TỶ LỆ NHIỄM NẤM Ở MIỆNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊU QUAN TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 103 VÀ BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT NĂM 2015-2017 Mai Anh Lợi1, Lê Thành Đồng1, Nguyễn Khắc Lực2, Nguyễn Đức Công3, Đỗ Ngọc Ánh2 Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Tp HCM, Học viện Quân y, Bệnh viện Thống Nhất – Tp Hồ Chí Minh TĨM TẮT Nghiên cứu nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ nhiễm yếu tố liên quan tới nhiễm nấm khoang miệng bệnh nhân ung thư Nghiên cứu mơ tả cắt ngang có đối chứng thực Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Thống Nhất từ 1/2015 đến 10/2017 Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Tp Hồ Chí Minh từ 10/2017 đến 02/2018 Tổng số 332 bệnh nhân ung thư 107 người bình thường khỏe mạnh thu thập thông tin bệnh phẩm dịch miệng để phát nhiễm nấm phục vụ cho phân tích, so sánh Dịch miệng soi tươi ni cấy mơi trường thạch Sabouraud có kháng sinh xác định nhiễm nấm quan sát thấy nấm kính hiển vi Kết cho thấy, tỷ lệ nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư (43,07%) cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với người bình thường khỏe mạnh (4,67%) Có liên quan nhiễm nấm miệng với tình trạng điều trị xạ trị, hóa trị liệu đợt giảm albumin máu Từ khóa: tỷ lệ, mối liên quan, nhiễm nấm, khoang miệng, ung thư ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương khoang miệng nấm bệnh hay gặp, thường Candida, Candida albicans loài phổ biến [4], [14] Ở người khỏe mạnh, tỷ lệ nhiễm nấm Candida khoang miệng dao động từ 17-75% chúng sống hội sinh, thường khơng gây tổn thương [9], [11] Tuy nhiên, thể có hệ miễn dịch suy giảm (sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, HIV/AIDS, ung thư), mắc hội chứng chuyển hóa, bỏng nặng… nhiễm xuất tổn thương nấm miệng dấu hiệu dự báo bệnh lý toàn thân khác [6] Ung thư bệnh ngày trở nên phổ biến có xu hướng gia tăng không nước phát triển mà nước phát triển kéo dài tuổi thọ, ô nhiễm môi trường, thay đổi lối sống thói quen có hại cho sức khỏe [1] Hàng năm, giới có khoảng triệu người chết ung thư [1], [7] Theo Ambrus JL CS (1975), nhiễm trùng nguyên nhân gây 36% trường hợp tử vong bệnh nhân ung thư nguyên nhân phối hợp 68% trường hợp [5] Vì vậy, phát dự phòng nhiễm trùng, có nhiễm nấm giúp ngăn ngừa, cải thiện biến chứng, nâng cao chất lượng kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [8], [10] Nghiên cứu nhằm mục tiêu: - Xác định tỷ lệ nhiễm nấm niêm mạc miệng bệnh nhân ung thư điều trị Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Thống Nhất năm 2015-2017 - Mô tả số yếu tố liên quan với tình trạng nhiễm nấm niêm mạc miệng bệnh nhân ung thư ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: + Địa điểm thu thập mẫu bệnh phẩm bệnh nhân: Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Thống Nhất – Tp Hồ Chí Minh + Địa điểm thu thập mẫu bệnh phẩm nhóm chứng: Viện SR-KST-CT Tp Hồ Chí Minh + Địa điểm phân tích mẫu: Viện SR-KST-CT Tp Hồ Chí Minh, Labo nấm Bộ mơn Ký sinh trùng – Học viện Quân y - Thời gian nghiên cứu: mẫu bệnh phẩm dịch miệng bệnh nhân thu thập từ 1/2015 đến 10/2017 Mẫu dịch miệng người bình thường khỏe mạnh thu thập từ 10/2017 đến 2/2018 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Bệnh nhân nghiên cứu Nhóm bệnh: 332 bệnh nhân bị ung thư điều trị Bệnh viện Quân y 103 (165 bệnh nhân) Bệnh viện Thông Nhất - Tp Hồ Chí Minh (167 bệnh nhân) Nhóm chứng: gồm 107 người bình thường khỏe mạnh 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ đối tượng nghiên cứu - Nhóm bệnh + Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bệnh nhân chẩn đoán chắn bị ung thư dựa vào kết giải phẫu bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu + Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu; Bệnh nhân không bị ung thư; Bệnh nhân chẩn đoán ung thư lâm sàng chưa có kết giải phẫu bệnh - Nhóm chứng + Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng: người bình thường khỏe mạnh, xác định khơng mắc bệnh lý mạn tính tiểu đường, gout, bệnh tự miễn; không sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, thuốc corticoid thuốc kháng sinh kéo dài vòng tháng trở lại + Tiêu chuẩn loại trừ nhóm chứng: người khơng đồng ý tham gia nghiên cứu; người mắc bệnh lý mạn tính tiểu đường, gout, bệnh tự miễn; người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, thuốc corticoid thuốc kháng sinh kéo dài vòng tháng trở lại 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Vật liệu nghiên cứu - Dụng cụ: tăm vô trùng (để lấy mẫu), que đè lưỡi, đèn pin, đèn cồn, que cấy, tủ ấm, lam kính, lamen, kính hiển vi, bút viết… - Sinh phẩm hóa chất: mơi trường Sabouraud, dung dịch NaCl 0.9%, nước cất, cồn 70 độ, cồn đốt… - Trang thiết bị: tủ an toàn sinh học cấp II, tủ cấy vi sinh… 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng, có phân tích dựa kết xác định nhiễm nấm đặc điểm đối tượng nghiên cứu * Cỡ mẫu lựa chọn mẫu nghiên cứu - Nhóm bệnh 2 Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức n  Z1 /2 x p (1  p ) Trong đó, p d2 tỷ lệ nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư, lấy p = 0,778 (tham khảo kết nghiên cứu Mustafa A Aldossary CS (2016) Irắc) [12]; d sai số cho phép, lấy d = 0,05 Với sai số cho phép d = 0,05 ta có Z1 /2 = 1,96 Thay giá trị vào cơng thức ta có n = 266 Trên thực tế, 332 bệnh nhân ung thư lựa chọn nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán ung thư đồng ý tham gia nghiên cứu phân loại thành nhóm sau: ung thư hệ tạo máu; ung thư quan tiêu hóa; ung thư quan hộ hấp; ung thư hệ tiết niệu, sinh dục, tuyến vú ung thư khác Ở nhóm chọn ngẫu nhiên toàn số bệnh nhân cho đủ số lượng nghiên cứu - Nhóm chứng: gồm 107 người bình thường khỏe mạnh chọn ngẫu nhiên theo tiêu chí khơng mắc bệnh lý mạn tính tiểu đường, gout, bệnh tự miễn; không sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, thuốc corticoid thuốc kháng sinh kéo dài vòng tháng trở lại * Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu - Phương pháp thu thập bệnh phẩm nghiên cứu Bệnh nhân ung thư khám để xác định tổn thương miệng Sau đó, sử dụng tăm bơng vơ trùng phết lên bề mặt tổn thương (nếu có) để lấy bệnh phẩm Trường hợp miệng khơng có tổn thương tổn thương khơng rõ ràng phết tăm bơng nhiều vị trí (3-5 vị trí) khoang miệng bề mặt lưỡi, vòm miệng, thành miệng bên, lưỡi Bệnh phẩm sau soi tươi cấy mơi trường Sabouraud dextrose agar (SDA) có kháng sinh Gentamycin điều kiện nhiệt độ 35 oC để phát nhiễm nấm - Đọc kết xác định nhiễm nấm bệnh phẩm + Đọc kết soi tươi: bệnh phẩm soi tươi nước muối sinh lý đọc kết dương tính quan sát thấy tế bào men và/hoặc sợi nấm giả + Đọc kết cấy nấm: Kết cấy nấm đọc lần, lần sau cấy 48 lần sau cấy 10 ngày Các mẫu bệnh phẩm cấy nấm dương tính dựa vào đặc điểm khuẩn lạc, tế bào nấm quan sát kính hiển vi vật kính 40X - Kỹ thuật thu thập thông tin, liệu Các thơng tin tình trạng bệnh lý, tổn thương miệng kết xét nghiệm ghi chép vào bệnh án nghiên cứu Sau thơng tin nhập liệu vào phần mềm thống kê để phân tích kết 2.4 Phương pháp xử lý phân tích số liệu Các số liệu nghiên cứu xử lý phân tích cơng cụ SPSS 20.0 for windows… 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Những bệnh nhân đưa vào nghiên cứu bệnh nhân đồng ý chấp nhận cho phép lấy mẫu dịch miệng để xét nghiệm nấm Thông tin bệnh nhân mã hóa bảo mật KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Ở nhóm chứng, tỷ lệ nam giới thấp nữ giới (46,73% so với 53,27%) Trong bệnh nhân ung thư, tỷ lệ nam cao nữ (74,40% so với 25,60%) - Phân bố tuổi nhóm chứng chủ yếu ≤ 40 (với 68,22%), nhóm 41-60 tuổi chiếm 27,11% ≥ 61 tuổi nhiếm 4,67% Trong nhóm bệnh phân bố tuổi chủ yếu ≥ 61 (với 62,35%), nhóm 41-60 tuổi chiếm 29,82% ≤ 40 chiếm 7,83% - Nhóm ung thư quan tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao (44,58%), ung thư quan hô hấp (32,23%), ung thư thư hệ tiết niệu, sinh dục, tuyến vú (9,94%), ung thư máu quan tạo máu (8,73%) Ung thư quan khác chiếm 4,52% 3.2 Kết xác định tỷ lệ nhiễm yếu tố liên quan đến nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư 3.2.1 Kết xác định tỷ lệ nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư Biểu độ Tỷ lệ nhiễm nấm miệng nhóm chứng nhóm bệnh Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư cao cách có ý nghĩa thống kê so với người bình thường (43,07% so với 4,67%, p < 0,05) Biểu độ Tỷ lệ nhiễm nấm miệng nhóm ung thư Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư quan tiêu hóa cao (49,32%), ung thư máu quan tạo máu (48,28%), ung thư quan hô hấp (37,38%), ung thư tiết niệu, sinh dục (36,36) thấp loại ung thư khác (26,67%) 3.2.2 Kết xác định yếu tố liên quan đến nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư Bảng Liên quan tình trạng di ung thư nhiễm nấm miệng Đối tượng Có nhiễm (SL, %) Chưa di Đã di Chung 90 (43,48) 53 (42,40) 143 (43,07) Không nhiễm (SL, %) 117 (56,52) 72 (57,60) 189 (56,93) Tổng số (SL, %) 207 (100) 125 (100) 332 (100) OR (CI 95%) p 0,96 (0,31 – 1,50) > 0,05 Nhận xét: Chưa tìm thấy có liên quan nhiễm nấm miệng với tình trạng di bệnh nhân ung thư (OR = 0,96, CI 95% = 0,31 – 1,50, p > 0,05) Bảng Liên quan xuất giả mạc miệng nhiễm nấm miệng Đối tượng Có nhiễm (SL, %) Khơng nhiễm (SL, %) 95 (56,21) 94 (57,67) 189 (56,93) Tổng số (SL, %) OR (CI 95%) p 169 74 (43,79) (100) 163 1,06 Khơng có giả 69 > 0,05 mạc (42,33) (100) (0,69 – 1,64) 143 Chung (n = 332) 332 (100) (43,07) Nhận xét: Chưa thấy có liên quan xuất giả mạc miệng với tình trạng nhiễm miệng bệnh nhân ung thư (OR = 1,06, CI 95% = 0,69 – 1,64, p > 0,05) Bảng Liên quan tình trạng giảm albumin máu nhiễm nấm miệng Có giả mạc Đối tượng Có nhiễm (SL, %) Không nhiễm (SL, %) 30 (37,97) 117 (62,90) 189 (56,93) Tổng số (SL, %) OR (CI 95%) p 79 49 (62,03) (100) 186 2,77 69 < 0,05 (37,10) (100) (1,61 – 4,77) 143 Chung (n = 332) 332 (100) (43,07) Nhận xét: Có liên quan nhiễm nấm miệng với giảm albumin máu bệnh nhân ung thư (OR = 2,77, CI 95%= 1,61 – 4,77, p < 0,05) Bảng Liên quan tình trạng điều trị hóa chất, xạ trị nhiễm nấm miệng Giảm albumin máu Khơng giảm albumin máu Có Khơng Đối tượng nhiễm nhiễm (SL, %) (SL, %) 80 77 > đợt (49,04) (50,96) Điều trị hóa chất Chưa điều trị 109 66 ≤ đợt (37,71) (62,29) 36 41 Đã điều trị (53,25) (46,75) Xạ trị 153 102 Chưa điều trị (40,00) (60,00) Tổng số (SL, %) 157 (100) 175 (100) 77 (100) 255 (100) OR (CI 95%) p 1,59 < 0,05 (1,03 - 2,46) 1,71 < 0,05 (1,02 - 2,85) Nhận xét: Có liên quan số đợt điều trị hóa trị liệu, xạ trị với tình trạng nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư Ở bệnh nhân điều trị hóa chất > đợt xạ trị tỷ lệ nhiễm nấm miệng cao có ý nghĩa so với điều trị hóa chất đợt chưa xạ trị (49,04% so với 37,71% 53,25% so với 40,00%) BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu này, đối tượng nghiên cứu 439 người, chia làm nhóm Nhóm chứng gồm 332 bệnh nhân bị ung thư (165 bệnh nhân Bệnh viện 103 167 bệnh nhân Bệnh viện Thống Nhất) nhóm chứng gồm 107 người bình thường khỏe mạnh Phân bố tuổi nhóm chứng chủ yếu ≤ 40 (với 68,22%) nhóm bệnh chủ yếu chủ yếu ≥ 61 (với 62,35%) Phân bố tuổi nhóm có khác cho thấy xu hướng mắc ung thư thường gặp người cao tuổi Theo Nguyễn Bá Đức CS (2001) [1], tuổi yếu tố quan trọng để xác định nguy mắc bệnh ung thư Đối với hầu hết loại ung thư biểu mơ tỷ lệ mắc tăng rõ rệt theo tuổi Điều giải thích tuổi cao có nhiều thời gian phơi nhiễm với tác nhân gây ung thư [1] Ung thư quan tiêu hóa ung thư quan hô hấp chiếm tỷ lệ cao (44,59% 32,43%), ung thư quan khác có tỷ lệ < 10% Tỷ lệ mắc ung thư nhóm quan nghiên cứu phù hợp với công bố trước Theo khảo sát tỉnh Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế Cần Thơ, tỷ lệ mắc ung thư phận thuộc quan tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất, đứng thứ quan hô hấp [1] Huỳnh Quyết Thắng (2009) nghiên cứu Cần Thơ cho kết tương tự [2] 4.2 Tỷ lệ nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư Ở nghiên cứu này, bệnh nhân nhóm chứng lấy bệnh phẩm dịch miệng để xét nghiệm nhiễm nấm Bệnh phẩm xác định nhiễm nấm miệng có kết soi tươi và/hoặc ni cấy dương tính Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư cao nhiều so với người bình thường khỏe mạnh (43,07% so với 4,67%, p < 0,05) Tồn mẫu bệnh phẩm dương tính với nấm men Nhìn chung, tỷ lệ nhiễm nấm nhóm chứng nhóm bệnh nghiên cứu thấp so với nghiên cứu khác (Bảng 5) Bảng Tỷ lệ nhiễm nấm bệnh nhân ung thư nghiên cứu số nghiên cứu giới Đối tượng nghiên Tỷ lệ nhiễm cứu (%) Bệnh nhân ung thư Mustafa A Aldossary CS [12] 2016 77,8 hóa trị liệu Bệnh nhân bạch cầu A Akpan CS [4] 2002 90,0 cấp hóa trị liệu Bệnh nhân ung thư Jain M CS [7] 2015 hóa trị liệu 70,0 và/hoặc xạ trị Nghiên cứu 2015-2017 Bệnh nhân ung thư 43,07 Tỷ lệ nhiễm nghiên cứu có khác nghiên cứu loại ung thư và/hoặc đối tượng ung thư điều trị hóa trị liệu/xạ trị, bệnh nhân ung thư nghiên cứu bao gồm bệnh nhân chưa điều trị gì, điều trị hóa trị liệu và/hoặc xạ trị nhiều loại ung thư khác Tỷ lệ nhiễm nấm miệng cao nhóm bệnh nhân ung thư quan tiêu hóa Kết phù hợp với nghiên cứu Sun H CS (2016) Trung Quốc bệnh nhân ung thư thuộc nhóm ung thư phổi, ung thư tiêu hóa ung thư hệ tạo máu [14] Nhóm tác giả Năm nghiên cứu Tuy nhiên, thứ tự nhiễm nhóm ung thư nghiên cứu nghiên cứu có khác Theo nghiên cứu Sun H CS (2016), tỷ lệ nhiễm nấm bệnh nhân ung thư tiêu hóa cao nhất, sau ung thư phổi thấp ung thư quan tạo máu [14] Trong đó, nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ nhiễm nấm miệng ung thư tiêu hóa cao nhất, sau tới ung thư quan tạo máu, ung thư phổi, ung thư tiết niệu sinh dục, tuyến vú Sự khác biệt do, số bệnh nhân ung thư quan tạo máu gồm 29 bệnh nhân nên chưa phán ánh tình trạng nhiễm nấm 4.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư Di ung thư phản ánh giai đoạn bệnh tiêu đánh giá mức độ nặng bệnh Tuy nhiên, kết lại cho thấy chưa có liên quan tình trạng di ung thư với nhiễm nấm miệng (Bảng 1) Trong báo cào này, chưa so sánh giai đoạn ung thư bệnh nhân mà đơn so sánh có di hay khơng với tình trạng nhiễm nấm miệng nên chưa phản ánh mối liên quan Tình trạng nhiễm nấm miệng chưa thấy có liên quan với xuất giả mạc miệng (Bảng 2) Điều giải thích giả mạc, hay tổn thương miệng bệnh nhân ung thư nhiều nguyên nhân gây nên Nhiễm nấm dạng tổn thương miệng [3] Có liên quan tình trạng giảm albumin máu, điều trị hóa chất xạ trị với tình trạng nhiễm nấm miệng bệnh nhân ung thư (Bảng 3, Bảng 4) Ở bệnh nhân có điều trị xạ trị điều trị hóa chất > đợt tỷ lệ nhiễm nấm miệng tăng lên (Bảng 4) Một số nghiên cứu có kết luận [7], [13] Lý giải điều này, Jain M CS (2016) cho rằng, xạ trị hóa trị liệu làm tổn thương miễn dịch chỗ toàn thân thể [7] Ở bệnh nhân có tình trạng giảm albumin máu, tỷ lệ nhiễm nấm cao rõ rệt so với bệnh nhân có số albumin máu bình thường (62,03% so với 37,10%) Điều dễ lý giải albumin số gián tiếp đánh giá khả miễn dịch thể Khi albumin máu giảm, chức miễn dịch dịch thể thể dẫn tới tăng nguy nhiễm trùng, có vi nấm Trên thực tế có nhiều yếu tố liên quan với tình trạng nhiễm nấm khoang miệng ghi nhận, bao gồm: yếu tố miệng nước bọt, thay đổi pH miệng, hút thuốc, đeo giả vệ sinh miệng; yếu tố toàn thân tuổi, mắc bệnh mạn tính, bệnh hệ thống, thực can thiệp toàn thân [4], [6] KẾT LUẬN - Tỷ lệ nhiễm nấm bệnh nhân ung thư Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Thống Nhất 43,07%, cao có ý nghĩa so với người khỏe mạnh bình thường (43,07% so với 4,67, p