1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não vi khuẩn (VMNVK) bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây nên vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp trẻ em, nhiều lứa tuổi tuổi, tỷ lệ tử vong di chứng cao số vùng lưu hành bệnh Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung ương, triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu, tỷ lệ xuất loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau, tỉ lệ tử vong báo cáo khoảng 7% Trong thời gian gần đây, tỷ lệ loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi, tỷ lệ xác định tác nhân gây bệnh thấp, tính kháng thuốc gia tăng Việc điều trị khó khăn, tỷ lệ di chứng, tử vong cao Vì vậy, tiến hành đề tài “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh viêm màng não vi khuẩn trẻ em điều trị Bệnh viện Nhi trung ƣơng (2015 - 2016)” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não vi khuẩn trẻ em điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương (2015 – 2016) Xác định số đặc điểm, mức độ nhạy cảm với kháng sinh tác nhân gây bệnh Đánh giá kết điều trị số yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh 2 TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI, KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG Tính khoa học Đề tài nghiên cứu thiết kế theo phương pháp nghiên cứu khoa học chuẩn mực Các số lâm sàng đánh giá bới nghiên cứu viên bác sỹ Nhi khoa chuyên nghành Truyền nhiễm Các kỹ thuật xét nghiệm ứng dụng để xác định số nghiên cứu thực công nghệ đại, phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn (ISO - 2012) Đề tài sử dụng phương pháp mã hóa, xử lý số liệu chuẩn mực, tin cậy dựa phần mềm thống kê chuyên dụng SPSS 22, STATA nên kết có độ tin cậy cao Tính mới, khả ứng dụng Kết đề tài lần đầu đưa kết luận mơ hình vi khuẩn gây bệnh viêm màng não trẻ em hầu hết trường hợp bệnh vi khuẩn phế cầu Đây sở khoa học cho định điều trị, xây dựng sách dự phòng CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 130 trang chia thành phần sau: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan tài liệu (30 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (28 trang); Kết nghiên cứu (37 trang); Bàn luận (42 trang); Kết luận (2 trang) Luận án có 36 bảng 15 hình, 133 tài liệu tham khảo 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu Viêm màng não vi khuẩn (VMNVK) tình trạng bệnh lý vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não với biểu hội chứng nhiễm khuẩn hội chứng màng não Bệnh viêm màng não vi khuẩn Thomas Willis (1621–1675) mô tả từ năm 1661 mô tả ổ dịch nhỏ Căn nguyên gây bệnh phát vào cuối kỷ 19 phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b) não mô cầu (Neisseria meningitidis) Vắc xin sử dụng từ kỷ 20 đến sử dụng rộng rãi Nghiên cứu nước: Đã có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh hầu hết nghiên cứu hồi cứu thời gian ngắn, không xác định yếu tố liên quan, không định typ vi khuẩn, chưa đánh giá hiệu điều trị Nghiên cứu giới: Trong năm vừa qua có số nghiên cứu nguyên vi khuẩn gây viêm màng não, nghiên cứu tiến hành thời gian ngắn, chủ yếu nhằm xác định hiệu việc sử dụng vắc xin, khơng mang tính tồn diện 1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm màng não vi khuẩn 1.2.1 Tỷ lệ mắc Trên giới: Tại Mỹ, báo cáo năm 2011 cho thấy tỷ lệ mắc từ 1,38 - 2/100.000 trẻ, tử vong từ 14,3 - 15,7% Malaysia, Singapore, Thailand có tỷ lệ mắc từ 0,1 – 8,6/100.000 dân 4 Tại Việt Nam: Tại Việt Nam, báo cáo năm 2000 - 2002 cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng não não mô cầu lứa tuổi tuổi 2,6/100.000 trẻ Tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2006 - 2011 số trẻ mắc bệnh đứng hàng thứ số bệnh vào điều trị khoa Truyền Nhiễm 1.2.2 Phân bố bệnh Phân bố theo vùng địa lý: Bệnh phân bố rải rác khắp vùng giới Phân bố bệnh theo tháng năm (mùa): Bệnh gặp rải rác quanh năm, tăng nhẹ thời điểm giao mùa Tuổi mắc bệnh: Có thể gặp lứa tuổi thường gặp trẻ tuổi Giới tính: Bệnh gặp giới nam nữ Qua nghiên cứu nhiều khu vực báo cáo thấy tỷ lệ trẻ nam thường cao nữ 1.2.3 Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn gây bệnh: Thường số loại vi khuẩn gây nên vi khuẩn gây bệnh chủ yếu phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b) não mô cầu (Neisseria meningitidis) chiếm tới 80% trường hợp bệnh Typ vi khuẩn gây bệnh: Định typ VK gây bệnh giúp cho định loại vắc xin phòng bệnh phù hợp Khả nhạy cảm với kháng sinh: Tình trạng kháng thuốc kháng sinh có chiều hướng gia tăng vấn đề quan tâm xem xét 5 1.2.4 Quá trình hình thành dịch Một số tác nhân gây bệnh tạo thành dịch có điều kiện định miễn dịch cộng đồng giảm, khơng có can thiệp y tế kịp thời 1.3 Đặc điểm bệnh 1.3.1 Biểu lâm sàng - Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: Sốt cao đột ngột, li bì, mệt mỏi, mơi khơ, lưỡi bẩn, da xanh tái - Hội chứng màng não: Nôn khan, đau đầu, cứng gáy - Các triệu chứng thần kinh: Co giật, tăng trương lực cơ, rối loạn tri giác 1.3.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm dịch não tủy: Protein tăng: > 0,45 g/l; glucose: Giảm nhiều, < 2,2 mmol/l, Tế bào: Trên 10 tế bào/ml Xét nghiệm máu: Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu Na+ máu tăng >145 mmol/L < 130 mmol/L Xét nghiệm sinh học xác định nguyên: Nhuộm soi, cấy, PCR tìm gen vi khuẩn dịch não tủy Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: Chẩn đốn hình ảnh sử dụng giúp cho chẩn đốn, theo dõi, tiên lượng bệnh 1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đốn xác định khi: - Lâm sàng: có HCNT, tổn thương thần kinh trung ương - Xét nghiệm dịch não tủy thay đổi - Soi, cấy PCR phát vi khuẩn dịch não tủy - Cấy máu mọc vi khuẩn kèm theo triệu chứng lâm sàng phù hợp dịch não tủy biến 6 1.3.4 Yếu tố tiên lƣợng kết điều trị Điều trị muộn, hôn mê, co giật kéo dài, suy hô hấp, rối loạn điện giải, Protein, tế bào tăng cao dịch não tủy 1.3.5 Điều trị Việt Nam số quốc gia khác có xu hướng sử dụng nhóm tương tự gồm ampixilin, cephalosporin hệ 3, vancomycin, quinolon, aminoglucosid 1.4 Phòng bệnh Hiện có số loại vắc xin phòng số vi khuẩn thường gây bệnh HI, phế cầu, não mô cầu Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhi từ ngày tuổi – 16 tuổi mắc viêm màng não vi khuẩn, xác định vi khuẩn, điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: Trường hợp viêm màng não vi khuẩn có số tiêu chuẩn sau:  Cấy dịch não tủy có mọc vi khuẩn  Cấy máu có mọc vi khuẩn  Realtime PCR tìm thấy gen vi khuẩn dịch não tủy Tiêu chuẩn loại trừ - Trường hợp bệnh không xác định vi khuẩn - Người chăm sóc trẻ khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Địa điểm Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Nhi Trung ương 2.3 Thời gian thực Nghiên cứu thực từ 1/1/2015 đến 31/12/2016 7 2.4 Thiết kế nghiên cứu 2.4.1 Phƣơng pháp nghiên cứu: Mô tả loạt trường hợp bệnh 2.4.2 Cỡ mẫu: Chọn mẫu tồn Chúng tơi thu thập 125 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu 2.5 Nội dung nghiên cứu 2.5.1 Mục tiêu 1: Mô tả số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não vi khuẩn trẻ em điều trị Bệnh viện Nhi trung Ƣơng - Đặc điểm dịch tễ: Xác định phân bố tuổi, giới, địa dư, tiền sử tiêm chủng, sử dụng thuốc kháng sinh - Đặc điểm lâm sàng trường hợp bệnh - Đặc điểm cận lâm sàng trường hợp bệnh: Xét nghiệm cơng thức máu tồn bộ, sinh hóa máu, dịch não tủy 2.5.2 Mục tiêu 2: Xác định vi khuẩn gây bệnh mức độ nhạy cảm với kháng sinh - Xác định vi khuẩn gây bệnh: nuôi cấy, PCR - Xác định khả nhạy cảm, kháng kháng sinh - Định typ vi khuẩn gây bệnh từ mẫu cấy PCR dương tính với loại vi khuẩn phế cầu, HI, não mô cầu 2.5.3 Mục tiêu 3: Ðánh giá kết điều trị số yếu tố nguy nặng bệnh - Đánh giá kết thời điểm viện - Tỷ lệ khỏi, di chứng, tử vong thời điểm viện - Thời gian điều trị: Trung bình số ngày điều trị, trung bình theo lứa tuổi, nguyên, thời điểm nhập viện - Đánh giá số yếu tố nguy nặng bệnh 2.6 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 2.6.1.1 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi: Triệu chứng lâm sàng ghi nhận có bác sỹ truyền nhiễm nhi xác định 2.6.1.2 Xác định số huyết học - Thực khoa xét nghiệm huyết học Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 - 2012 2.6.1.3 Xác định số sinh hóa: - Thực khoa Sinh hóa Phòng xét nghiệm đạt ISO 15189 - 2012 2.6.1.4 Cấy máu, dịch não tủy tìm vi khuẩn - Thực khoa Vi sinh hệ thống tủ cấy, máy định danh vi khuẩn kháng sinh đồ tự động: VITEK Compact (Biomérieux UK & Ireland) - Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 năm 2014 2.6.1.5 Kỹ thuật Real time PCR tìm VK dịch não tủy - Thực Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 năm 2014 2.7 Sai số, nhiễu cách khống chế Sai số thực xét nghiệm: Các xét nghiệm thực với qui trình thống hệ thống máy móc tự động cao có giám sát trưởng đơn vị 2.8 Phƣơng pháp xử lý số liệu Số liệu phân tích phần mềm SPSS 22.0 2.9 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đồng ý Hội đồng đạo đức nghiên cứu y học Bệnh viện Nhi Trung ương 9 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong năm từ 1/1/2015 – 31/12/2016 thu thập 125 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng Tỷ lệ (%) Tháng Hình 3.5: Phân bố bệnh nhi theo tháng tuổi (n=125) Hình 3.5 cho thấy trẻ từ ngày – 12 tháng chiếm 73,6% Hình 3.6: Phân bố bệnh nhi theo giới tính (n=125) Hình 3.6 cho thấy trẻ nam chiếm 61,6%; Nữ: 38,4% Số lượng Tháng Hình 3.8: Phân bố bệnh nhi mắc bệnh theo tháng năm Hình 3.8 cho thấy trẻ mắc bệnh rải rác tất tháng 10 Bảng 3.2: Tiền sử tiêm phòng: HI, phế cầu, não mơ cầu n Có tiêm n (%) Chƣa tiêm n (%) Không rõ n (%) HIb 125 80 (63,0) 20 (16,0) 25(20,0) Phế cầu 125 (1,6) 72 (57,6) 51 (40,8) Não mô cầu 125 (7,2) 11 (8,8) 105 (84) Loại Vắc xin Kết bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhi tiêm vắc xin HIb 63%, tiêm vắc xin phế cầu 1,6% Bảng 3.4: Biểu lâm sàng bệnh nhi Triệu chứng lâm sàng Sốt Nơn, buồn nơn Co giật Co giật tồn thân Co giật khu trú Số lƣợng (n=125) 121 91 82 47 35 Tỷ lệ (%) 96,8 72,8 65,6 37,6 28,0 Rối loạn ý thức 115 92,0 Liệt vận động Hội chứng màng não Gan to Ngừng thở 40 121 31 24 32,0 96,8 24,8 19,2 Kết bảng 3.4 cho thấy triệu chứng thường gặp bệnh nhi VMNVK sốt 96,8%, rối loạn ý thức 92%, hội chứng màng não 96,8%, nôn 76%, co giật 65,6%, liệt 32% 11 Bảng 3.6: Số lượng huyết sắc tố máu ngoại vi (n=125) Thiếu máu Không thiếu máu Chỉ số p n,(%) n,(%) Thiếu máu 97 (77,6) 28 (22,4) Loại VK Phế cầu (n=92) 72 (78,3) 20 (21,7) 0,49 H.Influenza (n=7) (71,4) (28,6) E.coli (n=12) 11 (91,7) (8,3) Kết bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ bệnh nhi thiếu máu chiếm 97 (77,6%) Bảng 3.7: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi (n=125) BC không tăng BC tăng Chỉ số p n,(%) n,(%) BC tăng (G/L) 79 (63,2) 46 (36,8) Phế cầu (n=92) 58 (63,0) 34 (37,0) H.Influenza (n=7) (42,9) (57,1) E.coli (n=12) (41,7) (58,3) Loại vi khuẩn 0,24 Kết bảng 3.7 cho thấy 79 trường hợp (63,2%) có số lượng bạch cầu máu tăng Bảng 3.11: Mức độ rối loạn Na+ máu (n =125) Chỉ số (mmol/L) n % 130 – 145 71 56,8 145 3,2 Kết bảng 3.11cho thấy tỷ lệ bệnh nhi có Na+ máu rối loạn 56,8% 12 Bảng 3.12: Thay đổi bạch cầu, protein, glucose dịch não tủy (n = 125) Chỉ số Số lƣợng bạch cầu/ml > 10 Protein (g/L) > 0,45 Glucose (mmol/L) < 2,2 Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) 116 92,8 123 98,4 88 70,4 Trung bình glucose dịch não tủy/máu Trung bình ± SD 0,29 ± 0,27 (0,012 – 0,98) Kết bảng 3.12 cho thấy số lượng bạch cầu dịch não tủy mức cao (> 10 bạch cầu/ml) chiếm 92,8% Giá trị protein dịch não tủy tăng > 0,45 123 (98,4%) 3.2 Đặc điểm nguyên mức độ nhạy với kháng sinh Tỷ lệ loại nguyên gây bệnh xác định Tỷ lệ % 80 70 60 50 40 30 20 10 73,6 9,6 Phế cầu E Coli 5,6 2,4 2,4 HI NMC Tụ cầu 6,4 VK khác Hình 3.13: Tỷ lệ loại vi khuẩn gây bệnh(n = 125) Kết hình 3.13 cho thấy phần lớn VK gây bệnh phế cầu (73,6%); E coli xếp thứ với 9,6%; H.influenza Vi khuẩn 13 chiếm tỷ lệ 5,6%; não mô cầu 2,4% ; tụ cầu vàng chiếm 2,4%; số vi khuẩn khác chiếm 6,4% gồm thương hàn (Salmonella): 2; Achromobacter xylosoxidans: 1; Acinetobacte baumannie: 1; P.aeruginosa: 1; Pseudomonas putida: 1; Burkhol pseudomallei: 1; Spriegomanas paccamobilis:1 Bảng 3.17: Phân bố loại vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi Tuổi (Tháng) 0-1 Vi khuẩn Escherichia coli Vi khuẩn khác Phế cầu (S pneumonia) Tổng số >1 – Phế cầu (S pneumonia) Escherichia coli Vi khuẩn khác H.Influenza N meningitidis Tổng số > – 12 Phế cầu (S pneumonia) H.influenza Escherichia coli N meningitidis Vi khuẩn khác Tổng số >12 – 60 Phế cầu (S pneumonia) Tụ cầu (S aureus) n (%) (%) nhóm 55,56 33,33 11,11 100,00 7,2 20 32 62,5 18,75 9,38 6,25 3,13 100 25,6 44 1 51 86,27 7,84 1,96 1,96 1,96 100,00 40,8 22 88,00 8,00 14 Vi khuẩn khác 4,00 Tổng số > 60 Phế cầu (S pneumonia) 25 100 62,5 N meningitidis 12,5 Tụ cầu (S aureus) 12,5 H.influenza 12,5 100 Tổng số Tổng số 20 6,4 125 100 Kết bảng 3.17 cho thấy lứa tuổi sơ sinh nguyên vi khuẩn gặp nhiều E.coli (55,56%) Lứa tuổi lại phế cầu ngun nhân 3.2.1 Định typ vi khuẩn gây bệnh Bảng 3.19: Kết định typ vi khuẩn phế cầu (n=51) Vi khuẩn/typ Phế cầu (S pneumonia) 14 23F 19A 11 12F/A/B/44/46 16F 19F Nontypeable Số lƣợng (n) 51 17 14 1 1 Tỷ lệ (%) 33,33 27,45 11,76 5,88 3,92 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 7,84 15 Kết bảng 3.19 (n = 51) cho thấy typ phế cầu gây bệnh thường gặp typ có 17 trường hợp (33,33%); typ 14 có 14 trường hợp (27,45%); typ 23 có trường hợp (11,76%) 3.2.2 Khả nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh Bảng 3.20: Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn Nhạy Trung gian Kháng Kháng sinh n n % n % n % CEF 51 33 64,71 13,73 11 21,57 VAN 36 36 100,00 0,00 0,00 MEP 37 36 97,30 0,00 2,70 IMP 18 18 100,00 0,00 0,00 CEX 47 27 57,45 17,02 12 25,53 AMP 16 50,00 6,25 43,75 PEN 32 9,38 3,13 28 87,50 TOB 5 100,00 0,00 0,00 LEV 39 37 94,87 0,00 5,13 CIP 29 23 79,31 10,34 10,34 RIF 7 100,00 0,00 0,00 AMK 10 70,00 10,00 20,00 CEF: ceftriaxon; VAN: vancomycin; MEP: meropenem; CEX: cefotaxim; CET: ceftazidim; AMP: ampixilin; PEN: penixilin; TOB: tobramycin; LEV: levofloxacin; CIP: ciprofloxacin; RIF: rifamycin; AMK: amikacin; CLR: Clarythromycin Kết bảng 3.20 cho thấy kháng sinh vancomycin, immipenem, tobramycin, rifamycin nhạy 100% với vi 16 khuẩn làm kháng sinh đồ Penixilin bị kháng với tỷ lệ cao (87,5%) Ceftriaxon xuất tình trạng kháng với tỷ lệ 21,57% Levofloxaxin ciprofloxaxin kháng thuốc với tỷ lệ tương ứng 5,13% 10,34% Bảng 3.22: Tỷ lệ nhạy với kháng sinh loại vi khuẩn Loại KS Phế cầu E coli H.Influenza VK Khác CEF VAN MEP CEX CET PEN LEV CIP RIF 23/34 34/34 19/19 18/30 5/5 2/28 28/28 11/13 5/5 1/6 7/7 0/6 1/6 0/3 3/5 4/7 - 3/3 3/3 3/3 1/1 2/2 - 3/5 5/5 3/5 3/3 4/4 ¾ - Kết trình bày bảng 3.22 cho thấy vi khuẩn phế cầu nhạy 100% với vancomycin levofloxaxin; E.coli nhạy 100% với meropenem; HI nhạy với nhiều loại kháng sinh 3.3 Kết điều trị số yếu tố liên quan 3.3.1 Kết can thiệp điều trị Bảng 3.25: Kết điều trị theo nguyên (n = 125) Vi khuẩn S pneumoniae Escherichia Coli H.influenza S aureus Tử vong 10 (10,9) 0 Khỏi 59 (64,1) (50,0) (100,0) (50,0) Di chứng 23 (25,0) (50,0) (0,0) (50,0) Tổng 92 12 17 N meningitidis Achromobacter xylosoxidans Acinetobacterboumanie Burkhol.Pseudomallei P.aeruginosa Pseudomonas putida Salmonella Spriegomanas paccamobilis Tổng số (100,0) 0 1 0 1 0 1 1 0 1 11 79 35 125 0 Kết bảng 3.25 cho thấy 10/11 ca tử vong nguyên phế cầu Trong số ca mắc bệnh phế cầu tỷ lệ tử vong 10,9% Tỷ lệ di chứng nhóm nguyên phế cầu 25%; tụ cầu E.coli 50% Bảng 3.36: Phân tích đa biến số yếu tố liên quan Yếu tố liên quan KQ không KQ tốt, n tốt, n=46, (%) = 79, (%) p OR; (95%CI) Co giật >3 ngày 23 (50,0) (10,1) 0,019 4,5; (1,3 – 15,6) Hôn mê>3 ngày 33 (71,7) 15 (19,0) 0,035 3,8; (1,1 – 13,0) Na+ máu:145 29 (63,0) 25 (31,6) 0,001 4,6; (1,8 – 11,5) 11 (13,9) 0,00 Pr >3 g/L 26 (56,5) 11,8; (3,5 - 40,3) Kết bảng 3.36 cho thấy sau phân tích đa biến hồi qui logistic thấy có yếu tố có liên quan đến kết điều trị 18 Đó là: co giật ngày với p = 0,019 Hôn mê ngày với p = 0,035; OR = 3,8; (CI 95%:1,1 - 13,0) Na+ máu:145 với p = 0,001; OR = 4,6; (CI 95%: 1,8 – 11,5) Protein dịch não tủy g/L với p = 0,000 Chƣơng 4: BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu tiến hành, lựa chọn 125 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, thu thập số liệu đưa vào phân tích 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ tháng chiếm 7,2%, 1- tháng 25,6%, 6-12 tháng chiếm 40,8%, trẻ 60 tháng (5 tuổi) chiếm tỷ lệ nhỏ 6,4%; trẻ từ 12 tháng trở xuống 73,6% Nhìn chung, lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu nhóm trẻ tuổi Trẻ tuổi với hệ miễn dịch thể chưa hoàn chỉnh nên có nguy mắc bệnh nhiễm trùng cao hơn, đặc biệt nhiễm trùng hô hấp mà vị trí mà vi khuẩn dễ dàng xâm nhập thể gây bệnh Phân bố bệnh nhi theo giới tính Kết nghiên cứu thấy tỷ lệ trẻ nam chiếm tỷ lệ 61,4%, nữ chiếm 38,6% (nam/nữ: 1,6/1) Kết phù hợp với hầu hết nghiên cứu ngồi nước Có số giả thuyết mối liên quan giới tính tình trạng nhiễm khuẩn Theo đó, hormon giới tính ảnh hưởng lên số tế bào miễn dịch T-helper1/T-helper2 cytokine làm cho hoạt động hệ miễn dịch trẻ nam khác trẻ nữ 19 Tiền sử tiêm chủng vắc xin Khảo sát tiền sử tiêm chủng vắc xin thấy tỷ lệ bệnh nhi tiêm vắc xin HIb 80/125 trường hợp (63%) có 2/125 (1,6%) trường hợp tiêm vắc xin phòng bệnh phế cầu Nghiên cứu Đặng Đức Anh (2006) Hà Nội cho thấy có 0,5% số trẻ tiêm vắc xin HI 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng Qua kết nghiên cứu này, thấy triệu chứng sốt (96,8%), rối loạn ý thức mức độ (91,2%), hội chứng màng não (96,8 %), nôn (72,8%) xuất với tần xuất cao Do đó, triệu chứng quan trọng bệnh Nhìn chung, triệu chứng trẻ mắc bệnh không đặc hiệu, tỷ lệ triệu chứng khác báo cáo 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm máu ngoại vi: Tỷ lệ bệnh nhi thiếu máu khác biệt nhóm vi khuẩn Số lượng bạch cầu máu trung bình 16,9 ± 9,4 G/L Khi khảo sát xét nghiệm sinh hóa máu thấy Na+ < 130 50/125 ca (41,6%) > 145 ca (3,2%) Tại Bệnh viện Nhi Trung ương có số tác giả báo cáo viêm màng não vi khuẩn Nguyễn Văn Lâm, Phạm Nhật An báo cáo không thấy đề cập vấn đề rối loạn điện giải máu Protein dịch não tủy: Kết cho thấy giá trị trung bình 3,02 ± 3,62 g/L 20 Giá trị protein dịch não tủy bị ảnh hưởng số yếu tố thời điểm xét nghiệm sớm hay muộn, bệnh nhi dùng kháng sinh hay chưa? Glucose dịch não tủy: Kết nghiên cứu thấy tỷ lệ đường dịch não tủy/ máu 0,2 chiếm 48%; từ 0,2 - 0,4 chiếm 16%; > 0,4 35,2% Fitzwater (2013) nghiên cứu viêm màng não VK trẻ < tuổi cho thấy glucose dịch não tủy < 0,4 mmol/L 40% Qua kết nghiên cứu từ báo cáo thấy chưa có giá trị ngưỡng cao, thấp thống nên khó so sánh số liệu, tỷ lệ với Bạch cầu dịch não tủy: Kết nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu dịch não tủy mức cao (> 1500/ml) chiếm 37% Kết xét nghiệm phụ thuộc vào loại vi khuẩn, thời điểm thực xét nghiệm sớm hay muộn, bệnh nhân sử dụng kháng sinh hay chưa, thời gian sử dụng trước xét nghiệm mà kết khác báo cáo 4.2 Đặc điểm tác nhân gây bệnh 4.2.1 Kết xác định vi khuẩn gây bệnh Khi phân tích số liệu nghiên cứu chúng tơi thấy lứa tuổi sơ sinh ngun E coli chiếm tỷ lệ cao (55,56%), lứa tuổi lại phế cầu chiếm tỷ lệ cao (62,5 - 88%) Kết nghiên cứu cho thấy phế cầu chiếm tỷ lệ lớn số ngun gây bệnh ngồi lứa tuổi sơ sinh Do đó, kết sở khoa học cho khuyến cáo định tiêm vắc xin rộng rãi toàn lãnh thổ 21 4.2.2 Định typ vi khuẩn gây bệnh: Trong nghiên cứu xác định typ loại vi khuẩn thường gặp phế cầu, HI, não mô cầu Kết nghiên cứu thấy typ phế cầu gây bệnh thường gặp typ có 17 ca (33,33%); typ 14 có 14 ca (27,45%); typ 23 có ca (11,76%); typ 19A có ca (5,88%); typ 19F có ca (1,96%) Qua báo cáo kết nghiên cứu cho thấy typ vi khuẩn phế cầu gây bệnh quốc gia vùng lãnh thổ khác tỷ lệ vi khuẩn typ gây bệnh 4.2.3 Khả nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh Kết trình bày bảng 3.22 cho thấy vi khuẩn phế cầu nhạy 100% với vancomycin levofloxaxin; E.coli nhạy 100% với meropenem; HI nhạy với nhiều loại kháng sinh Nghiên cứu Nguyễn Văn Lâm cộng (2009) Bệnh viện Nhi Trung ương thấy mức độ nhạy cảm với kháng sinh HI cao với loại kháng sinh cefotaxim 87%, Ceftriaxon 83,1% Vi khuẩn phế cầu nhạy với vancomycin 100%; ceftriaxon: 85,7%; cefotaxim 89,3%; penixilin 75% Vi khuẩn E.coli có số lượng chưa thấy kháng nhiều loại kháng sinh, hầu hết nhạy Não mơ cầu liên cầu chưa thấy có tình trạng kháng kháng sinh 4.3 Kết can thiệp điều trị , số yếu tố lien quan 4.3.1 Kết can thiệp điều trị Tình trạng bệnh sau điều trị Kết nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong 8,8%, khỏi 63,2%, di chứng tinh thần - vận động 25,6% 22 Nghiên cứu gần (2014) Phạm Nhật An thấy tỷ lệ khỏi bệnh 78%, tử vong 7,9% Báo cáo CDC (2013) tỷ lệ tử vong 10-15%, di chứng 11-19% tùy khu vực Kết điều trị khác báo cáo khác xảy hạ tầng hệ thống y tế, lực nhân viên y tế 4.3.2 Yếu tố liên quan đến kết điều trị Mơ hình phân tích hồi qui logistic thấy có yếu tố có liên quan đến kết điều trị tốt không tốt bao gồm: co giật ngày với p = 0,019; OR = 4,5; (CI 95%: 1,3 – 15,6) Hôn mê ngày với p = 0,035; OR = 3,8; (CI 95%: 1,1 – 13,0) Na+ máu:145 với p = 0,001; OR = 4,6; (CI 95%:1,8 – 11,5) Protein dịch não tủy g/L với với p = 0,000; OR = 11,8; (CI 95%: 3,5 – 40,3) Nghiên cứu Bùi Vũ Huy (2008), Ku cộng cho thấy triệu chứng sốt kéo dài 13 ngày, hôn mê, co giật yếu tố tiên lượng xấu Tình trạng hạ Na máu rối loạn tiết hormone kháng niệu tổn thương tế bào thần kinh trung ương dẫn đến rối loạn điện giải, nặng nề rối loạn Na máu gây ảnh hưởng đến huyết động tình trạng nặng bệnh Chƣơng 5: KẾT LUẬN Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm dịch tễ: Bệnh viêm màng não vi khuẩn trẻ em thường gặp trẻ nam, tuổi mắc bệnh chủ yếu trẻ – 12 23 tháng (73,6%) Tỷ lệ bệnh nhi tiêm vắc xin phế cầu thấp (1,6%) Đặc điểm lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường gặp sốt (96,8 %), rối loạn ý thức (91,2%), HCMN (96,8 %), nôn (72,8%), co giật (37,6%), liệt (13,6%) Đặc điểm cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu máu trung bình cao (16,88 ± 9,43 g/L) Có 43,2% bệnh nhi rối loạn Na+ máu Protein dịch não tủy tăng cao (trung bình 3,02 ± 3,62); 48% bệnh nhi có tỷ lệ đường dịch não tủy/máu < 0,2 Tác nhân gây bệnh, khả nhạy với kháng sinh Căn nguyên gây bệnh: Ở tuổi sơ sinh E coli chiếm tỷ lệ cao (55,56%), lứa tuổi lại phế cầu chiếm tỷ lệ cao (62,5 – 88%) Typ vi khuẩn gây bệnh: týp phế cầu gây bệnh thường gặp typ (33,33%); typ 14 (27,45%); typ 23 (11,76%); typ 19A (5,88%); typ 19F (1,96%) Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn: Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn: vancomycin, immipenem, tobramycin, rifamycin nhạy 100% với vi khuẩn Kết biện pháp can thiệp điều trị Kết điều trị: Tỷ lệ khỏi bệnh 63,2%, tỷ lệ bệnh nhi có di chứng tinh thần - vận động cao (25,6%), tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân 8,8% Kết điều trị tốt lứa tuổi 60 tháng (khỏi 100%) Nhóm tuổi 12 - 60 tháng có tỷ lệ tử vong cao 24 (20%) Nhóm tuổi - tháng có tỷ lệ di chứng cao (77,8%) 10/11 trường hợp tử vong phế cầu Yếu tố liên quan với kết điều trị: yếu tố liên quan với kết điều trị gồm: Trẻ có triệu chứng co giật kéo dài ngày, hôn mê ngày, rối loạn Na+ máu, protein dịch não tủy 3,0 g/L KIẾN NGHỊ Để phòng bệnh viêm màng não vi khuẩn trẻ em cần tăng cường công tác tuyên truyền nhằm tăng hiểu biết bà mẹ loại vắc xin phòng bệnh có vắc xin phòng bệnh phế cầu Nên xem xét khả đưa vắc xin phế cầu vào chương trình tiêm chủng mở rộng nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh vi khuẩn Dựa vào mơ hình ngun gây bệnh xây dựng hướng dẫn thống chẩn đoán, điều trị bệnh viêm màng não vi khuẩn cho tất sở y tế, đặc biệt việc sử dụng kháng sinh ban đầu, lựa chọn loại vắc xin phòng bệnh phù hợp với typ vi khuẩn gây bệnh Tăng cường đào tạo sở y tế, tuyên truyền cho cộng đồng việc sử dụng kháng sinh nhằm hạn chế tình trạng kháng thuốc giúp cho chẩn đoán bệnh sớm  ... nghiên cứu Vi m màng não vi khuẩn (VMNVK) tình trạng bệnh lý vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não với biểu hội chứng nhi m khuẩn hội chứng màng não Bệnh vi m màng não vi khuẩn Thomas... mắc vi m màng não não mô cầu lứa tuổi tuổi 2,6/100.000 trẻ Tại Bệnh vi n Nhi Trung ương từ năm 2006 - 2011 số trẻ mắc bệnh đứng hàng thứ số bệnh vào điều trị khoa Truyền Nhi m 1.2.2 Phân bố bệnh. .. vi m màng não vi khuẩn, xác định vi khuẩn, điều trị Bệnh vi n Nhi Trung ương thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: Trường hợp vi m màng não vi khuẩn có số tiêu chuẩn sau:  Cấy dịch não tủy