Đại học Kinh tế Huế Header Page of 54 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN HOÀI PHONG ại Đ HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI ho TỈNH QUẢNG TRỊ ̣c k : 83.404.10 h Mã số in Chuyên ngành : Quản lý kinh tế ́H tê ́ uê LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS MAI VĂN XUÂN HUẾ, NĂM 2018 Footer Page of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page of 54 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi hướng dẫn khoa học PGS TS Mai Văn Xuân Các nội dung nghiên cứu, kết đề tài trung thực chưa công bố hình thức trước Những số liệu bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá tác giả thu thập từ nguồn khác có ghi rõ phần tài liệu tham khảo Người viết cam đoan ại Đ ho Nguyễn Hoài Phong h in ̣c k ́H tê ́ uê i Footer Page of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page of 54 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu gặp nhiều khó khăn, song tơi nhận hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình thầy, cô giáo, lãnh đạo quan, bạn bè, đồng nghiệp, đơn vị, cá nhân liên quan gia đình tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo PGS.TS Mai Văn Xuân nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, bảo, tham gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên khắc phục, vượt qua khó khăn Đ q trình nghiên cứu để tơi hồn chỉnh luận văn ại Tơi xin chân thành cảm ơn thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại ho học Huế cung cấp cho thông tin, kiến thức, truyền đạt kinh nghiệm q trình tơi học lớp cao học để ứng dụng vào nội dung ̣c k luận văn Tôi xin cảm ơn lãnh đạo tồn thể cán bộ, cơng chức, viên chức Bảo in hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ h trình học tập nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới quan, đơn vị, cá nhân tê cộng tác giúp đỡ tơi q trình thu thập thông tin, liệu, nghiên cứu ́H luận văn ́ Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, cổ vũ tạo điều kiện thuận lợi để yên tâm học tập nghiên cứu./ Quảng Trị, ngày 05 tháng năm 2018 Tác giả Nguyễn Hoài Phong ii Footer Page of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page of 54 TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ Họ tên học viên: NGUYỄN HOÀI PHONG Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 83.404.10 Niên khóa: 2016 - 2018 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS MAI VĂN XN Tên đề tài: “HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ” Xuất phát từ hạn chế cần phải hồn thiện cơng tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị, tác giả chọn đề tài nêu để Đ làm luận văn thạc sĩ ại Qua nghiên cứu, đề tài giúp hệ thống hóa sở lý luận thực tiễn công ho tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế ̣c k Đề tài phân tích, đánh giá ưu điểm, hạn chế nguyên nhân rút học kinh nghiệm công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y in tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị h Từ kết phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ Bảo tê hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2014 - 2016, kết phân ́H tích số liệu từ mẫu điều tra, khảo sát 120 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Trị, đề tài rút kết luận đề xuất số giải pháp, kiến ́ uê nghị Bộ, Ngành Trung ương, Ủy ban nhân dân tỉnh Sở, Ngành có liên quan địa phương nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ Bảo hiểm y tế ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi đáng cho người tham gia Bảo hiểm y tế iii Footer Page of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page of 54 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH : BHXH BHYT : BHYT BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp KCB : Khám chữa bệnh DVYT : Dịch vụ y tế DVKT : Dịch vụ kỹ thuật VTYT : Vật tư y tế CCVC : Công chức viên chức Đ UBND : Uỷ ban nhân dân ại h in ̣c k ho ́H tê ́ uê iv Footer Page of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page of 54 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC SƠ ĐỒ vi I PHẦN MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Đ Mục đích nghiên cứu đề tài .2 ại 2.1 Mục tiêu chung ho 2.2 Mục tiêu cụ thể ̣c k Đối tượng phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu .3 in 4.1 Phương pháp thu thập số liệu .3 h 4.2 Phương pháp phân tích .3 tê CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO ́H HIỂM Y TẾ .5 1.1 Khái quát BHYT quản lý quỹ BHYT .5 ́ uê 1.1.1 Một số khái niệm .5 1.1.2 Chức quỹ BHYT 1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT 1.1.4 Nguyên tắc thực BHYT 1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT 1.1.6 Phạm vi hưởng mức hưởng BHYT .9 1.1.6.1 Phạm vi hưởng BHYT 1.1.6.2 Mức hưởng BHYT .10 1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT 13 iv Footer Page of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page of 54 1.1.8 Sử dụng quỹ BHYT 14 1.2 Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 14 1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT 14 1.2.2 Quản lý thu 16 1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng 19 1.2.4 Giám định BHYT 20 1.2.5 Tạm ứng quỹ 21 1.2.6 Thanh, toán quỹ 21 1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 22 1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT 23 Đ 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 26 ại 1.5.1 Các yếu tố bên .26 ho 1.5.2 Các yếu tố bên tác động đến quỹ BHYT .29 ̣c k 1.6 Các tiêu chí đánh giá cơng tác quản lý quỹ BHYT 32 1.6.1 Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu công tác lập kế hoạch thu chi 32 in 1.6.2 Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT 32 h 1.6.3 Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT .33 tê 1.6.4 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu cơng tác giám định BHYT 33 ́H 1.7 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT 34 1.7.1 Ấn Độ 34 ́ uê 1.7.2 Cộng hòa Pháp 34 1.7.3 Thành phố Đà Nẵng 34 1.7.4 Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Quảng Trị 36 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ 38 2.1 Khái quát BHXH tỉnh Quảng Trị .38 2.1.1 Khái quát trình hình thành phát triển BHXH tỉnh Quảng Trị .38 2.1.2 Vị trí, chức BHXH tỉnh Quảng Trị .39 2.1.3 Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH tỉnh Quảng Trị 39 v Footer Page of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page of 54 2.1.4 Cơ cấu tổ chức máy giúp việc Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị 41 2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc trách nhiệm Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị 42 2.2 Tình hình tham gia sách BHXH, BHYT, BHTN BHXH tỉnh Quảng Trị 43 2.3 Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị 44 2.3.1 Lập kế hoạch thu - chi BHYT 44 2.3.2 Quản lý thu BHYT 48 2.3.3 Quản lý chi BHYT 52 2.3.4 Giám định BHYT 58 Đ 2.3.5 Tạm ứng quỹ BHYT .59 ại 2.3.6 Thanh, toán quỹ BHYT .60 ho 2.4 Đánh giá đối tượng điều tra công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh ̣c k Quảng Trị 63 2.4.1 Mô tả mẫu điều tra 63 in 2.4.1.1 Phương pháp chọn mẫu điều tra 63 h 2.4.1.2 Thông tin mẫu điều tra 64 tê 2.4.2 Bảng mã hóa biến .65 ́H 2.4.3 Đánh giá đối tượng điều tra công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị 66 ́ uê 2.4.3.1 Kiểm định độ tin cậy thang đo .66 2.4.3.2 Phân tích nhân tố khám phá EFA .67 2.4.3.3 Đánh giá chung đối tượng điều tra nội dung quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị 69 2.5 Đánh giá chung công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị .74 2.5.1 Ưu điểm 74 2.5.2 Hạn chế 75 2.5.3 Nguyên nhân hạn chế 76 vi Footer Page of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page of 54 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ 78 3.1 Quan điểm, định hướng nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT 78 3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT Quảng Trị .79 3.2.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường cơng tác truyền thơng sách BHYT 79 3.2.2 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT .81 3.2.3 Hoàn thiện trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT 82 3.2.4 Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT83 3.2.5 Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán 84 Đ 3.2.6 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến y tế sở 85 ại PHẦN III KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .87 ho Kết luận 87 ̣c k Kiến nghị .88 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO .90 h in ́H tê ́ uê vii Footer Page of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 10 of 54 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chi tiết mức đóng đối tượng đóng BHYT 18 Bảng 2.1: Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN Tỉnh Quảng Trị 2014-2016 43 Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tỉnh Quảng Trị 2014-2016 44 Bảng 2.3: Kế hoạch giao kết thực thu BHYT 47 Bảng 2.4: Tình hình thực kế hoạch chi BHYT tỉnh Quảng Trị 47 Bảng 2.5: Kết quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2014-2016 50 Bảng 2.6: Kết quản lý kinh phí thu BHYT tỉnh Quảng Trị 50 Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT Tỉnh Quảng Trị từ 2014-2016 51 Bảng 2.8 Tình hình chi trả chế độ BHYT từ 2014-2016 55 Đ Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng sở KCB BHYT ại tỉnh Quảng Trị 57 ho Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT Tỉnh Quảng Trị 58 ̣c k Bảng 2.11: Kết quản lý tạm ứng quỹ BHYT 60 Bảng 2.12: Tình hình cân đối thu - chi quỹ BHYT Tỉnh Quảng Trị 61 in Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo nhóm đối tượng .62 h Bảng 2.14: Mô tả mẫu điều tra 64 tê Bảng 2.15: Mã hóa biến mơ hình 65 ́H Bảng 2.16: Đánh giá chung đối tượng điều tra nội dung quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị 67 ́ uê Bảng 2.17: Kiểm định KMO Bartlett's .68 Bảng 2.18: Ma trận xoay nhân tố tạo thành sau phân tích EFA 689 Bảng 2.19: Các nhân tố tạo thành sau phân tích EFA .69 viii Footer Page 10 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 93 of 54 3.2.4 Hoàn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT Hiện nay, đội ngũ làm công tác giám định BHYT quan BHXH tỉnh Quảng Trị thiếu số lượng hạn chế chun mơn nghiệp vụ Vì vậy, việc thay đổi phương thức giám định từ giám định toàn hồ sơ sang giám định tập trung theo tỷ lệ, kết hợp với việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT BHXH Việt Nam đưa vào triển khai đồng nước góp phần làm giảm thời gian, công sức, giảm áp lực cho giám định viên, đồng thời ngăn chặn việc sở KCB lạm dụng định; cắt đoạn DVKT; toán thuốc cao giá trúng thầu, giá kê khai, kê khai lại Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế; sử Đ dụng thẻ BHYT khơng có sở liệu Ngành BHXH,… đặc biệt ại việc quản lý thông tuyến KCB (giúp phát xử lý trường hợp người tham ho gia BHYT lợi dụng thông tuyến để KCB nhiều lần ngày nhiều ̣c k sở KCB khác để trục lợi) Tiếp tục xếp, bố trí giám định viên thường trực bệnh viện (đặc biệt bệnh viện tuyến tỉnh) để phối hợp với nhân viên in bệnh viện kiểm tra, giải vướng mắc thủ tục KCB BHYT tư vấn h chế độ, sách BHYT Thành lập Tổ, Nhóm giám định tập trung quan tê BHXH tỉnh để thực cơng việc như: phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB ́H BHYT sở KCB địa bàn, từ kịp thời phát gia tăng bất thường nhóm chi phí để định hướng cho công tác giám định sở KCB ́ uê nhằm giúp cho công tác giám định sát với tình hình thực tế; sử dụng chức Hệ thống giám định điện tử để trích xuất danh sách chi tiết, số liệu chi phí bất thường, chi phí bất hợp lý, chi phí khơng quy định để cung cấp cho phận giám định sở KCB xử lý theo quy định Giám định theo tỷ lệ việc lựa chọn ngẫu nhiên tỷ lệ hồ sơ toán tổng số hồ sơ sở KCB đề nghị toán kỳ toán để thực giám định Kết giám định mẫu áp dụng cho tồn hồ sơ đề nghị tốn sở KCB kỳ toán Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí hồ sơ mẫu chiếm từ 83 Footer Page 93 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 94 of 54 25% - 35% tổng chi phí đề nghị tốn kỳ Tỷ lệ sai sót số mẫu chọn áp dụng để từ chối tốn BHYT tương ứng tỷ lệ số hồ sơ lại Với việc áp dụng tỷ lệ sai sót mẫu tổng thể động lực để sở KCB nâng cao trách nhiệm khám chữa bệnh BHYT Bởi tỷ lệ sai sót mẫu thấp chi phí bị xuất tốn nhỏ Đây giải pháp tốt để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT Ngoài ra, phương pháp đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT người bệnh định đúng, khơng trả cho chi phí khơng cần thiết 3.2.5 Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán Thực Nghị số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 Bộ Chính trị tinh Đ giảm biên chế cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức Nghị số ại 30c/NQ-CP Chính phủ nhằm cải cách thủ tục hành theo chế cửa ho liên thông hệ thống BHXH Việt Nam công tác tổ chức, xếp lại cán ̣c k củng cố vào hoạt động theo văn quy định chức nhiệm vụ cấu tổ chức BHXH địa phương in Để hoạt động BHYT ngày phát triển đáp ứng nguyện vọng h người tham gia, tiến tới việc thực tốn chi phí KCB BHYT theo nhóm tê bệnh BHXH cần cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, loại bỏ khỏi máy ́H cán công chức không đáp ứng tiêu chuẩn, dôi dư, chưa đạt chuẩn trình độ đào tạo … [4], ưu tiên xếp cán theo vị trí việc làm Mời ́ uê chuyên gia lĩnh vực BHYT Ban nghiệp vụ BHXH Việt Nam truyền đạt kinh nghiệm công tác tổ chức quản lý sách BHYT Cần xây dựng chiến lược đội ngũ cán làm công tác giám định BHYT toàn tỉnh trước mắt lâu dài phù hợp với giai đoạn phát triển cụ thể (cả lượng chất) Xây dựng kế hoạch tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ theo tháng, quý, năm Bố trí, xếp cán phù hợp với lực chuyên môn để phát huy mặt mạnh nhằm mục đích nâng cao hiệu công tác 84 Footer Page 94 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 95 of 54 Tăng cường công tác quản lý cán bộ, cơng chức, viên chức; có chế kiểm tra, giám sát xử lý vi phạm Thường xuyên quán triệt nội quy, quy chế quy định pháp luật (Luật Công chức, Luật Viên chức,…) cán bộ, công chức, viên chức Làm chuyển biến nhận thức cán bộ, công chức, viên chức công tác phục vụ (chuyển đổi tác phong từ hành sang phục vụ) Khen thưởng, động viên kịp thời, thích đáng tập thể, cá nhân có nhiều thành tích thực thi nhiệm vụ; đề bạt, bổ nhiệm cá nhân xuất sắc vào chức danh quản lý tương ứng, tạo động lực phấn đấu, thi đua thực nhiệm vụ Đ Bên cạnh đó, kịp thời phát hiện, xử lý, kỷ luật nghiêm minh tập ại thể, cá nhân vi phạm, tạo răn đe, phòng ngừa ̣c k tuyển dụng ho Có chế sách đãi ngộ để thu hút người giỏi, người tài, từ khâu Xử lý nghiêm cán vi phạm trình thực thi công vụ in 3.2.6 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến y tế sở h Một thực tế cho thấy số chi KCB tỉnh chiếm tới 30%, có năm lên tê 40% tổng chi phí, chi tỉnh 70% Điều cho thấy tình ́H trạng chuyển viện lên tuyến Trung ương lớn, sở KCB địa phương không giữ bệnh nhân, mặt tâm lý người bệnh muốn chuyển ́ uê lên tuyến để KCB cho yên tâm, mặt khác sở vật chất trình độ chuyên môn chưa đáp ứng yêu cầu người bệnh Một số bệnh, số chuyên khoa sâu bệnh viện tuyến chưa đảm bảo nguyên nhân chủ quan khách quan mang lại Để đạt kết tốt nữa, tạo niềm tin cho bệnh nhân, tránh tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT tỉnh, sở KCB cần thực số giải pháp sau: Tăng cường lãnh đạo, đạo công tác giáo dục y đức cho đội ngũ thầy thuốc cán bộ, nhân viên Qua đó, làm cho người có nhận thức nhiệm vụ cao quý ý thức, trách nhiệm người thầy thuốc 85 Footer Page 95 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 96 of 54 Chú trọng giáo dục cho đội ngũ thầy thuốc truyền thống vẻ vang ngành Y, lời dạy Chủ tịch Hồ Chí Minh: “Lương y phải từ mẫu”, 12 điều y đức Bộ Y tế; đồng thời, tổ chức học tập, quán triệt quan điểm Đảng ngành Y tế Trong trình giáo dục, Bệnh viện coi trọng đổi nội dung, hình thức, phương pháp để phù hợp với thực tiễn đối tượng Việc xây dựng, nâng cao y đức phải Bệnh viện gắn với thực phong trào thi đua tập trung vào nội dung cụ thể, thiết thực Song song với giáo dục, rèn luyện y đức, cần coi trọng nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ thầy thuốc Cử y, bác sĩ có lực học tập, bồi dưỡng trung tâm y khoa lớn, học viện, nhà trường Đ nước kỹ thuật mới, từ nâng cao chất lượng cơng tác khám điều trị Ngồi ại việc khám, chữa bệnh thơng thường, tăng cường triển khai ứng dụng phương ho pháp mới, kỹ thuật cao, số kỹ thuật tiên tiến Bộ Y tế cho phép thực ̣c k Để đội ngũ y, bác sĩ nhanh chóng tiếp cận kỹ thuật đó, trọng đẩy mạnh cơng tác nghiên cứu khoa học xem biện pháp quan trọng để nâng cao trình in độ chuyên môn cho đội ngũ thầy thuốc h Lấy việc phục vụ người bệnh làm trung tâm xem tiêu chí đánh giá tê mức độ hồn thành nhiệm vụ tổ chức cá nhân ́H Tích cực thực cải cách thủ tục hành tăng cường trang bị phương tiện y tế đại ́ uê 86 Footer Page 96 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 97 of 54 PHẦN III KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận BHYT hai trụ cột hệ thống an sinh xã hội liên quan đến quyền, lợi ích trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng, văn minh Việc quản lý quỹ BHYT vấn đề quan trọng Qua kết nghiên cứu công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị, đề tài thu số kết sau: - Nghiên cứu hệ thống hóa sở lý luận thực tiễn quỹ BHYT, quản lý quỹ BHYT yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT… Trên sở Đ nghiên cứu thực tiễn công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh thời ại gian qua, rút số học kinh nghiệm công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị ho - Nghiên cứu đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh ̣c k Quảng Trị, đề tài có số kết luận sau: + Về nguồn thu quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị năm gần in liên tục có gia tăng với tốc độ phát triển cao thu hút đóng góp h nhiều nhóm đối tượng tham gia Tuy nhiên, tình hình bội chi quỹ BHYT ngày tê cao, cần phải có chế, biện pháp quản lý chặt chẽ tránh tình trạng bội chi kéo dài; ́H + Công tác truyền thông sách BHYT cần quan tâm để hướng tới mục đích BHYT tồn dân vào năm 2020; ́ uê người dân hiểu từ chủ động tham gia, đặc biệt đối tượng tự nguyện nhằm + Bên cạnh kết đạt nay, BHXH tỉnh Quảng Trị hạn chế cơng tác quản lý quỹ BHYT: Tình trạng bội chi ngày cao; nhân lực làm công tác giám định thiếu số lượng chất lượng, đặc biệt người có chun mơn ngành Y, Dược nên năm cần tuyển dụng thêm bác sỹ, dược sỹ đại học để tăng cường công tác giám định BHYT + Tốc độ sử dụng quỹ BHYT năm gần BHXH tỉnh Quảng Trị có chiều hướng gia tăng, mức tăng nhanh mức thu quỹ BHYT 87 Footer Page 97 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 98 of 54 nên mức chi cho KCB BHYT vượt quỹ BHYT, cần có giải pháp liệt để giảm tình trạng bội chi, tiến tới cân đối thu chi - Nghiên cứu có đề xuất số nhóm giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị thời gian tới, bao gồm: + Tăng cường công tác truyền thông sách BHYT; + Mở rộng đối tượng tham gia BHYT; + Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹ BHYT; + Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT; + Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến sở Đ Đồng thời Đề tài đưa vài kiến nghị, đề xuất quan ại chức có liên quan đến cơng tác quản lý quỹ BHYT để góp phần giúp cho công ho tác quản lý quỹ BHYT tốt hơn, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân đến năm ̣c k 2020 theo Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012 - 2020 Đối với Bộ ngành Trung ương h in Kiến nghị tê Đề nghị Bộ Y tế ban hành kịp thời văn hướng dẫn thực chế độ ́H sách liên quan đến BHYT như: Danh mục dịch vụ kỹ thuật tương đương tốn theo chế độ BHYT; Quy trình khám bệnh, chữa bệnh; Quy trình ́ uê thực DVKT; Phác đồ điều trị bệnh, nhóm bệnh,… Đề nghị Bộ Lao động - Thương binh Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài nghiên cứu trình Chính phủ mức hỗ trợ đóng BHYT số đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, hộ gia đình để đảm bảo thực mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân Cụ thể cận nghèo hỗ trợ 100%, học sinh, sinh viên 50% Để hạn chế việc lạm dụng KCB dẫn đến bội chi quỹ BHYT nên có chế tài đủ mạnh để xử lý nghiêm hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT quy định “gắn trách nhiệm cân đối quỹ BHYT cho sở KCB” 88 Footer Page 98 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 99 of 54 Đối với ngành BHXH Việt Nam: Ban hành văn hướng dẫn thực BHYT kịp thời, lĩnh vực nghiệp vụ thu, chi BHYT Hoàn thiện phần mềm nghiệp vụ quản lý thu, cấp sổ thẻ, đặc biệt Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống giám định điện tử) để nâng cao hiệu công tác quản lý lĩnh vực BHYT công tác quản lý quỹ BHYT hiệu Thường xuyên tổ chức lớp đào tạo, tập huấn nghiệp vụ liên quan đến BHYT, đặc biệt nghiệp vụ giám định BHYT để đào tạo nên đội ngũ giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc chế độ, sách, quy định Đảng Nhà nước BHYT, sử dụng thành thạo chức Hệ thống thông tin Đ giám định BHYT ại Đối với UBND tỉnh sở, ngành ho Cần tăng cường phối hợp đạo việc thực BHYT, đặc biệt vai ̣c k trò to lớn UBND tỉnh việc định hỗ trợ ngân sách Nhà nước nhóm đối tượng hộ nghèo, cận nghèo, trẻ em tuổi Sự phối hợp tê Đối với ngành y tế h sinh sinh viên in tuyên truyền ngành giáo dục đào tạo triển khai thu đóng BHYT học ́H Từng bước nâng cao chất lượng KCB, đặc biệt nâng cao chất lượng cán y tế, bố trí sử dụng cán cách ổn định; thành lập phận nghiên cứu, tư vấn ́ uê hướng dẫn, đạo thực chế độ, sách BHYT, tăng cường tra y tế KCB BHYT để kịp thời phát tồn tại, hạn chế đồng thời có biện pháp khắc phục, xử lý nghiêm hành vi vi phạm đảm bảo nguồn quỹ BHYT sử dụng mục đích, có hiệu Ngành Y tế cần khảo sát, đánh giá công khai thông tin liên quan đến tình hình KCB phạm vi tồn quốc hàng năm như: mơ hình cấu bệnh tật, tình hình nâng cấp sở hạ tầng bệnh viện, tổng kinh phí chi KCB sở y tế lớn, số bình quân KCB nội, ngoại trú, bình quân số ngày điều trị nội trú, công khai giá thuốc… để làm sở hoạch định, dự báo cân đối Quỹ BHYT 89 Footer Page 99 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 100 of 54 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO BHXH tỉnh Quảng Trị (2015), Báo cáo số 140/BC-BHXH ngày 13/02/2015 tình hình thực công tác năm 2014 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2015 BHXH tỉnh Quảng Trị (2016), Báo cáo số 166/BC-BHXH ngày 22/02/2016 tình hình thực công tác năm 2015 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2016 BHXH tỉnh Quảng Trị (2017), Báo cáo số 134/BC-BHXH ngày 15/02/2017 tình hình thực công tác năm 2016 phương hướng, nhiệm vụ Đ cơng tác năm 2017 ại Bộ Chính trị (2015), Nghị số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 tinh giản biên chế cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức ho Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Thơng tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ̣c k ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực BHYT Chính phủ (1995), Nghị định số 19/CP ngày 16/2/1995 việc thành lập in BHXH Việt Nam h Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng năm 1998 tê việc ban hành Điều lệ BHYT ́H Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2009 ́ uê quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 10 Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008 ngày 14/11/2008 11 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT số 46/2014 ngày 13/6/2014 12 Quốc hội (2014), Luật Lao động số 10/2012 ngày 18/6/2012 13 Quốc hội (2008), Nghị 15/2008/QH12 ngày 29/05/2008 90 Footer Page 100 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 101 of 54 14 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 việc phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 20122015 2020 15 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH địa phương 16 Tổng giám đốc BHXH Việt nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh 17 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH Đ ngày 25/10/2011 việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ ại BHXH, thẻ BHYT ho 18 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ̣c k ngày 09 tháng năm 2015 ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT in 19 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH h ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT tê 20 Hồng Trọng, Chu Nguyễn Mộng Ngọc (2008), Phân tích liệu nghiên ́H cứu với SPSS, NXB Hồng Đức, TP Hồ Chí Minh 21 Hiệu trưởng Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế (2018), Quyết định số ́ uê 181/QĐ-ĐHKT ngày 19 tháng 04 năm 2018 việc thành lập Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ Khóa 2016 2018 Huế đợt 22 Nhận xét luận văn thạc sĩ Phản biện 1, PGS.TS Phan Văn Hòa 23 Nhận xét luận văn thạc sĩ Phản biện 2, PGS.TS Lê Hữu Ảnh 24 Biên Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ 25 Bản giải trình chỉnh sửa luận văn thạc sĩ 26 Xác nhận hoàn thiện luận văn thạc sĩ 91 Footer Page 101 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 102 of 54 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT Hiện làm đề tài: “Hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm ý tế BHXH tỉnh Quảng Trị” cho luận văn thạc sỹ mình, mong đánh giá khách quan ông/bà câu hỏi Mọi thơng tin nhằm mục đích nghiên cứu Tôi chân thành cảm ơn ông/bà I Thông tin người vấn: Xin ông/bà cho biết số thông tin thân cáchđánh dấu  bên phải Nam  Câu Giới tính : 2.Nữ  Câu Tuổi ơng/bà thuộc nhóm nào? Đ Dưới 30 Từ 40-50  Từ 30-40 4.Trên 50 ại Câu Trình độ chuyên môn ông/bà học trở lên Sơ cấp Trung cấp ̣c k ho Chưa đào tạo Cao đẳng Đại Câu Thu nhập Ông (Bà) 2.Từ 4-6 triệu 3.Từ 6-8 triệu4.Trên8 triệu in Dưới triệu h Câu Ông/bà thuộc đối tượng tham gia BHYT sau đây: Người lao động quan, đơn vị, người sử dụng lao động  tê Do quỹ BHXH đóng (người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ,…)  ́H Do ngân sách Nhà nước đóng (Người có cơng, bảo trợ, hộ nghèo,…)  Tự đóng (Hộ gia đình) ́ Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng (Học sinh, sinh viên, Cận nghèo,…)  Câu Số lần ông/bà BHYT chi trả năm 2017 1 lần/năm  2-3 lần/năm  >3 lần/năm  II Thơng tin vấn, điều tra: Ơng (Bà) vui lòng khoanh tròn  vào mức độ lựa chọn: Hồn tồn khơng đồng ý Đồng ý Khơng đồng ý Hồn tồn khơng đồng Bình thường Footer Page 102 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 103 of 54 Mã số 1.1 1.2 1.3 Công tác quản lý thu BHYT Việc thu BHYT thời gian quy định Công tác thu BHYT tiến hành nhanh chóng, kịp thời Việc ghi chép thơng tin số tiền BHYT cho người đóng xác Cán thu BHYT nắm bắt đầy đủ quy định để giải thích cho người đóng BHYT cần thiết ại Việc chi BHYT đối tượng thụ hưởng theo quy định Thủ tục chi BHYT thực nhanh chóng, thuận tiện in ̣c k 2.2 Cơng tác quản lý chi BHYT ho 2.1 Đ 1.4 Mức độ đồng ý Các phát biểu Nội dung chi danh mục chi quỹ BHYT 2.4 Quá trình chi có tham gia giám sát quan BHYT Đánh giá công tác tổ chức sử dụng quỹ BHYT 3.4 việc sử dụng dịch vụ KCB ́ uê 3.3 Nhân viên quan BHYT thường xuyên kiểm tra ́H 3.2 tê 3.1 h 2.3 Nếu tuyến KCB nơi đăng ký không điều trị được, chuyển lên tuyến dễ dàng Q trình tốn chi phí KCB tuyến cao diễn thuận lợi cho người bệnh Cơ sở KCB kiểm sốt chặt chẽ thơng tin thẻ BHYT, hạn chế việc gian lận sử dụng thẻ Đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh toán BHYT Footer Page 103 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 104 of 54 Mã số 4.1 4.2 4.3 4.4 Chất lượng dịch vụ KCB BHYT đảm bảo Người đóng BHYT hưởng đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh Khơng có phân biệt khám chữa bệnh với đối tượng khơng có BHYT Trang thiết bị, thuốc chữa bệnh dịch vụ liên quan đảm bảo tốt so với loại danh mục BHYT Tóm lại, đánh giá chung cơng tác quản lý BHYT Đ Mức độ đồng ý Các phát biểu ại BHXH tỉnh Quảng Trị II Câu hỏi mở rộng ho Để nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ BHYTvà đảm bảo quyền lợi ̣c k cho người tham gia BHYT thời gian tới cần phải làm gì? - in h ́H tê ́ uê Footer Page 104 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 105 of 54 PHỤ LỤC Bảng 1: Ý nghĩa giá trị trung bình thang đo khoảng STT Trung bình 1.81 – 2.60 Rất khơng đồng ý/Rất khơng hài lòng/Rất khơng quan trọng Khơng đồng ý/Khơng hài lòng/ Khơng quan trọng 2.61 – 3.40 Khơng ý kiến/trung bình 3.41 – 4.20 Đồng ý/ Hài lòng/ Quan trọng 4.21 – 5.00 Rất đồng ý/ Rất hài lòng/ Rất quan trọng 1.00 – 1.80 Ý nghĩa (Nguồn: ThS Lê Phạm Hồng Nhung) Đ Bảng 2: Tổng hợp Cronbach's Alpha thang đo công tác quản lý quỹ ại BHYT ho Item-Total Statistics Scale Mean ̣c k Cronbach's Corrected if Item Variance if Item-Total Alpha if in Item Deleted Correlation h Deleted Scale Cronbach's Deleted Alpha QLT1 10,28 5,079 ́H tê Thang đo quản lý thu BHYT Item QLT2 10,65 4,431 0,696 QLT3 10,5 4,538 0,651 QLT4 10,72 3,734 0,691 0,778 0,628 0,802 ́ uê 0,767 0,829 0,786 Thang đo quản lý chi BHYT QLC1 9,97 5,814 0,646 0,836 QLC2 10,22 4,798 0,703 0,825 QLC3 9,98 5,823 0,781 0,789 QLC4 10,01 5,857 0,708 0,813 0,855 Footer Page 105 of 54 Đại học Kinh tế Huế Header Page 106 of 54 Item-Total Statistics Cronbach's Scale Mean if Item Deleted Scale Corrected Alpha if Variance if Item-Total Item Cronbach's Deleted Alpha Item Deleted Correlation Thang đo sử dụng quỹ BHYT SD1 10,2 5,943 0,64 0,895 SD2 10,27 5,781 0,771 0,848 SD3 10,17 4,88 0,857 0,81 10,28 5,684 0,751 0,854 0,886 ại Đ SD4 Thang đo chất lượng dịch vụ toán BHYT ho CL1 8,89 9,02 CL4 8,89 2,958 0,568 0,696 2,68 0,702 0,617 3,156 0,571 0,697 h CL3 0,782 in 9,02 0,403 ̣c k CL2 3,392 0,759 tê (Nguồn: Số liệu điều tra 2017, xử lý phần mềm SPSS) ́H Bảng 2.3: Tổng phương sai trích yếu tố Total Variance Explained ́ uê Rotation Sums of Squared Loadings Initial Eigenvalues Comp onent Total % of Variance Cumulative % 5.425 2.372 1.780 1.447 33.907 14.824 11.127 9.046 33.907 48.731 59.859 68.905 799 4.996 73.901 661 4.130 78.032 Footer Page 106 of 54 Total 5.425 2.372 1.780 1.447 % of Variance 33.907 14.824 11.127 9.046 Cumulative % 33.907 48.731 59.859 68.905 Đại học Kinh tế Huế Header Page 107 of 54 Total Variance Explained Rotation Sums of Squared Loadings Initial Eigenvalues Comp onent Total % of Variance Cumulative % 555 3.471 81.502 513 3.204 84.707 442 2.764 87.470 10 416 2.599 90.069 11 354 2.210 92.279 1.929 94.208 12 Đ 309 1.887 96.095 14 251 1.567 97.661 15 218 1.364 16 156 ̣c k 99.025 975 100.000 Extraction Analysis Method: Principal Cumulative % in 302 ho ại 13 Total % of Variance Component h ́H tê (Nguồn: Số liệu điều tra 2017, xử lý phần mềm SPSS) ́ uê Footer Page 107 of 54 ... CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ” Xuất phát từ hạn chế cần phải hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị, tác giả chọn... cơng tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ Bảo hiểm y tế ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi đáng cho người tham gia Bảo hiểm y. .. HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ 78 3.1 Quan điểm, định hướng nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT 78 3.2 Một số giải pháp chủ y u nhằm hoàn