BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ MAI THIỆN NHÂN NGHIÊN CỨU TĂNG GLUCOSE MÁU DO STRESS TRONG TIÊN LƯỢNG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ HUẾ, 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ MAI THIỆN NHÂN NGHIÊN CỨU TĂNG GLUCOSE MÁU DO STRESS TRONG TIÊN LƯỢNG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS HỒNG ANH TIẾN TS.BS HỒ ANH BÌNH HUẾ, 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu kết nghiên cứu nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Mai Thiện Nhân KÝ HIỆU VIẾT TẮT ACC: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ American College of Cardiology Trung tâm kiểm sốt phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ CI: Khoảng tin cậy ĐTĐ: Đái tháo đường EF: Chức thất trái ESC: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu HATT: Huyết áp tâm thu HR: Tỉ số rủi ro IQR: Độ trải (bách phân vị thứ 25%-bách phân vị thứ 75%) NMCT: Nhồi máu tim NSTEMI: Nhồi máu tim ST không chênh lên OR: Tỉ số odds PCI: Can thiệp mạch vành (qua da) Centers for Disease Control and Prevention Confidence Interval ADA: CDC: STEMI: Nhồi máu tim ST chênh lên THA: ƯCMC: ƯCTT: WHF: Tăng huyết áp Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể angiotensin II Liên đoàn Tim mạch Thế giới American Diabetes Association Ejection Fraction European Society of Cardiology Hazard Ratio InterQuartile Range Non ST Elevation Myocardial Infarction Odds Ratio Percutaneous Coronary Intervention ST Elevation Myocardial Infarction World Heart Federation MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan nhồi máu tim 1.2 Biến đổi glucose máu giai đoạn cấp nhồi máu tim 14 1.3 Tình hình nghiên cứu tăng glucose máu bệnh nhân nhồi máu tim cấp 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu .22 2.3 Xử lý phân tích số liệu .26 2.4 Đạo đức nghiên cứu 28 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .29 3.1 Phân bố nồng độ glucose máu nhập viện 29 3.2 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .30 3.3 Liên quan glucose máu nhập viện biến cố xảy bệnh viện 37 Chương BÀN LUẬN .45 4.1 Phân bố nồng độ glucose máu nhập viện 45 4.2 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .46 4.3 Liên quan glucose máu nhập viện biến cố xảy bệnh viện 56 KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp, có nhiều biến chứng nguy hiểm có tỉ lệ tử vong cao khơng phát xử trí kịp thời, đồng thời nhồi máu tim để lại nhiều hậu kinh tế xã hội Nhồi máu tim cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước châu Âu Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm nhồi máu tim Tỉ lệ nhồi máu tim nhập viện nước ngày gia tăng [21] Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch nhồi máu tim cấp năm 2003 4,2%, đến năm 2007 tăng lên 9,1% [3] Tăng glucose máu lúc nhập viện biểu thường gặp hội chứng vành cấp liên quan đến kết cục xấu bệnh nhân có đái đường khơng đái đường [66] Trong số bệnh nhân khơng có tiền sử đái đường, tình trạng tăng glucose huyết tình trạng đái đường rối loạn dung nạp glucose mà khơng chẩn đốn trước tăng glucose máu phản ứng phối hợp Nhiều nghiên cứu sinh lý học tăng glucose máu phản ứng có tác động xấu lên tim thiếu máu qua vài chế stress oxy hóa, viêm, chết theo chương trình tế bào, rối loạn nội mạc, tăng đơng…[42] Hiện có nhiều nghiên cứu đánh giá yếu tố tiên lượng bệnh nhồi máu tim phân loại lâm sàng Killip, thang điểm tiên lượng TIMI, men troponin, Một vài nghiên cứu giới mối liên quan nồng độ glucose máu lúc nhập viện với tiên lượng tử vong nhồi máu tim Năm 2002, Nazneem N.W cộng đăng tạp chí ACC kết luận tăng glucose máu bệnh nhân nhồi máu tim liên quan đến kết cục xấu chí bệnh nhân khơng có đái tháo đường [64] Vì vậy, câu hỏi đặt “Liệu tăng glucose máu có liên quan đến tiên lượng bệnh nhân nhồi máu tim cấp hay khơng có liên quan nào?” Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu tăng glucose máu stress tiên lượng nhồi máu tim cấp không đái tháo đường” với mục tiêu sau: Khảo sát nồng độ glucose máu lúc nhập viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp khơng có đái tháo đường Xác định mối liên quan nồng độ glucose máu lúc nhập viện biến cố tim mạch xảy thời gian nằm viện Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM 1.1.1 Định nghĩa nhồi máu tim cấp Nhồi máu có tim (NMCT) hoại tử thiếu máu cục kéo dài vùng tim với diện tích >2 cm tâm thất, gây nên tắc động mạch vành Theo Froment, NMCT biểu kiểu hoại tử bệnh động mạch vành Đa số trường hợp mạch vành bị tắc nghẽn huyết khối hình thành phát triển mảng xơ vữa có sẵn [13] Vào khoảng cuối tháng 8/2018 định nghĩa toàn cầu thứ tư NMCT kết hợp ấn hành Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) cung cấp cập nhật cho định nghĩa 2012 trước đây, nhấn mạnh việc cập nhật thuật ngữ “tổn thương tim” Tất bệnh nhân có tăng troponin máu có tổn thương tim, bệnh nhân có tổn thương tim chứng lâm sàng thiếu máu tim gọi NMCT [60] 1.1.2 Phân bố tưới máu động mạch vành Các động mạch vành chủ yếu nằm bề mặt tim động mạch nhỏ thực vào khối để cung cấp máu cho tim Hầu toàn tim cung cấp máu hệ thống mạch vành Chỉ có lớp nội mạc nơng dày khoảng 0,1 mm có khả lấy chất dinh dưỡng trực tiếp từ máu buồng thất Tuy nhiên tỉ lệ nhỏ so với toàn nhu cầu tim [11] 1.1.2.1 Động mạch vành trái Tách từ cung động mạch chủ, phía van động mạch chủ, chui mặt trước tim qua khe thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái chia làm nhánh chính: + Nhánh liên thất trước: rãnh gian thất trước tới đỉnh tim vòng phía sau để nối với động mạch vành phải Nuôi mặt trước tim vách liên thất Khi tắc gây NMCT vùng trước-mỏm + Nhánh động mạch mũ: vòng trái rãnh vành xuống mặt hồnh nối khơng nối với động mạch vành phải Nuôi thành bên thất trái, ưu nuôi thành sau, 10% cho nhánh nuôi nút nhĩ thất Khi tắc liên quan đến nhồi máu vùng dưới-bên [14] 1.1.2.2 Động mạch vành phải Tách từ cung động mạch chủ phía van động mạch chủ, chui mặt trước tim qua khe thân động mạch phổi tiểu nhĩ phải vòng sang phải rãnh vành xuống mặt hoành tim vào rãnh gian thất sau tận đỉnh tim Trên đường động mạch cho nhánh ni tim, có nhánh lớn nhánh gian thất sau Động mạch vành phải nuôi nhĩ phải thất phải (mặt sau), 90% cho nhánh nuôi nút nhĩ thất Khi tắc liên quan đến nhồi máu vùng [14] 1.1.3 Dịch tễ nhồi máu tim 1.1.3.1 Trên giới NMCT cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước châu Âu Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm NMCT cấp khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm NMCT cấp Sự đời đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) đầu năm 60, tiếp đến thuốc tiêu huyết khối năm 80 can thiệp động mạch vành cấp cứu tiến thuốc phối hợp làm cho tỉ lệ tử vong NMCT cấp giới giảm xuống khoảng 30% [21] 1.1.3.2 Ở Việt Nam Tỉ lệ NMCT nhập viện nước ngày gia tăng Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch NMCT cấp năm 2003 4,2%, đến năm 2007 tăng lên 9,1% [3] Tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh NMCT tăng theo năm rõ rệt, từ 1984-1989, năm có 30 bệnh nhân, từ 1989-1993 có 91 bệnh nhân Theo thống kê Sở Y Tế thành phố Hồ Chí Minh riêng năm 2000 có 3222 bệnh nhân bị NMCT tử vong 122 trường hợp Trong tháng đầu năm 2001, có 1725 bệnh nhân bị NMCT [5] 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu tim cấp Xơ vữa động mạch vành thấy 90% trường hợp NMCT Tuy nhiên chế gây tắc mạch có khác Có thể mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng mạch cuối tắc hẳn Bệnh cảnh đau thắt ngực không ổn định với tần suất, cường độ thời gian tăng dần, ngưỡng gây đau giảm dần, cuối NMCT Trong đa số trường hợp này, hệ tuần hồn bàng hệ phát triển nhiều nên diện nhồi máu thường giới hạn Trong trường hợp khác, mảng xơ vữa bị bong màng bao mảng xơ vữa không ổn định Huyết khối thành lập nhanh chóng gây tắc cấp động mạch vành Lâm sàng đau thắt ngực không ổn định xuất tăng dần cường độ, tiến triển nhanh đến NMCT bệnh cảnh hội chứng vành cấp NMCT xảy thành lập huyết khối cấp mảng xơ vữa dễ bong rách mảng xơ vữa chưa gây hẹp lòng động mạch vành phim chụp động mạch vành tiến hành trước Một số nhỏ NMCT xảy co thắt động mạch vành, chưa có tổn thương hẹp phim chụp chọn lọc vi thể có rối loạn chức nội mạc xơ vữa động mạch vành giai đoạn sớm, chưa thể phát qua hình ảnh chụp mạch Các yếu tố thuận lợi cho tình trạng ngưng tập tiểu cầu hay co thắt động mạch vành: thuốc lá, stress tâm lý, buổi sáng thức dậy, trời lạnh Các nguyên nhân khác: giang mai, tắc mạch vành cục máu từ xa, tai biến phẫu thuật van, bệnh Buerger…[13] 1.1.5 Sinh lý bệnh nhồi máu tim 1.1.5.1 Hoạt hóa thần kinh hormone sau tổn thương tim NMCT cấp làm tổn thương tim, dẫn đến giảm cung lượng tim Hậu hệ thống bù trừ kích hoạt: kích hoạt hệ giao cảm, kích hoạt hệ Renin Angiotensin kích thích hệ Arginine Vasopressin Sự hoạt hóa hệ thống làm co mạch, tăng giữ nước muối thể, tăng tiền tải hậu tải Hậu giảm chức tim tăng sung huyết mạch máu 60 nhóm có glucose máu vừa, việc điều chỉnh biến nhiễu chưa thực tốt phần hạn chế cỡ mẫu Một nghiên cứu phân tích tổng hợp Kuljit (2015) rằng, tái tưới máu nhanh chóng điều trị tăng glucose máu, bệnh nhân có tăng glucose máu lúc nhập viện tiếp tục tồn nguy tử vong cao nhóm khơng tăng glucose máu lúc nhập viện Tăng glucose máu lúc nhập viện xem yếu tố dự đoán tử vong độc lập điểm nguy sẵn có [56] Nghiên cứu Christina H.W Sheldon E.L (2014) cho thấy tăng glucose máu biểu gián tiếp, phản ánh tình trạng thiếu máu nặng khơng phải trực tiếp gây thiếu máu nặng, vậy, nghiên cứu việc sử dụng insulin để kiểm soát glucose máu bệnh nhân NMCT cấp có tăng glucose máu nhập viện khơng thấy hiệu lâm sàng rõ ràng [65] Tăng glucose máu tình trạng thường xuyên xảy bệnh nhân có hội chứng vành cấp Tăng glucose máu thời gian có hội chứng vành cấp gây đáp ứng viêm adrenergic liên quan đến stress thiếu máu tim, mà catecholamine phóng thích trình đường phân xảy Mặc dù chế sinh lý bệnh liên quan chưa rõ ràng hoàn toàn, tượng tăng glucose máu cho tăng acid béo tự (có thể gây loạn nhịp tim), đề kháng insulin, gây bất hoạt hóa học nitric oxide sản xuất loại hoạt hóa oxy (gây rối loạn chức nội mạc vi mạch), tình trạng tăng đơng máu, viêm mạch máu Nó liên quan đến rối loạn chuyển hóa tim, dẫn đến huyết khối, làm tăng rộng vùng nhồi máu, giảm tuần hoàn bàng hệ Trong vài năm gần đây, số nghiên cứu quan sát ghi nhận tăng glucose máu hội chứng vành cấp yếu tố tiên đốn sống có giá trị, làm tăng nguy biến chứng gần biến chứng xa bệnh nhân ĐTĐ không ĐTĐ [25] Trong lúc bị NMCT, tăng glucose máu liên quan đến tăng nồng độ chất điểm tình trạng viêm, tăng hình thành tế bào lympho T độc Tăng trình miễn dịch viêm xem chế liên quan đến tăng glucose máu cấp tính biến cố tim mạch xấu bệnh nhân NMCT cấp [49] 61 Khi đánh giá tỉ lệ tử vong dựa vào nồng độ glucose máu lúc nhập viện ta vẽ đường cong ROC (biểu đồ 3.8) với diện tích đường cong AUC= 0,69 Giá trị có ý nghĩa thống kê (95% CI 0,554-0,829 ; p