TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN Số: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc A2………, ngày … tháng …… năm ……… /BB-TTTV-PT BIÊN BẢN TỊCH THU TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC ĐẤT ĐAI Căn Quyết định3 ngày tháng năm do: …………………………………………………chức vụ: ký4; Hôm nay, hồi ngày tháng năm … Chúng gồm5: Chức vụ: Đơn vị: Chức vụ: ……………… Đơn vị: Tiến hành lập biên tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành của: Ơng (bà)/tổ chức: …………… Năm sinh: Quốc tịch: Địa chỉ: ………… Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): CMND/Hộ chiếu/ĐKKD/Quyết định thành lập số: do: cấp ngày: Đại diện theo pháp luật6: chức vụ: Với chứng kiến của7: Ông (bà):…… Năm sinh: Quốc tịch: Địa chỉ: Nghề nghiệp: CMND/Hộ chiếu số: ngày cấp:… nơi cấp: …… Nếu biên Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp lập cần ghi Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương …; huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh …; xã, phường, thị trấn … mà không cần ghi quan chủ quản Ghi địa danh hành cấp tỉnh Ghi tên định định xử phạt định tịch thu hàng hoá, vật phẩm, phương tiện vi phạm hành lĩnh vực đất đai Ghi họ tên, chức vụ người ký định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành Họ tên chức vụ người lập biên Ghi họ tên, chức vụ người đại diện theo pháp luật tổ chức vi phạm Họ tên người làm chứng Nếu có đại diện quyền phải ghi rõ họ tên, chức vụ 2 Ông (bà):…… Năm sinh: Quốc tịch: Địa chỉ: Nghề nghiệp: CMND/Hộ chiếu số: ngày cấp:… nơi cấp: …… Tang vật, phương tiện vi phạm hành bị tịch thu gồm: Số thứ tự Tên tang vật, phương tiện bị tịch thu Số lượng Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình trạng tang vật, phương tiện8 Ghi chú9 Biên kết thúc vào hồi ngày tháng năm …… Biên lập thành bản; gồm trang không tách rời; có nội dung có giá trị Đã giao cho 01 Sau đọc biên bản, người có mặt đồng ý nội dung biên ký vào biên Ý kiến bổ sung khác (nếu có)10: ………… NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH TỊCH THU (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI VI PHẠM HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM ((Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN (NẾU CÓ) (Ký, ghi rõ họ tên) Nếu phương tiện ghi thêm biển kiểm soát, số đăng ký Ghi rõ tang vật, phương tiện có niêm phong khơng, có niêm phong niêm phong phải có chữ ký người vi phạm, có chứng kiến người chứng kiến, đại diện tổ chức hay đại diện quyền (nếu có); Nếu tang vật, phương tiện nhiều, lập thành danh mục đính kèm Danh mục phải có đầy đủ chữ ký người có tên biên 10 Những người có ý kiến khác nội dung biên phải tự ghi ý kiến mình, lý có ý kiến khác, ký ghi rõ họ tên ... Tên tang vật, phương tiện bị tịch thu Số lượng Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình trạng tang vật, phương tiện8 Ghi chú9 Biên kết thúc vào hồi ngày tháng năm …… Biên lập thành bản; gồm... Quốc tịch: Địa chỉ: Nghề nghiệp: CMND/Hộ chiếu số: ngày cấp:… nơi cấp: …… Tang vật, phương tiện vi phạm hành bị tịch thu gồm: Số thứ tự Tên tang. .. NGƯỜI VI PHẠM HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM ((Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN (NẾU CĨ) (Ký, ghi rõ họ tên) Nếu phương