1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm túi mật cấp bệnh lý viêm nhiễm cấp tính túi mật, nguyên nhân thường gặp sỏi túi mật, ngồi nhiều nguyên nhân khác thiếu máu cục bộ, rối loạn vận động túi mật ống túi mật, tổn thương hóa học trực tiếp, nhiễm trùng hay ký sinh trùng [82] 90%-95% trường hợp viêm túi mật cấp có diện sỏi, 5%-10% lại viêm túi mật cấp khơng sỏi [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127] Bệnh lý sỏi đường mật phổ biến Việt Nam, vị trí sỏi: trước sỏi túi mật có tỷ lệ thấp 10%, sỏi ống mật chủ cao 80% sỏi đường mật gan cao 30-50% Các tỷ lệ thay đổi với ưu bệnh lý sỏi túi mật [17] người ta nhận thấy tỷ lệ viêm túi mật cấp sỏi ngày tăng [82] Jean-Louis Petit người đề xuất phẫu thuật túi mật vào năm 1733 đề nghị lấy sỏi mật dẫn lưu túi mật Sau John Stough Bobbs năm 1867 đề nghị mổ lấy sỏi túi mật mà không dẫn lưu túi mật Năm 1882, Carl Langenburch phẫu thuật viên người Đức tiến hành thành công trường hợp cắt túi mật mở để điều trị bệnh lý sỏi túi mật 100 năm sau cắt túi mật mở trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý sỏi túi mật [119] Với đời phẫu thuật nội soi, năm 1985 Đức, Erich Muhe mổ thành công trường hợp cắt túi mật nội soi giới [92], [100], năm 1987 Lyon (Pháp), Philip Mouret tiến hành thành công trường hợp cắt túi mật nội soi [102] Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm cho bệnh nhân so với phẫu thuật mở như: đau sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, nhanh trung tiện trở lại, thời gian nằm viện ngắn, sớm quay trở lại lao động, tính thẩm mỹ cao nên nhanh chóng chấp nhận trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý túi mật dược áp dụng nhiều loại bệnh lý khác [8], [10], [11], [12], [16] Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi thực lần Nguyễn Tấn Cường vào năm 1992 Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh, sau Bệnh viện Việt Đức (1993), Bệnh viện Quân Y 103 - Học Viện Quân Y (1996) Bệnh viện Trung ương Huế (1999),… Ngày áp dụng rộng rãi bệnh viện tuyến tỉnh Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu cắt túi mật nội soi giới Việt Nam [12], [16], [28] Điều trị viêm túi mật cấp sỏi bao gồm phương pháp nội khoa ngoại khoa Điều trị nội khoa ưu tiên cho trường hợp định mổ bệnh nhân tình trạng nặng, có bệnh lý kết hợp khác khơng đảm bảo an tồn cho mổ để điều trị chuẩn bị trước phẫu thuật Phẫu thuật cắt túi mật nội soi phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh lý mà “tiêu chuẩn vàng” điều trị bệnh lý túi mật chưa biến chứng Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, phẫu thuật viên thường e ngại phải mổ nội soi cho trường hợp viêm túi mật cấp tình trạng tồn thân chỗ bệnh nhân Về toàn thân hội chứng nhiễm trùng rầm rộ, nguy gây biến chứng nặng nề nhiễm trùng máu hay sốc nhiễm trùng Tại chỗ viêm nhiễm túi mật làm biến đổi cấu trúc giải phẫu dẫn đến khó khăn cho việc phẫu tích làm gia tăng nguy gây tai biến nghiêm trọng làm gia tăng tỷ lệ chuyển mổ mở nên giai đoạn đầu phẫu thuật nội soi viêm túi mật cấp sỏi xem chống định Viêm túi mật cấp sỏi điều trị nội khoa cắt túi mật nội soi tiến hành sau – tuần tình trạng viêm nhiễm ổn định [55], [68], [84], [85], [88] Cùng với tiến kỹ thuật, trang thiết bị, máy móc kinh nghiệm phẫu thuật viên, cắt túi mật nội soi ngày áp dụng để điều trị bệnh lý viêm túi mật cấp sỏi [10], [39], [47], [56] nhiên phẫu thuật khó, tỷ lệ tai biến chuyển mổ mở cao đòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm thay đổi kỹ thuật cần thiết Chính vậy, việc nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi vấn đề cấp thiết Vấn đề là: mổ vào thời điểm đưa lại kết tốt nhất, yếu tố ảnh hưởng đến kết dẫn đến phải thay đổi kỹ thuật mổ thông thường vấn đề cần nghiên cứu chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi” nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi số yếu tố liên quan đến kết CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT 1.1.1.Giải phẫu Hình 1.1 Giải phẫu túi mật * Nguồn: theo Netter F H (2011) [31] 1.1.1.1 Túi mật Túi mật túi lưu trữ mật trước chảy vào tá tràng Túi mật nằm ép sát vào mặt gan hố, hố túi mật Túi mật hình lê, dài từ 8-10cm rộng cm, dung tích khoảng 30-50 ml Gồm phần: đáy, thân cổ [24], [29] - Đáy túi mật: đầu tận phình to túi, phía trước, nhìn thấy chỗ khuyết bờ gan trước (khuyết túi mật); đối chiếu thành bụng, đáy túi mật tương ứng với chỗ bờ sườn bên phải gặp bờ thẳng to - Thân túi mật: hướng lên trên, sau sang trái nối tiếp với cổ túi mật Thân dính vào gan có phúc mạc phủ lên - Cổ túi mật: phình thành bể con, hai đầu hẹp: đầu gấp vào thân tạo thành góc mở trước, đầu gấp vào ống túi mật.Cổ tách xa gan độ 5-10 mm,còn thân dính vào gan Có mạc treo có động mạch túi mật Phía bể có hạch bạch huyết (mascagni) Hạch mốc phẫu thuật quan trọng [21], [24], [29] để tìm động mạch túi mật phẫu thuật CTMNS - Ống túi mật: dẫn mật từ túi mật đến ống mật chủ Dài độ 3-4 cm hẹp đầu, rộng có 2,5 mm cuối rộng 4-5mm Chạy chếch xuống dưới, sang trái sau Vậy ngược hướng với hướng chiều cổ túi mật nên cổ ống túi mật gấp thành góc mở sau Khi tới ống gan chạy sát dính đoạn 2-3mm [24], [29] 1.1.1.2 Mạch máu thần kinh túi mật - Động mạch túi mật: nhánh nghành phải động mạch gan riêng, song xuất phát từ nguyên ủy bất thường khác thấp hơn, cao - Tĩnh mạch túi mật: đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa, thứ yếu tĩnh mạch từ phần dính mặt túi mật chui vào gan, tạo thành tĩnh mạch cửa phụ, đổ vào tĩnh mạch gan [116] - Thần kinh túi mật: tách chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng phần từ nhánh gan thân X trước [29] 1.1.1.3.Tam giác gan mật Năm 1890, Jean-Francois Calot, phẫu thuật viên người Pháp xác định vùng giải phẫu hình tam giác gọi tam giác túi mật gan (tam giác Calot) Tam giác giới hạn cạnh ống túi mật, cạnh ống gan chung, cạnh động mạch túi mật Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan mật tam giác tạo cạnh ống túi mật túi mật, cạnh ống gan chung, cạnh thùy gan phải Trong tam giác trên, tam giác gan mật quan tâm nhiều hơn, chìa khóa quan trọng nhà phẫu thuật vùng gan mật [21] 1.1.1.4 Các thay đổi giải phẫu túi mật động mạch túi mật * Các thay đổi giải phẫu túi mật - Khơng có túi mật: khơng có túi mật gặp với tần suất ước tính khoảng 0,02% [59], [79] Các trường hợp thường kèm với dị dạng khác như: thận đa nang, đại tràng lên, dò khí quản thực quản, hở hàm ếch bệnh tim bẩm sinh - Nhiều túi mật: tỷ lệ ước tính khoảng 1/3800 với nhiều báo cáo y văn túi mật, trường hợp có túi mật gặp Nhiều túi mật chia làm nhóm [79]: + Nhóm thứ nhóm tách đơi mầm túi mật với nhiều dạng túi mật có ống túi mật đổ vào ống mật chủ (hình 1.2) Hình 1.2 Dạng túi mật xuất phát từ mầm * Nguồn: theo Karaliotas C C (2006) [79] + Nhóm thứ hai nhóm có nhiều mầm TM Nhóm biểu có hay TM riêng biệt, TM có ống TM riêng đổ vào ống mật chủ cách độc lập Hình 1.3 Dạng túi mật xuất phát từ nhiều mầm * Nguồn: theo Karaliotas C C (2006) [79] * Các ống khác thường Các ống khác thường gặp 85% tam giác gan mật Các ống thường gọi ống phân thuỳ hay hạ phân thuỳ Thuỳ phải gan mà hầu hết phân thuỳ sau sinh ống khác thường [21], [79] Chúng thường đổ vào ống gan chung hay ống túi mật đổ vào ống mật chủ hay túi mật Ống mật dẫn mật trực tiếp từ gan vào túi mật mô tả nguyên nhân rò mật sau mổ (hình 1.4) Hình 1.4 Các ống khác thường * Nguồn: theo Karaliotas C.C (2006) [79] * Các thay đổi giải phẫu ống túi mật Chỉ có 33% bệnh nhân có vị trí đường ống túi mật mối quan hệ với quan lân cận bình thường Chiều dài ống túi mật thay đổi Theo Toouli J., 20% trường hợp, ống túi mật ngắn 2cm, phần lớn từ 2cm - 4cm [79] (hình 1.5) a Hướng song song thấp hợp với ống gan chung b Dính với ống gan chung c Hướng bình thường ống túi mật d Ống túi mật ngắn hay khơng có e Hướng hình xoắn ốc phía trước đổ vào bờ trái ống gan chung f Hướng hình xoắn ốc phía sau đổ vào bờ phải ống gan chung Hình 1.5 Các dạng thay đổi chỗ hợp ống túi mật ống gan chung * Nguồn: theo Karaliotas C C (2006)[30], [79] * Các thay đổi giải phẫu động mạch túi mật - Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải tam giác gan mật Thông thường chia làm hai nhánh; nhánh trước cho mặt tự túi mật nhánh sau cho mặt giường túi mật Khoảng 20% động mạch xuất phát từ động mạch gan trái hay động mạch gan tam giác gan mật gặp xuất phát từ ĐM gan chung (hình 1.6 a→d) a ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan phải tam giác gan mật b ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan giữa- từ ĐM gan trái c ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan chung- chạy trước ống gan chung d Xuất phát từ ĐM vị tá tràng - trước ống mật chủ e Xuất phát từ ĐM thân tạng- hay trực tiếp từ ĐM chủ bụng f Xuất phát từ ĐM gan phải khác thường xuất phát từ ĐM mạc treo tràng g Xuất phát từ tam giác gan mật từ ĐM gan phải khác thường h→k: ĐM túi mật Hình 1.6 Các thay đổi giải phẫu động mạch túi mật * Nguồn: theo Karaliotas C C (2006) [79] - Các thay đổi động mạch túi mật bao gồm xuất phát từ động mạch vị tá tràng, động mạch thân tạng, hay trực tiếp từ động mạch chủ bụng gặp Động mạch gan phải khác thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng cho nhánh động mạch túi mật (hình 1.6 e→g) - Hai động mạch túi mật gặp khoảng 25% trường hợp, xuất phát động mạch túi mật khác (hình 1.6 h→k) 1.1.2 Chức túi mật Gan tiết mật, khoảng 500-1000ml vòng 24 [40], [107] Giữa bữa ăn mật dự trữ túi mật Túi mật có vai trò lưu trữ đặc mật trước chảy vào tá tràng Chức túi mật cô đặc mật cách hấp thụ nước natri Túi mật có khả đặc chất hòa tan có mật gan 10 lần hay làm giảm thể tích mật gan 90% [116] Mặc dù chức chủ yếu túi mật hấp thu, niêm mạc túi mật tiết chất nhầy khác gọi mucins, mucoprotiens Khoảng 20ml Mucin tiết vòng 24 giờ, chất tạo nên mật trắng mà tìm thấy túi mật mà ống cổ túi mật bị tắc viên sỏi Mật túi mật bệnh lý nhầy mật túi mật bình thường phần lớn chất nhầy Gan tiết mật cách liên tục, mật dẫn xuất theo ống mật gan tập trung túi mật Sự tiêu hố thức ăn phóng thích cholecystokinin tạo nên kích thích chủ yếu để làm túi mật co bóp đổ mật từ túi mật vào tá tràng Dịch mật vào tá tràng theo đường tiêu hóa đến đoạn cuối hồi tràng hấp thu 95%, 5% thải theo phân 1.2 BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI 1.2.1 Định nghĩa Viêm túi mật cấp sỏi (VTMCDS) tình trạng viêm nhiễm cấp tính túi mật Túi mật cương huyết, phù nề, vi khuẩn bạch cầu đa nhân xâm nhập vào lớp niêm mạc, dẫn đến hoại tử niêm mạc thành túi mật [36] Nguyên nhân sỏi túi mật 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Người ta cho rằng, kiện chuỗi kiện gây VTMCDS tắc nghẽn đường xuất túi mật Điều dẫn đến tăng áp lực lòng túi mật, túi mật to lên, thành phù nề mà tiến triển thành tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch bạch mạch thành túi mật làm cho túi mật trở nên phù nề, tăng áp lực túi mật Các thay đổi hoá học mật tù đọng túi mật nhiễm khuẩn gây tổn thương thành túi mật Khi túi mật phù nề, số vùng thành túi mật không nhận đủ máu thiếu oxy gây chết tế bào Một số chất trung gian tiềm tàng nhận gồm: mật bão hoà cholesterol, lysolecithin, phospholipase A prostaglandin Tăng sản xuất prostaglangdin xem vai trò mấu chốt làm tăng qua trình viêm nhiễm yếu tố làm giảm sản xuất prostaglangdin chứng tỏ khả ngăn chặn phản ứng viêm giảm đau VTMCDS [48], [51], [114], [127] Mật vô khuẩn giai đoạn đầu VTMCDS nhiễm khuẩn cho thứ phát Trong thực tế, VTMCDS xem nhiễm khuẩn, cấy dịch mật dương tính với tỷ lệ từ 20%-75% Các vi khuẩn thường nuôi cấy vi khuẩn ruột bao gồm: Escherichia coli, Klebsiella Enterococcus [48], [51], [127] 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 1.2.3.1 Triệu chứng toàn thân 10 - Sốt thường sốt nhẹ khoảng 38 0C, sốt cao phải nghĩ đến biến chứng VTMCDS [25], [93] Tỷ lệ sốt cao > 380C chiếm khoảng 30%[125] - Mạch nhanh thường 80 lần/phút, có mạch nhanh nhỏ khó bắt bệnh nhân bị chống nhiễm trùng - Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi 1.2.3.2 Triệu chứng - Đau quặn gan: + Khởi phát vùng hạ sườn phải (HSP) hay thượng vị Triệu chứng đau bụng hay gặp nhất, chiếm khoảng 72- 93% trường hợp ( đau HSP hay thượng vị) đau HSP dao động từ 38- 93%, đau thượng vị dao động từ 11- 34% [125] + Lan vùng xương bả vai bên phải hay sau lưng + Xuất đột ngột,thường xuất vài sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn nhiều mỡ + Đau liên tục, kéo dài [6] + Hầu hết bệnh nhân có tiền sử đau quặn gan,một số người biết bị sỏi túi mật + Ở người già, khơng có đau quặn gan mà có dấu hiệu đau khu trú - Buồn nôn nôn: triệu chứng thường gặp Buồn nôn dao động từ 31- 80%, nôn mửa gặp với tần suất dao động từ 60- 83% [125] - Rối loạn tiêu hóa, cầu phân lỏng [25] 1.2.3.3 Triệu chứng thực thể - Bụng chướng nhẹ - Đôi thấy vùng HSP gồ, di động theo nhịp thở - Sờ nắn thấy túi mật lớn khoảng 30-40% trường hợp [6], trơn láng trứng gà, ấn đau - Dấu hiệu Murphy (trong trường hợp đến sớm, túi mật chưa lớn): nhẹ nhàng đặt tay vùng HSP đường trung đòn (vị trí túi mật), bảo bệnh nhân hít sâu, túi mật viêm bị hồnh đẩy xuồng gặp ngón tay người khám khiến cho bệnh nhân đau nên bệnh nhân phải ngừng thở, dấu hiệu phát đầu dò siêu âm thăm khám siêu âm ổ bụng Dấu hiệu dao động từ 48- 65% nghiên cứu [125] - Vàng da: dấu hiệu khơng điển hình viêm túi mật cấp Khoảng 15% trường hợp viêm túi mật cấp có biểu vàng da Da bệnh nhân 85 TM lớn chiếm 100% trường hợp (Bảng 3.14), kết hoàn toàn phù hợp với kết nghiên cứu tác giả khác (tỷ lệ TM lớn 100%) [1], [27] Vách TM dày mổ gặp 84,5%, thời điểm mổ muộn tỷ lệ vách TM dày cao, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,012 Hồng Mạnh An [1], Vũ Bích Hạnh [13] Lê Quang Minh [27] có kết vách TM dày 100% lớn tình trạng viêm nhiễm TM tác giả nhiều Trong Lê Quang Minh nhận thấy bệnh nhân mổ muộn có tỷ lệ vách TM dày nhiều nhóm mổ sớm phù hợp với kết VTM hoại tử đại thể với biểu mổ VTMC dính nhiều, thành TM mà đa số phần đáy có mảng hoại tử xám đen khu trú hay rải rác, thường mạc nối lớn bám vào bị thủng gỡ dính, chúng tơi gặp 10 trường hợp chiếm 9,7% Trong có trường hợp nhóm chiếm 5,3%, trường hợp lại nhóm chiếm 13,6% Tỷ lệ hoại tử nhóm nhiều nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,272) (bảng 3.14) Trường hợp hoại tử nhóm mổ vòng 24 đầu bệnh nhân 81 tuổi, tình trạng mạch máu có lẽ xơ vữa, hẹp lòng nên dễ hoại tử có chèn ép phù nề VTMCDS 4.1.8 Độ khó phẫu thuật theo Schrenck P Theo bảng 3.15, 100% trường hợp có mức độ khó khó phẫu thuật mức độ khó 97,1%, phẫu thuật mức độ khó 2,9% Tồn trường hợp khó nằm nhóm 3, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( p = 1) Bảng 4.1 Độ khó phẫu thuật theo Schrenck P Độ khó theo Schrenck P Dễ Khó Rất khó Tác giả Nguyễn Thành Cơng [9] Lê Quang Minh [27] Vũ Bích Hạnh [13] Chúng 59,2%, 0% 0% 0% 26,5% 70,3% 58,4% 91,7% 14,3% 29,7% 41,6% 2,9% Theo Lê Quang Minh có khác biệt độ khó nhóm mổ trước sau 72 xuất triệu chứng có ý nghĩa thống kê (p=0,035) Thời 86 điểm cắt TM muộn tình trạng tổn thương TM nặng nề, vách TM dày, xuất tiết dịch nhiều, tỷ lệ TM hoại tử cao nên mổ muộn phẫu thuật khó Trong nghiên cứu chưa xác định khác biệt độ khó nhóm, trường hợp khó nằm ở nhóm Có lẽ số liệu hạn chế [5], [13], [27] 4.1.9 Các phương pháp cắt túi mật - Thông thường cắt TM thường bắt đầu việc phẫu tích vùng tam giác gan mật bộc lộ ống TM động mạch TM để kẹp clip hay heamolock cắt thành phần chỗ kẹp (cắt túi mật ngược dòng) kỹ thuật Reddick-Olsen mô tả vào năm 1989 kỹ thuật áp dụng rộng rãi giới [80] Tuy nhiên, VTMCDS, có nhiều trường hợp viêm dính vùng tam giác gan mật làm xóa mờ ranh giới giải phẫu cấu trúc làm cho việc phẫu tích trở nên khó khăn nguy hiểm [84] đễ gây tổn thương đường mật chảy máu tổn thương động mạch TM Lúc để đảm bảo an tồn chúng tơi tiến hành cắt TM từ đáy (cắt túi mật xi dòng) Cắt TM từ đáy chúng tơi có 13 trường hợp (13,3%), khơng có khác biệt thời điểm mổ với tỷ lệ cắt TM xi dòng (p=0,535) Tỷ lệ cắt TM xi dòng dao động từ 12,7%-18,2% nghiên cứu [10], [27] Theo Neri V [96] trường hợp VTMC phẫu tích khó khăn vùng tam giác gan mật nên cắt TM từ đáy, phương pháp dễ dàng, an toàn nhanh chóng Tuy nhiên vấn đề đặt có rơi sỏi TM xuống ống mật chủ trình cắt khơng? Khi so sánh tỷ lệ sót sỏi ống mật chủ sau cắt ngược dòng xi dòng tác giả nhận thấy khơng có khác biệt (1,6% 1,7%) vấn đề rơi sỏi loại trừ Đa số tác giả thừa nhận PTCTMNS từ đáy phương pháp hiệu tránh tổn thương đường mật chính, ngồi giúp giảm tỷ lệ chuyển mổ mở Mahmud S [90] sử dụng kỹ thuật trường hợp khó giảm tỷ lệ chuyển mổ mở từ 5,2% xuống 1,2% Gupta A [70] giảm tỷ lệ chuyển mổ mở bệnh nhân VTM mạn từ 18,8% xuống 2,1% nhờ áp dụng kỹ thuật Tuveri M [118] báo cáo trường hợp PTCTMNS với số lượng lớn, tỷ lệ áp dụng kỹ thuật cắt túi mật từ đáy 1,5% với tỷ lệ thành công 80% Chúng thấy kỹ thuật nên áp dụng khó phẫu tích tam giác gan mật 87 - Cắt TM khơng hồn tồn biện pháp giảm tỷ lệ chuyển mổ mở VTMC Như biết, chìa khóa cho thành cơng PTCTMNS phẫu tích an tồn cấu trúc tam giác gan mật Bình thường TM dính vào gan tổ chức mô lỏng lẻo dễ dàng phẫu tích thành phần tam giác gan mật dễ dàng nhận diện Khi VTMCDS nặng TM phù nề, vách dày, đơi dính chặt vào gan, cấu trúc tam giác gan mật bị tượng viêm nhiễm xóa ranh giới giải phẫu việc nhận diện cấu trúc trở nên khó khăn [9], [28], [41], [44], [60], [84] Lúc khó PTCTMNS hồn tồn Nếu muốn tiếp tục phẫu tích cấu trúc tam giác gan mật cắt TM hồn tồn biến chứng chảy máu khó cầm tổn thương đường mật tăng lên đáng kể, PTCTMNS khơng hồn tồn giải pháp tốt để tránh chuyển mổ mở [65], [108] Trong nghiên cứu chúng tơi cắt TM khơng hồn tồn có trường hợp chiếm 8,2% có trường hợp để lại phần phễu TM (kiểu 2) trường hợp để lại phần phễu phần TM dính giường gan (kiểu 3), khơng có trường hợp thuộc kiểu Theo cách để giảm tỷ lệ chuyển mổ mở, trường hợp CTMNS khó trường hợp viêm TM hoại tử Hầu hết trường hợp ống TM khâu Vicryl 2.0, có trường hợp khơng có lỗ ống túi mật đặt dẫn lưu gan mà không khâu Chúng tơi khơng gặp trường hợp dò mật sau mổ trường hợp cắt bán phần Sinha I [108] báo cáo 28 trường hợp CTMNS không hồn tồn mà khơng buộc ống TM, có trường hợp dò mật sau mổ sau điều trị bảo tồn hay nội soi đặt stent Tác giả nhận thấy trường hợp mỏm TM khơ, khơng dò mật sau CTMNS khơng hồn tồn hồn tất dò mật sau mổ khơng xảy Có lẽ viêm nhiễm nặng phù nề túi mật thường làm tắc ống TM Tuy nhiên có nguy dò mật thứ phát tượng viêm nhiễm lui theo cố gắng cẩn thận khâu ống TM biện pháp bảo đảm an toàn cho BN nhiên cần cẩn thận tránh tổn thương đường mật lân cận 4.1.10 Các kỹ thuật kết hợp Trong VTMCDS, túi mật thường căng lớn, thành viêm dày, dễ chảy máu khiến cho khó phẫu tích khó cầm nắm dụng cụ nội soi để di chuyển TM tạo thuân lợi cho việc phẫu tích Khắc phục nhược điểm người ta khuyên nên chọc hút bớt TM (nhưng khơng làm xẹp hồn tồn) Có tác giả chủ trương chọc hút TM 100% trường hợp kỹ thuật chuẩn [10], [44], [73] Có tác giả chọc hút nhận định nguyên nhân 88 ngun nhân gây khó khăn cho mổ [12], [49], [81], [84] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ chọc xẹp bớt TM 17,3%, tỷ lệ cao nhóm 3, nhiên khơng có khác biệt với p=0,906 Tỷ lệ chọc hút xẹp bớt TM nghiên cứu nước dao động tù 28,8% - 43,1% [1], [12], [13] Những trường hợp ống TM to khơng thể kẹp kín Clip hay heamolock, ống TM viêm nặng dễ bị đứt sử dụng loại kẹp hay trường hợp khơng phẫu tích ống TM đủ để kẹp chúng tơi sử dụng Vicryl 2.0 để làm kín đường mật (khâu hay buộc) Chúng tơi có 8,2% có sử dụng thay clip Tỷ lệ cao nhóm 3, nhiên khơng có khác biệt (p=0,804) Tỷ lệ Nguyễn Cường Thịnh 8,1% [41], Hoàng mạnh An 10,8% [1] Đắp surgicel cầm máu chúng tơi gặp trường hợp nhóm để cầm máu giường gan Sau áp dụng PTCTMNS khơng hồn tồn chúng tơi khơng gặp trường hợp Trong nghiên cứu (bảng 3.17) có trường hợp cắt bán phần + dẫn lưu TM Bệnh nhân Nguyễn Thị Th, nữ 83 tuổi chẩn đoán trước mổ VTMC theo dõi hoại tử BN mổ sau 72 xuất triệu chứng Khi vào ổ bụng thấy mạc nối lớn dính nhiều vào TM, tổ chức có nhiều dịch mủ, TM hoại tử dính chặt vào tạng xung quanh tiên lượng khơng thể cắt tồn TM Quyết định lấy hết sỏi, cắt bớt phần TM lấy niêm mạc phần TM lại Dẫn lưu TM xơng Malecot BN rút xông dẫn lưu TM vào ngày thứ 20 xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 21 Nhìn chung kỹ thuật kết hợp có tỷ lệ lớn nhóm mổ sau 72 giờ, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hạn chế mặt số liệu 4.1.11 Dẫn lưu vùng mổ Các trường hợp có nhiều giả mạc, nhiều dịch quanh túi mật, có thủng TM, tổ chức viêm nhiều Sau mổ đặt dẫn lưu gan trường hợp khác khơng Theo Hồng Mạnh An [1] VTMCDS, 100% trường hợp có tượng viêm dính, q trình phẫu thuật phải bóc tách nhiều, có chảy máu, xuất tiết phù nề sau mổ nên việc đặt dẫn lưu gan cần thiết Việc đặt dẫn lưu vừa bảo đảm theo dõi biến chứng chảy máu, rò mật vừa đảm bảo tránh áp xe tồn dư Tỷ lệ đặt dẫn lưu nghiên cứu 75,4% gan 23,1% kết hợp gan Douglas Nhìn chung tỷ lệ đặt dẫn lưu ổ phúc mạc nghiên cứu nước dao động từ 10,2% - 95,5% [1], [5], [12], [13], [27], [41] 89 Trong nghiên cứu tỷ lệ đặt dẫn lưu 16,3% (bảng 3.18) Sở dĩ tỷ lệ đặt dẫn lưu thấp tình trạng viêm nhiễm chúng tơi không nhiều nghiên cứu khác Chúng trường hợp bị biến chứng áp xe tồn lưu sau mổ, nhiên có trường hợp không đặt dẫn lưu nên không phát sớm trường hợp rò mật sau mổ Thời điểm rút dẫn lưu đa số sau 48 ống dẫn lưu khơng dịch, tình trạng bụng BN ổn (bảng 3.21) 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.2.1 Thời gian phẫu thuật Theo bảng 3.19, thời gian mổ trung bình 67,1 ± 16,2 phút, nhóm 56,4 ± 14,6 phút, nhóm 64,4 ± 12,1 phút, nhóm 70,8 ± 16,2 phút Có mối liên quan thời điểm mổ thời gian mổ với p=0,002, mổ sớm thời gian mổ nhanh Trong mổ thì chọc trocar, phẫu tích gỡ dính có khác biệt nhóm với p15G/L có tỷ lệ cao VTM hoại tử nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,105) Các dấu hiệu sốt, bạch cầu tăng cao dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân thường nặng nề VTM hoại tử Đau bụng dội, phản ứng HSP, dấu hiệu túi mật có biến chứng thủng, viêm nhiễm tiến triển 95 TM, thủng mạc nối tạng đến bám tạo khối HSP thể lâm sàng TM lớn Đường máu cao BN bị đái tháo đường, mạch máu ni dưỡng TM nhiều bị xơ vữa, hẹp lòng dễ bị tắc chế bệnh sinh VTMCDS TM dễ bị thiếu máu nuôi dưỡng hoại tử Bilirubin men gan cao thể viêm nhiễm lan tỏa sang vùng lân cận nhu mô gan đường mật làm tăng số [48], [64], [75] Girgin S [64] sinh thiết nhu mô gan giường TM trường hợp VTM hoại tử nhận thấy xâm nhập nhiều BCDNTT có ổ hoại tử Thêm vào ơng thấy SGOT SGPT trước sau mổ ngày có khác biệt đáng kể cho thay đổi giải phẫu bệnh lý vùng giường TM gây nên tượng tãng men gan Kết phù hợp với đa số giả khác VTM hoại tử thường gặp BN già, BN mà nhiều mạch máu bị xơ vữa Về giới, Yacoub W N [123], Hunt D R H [75] nhận thấy giới nam hay bị VTM hoại tử, nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt giới (p=1) Các yếu tố khác BC >15G/L vách TM ≥4mm có tỷ lệ cao VTM hoại tử khơng có ý nghĩa thống kê 4.2.8.2 Liên quan triệu chứng lâm sàng, toàn thân cận lâm sàng với độ khó phẫu thuật Theo kết bảng 3.33 3.34 triệu chứng như: phản ứng HSP thăm khám (p=0,001), tăng men gan (p=0,002), sỏi kẹt cổ TM dịch quanh TM (p=0,034 0,02) yếu tố tiên lượng khó phẫu thuật Điều dễ giải thích hầu hết yếu tố yếu tố tiên lượng VTM hoại tử, mà VTM hoại tử khó phẫu thuật kể mổ mở lẫn mổ nội soi Kết bảng 3.30 khẳng định mối liên quan VTM hoại tử độ khó phẫu thuật Dịch quanh TM thể tình trạng viêm nhiễm nặng nề TM với xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm có khơng có thủng TM quan sát siêu âm Viêm nhiễm dính yếu tố gây khó khăn cho CTMNS thường gặp VTMCDS [9], [12], [84], [85], [88], [102] Đối với trường hợp sỏi kẹt cổ hay ống TM ống TM thường khó phẫu tích [9], ống phù nề lớn, ngắn lại khó kẹp clip dễ bị tổn thương chip thường thời gian để phẫu tích cần áp dụng thay đổi kỹ thuật buộc hay khẫu phễu TM, cắt TM khơng hồn tồn khiến phẫu thuật thêm khó khăn Men gan tăng nói liên quan với hoại tử tế bào gan giường TM thường gặp trường hợp VTMC hoại tử [64] trường hợp mổ khó 96 4.2.8.3 Các yếu tố liên quan tới thời gian mổ Thời gian mổ vấn đề quan trọng CTMNS đặc biệt bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao bệnh nhân già, có nhiều bệnh kèm Kết bảng 3.35 cho thấy tuổi ≥ 65 (p=0,041), thời điểm phẫu thuật muộn (p=0,002), phản ứng HSP (p=0,001), sờ thấy TM (p=0,001), yếu tố liên quan đến thời gian mổ Giới nam, có sốt, thành TM dày, sỏi kẹt cổ TM yếu tố làm thời gian mổ có xu hướng lâu Đỗ Trọng Hải [9] nghiên cứu yếu tố tiên lượng khó khăn trước mổ mà khó khăn định nghĩa thời gian mổ lâu ( ≥ 120 phút) nhận thấy dấu hiệu đau đề kháng vùng HSP yếu tố tiên lượng mổ lâu (p = 0,008) Các dấu hiệu khác thời gian đau trước mổ ngày, dùng kháng sinh trước mổ, sờ thấy TM, siêu âm sỏi kẹt cổ phễu có xu hướng thời gian mổ lâu (p 48 yếu tố liên quan Kết phù hợp với kết 98 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 103 bệnh nhân chẩn đoán viêm túi mật cấp sỏi điều trị phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 12 năm 2012 bệnh viện trung ương Huế rút kết luận sau: Thời điểm phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật - Chỉ định mổ vòng 24 xuất triệu chứng chiếm 18,4%, 25-72 chiếm 17,5%, sau 72 chiếm 64,1% Thời điểm phẫu thuật nên vòng 72 đầu xuất triệu chứng đầu tiên, tốt vòng 24 đầu mổ thời điểm thuận lợi mặt: dính (p=0,018), thành túi mật dày dễ cầm nắm (p=0,013), thời gian mổ ngắn (p= 0,002), sau mổ đau (p= 0,014), trung tiện lại sớm (p= 0,002), tai biến mổ (p= 0,037), biến chứng sau mổ (p= 0,024) tổng thời gian nằm viện ngắn (p< 0,001) - Viêm túi mật hoại tử chiếm 11,7%, hình thái tổn thương gặp nhiều nhóm mổ sau 72 (p = 0,093) Các yếu tố tiên lượng hoại tử túi mật bao gồm: sốt (p = 0,005), khám túi mật lớn (p = 0,001), phản ứng hạ sườn phải (p 7mmol/l (p 19µmol/l (p = 0,005), Men gan >80 UI/L (p