trị bệnh hư khớp gối kỹ thuật nội soi", Báo cáo khoa học Đại hội thấp khớp học lần Hội thấp khớp học Việt Nam: tr 253-257 10 Trần Ngọc Ân (1995), "Hư khớp hư cột sống", Bệnh thấp khớp NXB Y học: tr 193-209 11 Lê Phúc (2000), "Khớp gối toàn phần", Trường Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Tiếng Anh 12 Tsukimot T Ando G (2002), "Osteoarthritis of Knee joint", Standard concept and diagnosis Clin Calcium, 12(1): tr 47-52 13 Bland J.H & Stulberg S.D (1981), "Osteoarthritis Pathology and Clinical Patterns", Text book of Rheumatology: tr 1471-1487 14 Clin Calcium (2002), "Osteoarthritis of knee joint-standard concept diagnosis", Article in Japnaness, Jan; 12(1): tr 47-52 15 Canale S.T & Beaty J.H (2008), Arthroplasty of the Knee Campbell's Operative Orthopaedics, 11 ed, The C.V Mosby Company 16 Jolanda Cibere (2006), "Do we need radiographs to diagnose osteoarthritis", Best Practice and Reseach Clinical Rheumatology, 20(1): tr 27-38 17 Claessens A & Schouten J (1990), "Do clinical finding associate with radiographic osteoarthritis of the knee", Ann-Rheu-dis, 49: tr 771-774 18 Cloutier J.M, Sabouret P & Deghrar A (1999), "Total Knee Arthroplasty with Retention of Both Cruciate Ligaments ANine to Eleven-Year Follow-up Study ", Bone Joint Surg Am, 81: tr 697-702 19 Dougados M, Gueguen A & Nguyen M (1992), "Longitudinal radiologic evaluation of osteoathritis of the knee", J Rheumatol, 19 20 Felson Dt, Gale D R & Gale M E (2005), "Osteophytes & progression of knee osteoarthritis", Rheumatology, 44: tr 100-104 21 Gunston F H (1973), "Polycentric knee arthroplasty Prosthetic simulation of narmal knee movement", interim report, Clin Orthop, 94: tr 128 22 Gunston F H & Mackenzie R I (1976), "Complication of polycentric knee arthroplasty", Clin Orthop, 120: tr 11 23 Gunston F H & Mackenzie R I (1977), "Complication of polycentric knee arthroplasty", JBJS, 59-B: tr 506 24 Gunston F H (1971), "Polycentric knee arthroplasty prosthetic simulation of normal knee movement", JBJS, 53-B: tr 272 25 Morrison J.B (1969), "Function of the knee joint in various activities", Biomed Eng, 4: tr 573 26 Morrison J.B (1970), "The mechanics of the knee joint in relation to normal walking", J Biomech, 3: tr 51 27 Brandt K.D (1994), "Osteoarthritis Harisons principles of intermedicine", Braun Wald E, Mc Graucehill book company: tr 16921699 28 Kavonen R.L & Negendank W.G Et Al (1994), "Factors affecting articular cartilage thichness in osteoarthritis and aging", JRheummatol, 21: tr 1310-1317 29 Ball G.V Lipstate J (1986), "Osteoarthritis Clinical Rheumatology", Ball G.V, W.B Saunders Company: tr 304-316 30 Morrison J.B (1970), "The mechanics of the knee joint in relation to normal walking", J Biomech, 3: tr 51 31 Morrson J.B (1969), "Function of the knee joint in various activities", Biomed Eng, 4: tr 573 32 Netter F.H (2010), "Atlas giải phẫu người", NXB Y học: tr 506-511 33 Peter L M, Clyde A & Helms (1992), "MRI Of The Knee", An aspen pablication 34 Ranawat C.S, Flynn W.F, Saddler S, Hansraj K.K, cs (1993), " Long-term results of the total condylar knee arthroplasty 15-year survivorship study", Clin Orthop, 286: tr 94-102 35 Scott W.N, Rubinstein M & Scuderi G (1988), " Results after knee replacement with a posterior cruciate-substituting prosthesis", The Journal of Bone and Joint Surgery, 70(8): tr 1163-1173 36 Sebastien P & Mark W.P (2008), "Instability after total knee arthroplasty", The Journal of Bone and Joint Surgery 90: tr 184-194 37 Shuckett R.L & Lee P (1986), "The Pathogenesis of Osteoarthritis", Modern medicine of Australia: tr 16-21 38 Sintzoff Jr S.A & Sintzoff S (1998), "Imagerie du genou du sportif Imagerie en traumatologie du sport", Mason, Paris: tr 55-74 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP GỐI 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Cơ sinh học khớp gối .7 1.2 BỆNH THỐI HĨA KHỚP GỐI (THKG) 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Phân loại 1.2.3 Nguyên nhân 10 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh 11 1.2.5 Lâm sàng (LS) cận lâm sàng (CLS) THKG 14 1.2.6 Điều trị 16 1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI 18 1.3.1 Trên giới 18 1.3.2 Tình hình thay khớp gối tồn phần (KGTP) Việt Nam 20 1.3.3 Khớp gối toàn phần 21 1.4 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA THAY KGTP 24 1.4.1 Chỉ định 24 1.4.2 Chống định .25 1.5 ĐƯỜNG MỔ .25 1.6 TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 26 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.2.1 Các bước tiến hành 27 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu 28 2.2.3 Kỹ thuật mổ thay khớp gối toàn phần 33 2.2.4 Phân tích sử lý số liệu .38 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 39 3.1.1 Tuổi 39 3.1.2 Giới .39 3.1.3 Liên quan số BMI THKG 40 3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHỚP GỐI 40 3.2.1 Phân loại bệnh lý 40 3.2.2 Biến dạng khớp 40 3.2.3 Bên thương tổn thay khớp 41 3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THKG 41 3.3.1 Các triệu chứng .41 3.3.2 Triệu chứng thực thể 42 3.3.3 Đánh giá trục khớp gối 42 3.4 ĐẶC ĐIỂM Xquang THKG .43 3.4.1 Đặc điểm phân bố gai xương .43 3.4.2 Các dấu hiệu Xquang khác 43 3.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SAU MỔ 44 3.5.1 Kết gần sau mổ 44 3.5.2 Kết xa sau mổ 44 3.6 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG 48 Chương BÀN LUẬN .49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ: Thông tin bệnh nhân Họ tên: ……………………………… Tuổi …… Giới: Nam/Nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: Điện thoại: Người liên lạc: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày vào: ……… Ngày mổ: ……………… Ngày ra: ………… Lý vào viện Đau gối: Đi đau: Có Có □ □ Khơng □ Liên tục □ Khơng □ Khơng liên tục □ Giảm vận động: Có □ Khơng □ Khơng được: Có □ Khơng □ Tiền sử Thối hóa khớp tiên phát: Có □ Khơng □ Viêm đa khớp dạng thấp: Có □ Khơng □ Gãy lồi cầu-liên lồi cầu đùi: Có □ Khơng □ Gãy mâm chày: Có □ Khơng □ Lâm sàng Đau: Có □ Khơng □ Bên Điểm KS trước mổ: Điểm KFS trước mổ: Chẩn đoán Thối hóa khớp tiên phát: □ Thối hóa khớp sau chấn thương: □ Viêm đa khớp dạng thấp: □ Mổ □ Bên □ Bên phải: □ Bên trái: □ Cỡ khớp: 6.Tai biến, biến chứng Tử vong: Có □ Khơng □ Chảy máu: Có □ Khơng □ Tổn thương mạch máu: Có □ Khơng □ Tổn thương thần kinh: Có □ Khơng □ Vấn đề với vết mổ: Có □ Khơng □ Nhiễm trùng: Có □ Khơng □ Trật khớp: Có □ Khơng □ Đau khớp chè đùi: Có □ Khơng □ Số lượng: …… Xquang sau mổ Vị trí: Đúng □ Sai □ Xi măng: Đều □ Không □ Thời gian theo dõi sau mổ Tràn □ 6-12 tháng □ 1-2 năm □ 2-3 năm □ 3-4 năm □ 4-5 năm □ > năm □ Kết sau mổ Điểm KS sau mổ: ……………… Điểm KFS sau mổ: …………… Xquang: Lỏng khớp: Có □ Khơng □ Cốt hóa lạc chỗ: Có □ Khơng □ ... Xquang thối hóa khớp gối Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp gối toàn phần Bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP GỐI Khớp gối khớp phức hợp bao gồm khớp[ 5]: - Giữa... nhiều bệnh nhân thay khớp gối khoa chấn thương chỉnh hình Nhằm góp phần hoàn thiện hiểu biết thay khớp gối toàn phần, đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp gối toàn phần Bệnh viện Việt Đức ... làm cho phẫu thuật thay khớp gối ngày phổ biến đạt nhiều thành công Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối tiến hành 10 năm tập trung trung tâm lớn Tại Việt Đức phẫu thuật thay khớp gối toàn phần