1 đặt vấn đề Viêm phổi bệnh thờng gặp nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ em Theo báo cáo chơng trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI) trẻ em Việt Nam, trung bình năm trẻ mắc 1-> lần viêm phổi Hàng năm giới có khoảng triệu trẻ em tử vong viêm phổi: - 10 giây lại có trẻ chết viêm phổi [4], [18] Nhiều công trình nghiên cứu giới nh nớc xác định đợc nguyên gây bệnh viêm phổi trẻ em nớc phát triển, viêm phổi vi khuẩn phổ biến ( 30 - 65%) Các loại vi khuẩn thờng gặp Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) Haemophylus influenzae ( H.influenzae), tiếp đến Staphylococcus aureus (S.aureus), Streptococcus pyogenes, E.coli, Klebsiella Ngoài ra, nguyên nhân gây bệnh virus phổ biến ( 25-50%), nhng khả bội nhiễm vi khuẩn cao nớc phát triển Một số nguyên nhân khác gặp nh nấm, kí sinh trùng, hít sặc, hóa chÊt, dÞ vËt [4], [11], [15], [16], [18] Do vËy sử dụng kháng sinh hợp lý yếu tố quan trọng điều trị viêm phổi trẻ em Tuy nhiên, việc tìm đợc vi khuẩn gây bệnh để lựa chọn kháng sinh lúc đợc thực Vì vậy, lựa chọn kháng sinh ban đầu mang tính kinh nghiệm dựa biểu lâm sàng: thân nhiệt, triệu chứng bệnh dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: công thức máu, hình ảnh X quang hiểu biết tính nhạy cảm chủng vi khuẩn với kháng sinh hành Nhng việc lựa chọn kháng sinh ngày khó khăn vi khuẩn ngày kháng kháng sinh nhiều Tại Việt Nam theo số liệu báo cáo chơng trình giám sát tính kháng thuốc (ASTS) năm 2004, có 64.6% S.pneumoniae kháng erythromycin 84,6% H.influenzae kháng ampicilin [8] Lý chủ yếu bị bệnh nhiều ngời dân tự ý mua thuốc kháng sinh để sử dụng mà không theo dẫn thầy thuốc Do việc sử dụng kháng sinh đa số không liều, không đủ thời gian điều trị, nh lựa chọn kháng sinh cha thích hợp Đây nguyên nhân làm cho tình trạng ngày nhiều trẻ em mắc bệnh viêm phổi nặng vi khuẩn kháng kháng sinh làm ảnh hởng nhiều đến hiệu điều trị Thực tế có nhiều nghiên cứu điều trị viêm phổi trẻ em bệnh viện tuyến trung ơng nh bệnh viên Nhi Trung Ương, bệnh viện Bạch Mai Tại bệnh viện Thanh Nhàn, nghiên cứu Hà Thu Hiền năm 2002 khoa nhi sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em, có 75,5% bệnh nhi đợc sử dụng phác đồ ampicilin + gentamicin, nhng hiệu điều trị khỏi bệnh đạt 50,43% [9] Nhằm nâng cao hiệu điều trị tạo điều kiện thuận lợi cho bác sỹ lựa chọn kháng sinh để điều trị bệnh nhiễm khuẩn, hội đồng thuốc điều trị bệnh viện đa Sentram vào danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Thanh Nhàn từ năm 2004 (Sentram sù phèi hỵp cđa ampicilin + sulbactam theo tû lƯ: 2:1) Từ Sentram thờng đợc bác sĩ nhi khoa lựa chọn để điều trị viêm phổi trẻ em Tuy nhiên nghiên cứu đánh giá đầy đủ hiệu điều trị kháng sinh cha đợc tiến hành Vì tiến hành nghiên cứu đề tài : So sánh hiệu Sentram với ampicilin kết hợp gentamicin điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện Thanh Nhàn với mục tiêu nghiên cứu sau: Đánh giá kết điều trị Sentram phác đồ phối hợp ampicilin + gentamicin điều trị viêm phổi nhiễm khuẩn trẻ em Đánh giá u nhợc điểm phác đồ tiêu chí sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu Từ kết nghiên cứu có ý kiến đề xuất việc sử dụng Sentram điều trị viêm phổi trẻ em bệnh viện Thanh Nhàn Phần Tổng quan 1.1 tình hình dịch tễ bệnh viêm phổi Viêm phổi bệnh phổ biến giíi Theo sè liƯu cđa Tỉ chøc Y tÕ thÕ giới, hàng năm giới có 4-5 triệu trẻ em tử vong viêm phổi 90% nớc phát triển Bệnh viêm phổi vi khuẩn xảy tất mùa nhng phổ biến mùa đông mùa xuân Bệnh thờng gặp trẻ em ngời già trẻ em, tuổi có liên quan đến tác nhân gây bệnh: với trẻ dới tháng tuổi, tác nhân gây viêm phổi thờng gặp Chlamydia trachomatis virus hợp bào đờng hô hấp, với trẻ từ tháng đến tuổi tác nhân gây bệnh thờng H.influenzae Tỷ lệ mắc viêm phổi trẻ trai thờng lớn trẻ gái Hoàn cảnh sống, vật nuôi nhà, sù tiÕp xóc víi ngêi bƯnh, sù hiĨu biÕt vỊ dịch tễ bệnh có ảnh hởng đến tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi [4], [22], [26] Theo báo cáo chơng trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em Bộ Y tế, hàng năm Việt Nam có khoảng 800.000-1.000.000 trẻ dới tuổi bị viêm phổi tử vong khoảng 25.000 em (2,5%) Theo thống kê bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng 1/3 tổng số trẻ đến khám phòng khám chiếm khoảng 30-40% tổng số trẻ nhập viện Theo nghiên cứu Nguyễn Thu Nhạn cộng bệnh hô hấp chiếm 33% sau bệnh hệ tiêu hoá (34%) [11] Số trẻ tử vong viêm phổi bệnh viện từ huyện đến trung ơng chiếm 30-50% số tử vong chung Tại cộng đồng trung bình năm trẻ dới tuổi mắc 1-> lần viêm phổi tỷ lệ tử vong viêm phổi 3/1000 [4],[12],[16] 1.2 loại vi khuẩn hay gây viêm phổi trẻ em Nhờ phơng pháp cấy dịch chọc hút phổi cấy máu, từ trớc năm 1980 ngời ta xác định đợc S.pneumoniae H.influenzae tác nhân gây bệnh chủ yếu, chiếm 2/3 đến 3/4 tổng số vi khuẩn gây bệnh viêm phổi trẻ em Đứng hàng thứ S.aureus vi khuẩn Gram âm khác Theo nghiên cứu Hà Thu Hiền (2002) tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây viêm phổi nh sau: H.influenzae chiếm tỷ lệ cao 39,58%, đứng thứ hai S.pneumoniae 35,42%, S.pyogenes S.aureus Trong nghiên cứu Hoàng Thị Lâm (2003) tỷ lệ phân lập vi khuẩn nh sau: H.influenzae chiÕm tû lÖ cao nhÊt 53,2%, S.pneumoniae cã tỷ lệ 40,0%, M.catarrhalis S.aureus Còn nghiên cứu Ngô Thị Thi, Đặng Thi Thu H»ng (2004) còng cho kÕt qu¶ nh sau: H.influenzae chiÕm tû lÖ cao nhÊt 48,31%, S.pneumoniae cã tû lÖ 33,9%, tiÕp theo lµ M.catarrhalis , S.aureus, trùc khuÈn Gr(-) Nh số vi khuẩn gây bệnh viêm phổi trẻ em H.influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất, ®øng thø lµ S pneumoniae, tiÕp ®Õn lµ S aureus trực khuẩn Gr(-) [9], [11], [15], [16] Trẻ em mang vi khuẩn có khả gây viêm phổi từ sớm Theo kết nghiên cứu Hoàng Thị Lâm, trẻ dới tháng mang đầy đủ loại vi khuẩn hay gây viêm phổi H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus vµ trùc khuÈn Gr (-) [11] 1.2.1 Viêm phổi phế cầu (Streptococcus pneumoniae) S.pneumoniae nguyên vi khuẩn gây nên viêm phổi trẻ nhỏ Phế cầu đơc phân lập lần đầu L Pasteur Pháp năm 1880 Phế cầu cầu khuẩn Gr(+) dạng nến, thờng xếp thành đôi, đứng riêng rẽ nên đợc gọi song cầu [7], [13], [23] Phế cầu thờng c trú vùng tỵ hầu ngời lành với tỷ lệ cao (40-70%) Viêm phổi phế cầu thờng xảy sau đờng hô hấp bị tổn thơng nhiễm virus (nh virus cúm) hóa chất Các týp thờng gây bệnh 1, (đối với ngời lớn) 1, 3, 6, 7, 14, 18, 19 (đối với trẻ em) [4], [21], [27] Bệnh viêm phổi phế cầu thờng nặng so với vi khuẩn khác rải rác quanh năm nhng thành dịch vào mùa đông [21], [27] Phế cầu lây truyền từ ngời sang ngời khác theo đờng hô hấp qua dịch xuất tiết bị phát tán theo thở, ho, hắt Phế cầu gây bệnh viêm phổi mäi løa ti, tõ niªn, ngêi cao ti còng nh trẻ em cộng đồng, tỷ lệ mắc viêm phổi phế cầu 20 trờng hợp/100.000 dân/năm (với ngời trẻ) 280 trờng hợp/100.000 dân/năm (với ngời già) Các nhân tố thuận lợi cho việc phát triển viêm phổi phế cầu gồm: tuổi tác, thuốc lá, tai biến mạch não [26], [27] 1.2.2 Viêm phổi Haemophylus influenzae (H influenzae) H.influenzae lµ mét trùc khuÈn Gram âm, giống nh phế cầu lây bệnh trực tiếp qua đờng hô hấp Đây 10 loài vi khuẩn c trú họng trẻ em với số lợng lớn, nguyên phổ biến gây viêm phổi nh phế cầu Bệnh thờng thứ phát sau nhiễm virus cúm H.influenzae nhân lên hạ họng di chuyển vào máu gây nên nhiễm trùng thứ phát lan tỏa nh viêm phổi, viêm khớp, viêm xơng, viêm màng não[7], [13] Cũng nh vi khuẩn Gram âm khác, chất hóa học nội độc tố H.influenzae lipopolysaccharid H.influenzae cã ë c¸c typ huyÕt tõ a đến f Tất typ H.influenzae có khả gây bệnh Tuy nhiên H.influenzae typ b nguyên gây bệnh chủ yếu [7], [13] H.influenzae cầu trực khuẩn nhỏ bắt mầu Gram âm, kích thớc chiều rộng 0,05 Nh vËy yếu tố độ tuổi, giới tính có phân bố đồng hai mẫu không làm ảnh hởng tới kết nghiên cứu 3.2.1.2 Mức độ nặng bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, hai phác đồ có tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi ( thể vừa nhẹ) đợc lựa chọn điều trị chủ yếu ( 97,3% phác đồ I, 95,8% phác đồ II) Chỉ có tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng đợc lựa chọn điều trị theo phác đồ ( 2,7% phác đồ I 4,2% phác đồ II) Nh phân loại bệnh nhân theo mức độ bệnh hai nhóm bệnh nhân khác ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết tơng tự nh kết nghiên cứu trớc Hà Thu Hiền tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi chiếm đa số ( 80,13%) so với 19,89% bệnh nhân viêm phổi nặng [6] Kết có khác biệt với kết nghiên cứu bệnh viện tuyến trung ơng 62 Theo nghiên cứu Nguyễn Tiến Dũng 325 trẻ viêm phổi díi ti t¹i bƯnh viƯn B¹ch Mai tõ 1/1992 đến 4/1994, tỷ lệ trẻ viêm phổi có 9,85%, 90,15% trẻ viêm phổi nặng nặng [6] Đỗ Thị Thanh Xuân nghiên cứu 251 trẻ viêm phổi từ tháng đến tuổi bệnh viện Bạch Mai từ 1994 đến 1998 nhận thấy có 4,4 % trẻ viêm phổi so với 95,6% trẻ viêm phổi nặng [16] 3.2.1.3 Thời gian mắc bệnh Theo kết bảng 3.4, thời gian bị bệnh trung bình nhóm bệnh nhân 4,97 3,297 ngày nhóm bệnh nhân đợc lựa chọn điều trị phác đồ ampicilin + gentamicin 5,03 3,193 ngày nhóm bệnh nhân đợc lựa chọn điều trị phác đồ Sentram Bệnh nhi đợc điều trị nội trú sớm ngày Bệnh nhi đợc điều trị nội trú muộn 15 ngày So sánh thời gian mắc bệnh trớc đợc điều trị nội trú nhóm bệnh nhân có khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nh vËy cã thĨ lo¹i bá u tè thêi gian mắc bệnh trớc điều trị nội trú làm ảnh hởng tới kết điều trị phác đồ 3.2.1.4 Vấn đề sử dụng kháng sinh trớc bệnh nhân điều trị nội trú Việc sử dụng kháng sinh trớc đến viện phổ biến Theo kết khảo sát nghiên cứu có 53,1% bệnh nhân nhóm điều trị theo phác đồ I 63 65,1 % bệnh nhân nhóm điều trị theo phác đồ II đợc điều trị kháng sinh trớc nhập viện Nhiều kết nghiên cứu trớc tác giả nớc cho kết tơng tự nh: theo thống kê Phan Quỳnh Lan 66,8% trẻ viêm phổi dùng kh¸ng sinh tríc nhËp viƯn [10], sè liƯu cđa Ngun TiÕn Dòng lµ 83,4% [6], sè liƯu cđa Hµ Thu Hiền 66,2% [9] Sự khác tỷ lệ bệnh nhân điều trị kháng sinh nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bởi việc sử dụng kháng sinh trớc nhập viện làm ảnh hởng tới kết nuôi cấy vi khuẩn nh hiệu điều trị phác đồ 3.2.2 Vấn đề sử dụng thuốc hiệu điều trị 3.2.2.1 Điều trị khởi đầu phác đồ I Phác đồ I phối hợp ampicilin với gentamicin, nh biết việc phối hợp kháng sinh nhóm lactam aminoglycosid có tác dụng hiệp đồng Nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân phối hợp đạt hiệu diệt khuẩn cao nhanh nhÊt [16] Cã thĨ gi¶i thÝch β – lactam tác động vào trình tạo vách tế bào vi khuẩn phát triển tạo điều kiện thuận lợi cho aminoglycosid thấm qua màng xâm nhập vào ti lạp thể tế bào vi khuẩn phát huy tác dơng Theo khun c¸o cđa tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi còng nh ban t vÊn sư dơng kh¸ng sinh phối hợp dành cho viêm phổi nặng nặng Nghiên cứu Nguyễn Tiến Dũng năm 1992 - 1994 trờng hợp viêm phổi nặng nặng, điều trị penicilin + gentamicin cho kết khỏi 64 bệnh 66,7% 61,9% [6] Tơng tự nh Nguyễn Thị Thanh Xuân đa kết 66,7%[16] Còn nghiên cứu Hà Thu Hiền cho thấy cặp phối hợp kháng sinh cho kết điều trị khỏi bệnh 50,43% [9] Thực tế nghiên cứu bệnh viện Thanh Nhàn năm 2004 nhóm bệnh nhân viêm phổi đợc lựa chọn điều trị khởi đầu phác đồ ampicilin + gentamicin tập trung chủ yếu nhóm viêm phổi thể nhẹ vừa chiếm 97,3%, nhng tỷ lệ khỏi bệnh chung 58% Tìm hiểu yếu tố làm ảnh hởng tới kết điều trị thấy phần lớn bệnh nhân trớc nhập viện đợc điều trị kháng sinh 3.2.2.2 Điều trị khởi đầu phác đồ II Phác đồ II dùng Sentram kết hợp Ampicilin với Sulbactam có tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp mở rộng phổ kháng khuẩn ampicilin nhiều loại vi khuẩn sinh lactamase kháng lại ampicilin dùng đơn độc [5] Trong nghiên cứu kết thu đợc phác đồ II đợc sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân viêm phổi thể nhẹ vừa( 95,8%) năm 2005 Trong có 65,1% bệnh nhân đợc dùng kháng sinh trớc nhập viện, nhng kết điều trị khỏi chung 72,9% khác tỷ lệ khỏi bệnh hai phác đồ có ý nghĩa thèng kª víi p < 0,05 3.2.3 NhËn xÐt vỊ thay đổi phác đồ điều trị 65 Qua kết thu đợc từ bảng 3.10, 3.11, 3.12, 3.13 cho thấy: * Trong trình nghiên cứu thấy tỷ lệ bệnh nhân ®· sư dơng kh¸ng sinh tríc nhËp viƯn cho biết rõ loại kháng sinh dùng thấp Do bác sĩ lựa chọn phác đồ I cho nhóm đối tợng thực tế tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ I cao nhóm điều trị theo phác đồ II ( 22,7% so với 9,6%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 * Đối với trờng hợp bệnh nhân xác định đợc vi khuẩn gây bệnh có kết kháng sinh đồ việc điều trị bệnh thuận lợi Đối với bệnh nhân đợc điều trị khởi đầu phác đồ I phải thay phác đồ chủ yếu chuyển sang dïng cephalosporin thÕ hƯ nh cefotaxim hc ceftriaxon kÕt hỵp víi gentamicin, chØ cã trêng hỵp chun sang dùng Sentram nhóm bệnh nhân điều trị khởi đầu phác đồ II phải chuyển phác đồ điều trị lựa chọn phác đồ cefotaxim + gentamicin Sự chuyển đổi phù hợp với nghiên cứu trớc Hà Thu Hiền, có 65% bệnh nhân xác định đợc vi khuẩn gây bệnh sử dụng phác đồ I phải chuyển phác đồ điều trị so với 35,3% bệnh nhân sử dụng phác đồ II, nhng khác ý nghĩa thống kê mà cho thấy bác sỹ ý đến kháng sinh đồ để thay kịp thời nhằm đem lại hiệu điều trị cao [9] * Đối với nhóm bệnh nhân không xác định đợc vi khuẩn gây bệnh không chắn vi khuẩn gây bệnh nên 66 nhóm bệnh nhân điều trị khởi đầu phác đồ I nh phác đồ II phải thay đổi phác đồ điều trị phác đồ thay cephalosporin hệ kết hợp với gentamicin Tuy nhiên tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị hai nhóm bệnh nhân là: 18,1% bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị so với phác đồ lựa chọn ban đầu phác đồ I, 9,1% bệnh nhân phải thay phác đồ lựa chọn ban đầu phác đồ II Sự khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2.4 Về hiệu điều trị Trong nghiên cứu tỷ lệ xác định đợc vi khuẩn gây bệnh nhóm 8,9% thấp nhiều so với nghiên cứu khác Trần Minh Phụng tiến hành cấy dịch khí quản thu đợc qua máy hút 50 bệnh nhi từ tháng đến tuổi bệnh viện Đa khoa Tiền Giang đạt kết dơng tính 84% [14] Theo nghiªn cøu cđa Ngun TiÕn Dòng số 211 bệnh nhân viêm phổi dới tuổi bệnh viện Bạch Mai cho kết dơng tính 40,8% [6] Cũng bệnh viện Thanh Nhàn, nghiên cứu Hà Thu Hiền 151 bệnh nhân viêm phổi vào viện điều trị đợc lấy dịch tỵ hầu để phân lập vi khuẩn tỷ lệ dơng tính 29,14% [9] Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, nghiên cứu Ngô thị Thi tiến hành 198 bệnh nhân viêm phổi dới tuổi tỷ lệ xác định đợc vi khuẩn gây bệnh là54,05% [15] 67 Từ kết nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân xác định đợc vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ thấp c¸c lý sau: + BƯnh nhi tríc nhập viện đợc điều trị kháng sinh nên ¶nh hëng tíi kÕt qu¶ nu«i cÊy vi sinh + Có thể mắc sai sót trình lấy bệnh phẩm, nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ + Mặt khác việc làm kháng sinh đồ cần có thời gian chờ kết nên bệnh nhi bị bệnh nặng, khả đáp ứng với kháng sinh không tốt, phải nằm điều trị dài ngày đợc định nuôi cấy vi sinh làm kháng sinh đồ Do nghiên cứu dừng lại việc đánh giá hiệu điều trị chung cho nhóm bệnh nhân đợc điều trị khởi đầu theo phác đồ I II, mà cha thể đánh giá cụ thể nhóm bệnh nhân xác định đợc vi khuẩn làm kháng sinh đồ Diễn biến lâm sàng sau 48 điều trị kháng sinh theo phác đồ I II đợc trình bày bảng 3.9 Kết sau 48 nhóm bệnh nhân viêm phổi điều trị theo phác đồ I có 72,5% đợc đánh giá tiến triển tốt 5,5% có tiến triển xấu phác đồ II 70,1% bệnh nhân tiến triển tốt 2,7% bệnh nhân có tiến triển xấu Tuy nhiên khác ý nghĩa thống kê với p > 0,05 nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng điều trị theo phác đồ I có 66,7% bệnh nhân đợc đánh giá có tiến triển tốt, tỷ lệ phác đồ II 25% Tuy nhiên khác 68 ý nghĩa thống kê.Nh diễn biến lâm sàng sau 48 sử dụng kháng sinh theo phác đồ I không khác so với phác đồ II Trong trình điều trị nhóm bệnh nhân điều trị theo phác đồ I phải thay đổi phác đồ điều trị nhiều so với nhóm bệnh nhân điều trị theo phác đồ II Việc thay đổi phác đồ điều trị làm kéo dài thời gian điều trị cho bệnh nhân, ảnh hởng tới kết điều trị Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình hai phác đồ nhóm bệnh nhân đợc điều trị khỏi bệnh dều xấp xỉ ngày phù hợp với thời gian điều trị bệnh nhiễm khuẩn cấp tính nói chung Kết khảo sát cho thấy bệnh nhi có thời gian điều trị dới ngày phác đồ bệnh nhân khỏi bệnh nguyên nhân sau: + Điều trị dang dở: Ngời nhà thấy bệnh nhân đỡ, giảm triệu chứng lâm sàng xin điều trị ngoại trú theo đơn, trốn viện + Các bệnh nhân phải chuyển viện Đối với bệnh nhân phải điều trị kháng sinh 10 ngày bệnh nhân không đợc đổi kháng sinh dù điều trị ngày cha khỏi, đợc đổi thuốc muộn 3.2.5 Tính an toàn điều trị 69 * Trong phác đồ I có sử dụng kháng sinh nhóm aminosid nhóm kháng sinh có độc tính cao thận quan thính giác, độc tính gặp mức nồng độ thuốc huyết tơng gần với nồng độ điều trị Chính việc giám sát nồng độ thuốc huyết tơng việc làm thờng qui nhiều nớc giới Nhng nớc ta máy đo nồng độ thuốc máu có vài sở cha phải việc làm thờng xuyên khó lờng trớc hậu xảy trình điều trị phải tăng liều điều trị gentamicin Tai biến gây giảm thính lực gặp nhiều xảy không trình điều trị mà xảy sau ngừng thuốc [5], [28] Trong nghiên cứu cha có điều kiện để đánh giá tai biến thính lực không đánh giá tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn đợc hạn chế chức thận đợc giám sát chặt chẽ liều lợng đợc hiệu chỉnh theo mức độ tổn thơng chức thận ( vào độ thải creatinin) Nhng nghiên cứu thấy bác sĩ cha ý tới vấn đề này, điều thể hồ sơ bệnh án bệnh nhân cha đợc cho làm xét nghiệm đánh giá chức thận trình điều trị Tuy nhiên trình nghiên cứu cha phát trờng hợp bệnh nhân bị suy thận Trong nghiên cứu nhận thấy tác dụng không mong muốn xảy da nh: phát ban, mẩn đỏ, mẩn ngứa gặp hai phác đồ dấu hiệu ngừng dùng kháng sinh 70 Trong trình điều trị dấu hiệu rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nôn, tiêu chảy gặp nhiều hai phác đồ 15,6 % phác đồ I 20,3% phác đồ II Tuy nhiên bệnh án tác dụng không mong muốn sử dụng kháng sinh, rối loạn tiêu hoá độc tố vi khuẩn gây trớc bệnh nhân sử dụng nhiều loại kháng sinh gây cân hệ vi khuẩn đờng ruột [4], [5], [13] Nh điều trị viêm phổi nguy phải điều trị bệnh mắc kèm đờng tiêu hoá cao bác sĩ cần phải lu ý tới liều dùng kháng sinh nh thời gian dùng kháng sinh cho bệnh nhân để tránh phải điều trị thêm bệnh * Qua khảo sát nhận thấy hai phác đồ có cách định dùng thuốc giống tiêm bắp tiêm tĩnh mạch ngày hai lần Cách dùng thuốc thuận tiện cho y tá thực y lệnh mà cha tính tới yếu tố dợc động học thuốc Trong phác đồ I ampicilin kháng sinh có tác dụng phụ thuộc thời gian gentamicin kháng sinh phụ thuộc nồng độ Mặc dù ampicilin có nửa đời thải trừ (t 1/2) ngắn khoảng 1,68 nghĩa sau lần t1/2 (khoảng 8,4 giờ) hầu nh ampicilin đợc thải trừ hết [5] Nhng tác dụng hậu kháng sinh gentamicin nên khả điều trị phác đồ I hợp lý phác đồ II ampicilin sulbactam có t1/2 trung bình huyết tơng xấp xỉ 1giờ thờng đợc khuyến cáo tiêm cách [5] Qua khảo sát thấy với cách dùng thuốc ngày hai lần có 71 khoảng thời gian nồng độ thuốc huyết tơng không đủ nồng độ diệt khuẩn Cũng qua khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đợc sử dụng Sentram liều so với qui định thấp coi nguyên nhân làm cho tỷ lệ điều trị khỏi bệnh phác đồ II cha cao Để khắc phụ nhợc điểm rút ngắn khoảng cách sử dụng thuốc ngày ( nhịp đa thuốc), tính liều dùng cho bệnh nhân 3.2.6 Lựa chọn phác đồ điều trị Từ kết nghiên cứu thu đợc việc lựa chọn phác đồ điều trị viêm phổi theo tiêu chí sử dụng thuốc : an toàn, hiệu quả, hợp lý Phác đồ II có u điểm tính thuận tiện điều trị so với phác đồ I Trong phác đồ I sử dụng hai kháng sinh ampicilin gentamicin tơng kỵ với tiêm phải sử dụng hai bơm kim tiêm khác tiêm hai vị trí khác nhau, điều bất lợi sử dụng cho bệnh nhi Còn phác đồ II sử dụng bơm tiêm không xảy tơng kỵ Tuy nhiên hai phác đồ tỷ lệ xuất tác dụng không mong muốn nh Phác đồ II cho hiệu điều trị cao phác đồ I ( 72,9% so víi 58%) XÐt vỊ kinh tÕ nghiên cứu nhận thấy thuốc kháng sinh dùng cho bệnh nhi có hàm lợng với thuốc dùng cho khoa lâm sàng khác Do vËy dïng cho bƯnh nhi c¸c b¸c sü cho dùng 1/2 lọ thuốc 2/3 lọ thuốc, chi phí cho việc dùng kháng sinh ngày bƯnh nhi cao h¬n so víi lý thut 72 VÝ dơ : Víi cïng bƯnh nhi viªm phỉi có cân nặng 8kg, đợc lựa chọn điều trị theo phác đồ I cần sử dụng kháng sinh nh sau: Ampicilin : 8(kg) x 100(mg/kg) = 800( mg) Gentamicin: (kg) x ( mg/kg) = 24 (mg) Nhng thực tế thuốc có hàm lợng phù hợp ngày bệnh nhi cÇn lä Ampicilin 1g, èng Gentamicin 40mg Víi giá thuốc áp dụng bệnh viện chi phí kháng sinh ngày điều trị là: 1lä (Ampicilin 1g ) x 2756 ®ång + 1èng (Gentamicin 40mg.) x 607 ®ång = 3.363 ®ång Nhng còng víi bệnh nhân điều trị theo phác đồ II chi phí là: Sentram: 8(kg) x 150( mg/kg) = 1200(mg) Nhng thực tế chi phí là: 1lä Sentram 1,5g x 30.000 ®ång = 30.000 ®ång Còng từ bảng 3.18 cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh để điều trị khỏi bệnh hai phác đồ ngày nh chi phí cho kháng sinh cho đợt điều trị phác đồ I : 3.363 đồng x ngày = 26.904 đồng phác đồ II : 30.000 đồng x 8ngày = 240.000 đồng Tuy nhiên nghiên cứu số lợng bệnh nhân xác định đợc vi khuẩn gây bệnh có tỷ lệ nhỏ nên cha thể đánh giá cụ thể hiệu điều trị nhóm bệnh nhân 73 Phần Kết luận đề xuất Kết luận Qua nghiên cứu 224 bệnh nhân sử dụng phác đồ I 192 bệnh nhân sử dụng phác đồ II năm 2004 2005, rút số kết luận sau: 1.1 Về kết điều trị Sentram vµ ampicilin + gentamicin  Sau 48 giê sư dơng kháng sinh tỷ lệ bệnh nhân đợc đánh giá có tiến triển tốt hai phác đồ tơng đơng gồm: 72,5% nhóm viêm phổi điều trị phác đồ I 70,1% nhóm viêm phổi điều trị phác đồ II Sự khác hai nhóm ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết điều trị phác đồ II có tỷ lệ bệnh nhi khỏi bệnh cao phác đồ I (58% bệnh nhi đợc điều trị khỏi bệnh phác đồ I 72,9% bệnh nhi đợc điều trị khỏi bệnh phác đồ II) Sự khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 1.2 VỊ tÝnh an toµn- hiƯu điều trị Sentram ampicilin + gentamicin Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi kháng sinh sử dụng kháng sinh trớc nhập viện nhóm điều trị theo phác đồ I cao nhóm điều trị theo phác đồ II Sự khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 74 Tác dụng không mong muốn gặp trình điều trị hai phác đồ tơng tự nh Thời gian điều trị trung bình hai phác đồ xấp xỉ ngày Chi phí điều trị phác đồ II cao phác đồ I 75 Đề xuất 2.1 Để tăng hiệu điều trị lựa chọn Sentram để điều trị viêm phổi trẻ em trờng hợp bệnh nhân sử dụng nhiều kháng sinh trớc nhập viện trờng hợp xác định đợc vi khuẩn gây bệnh có ESBLs(+) 2.2 Trong khuôn khổ đề tài này, bớc đầu đánh giá đợc kết điều trị chung cho hai phác đồ Bệnh viện Thanh Nhàn, để có kết luận đầy đủ đề nghị đợc tiếp tục nghiên cứu nghiên cứu tiến cứu khác với chuẩn bị đầy đủ bệnh nhân, xét nghiệm vi sinh vật, xét nghiệm hoá sinh Qua mong muốn việc xác định vi khuẩn gây bệnh thử nghiệm tính nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh cần đợc làm thờng xuyên để việc lựa chọn kháng sinh thích hợp thời điểm phù hợp với hoàn cảnh cụ thÓ ... hiệu Sentram với ampicilin kết hợp gentamicin điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện Thanh Nhàn với mục tiêu nghiên cứu sau: Đánh giá kết điều trị Sentram phác đồ phối hợp ampicilin + gentamicin. .. điều trị viêm phổi nhiễm khuẩn trẻ em Đánh giá u nhợc điểm phác đồ tiêu chí sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu Từ kết nghiên cứu có ý kiến đề xuất việc sử dụng Sentram điều trị viêm phổi trẻ em. .. kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em, có 75,5% bệnh nhi đợc sử dụng phác đồ ampicilin + gentamicin, nhng hiệu điều trị khỏi bệnh đạt 50,43% [9] Nhằm nâng cao hiệu điều trị tạo điều kiện thuận