Đang tải... (xem toàn văn)
1.Lý do vào viện: Tái khám scholein henoch. 2.Quá trình bệnh lí: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 3 tháng nay với triệu chứng nổi ban vùng cẳng chân, đùi và mông 2 bên. Ban đỏ, nổi gờ lên da,không đau, không ngứa, trẻ được bôi xanh methylene nhưng không có hiệu quả. Sau nổi ban 10 ngày bệnh nhân bắt đầu đau bụng kèm đau khớp. Đau toàn bụng, âm ỉ, liên tục, không có cơn trội, không liên quan đến ăn uống, không có tư thế giảm đau, đau làm bệnh nhân mất ngủ, đại tiện bình thường. Đau khớp gối, háng 2 bên đồng thời, đau không kèm sưng nóng đỏ,không giới hạn hoạt động. Sau 3 ngày thì đau 2 khớp khuỷu với tính chất tương tự. Trẻ không phù, không sốt, nước tiểu vàng trong, có bọt.
BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Thần kinh- Thận tiết niệu I.Phần hành chính: 1.Họ tên: CAO THỊ *** 2.Tuổi: 10 3.Giới tính: Nữ 4.Dân tộc: Kinh 5.Địa chỉ: *** Tên cha: *** Nghề nghiệp: Nông dân Tên mẹ: *** NN: Nông dân 7.Ngày vào viện: 28/11/201* 8.Ngày làm bệnh án: 03/12/201* II.Bệnh sử: 1.Lý vào viện: Tái khám scholein henoch 2.Quá trình bệnh lí: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng tháng với triệu chứng nổi ban vùng cẳng chân, đùi mông bên Ban đỏ, nổi gờ lên da,không đau, không ngứa, trẻ bơi xanh methylene khơng có hiệu Sau nổi ban 10 ngày bệnh nhân bắt đầu đau bụng kèm đau khớp Đau toàn bụng, âm ỉ, liên tục, khơng có trợi, khơng liên quan đến ăn uống, khơng có tư giảm đau, đau làm bệnh nhân ngủ, đại tiện bình thường Đau khớp gối, háng bên đồng thời, đau không kèm sưng nóng đỏ,khơng giới hạn hoạt đợng Sau ngày đau khớp khuỷu với tính chất tương tự Trẻ khơng phù, khơng sốt, nước tiểu vàng trong, có bọt Tình trạng đau bụng, đau khớp kéo dài ngày, khơng điều trị nhà, khơng đỡ nên trẻ đưa vào viện Sau vào viện trẻ chẩn đoán viêm thận scholein- henoch, Trẻ điều trị với prednisolone 5mg/ viên x12 viên/ ngày x 30 ngày.Sau nhập viện ngày ban lặn.(diễn tiến ban: đỏ => tím => bong vảy để lại vết thâm da), 10 ngày hết đau khớp, hết đau bụng Sau 20 ngày điều trị trẻ tăng cân (32 => 36 kg), ăn nhiều, viện điều trị nhà Sau 10 ngày viện, trẻ tái khám, xét nghiệm protein niệu 5g/l nên nhập viện lại protein niệu 4,5 g/l pro/creatinine niệu 428 mg/ mcmol albumin máu 37,6 g/l Điều trị với prednisolone 15 viên/ ngày x 13 ngày Ednyl 5mg/ ngày x 13 ngày Sau 10 ngày điều trị, protein giảm ngày liên tục (có giá trị sau: 0,49/0.07 /0.11 g/l ) => viện ● Điều trị ngoại trú với: Prednisolone 5mg, 180 viên: 12 viên/ ngày x 15 ngày (sáng viên, chiều viên) Tuy nhiên trẻ chỉ uống viên vào b̉i sáng, sau 25 ngày hết thuốc, trẻ đưa khám bệnh viện trung ương Huế Ghi nhận lúc vào viện: ●Trẻ tỉnh ●Mặt tròn mặt trăng ●Da niêm mạc hồng ●Khơng phù ●Không nổi ban da ●Tim nghe rõ ●Thở ●Phổi thông khí tốt ●Bụng mềm ●Tiểu vàng,nhiều bọt, lượng nhiều ● Mạch: 90 lần/phút ● Nhiệt: 37 oC ● Huyết áp: 90/60 mmHg ● Nhịp thở: 25 lần/phút ● Cân nặng: 36 kg Chẩn đoán lúc vào viện: TD Viêm thận Scholein Henoch Chỉ định xét nghiệm: CTM, albumin, cholesterol, ure, creatinine máu,điện giải đồ, định lượng protein niệu, creatinine niệu, siêu âm thận tiết niệu III Tiền sử: Tiền sử thân: Con thứ 1, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2.1kg TS bệnh tật: ● Khơng có tiền sử đái máu trước ● Khơng có tiền sử phù trước ● Khơng có tiên sử viêm da ● Trước chưa chẩn đoán các bệnh miễn dịch hệ thống ● Chưa có kinh nguyệt ● Chưa phát dị ứng thuốc hay thức ăn ● Phát triển tinh thần thể chất bình thường ● Tiêm chủng đầy đủ Tiền sử gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV: Thăm khám hiện tại: Mạch: 65 lần/phút Nhiệt: 37 oC Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết áp: 110/70 Mặt tròn mặt trăng,rậm lơng mày mmHg Có ria mép, da mặt mỏng Nhịp thở: 23 lần/phút Cân nặng: 36 kg Khơng phù Khơng có ban, khơng xuất huyết dưới da Da vùng cẳng chân đùi có sẹo thâm Hạch ngoại biên không sờ thấy Toàn thân: - Cơ quan: a Thận – tiết niệu: - Trẻ không tiểu buốt, không tiểu rắt - Không đau vùng thắt lưng - Nước tiểu màu vàng đục ,nhiều bọt, có cặn lắng màu trắng, lắc khơng tan, lượng khoảng 1,5 lít/24h Sinh hóa máu: 28/11 GTBT ĐƠN VỊ Định lượng Urea 5,6 1,8-6,4 Mmol/l Định lượng Creatinine 57 45-95 µmol/l Cholesterol (mmol/L) 5,96 3,6-5,18 Mmol/l Albumin (g/L) 32 35-52 g/l điện giải đồ: Điện giải đồ 28/11 GTBT ĐƠN VỊ Na+ 133 135-145 Mmol/l K+ 3,2 3,5-5 Mmol/l Cl- 9,6 97-111 Mmol/l Nước tiểu: TPU ( 2+, trụ hồng cầu Chẩn đốn : tiêu chuẩn + >= tiêu chuẩn phụ ● Vậy trẻ tiêu chuẩn chính tiêu chuẩn phụ đủ chẩn đoán schonlein henoch - Về hội chứng thận hư, bệnh nhân có tỷ pro/cre niệu 318 mg/mmol > 200 mg/mmol nghĩ đến hội chứng thận hư, Albumin máu (g/L) 32 g/L nên không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiên bệnh nhân điều trị với pred liều công nên khả ảnh hướng đến kết albumin máu em hướng đến chẩn đoán hội chứng thận hư bệnh nhân Kèm theo có Cholesterol (mmol/L) 5,96 mmol/L gợi ý cho chẩn đoán - Trên bệnh nhân khơng có đái máu đại thể, khơng có tăng huyết áp, khơng có phù nên hợi chứng thận hư đơn nhiên cần phải làm 10TSNT để đánh giá khả thận viêm kết hợp bệnh nhân ● Về nguyên nhân gây hội chứng thận hư, em nghĩ nhiều đến HCTH thứ phát sau Schonlein henoch tởn thương thận xuất sau chẩn đoán Schonlein henoch ● Về điều trị : quảng bình chẩn đoán viêm thận scholein henoch điều trị với prednisolon ( 2mg/kg/d tuần ) ghi nhận protein niệu + dưới 50% protein trước điều trị nên hội chứng thận hư bệnh nhân đáp ứng một phần với corticoid ● Sau bệnh nhân uống thuốc khơng đủ liều chỉ 7v 25d Nên nhóm em nghĩ nên điều trị lại công với prednisolon x 12v/d tuần đánh giá lại ● Bệnh nhân khơng có chỉ định sinh thiết thận đáp ứng một phần chưa đề kháng phụ thuộc corticoid Chưa có THA đái máu đại thể suy thận.Cần điều trị theo dõi thêm ● Cushing : bệnh nhân sử dụng prednisolon dài ngày liều cao xuất mặt tròn mặt trăng, da mặt mỏng, rậm lơng, có ria mép, bệnh nhân có tăng câ n 4kg/20d nên nghĩ đến cushing bệnh nhân thuốc Bệnh nhân cần phải ● Hiện bệnh nhân chưa thấy các biến chứng khác suy thượng thận, suy thận, nhiễm trùng, tắc mạch, … Tuy có tăng bạch cầu khơng kèm biểu nhiễm trùng nên nghĩ đến tác dụng phụ prednisolone Chẩn đoán cuối cùng: ❖ Bệnh chính: TD Hội chứng thận hư đơn thứ phát sau Scholeinhenoch đáp ứng một phần với corticoid ❖ Bệnh kèm: Chưa ❖ Biến chứng: TD HC cushing thuốc VII ĐIỀU TRỊ: ▪ Nghỉ ngơi, hạn chế vận động ▪ Chế độ ăn bổ sung protid ▪ Điều trị công với : Prednisolon 5mg x 12 viên/ ngày vòng tháng Theo dõi : nước tiểu, cân nặng, phù, protein niệu, huyết áp VIII TIÊN LƯỢNG: 1.Gần: Dè dặt Bệnh nhân đáp ứng một phần với điều trị Tự uống thuốc không đủ liều Xa: Dè dặt Đã điều trị prednisolone kéo dài tháng có biến chứng cushing thuốc ● Ở bệnh nhân chẩn đoán hội chứng thận hư hay viêm thận scholein henoch ● Bệnh nhân trước khơng tn thủ điều trị giai đoạn công Hiện cần điều trị ● Điều trị corticoid bệnh nhân có lúc 15v > liều tối đa ? ● Nếu bệnh nhân có tác dụng phụ corticoid chuyển sang điều trị ? ... phù nên hợi chứng thận hư đơn nhi n cần phải làm 10TSNT để đánh giá khả thận viêm kết hợp bệnh nhân ● Về nguyên nhân gây hội chứng thận hư, em nghĩ nhi u đến HCTH thứ phát sau Schonlein... Chẩn đoán sơ bộ: ❖ Bệnh chính: TD Hội chứng thận hư đơn thứ phát sau Scholeinhenoch đáp ứng một phần với corticoid ❖ Bệnh kèm: Chưa ❖ Biến chứng: TD HC cushing thuốc 2 Biện luận: Eular... biểu nhi m trùng nên nghĩ đến tác dụng phụ prednisolone 3 Chẩn đoán cuối cùng: ❖ Bệnh chính: TD Hội chứng thận hư đơn thứ phát sau Scholeinhenoch đáp ứng một phần với corticoid ❖ Bệnh