Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, có tỷ lệ mắc tăng nhanh trong những năm gần đây. Năm 2000 mới có khoảng 171 triệu người, tương ứng 2,8% dân số, trên thế giới bị ĐTĐ. Đến năm 2015, chỉ tính trong độ tuổi 20 – 79, số người mắc ĐTĐ đã được ước tính là 415 triệu người (chiếm 8,8% dân số toàn cầu). ĐTĐ có nhiều loại: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2, ĐTĐ thai kỳ và các loại ĐTĐ đặc biệt khác, trong đó ĐTĐ týp 2 là loại ĐTĐ phổ biến nhất (chiếm tới 80 – 90%). ĐTĐ týp 2 thường tiến triển âm thầm. Bệnh nhân (BN) có thể không bộc lộ triệu chứng lâm sàng trong một thời gian dài và trong nhiều trường hợp, BN ĐTĐ týp 2 được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kỳ. ĐTĐ gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm. Trầm cảm là một rối loạn tâm thần thường gặp ở người bệnh ĐTĐ týp 2. Tỷ lệ mắc trầm cảm ở quần thể này cao ít nhất gấp đôi trong dân số chung. Một nghiên cứu còn nhận thấy tỷ lệ trầm cảm rất cao, tới 43,5% các BN ĐTĐ týp 2. Trầm cảm xuất hiện ở BN ĐTĐ sẽ gây ra hậu quả nghiêm trọng lên cả thể chất và tâm thần của người bệnh. Trầm cảm làm người ĐTĐ ít hoạt động thể chất, dễ lạm dụng rượu và thuốc lá, có thói quen ăn uống không tốt và kém tuân thủ liệu trình điều trị ĐTĐ. Các nghiên cứu đã chứng minh được rằng trầm cảm làm tăng nguy cơ tăng glucose máu dai dẳng, tăng các biến chứng mạch máu và tăng tỷ lệ tử vong. Chất lượng cuộc sống của người bệnh và gánh nặng kinh tế liên quan với ĐTĐ trở nên nặng nề hơn. Với những hậu quả nghiêm trọng mà trầm cảm gây ra ở người bệnh ĐTĐ, việc phát hiện và điều trị sớm trầm cảm có ý nghĩa quan trọng trong cải thiện triệu chứng, ngăn ngừa phát sinh và làm nặng thêm các biến chứng. Từ đó góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên, trầm cảm thường không được nhận ra ở người ĐTĐ vì có nhiều biểu hiện cơ thể giống với các triệu chứng của ĐTĐ và đôi khi nỗi buồn của BN được thầy thuốc, người chăm sóc và cả bản thân BN cho rằng đó là phản ứng bình thường của một người đang mắc một bệnh cơ thể mạn tính. Trầm cảm ở quần thể bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã được nghiên cứu rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, nhưng ở Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu có hệ thống về lĩnh vực này. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. 3. Bước đầu nhận xét điều trị trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Những đóng góp mới của luận án 1. Cung cấp đầy đủ, chi tiết và rõ ràng về đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 giúp các bác sĩ lâm sàng chuyên ngành nội tiết và tâm thần có thể phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác và do vậy điều trị sẽ có hiệu quả. 2. Cung cấp một số yếu tố liên quan với trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 giúp các bác sỹ có thể theo dõi, sàng lọc sớm các đối tượng có nguy cơ mắc trầm cảm cao. 3. Cung cấp thêm các bằng chứng khoa học về hiệu quả cũng như các tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2. Từ đó giúp các bác sỹ có thêm kinh nghiệm lựa chọn thuốc chống trầm cảm cho BN ĐTĐ týp 2 có trầm cảm. Bố cục luận án Luận án có nội dung dài 148 trang với 4 chương, 39 bảng, 10 biểu đồ và 145 tài liệu tham khảo được xếp theo thứ tự xuất hiện trong luận án. Luận án được bố cục như sau: Đặt vấn đề: 2 trang. Chương 1: Tổng quan tài liệu (47 trang). Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang). Chương 3: Kết quả (33 trang). Chương 4: Bàn luận (47 trang). Kết luận: 2 trang. Kiến nghị: 1 trang.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ HÀ AN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, có tỷ lệ mắc tăng nhanh năm gần Năm 2000 có khoảng 171 triệu người, tương ứng 2,8% dân số, giới bị ĐTĐ Đến năm 2015, tính độ tuổi 20 – 79, số người mắc ĐTĐ ước tính 415 triệu người (chiếm 8,8% dân số toàn cầu) ĐTĐ có nhiều loại: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2, ĐTĐ thai kỳ loại ĐTĐ đặc biệt khác, ĐTĐ týp loại ĐTĐ phổ biến (chiếm tới 80 – 90%) ĐTĐ týp thường tiến triển âm thầm Bệnh nhân (BN) khơng bộc lộ triệu chứng lâm sàng thời gian dài nhiều trường hợp, BN ĐTĐ týp phát tình cờ khám sức khoẻ định kỳ ĐTĐ gây nhiều biến chứng nguy hiểm Trầm cảm rối loạn tâm thần thường gặp người bệnh ĐTĐ týp Tỷ lệ mắc trầm cảm quần thể cao gấp đơi dân số chung Một nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ trầm cảm cao, tới 43,5% BN ĐTĐ týp Trầm cảm xuất BN ĐTĐ gây hậu nghiêm trọng lên thể chất tâm thần người bệnh Trầm cảm làm người ĐTĐ hoạt động thể chất, dễ lạm dụng rượu thuốc lá, có thói quen ăn uống khơng tốt tuân thủ liệu trình điều trị ĐTĐ Các nghiên cứu chứng minh trầm cảm làm tăng nguy tăng glucose máu dai dẳng, tăng biến chứng mạch máu tăng tỷ lệ tử vong Chất lượng sống người bệnh gánh nặng kinh tế liên quan với ĐTĐ trở nên nặng nề Với hậu nghiêm trọng mà trầm cảm gây người bệnh ĐTĐ, việc phát điều trị sớm trầm cảm có ý nghĩa quan trọng cải thiện triệu chứng, ngăn ngừa phát sinh làm nặng thêm biến chứng Từ góp phần nâng cao chất lượng sống cho BN ĐTĐ týp Tuy nhiên, trầm cảm thường không nhận người ĐTĐ có nhiều biểu thể giống với triệu chứng ĐTĐ nỗi buồn BN thầy thuốc, người chăm sóc thân BN cho phản ứng bình thường người mắc bệnh thể mạn tính Trầm cảm quần thể bệnh nhân đái tháo đường týp nghiên cứu rộng rãi nhiều nước giới, Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu có hệ thống lĩnh vực Do đó, tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm số yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Phân tích số yếu tố liên quan đến trầm cảm bệnh nhân đái tháo đường týp Bước đầu nhận xét điều trị trầm cảm bệnh nhân đái tháo đường týp Những đóng góp luận án Cung cấp đầy đủ, chi tiết rõ ràng đặc điểm lâm sàng trầm cảm BN ĐTĐ týp giúp bác sĩ lâm sàng chuyên ngành nội tiết tâm thần phát sớm, chẩn đốn xác điều trị có hiệu Cung cấp số yếu tố liên quan với trầm cảm BN ĐTĐ týp giúp bác sỹ theo dõi, sàng lọc sớm đối tượng có nguy mắc trầm cảm cao Cung cấp thêm chứng khoa học hiệu tác dụng không mong muốn thuốc chống trầm cảm điều trị trầm cảm BN ĐTĐ týp Từ giúp bác sỹ có thêm kinh nghiệm lựa chọn thuốc chống trầm cảm cho BN ĐTĐ týp có trầm cảm Bố cục luận án Luận án có nội dung dài 148 trang với chương, 39 bảng, 10 biểu đồ 145 tài liệu tham khảo xếp theo thứ tự xuất luận án Luận án bố cục sau: Đặt vấn đề: trang Chương 1: Tổng quan tài liệu (47 trang) Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang) Chương 3: Kết (33 trang) Chương 4: Bàn luận (47 trang) Kết luận: trang Kiến nghị: trang CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội ĐTĐ Mỹ 2010: Chẩn đốn xác định ĐTĐ có tiêu chuẩn đây: 1) Glucose máu ≥ 11,1 mmol/l kèm theo triệu chứng tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút) 2) Glucose máu lúc đói (nhịn ăn từ – 14 giờ) ≥ 7,0 mmol/l buổi sáng khác 3) Nghiệm pháp dung nạp glucose máu: glucose máu sau uống 75 g glucose khan ≥ 11,1 mmol/l 4) HbA1C (định lượng theo phương pháp chuẩn sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5% Nếu triệu chứng tăng glucose máu tiêu chuẩn – phải làm nhắc lại Đặc điểm ĐTĐ týp theo Hội ĐTĐ giới 2012: Người trưởng thành, thường có tiền sử gia đình, triệu chứng lâm sàng khơng rầm rộ, thường có địa béo phì, khơng có biến chứng nhiễm toan ceton, điều trị lâu dài có hiệu chế độ ăn và/ thuốc viên hạ glucose máu 1.1.2 Biến chứng ĐTĐ Biến chứng cấp tính: mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê tăng acid lactic, hôn mê hạ glucose máu Biến chứng mạn tính: biến chứng vi mạch (biến chứng mắt, biến chứng thận), biến chứng mạch máu lớn (bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp, bệnh lý mạch não, bệnh mạch máu ngoại biên), biến chứng thần kinh, biến chứng nhiễm khuẩn 1.1.3 Điều trị đái tháo đường týp Mục đích điều trị nhằm làm giảm triệu chứng, bình thường chuyển hố ngăn ngừa biến chứng Việc điều trị ĐTĐ týp dựa chế độ ăn thích hợp, hoạt động thể chất đặn, dùng thuốc theo định bác sỹ, tự theo dõi giáo dục BN thăm khám định kỳ 1.2 TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1.2.1 Tỷ lệ trầm cảm bệnh nhân đái tháo đường týp Tỷ lệ trầm cảm BN ĐTĐ týp ước tính 9,3% theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD – 10 32,7% sử dụng thang Beck với điểm 16 để xác định trầm cảm 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng trầm cảm BN ĐTĐ týp Biểu lâm sàng: Trầm cảm BN ĐTĐ týp có triệu chứng đặc trưng, triệu chứng phổ biến, triệu chứng thể hay triệu chứng loạn thần giai đoạn trầm cảm mô tả ICD – 10 c ó đặc điểm riêng bao gồm than phiền triệu chứng thể ĐTĐ hay triệu chứng thể mới, giảm tình dục tăng ý tưởng – hành vi tự sát Các mức độ trầm cảm: Trong số BN trầm cảm điển hình, chủ yếu mức độ nhẹ, gặp mức độ nặng Ngoài ra, mức độ lâm sàng trầm cảm cho cao gấp – lần trầm cảm lâm sàng Tiến triển trầm cảm: Trầm cảm BN ĐTĐ týp cho có diễn biến dai dẳng hay tái phát 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm BN ĐTĐ týp Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đốn ICD – 10: có triệu chứng đặc trưng triệu chứng phổ biến kéo dài thời gian tuần 1.2.4 Bệnh nguyên – bệnh sinh trầm cảm BN BN ĐTĐ týp Có giả thuyết việc làm xuất hay tái diễn trầm cảm BN ĐTĐ: (1) Trầm cảm hậu trực tiếp việc thay đổi sinh học bệnh lý ĐTĐ việc điều trị bệnh lý (2) Trầm cảm gây yếu tố tâm lý xã hội liên quan đến bệnh lý ĐTĐ Hình 1.4: Các chế gây trầm cảm ĐTĐ týp (Theo Penkofer 2014): 1.2.5 Các yếu tố liên quan với trầm cảm BN ĐTĐ týp Các yếu tố liên quan với trầm cảm từ nghiên cứu giới bao gốm: Tuổi, giới, tình trạng nhân, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, hút thuốc lá, thời gian bị đái tháo đường, kiểm soát glucose máu, biến chứng đái tháo đường, thành phần hội chứng chuyển hoá, phương pháp điều trị đái tháo đường, bệnh thể đái tháo đường phối hợp 1.2.6 Điều trị trầm cảm BN ĐTĐ týp Nguyên tắc điều trị: - ĐTĐ týp bệnh lý thể mạn tính nên việc điều trị trầm cảm người bệnh ĐTĐ týp cần phải kết hợp với điều trị ĐTĐ - Đối với BN sử dụng liệu pháp hoá dược, cần lựa chọn nhóm thuốc chống trầm cảm, liều lượng thuốc thích hợp nhằm đạt mục tiêu, cải thiện triệu chứng trầm cảm hạn chế tác động có hại thuốc tới diễn biến bệnh lý ĐTĐ Các phương pháp điều trị: - Các liệu pháp tâm lý: Liệu pháp nhận thức hành vi (kết hợp liệu pháp nhận thức – liệu pháp giúp BN phát triển suy nghĩ tích cực liệu pháp hành vi – liệu pháp giúp BN phản ứng theo cách với khó khăn sống) - Hố dược liệu pháp: Các thuốc chống trầm cảm dùng điều trị trầm cảm bao gồm thuốc ức chế monoamin oxidase (MAOI), thuốc chống trầm cảm vòng vòng (TCA), thuốc tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) thuốc chống trầm cảm khác Các thuốc tác động lên chất sinh hoá não, gọi chất dẫn truyền thần kinh, liên quan tới cảm xúc hành vi Tuy nhiên, MAOI khơng khuyến cáo dùng cho BN ĐTĐ liên quan đến giới hạn ăn uống, tăng cân khả hạ glucose máu đột ngột nặng 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TRẦM CẢM Ở BN ĐTĐ TÝP Trong vài thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu tiến hành cho thấy trầm cảm rối loạn phổ biến gây hậu nặng nề cho người bệnh ĐTĐ týp Tuy nhiên, tranh lâm sàng đặc trưng trầm cảm quần thể BN chưa tác giả mô tả chi tiết Một số yếu tố liên quan với trầm cảm chưa có thống nghiên cứu Ở Việt Nam, có nghiên cứu lĩnh vực chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu độ an toàn thuốc chống trầm cảm BN ĐTĐ týp Đây vấn đề chúng tơi hướng tới giải đề tài nghiên cứu CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm tất BN chẩn đoán xác định ĐTĐ týp đáp ứng tiêu chuẩn chọn lựa, tiêu chuẩn loại trừ vào điều trị nội trú Khoa Nội tiết – ĐTĐ Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Bạch mai từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2017 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn chung cho nhóm nghiên cứu: Những BN đưa vào nghiên cứu phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2: BN bác sỹ chuyên khoa nội tiết chẩn đốn có mắc ĐTĐ theo tiêu chuẩn Hội ĐTĐ Mỹ năm 2010 có đặc điểm ĐTĐ týp theo Hội ĐTĐ giới năm 2012 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trầm cảm: Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD – 10 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Các BN bị loại khỏi nghiên cứu có yếu tố sau: - BN có biến chứng cấp tính mê nhiễm toan ceton, mê tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm trùng cấp tính - BN có biến chứng mạn tính nặng bệnh thể kèm theo nặng - Các BN có rối loạn ý thức khác có suy giảm nhận thức nặng - Các BN có biểu giai đoạn trầm cảm trước khởi phát ĐTĐ týp - Các BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.2.1 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức “ước tính tỷ lệ quần thể” sử dụng để định tính nghiên cứu mơ tả, phân tích: p(1-p) n = Z2(1-α/2) ∆2 Cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu 223 BN ĐTĐ týp Chúng thu thập năm 247 BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn cho nghiên cứu 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu dựa kết hợp nghiên cứu mơ tả nghiên cứu phân tích, đồng thời có theo dõi dọc 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Bước 1: Nhận BN ĐTĐ týp theo tiêu chuẩn chọn lựa chung cho nhóm nghiên cứu tiêu chuẩn loại trừ Bước 2: Thu thập thơng tin chung nhóm nghiên cứu Bước 3: Sàng lọc trầm cảm thang Beck Các BN có điểm thang Beck từ 13 trở lên khám tâm thần thực thêm thang đánh giá lo âu Zung Bước 4: Xác định BN trầm cảm thực bác sỹ tâm thần Đối với BN có điểm thang Beck từ 13 trở lên, tiến hành khám tâm thần chi tiết để xác định trầm cảm - Phương thức phát trầm cảm: + Phỏng vấn trực tiếp người bệnh, người thân gia đình người có liên quan để thu thập thơng tin q trình phát triển bệnh lý trầm cảm + Khám lâm sàng cách toàn diện tâm thần, thần kinh, nội khoa + Hội chẩn với bác sĩ điều trị để xác định chẩn đốn xem thực có xuất triệu chứng trầm cảm đặc biệt triệu chứng thể hay không - Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD – 10 Bước 5: Theo dõi điều trị Đối với BN xác định có trầm cảm, có định BN chấp nhận điều trị thuốc chống trầm cảm, tiếp tục quan sát thu thập liệu diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng, điểm thang Beck Zung thời điểm sau tháng, sau tháng sau tháng Việc lựa chọn loại thuốc chống trầm cảm tuỳ thuộc vào bác sỹ điều trị, nhóm nghiên cứu quan sát ghi nhận lại thông tin theo bệnh án nghiên cứu Các BN theo dõi thực trắc nghiệm tâm lý phòng Trắc nghiệm tâm lý – Viện Sức khoẻ Tâm thần; xét nghiệm glucose HbA1C thực khoa hoá sinh – Bệnh viện Bạch Mai sở y tế nơi BN đăng ký theo dõi bệnh lý ĐTĐ; diễn biến triệu chứng lâm sàng xác nhận bác sỹ điều trị 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU - Đây nghiên cứu mô tả lâm sàng, nhằm phát kịp thời bệnh lý thường xuất phối hợp với ĐTĐ týp nên khơng khơng có hại cho người bệnh mà giúp người bệnh điều trị cách tích cực tồn diện Đối với trường hợp có định điều trị, việc lựa chọn phương pháp điều trị hoàn toàn bác sỹ điều trị bệnh nhân Chúng theo dõi nhận xét kết tác dụng khơng mong muốn sau q trình điều trị - Tất đối tượng giải thích mục đích nghiên cứu trước tham gia có quyền rút khỏi nghiên cứu lúc - Tất hồ sơ bệnh án lưu trữ Ban Lãnh đạo khoa nội tiết ĐTĐ lãnh đạo Viện Sức khoẻ Tâm thần duyệt - Đề cương nghiên cứu Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Hà Nội thông qua 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU - Các số liệu sau thu thập xử lý phần mềm thống kê y học STATA 14.0 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 3.1: Tuổi tuổi mắc ĐTĐ Tuổi Tuổi mắc ĐTĐ Nhóm tuổi n % n % ≤ 40 3,2 30 12,2 41 – 50 34 13,8 71 28,7 51 – 60 82 33,2 84 34,0 61 – 70 81 32,8 48 19,4 71 – 80 32 13,0 13 5,3 >80 10 4,0 0,4 Tổng số 247 100 247 100 Tuổi trung bình 60,4 ± 10,5 53,2 ± 10,4 Nhận xét: Tuổi chủ yếu BN 40 tuổi, nhóm 51-60 tuổi chiếm tỷ lệ cao Nhóm tuổi mắc ĐTĐ nhiều 51-60 35.20% Nam Nữ 64.80% Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính (N = 247) Nhận xét: Nữ giới chiếm tỷ lệ cao nam giới 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TRẦM CẢM Ở BN ĐTĐ TÝP Bảng 3.6: Tỷ lệ trầm cảm Số lượng n % Tiêu chuẩn Không trầm cảm 137 55,5 ICD – 10 Trầm cảm 110 44,5 Tổng 247 100 Thang Beck Không trầm cảm ( năm Nhóm so sánh Thời gian mắc ĐTĐ ≤ năm 4,21 < 0,001 2,11 – 8,37 < 23 Nhóm so sánh kg/m2 BMI ≥ 23 0,81 > 0,05 0,44 – 1,51 kg/m2 0,05 0,41 – 1,2 Khơng Nhóm so sánh Biến chứng tăng huyết áp Có 1,5 > 0,05 0,62 – 3,69 Khơng Nhóm so sánh Biến chứng võng mạc Có 2,92 0,011 1,28 – 6,67 Khơng Nhóm so sánh Biến chứng thận Có 1,54 > 0,05 0,52 – 4,55 Khơng Nhóm so sánh Biến chứng thần kinh Có 1,18 > 0,05 0,43 – 3,26 Nhận xét: Các yếu tố liên quan trầm cảm gồm không mắc bệnh thể, thời gian mắc ĐTĐ ≤ năm, biến chứng võng mạc có liên quan với trầm cảm 3.4 NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 3.4.1 Các loại thuốc chống trầm cảm sử dụng bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.26: Các loại thuốc chống trầm cảm sử dụng BN nghiên cứu Tháng (N = 64) Tháng (N = 46) Tháng (N = 43) Thuốc chống Khoảng Khoảng Khoảng n (%) n (%) n (%) trầm cảm liều (mg) liều (mg) liều (mg) Sertraline 41 (64,1) 50 – 200 27 (58,7) 50 – 200 23 (53,5) 100 – 200 Fluvoxamine (9,4) 100 – 200 (6,5) 100 – 200 (7,0) 100 – 200 Paroxetine (1,6) 60 0 0 Amitriptylin (9,4) 50 – 125 (10,9) 50 – 75 (9,3) 50 – 75 Mirtazapine 17 (26,6) 15 – 60 12 (26,1) 30 – 45 14 (32,6) 15 – 45 Phối hợp ≥2 (9,4%) (2,2%) (2,3%) thuốc Bệnh thể mắc 14 Nhận xét: Sertraline thuốc lựa chọn sử dụng nhiều với 64,1% tháng thứ nhất, 58,7% tháng thứ 53,5% tháng thứ với liều thấp tháng 50mg, 50mg 100mg; liều cao 200mg 3.4.2 Đánh giá hiệu điều trị thuốc chống trầm cảm Bảng 3.28: Diễn biến triệu chứng cảm xúc sau điều trị Sau tháng (N = Sau tháng (N = Sau tháng (N = 64) 46) 43) Đỡ Đỡ Đỡ Triệu chứng Khôn Đỡ Khôn Đỡ Khôn Đỡ hoàn hoàn hoàn g đỡ phần g đỡ phần g đỡ phần toàn toàn toàn (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Khí sắc giảm 4,8 82,0 13,2 6,5 50 43,5 4,5 22,7 72,8 Giảm quan 19 69,8 11,2 8,9 64,4 26,7 4,7 39,5 55,8 tâm thích thú Lo âu 13,1 47,8 39,1 11,2 22,2 66,7 5,9 11,8 82,3 Nhận xét: Tỷ lệ đỡ hoàn toàn sau điều trị tháng, tháng tháng khí sắc giảm 13,2%; 43,5% 72,8%; giảm quan tâm thích thú 11,2%; 26,7% 55,8% Bảng 3.29: Diễn biến triệu chứng tư sau điều trị Sau tháng (N = 64) Sau tháng (N = 46) Sau tháng (N = 43) Đỡ Đỡ Đỡ Triệu Không Đỡ Không Đỡ Khơng Đỡ hồn hồn hồn chứng đỡ phần đỡ phần đỡ phần toàn toàn toàn (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Giảm tự trọng, tự 15,9 61,4 22,7 6,5 45,2 48,3 3,4 20,7 75,9 tin Ý tưởng tự 12,5 43,7 43,8 10 10 80 5,9 5,9 88,2 ti Ý tưởng hành vi tự 11,1 22,2 66,7 20 80 16,6 16,7 66,7 sát Hoang 57,1 42,9 0 100 0 100 tưởng Nhận xét: Tỷ lệ đỡ phần đỡ hoàn toàn sau điều trị tháng, tháng tháng giảm tự trọng, tự tin 84,1%; 93,5% 96,6% đỡ hồn tồn 22,7%; 48,3% 75,9% Bảng 3.30: Diễn biến triệu chứng hoạt động sau điều trị Sau tháng (N Sau tháng (N Sau tháng (N = = 64) = 46) 43) Đỡ Khô Đỡ Đỡ Triệu chứng Khôn Đỡ Đỡ Khôn Đỡ hoàn ng hoàn hoàn g đỡ phần phần g đỡ phần toàn đỡ toàn toàn (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Vận động chậm 14,3 73,2 12,5 7,5 40 52,5 5,4 16,2 78,4 chạp Kích thích vật vã 66,7 33,3 0 100 0 100 15 Giảm khả lao động Mệt mỏi RL giấc ngủ RL ăn uống RL chức tình dục 37,7 59 3,3 13,3 66,7 20 7,1 61,9 31 25,4 9,7 16,4 66,7 59,7 57,4 7,9 30,6 26,2 11,1 8,9 9,1 60 46,7 45,5 28,9 44,4 45,5 4,7 2,4 2,4 46,5 40,5 26,8 48,8 57,1 70,7 85,2 13,2 1,6 70,5 27,2 2,3 63,4 34,1 2,5 Nhận xét: Rối loạn chức tình dục khơng cải thiện nhiều sau điều trị Bảng 3.32: Cải thiện điểm số thang Beck sau điều trị Chỉ số thang điểm Beck Thời điểm P trung bình Trước điều trị 27,0 ± 1,2 tháng < 0,001 (N = 64) Sau điều trị 18,3 ± 1,1 Trước điều trị 27,3 ± 1,4 tháng < 0,001 (N = 46) Sau điều trị 17,3 ± 1,7 Trước điều trị 26,5 ± 1,4 tháng < 0,001 (N = 43) Sau điều trị 12,8 ± 1,3 Nhận xét: Sau điều trị, điểm số thang điểm Beck trung bình giảm rõ rệt so với trước điều trị Bảng 3.35: Sự thay đổi tuân thủ chế độ tập luyện bệnh lý ĐTĐ sau điều trị Thời gian Trước điều Sau Mức độ trị (%) tháng (%) Không tuân thủ 26,5 Tuân thủ phần 58,8 Tuân thủ hoàn toàn 14,7 Tổng 100 Nhận xét: Số BN tuân thủ hoàn toàn điều trị Sau tháng (%) Sau tháng (%) P 14,8 6,5 2,4 57,4 56,5 47,6 < 0,001 27,8 37 50 100 100 100 chế độ tập luyện sau điều trị cao trước Bảng 3.36: Sự thay đổi tuân thủ sử dụng thuốc bệnh lý ĐTĐ sau điều trị trầm cảm Mức độ Thời gian Trước điều Sau tháng Sau tháng Sau tháng trị (%) (%) (%) (%) Không tuân thủ Tuân thủ phần Tuân thủ hoàn toàn Tổng 10,3 19,1 70,6 100 9,8 3,3 86,9 100 10,8 2,2 87 100 13,9 4,7 81,4 100 P 0,003 16 Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ hoàn toàn định thuốc điều trị ĐTĐ cao có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, đối tượng chủ yếu BN 40 tuổi chiếm tỷ lệ 96,8%, nhóm tuổi 51 - 60 chiếm 33,2%; nhóm tuổi 61 - 70 chiếm 32,8%; nhóm tuổi 40 tuổi chiếm 3,2% Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 60,4 ± 10,5, thấp 29 tuổi cao 87 tuổi Nghiên cứu chúng tơi nhận thấy nhóm tuổi mắc ĐTĐ nhiều 51-60 chiếm tỷ lệ 34%, nhóm tuổi 41-50 chiếm tỷ lệ 28,7%, nhóm tuổi 40 chiếm tỷ lệ 12,2%, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhóm 70 tuổi chiếm tỷ lệ 5,7% Tuổi mắc bệnh ĐTĐ trung bình nhóm nghiên cứu 52,2 ± 10,4 Kết phù hợp với liệu thu từ nghiên cứu Ferreira Zghebi Trong thập kỷ gần đây, tuổi khởi phát ĐTĐ týp giảm xuống ĐTĐ týp báo cáo thấy người trưởng thành trẻ tuổi, thiếu niên trẻ em toàn giới Tuy nhiên, ĐTĐ týp thường gặp người trung niên, người già người trẻ tuổi Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (2017) khuyến cáo nên sàng lọc ĐTĐ týp trẻ em thiếu niên thừa cân béo phì em có từ yếu tố nguy trở lên ĐTĐ; dân số chung, việc sàng lọc ĐTĐ týp nên tuổi 45 4.1.2 Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu Chúng tơi nhận thấy BN nghiên cứu, nữ giới chiếm tỷ lệ cao với 64,8% tỷ lệ nam giới thấp với 35,2% Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Ferreira CS, nghiên cứu ông nữ giới bị bệnh ĐTĐ týp chiếm tỷ lệ cao nam giới với tỷ lệ 64,8% 35,2% Có nhiều chứng vai trò khác biệt giới tính dịch tễ, bệnh sinh, điều trị hậu nhiều bệnh lý khác Trong lĩnh vực nội tiết chuyển hoá, số lượng chứng lớn mối liên quan lâm sàng giới tính đến từ nghiên cứu ĐTĐ týp Nền tảng di truyền, lối sống môi trường tham gia vào gia tăng bệnh lý ĐTĐ týp biến chứng bệnh lý Phụ nữ có thay đổi hormon thể đời lớn hơn, thường vận động thể lực có xu hướng dễ béo phì nam giới Ngoài ra, suy giảm dung nạp glucose gặp phổ biến phụ nữ đàn ông Các yếu tố ảnh hưởng tới nguy mắc ĐTĐ týp cao nữ giới 4.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 4.2.1 Tỷ lệ mức độ trầm cảm theo ICD – 10 theo thang Beck Kết nghiên cứu cho thấy, dựa theo tiêu chuẩn chẩn đốn ICD – 10, có 44,5% tổng số đối tượng nghiên cứu xác định có biểu trầm cảm, 70% trầm cảm mức độ vừa mức độ nhẹ (trầm cảm vừa chiếm 40% trầm cảm nhẹ chiếm 31,8%) Số lượng BN trầm cảm nặng chiếm tỷ lệ thấp đặc biệt có 6,4% BN trầm cảm nặng có loạn thần Theo điểm số thang Beck, kết thu tương tự với 48,2% nhóm đối tượng nghiên cứu có điểm số coi trầm cảm, 17 80,7% có điểm từ 14 -29 tương đương với trầm cảm mức độ nhẹ vừa; số đối tượng có điểm từ 30 trở lên tương đương với trầm cảm nặng chiếm 19,3% Tỷ lệ trầm cảm thu cao so với nghiên cứu trầm cảm cộng đồng hay phân tích tổng hợp Lý nghiên cứu chúng tơi thực BN ĐTĐ týp điều trị nội trú sở Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện tuyến cuối miền Bắc nước: khoa Nội tiết – ĐTĐ với nhiều BN ĐTĐ týp giai đoạn có diễn biến nặng nề Viện Sức khoẻ Tâm thần nơi thu hút nhiều BN trầm cảm Khi so sánh với nghiên cứu khác có đối tượng nghiên cứu BN ĐTĐ týp nội trú, nhận thấy tác giả công bố kết tương tự: 46,15% trầm cảm theo tiêu chuẩn DSM – IV (phiên nghiên cứu) hay 40,2% trầm cảm theo thang Beck với điểm tới hạn 16 Như vậy, tỷ lệ trầm cảm nghiên cứu chúng đại diện cho quần thể ĐTĐ týp chung lời cảnh báo cho bác sỹ nội khoa tình trạng rối loạn cảm xúc phổ biến BN ĐTĐ týp điều trị nội trú 4.2.2 Đặc điểm triệu chứng khởi phát trầm cảm Nghiên cứu cho thấy biểu khởi phát triệu chứng trầm cảm bao gồm nhiều nhóm triệu chứng khác như: ngủ, chán ăn, mệt mỏi Điều đặc biệt cảm giác buồn chán, coi triệu chứng cốt lõi trầm cảm, lại gặp với tỷ lệ không cao số BN ĐTĐ chẩn đốn có trầm cảm nghiên cứu chúng tơi, chiếm khoảng 16,4% Trong đó, đa phần triệu chứng khởi phát gần tương tự với triệu chứng ĐTĐ khó chịu thể khơng đặc hiệu khác, biểu ngủ hay gặp với tỷ lệ 40,9% Như vậy, thấy đa số BN, giai đoạn đầu rối loạn trầm cảm, thường tập trung nhiều vào khó chịu thể thừa nhận cảm xúc buồn chán thân Những triệu chứng thể bao gồm mệt mỏi, sụt cân, ăn ngon miệng rối loạn giấc ngủ phổ biến trầm cảm trường hợp BN ĐTĐ có kiểm sốt glucose máu quản lý điều trị khơng tốt Điều gây khó khăn việc nhận biết triệu chứng trầm cảm nhóm BN lý mà nhiều BN ĐTĐ týp 2, người thân bác sỹ điều trị ĐTĐ cho họ bỏ qua dấu hiệu trầm cảm 4.2.3 Đặc điểm hoàn cảnh xuất trầm cảm Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng trầm cảm thường xuất nhiều thời điểm sau BN phát chẩn đoán ĐTĐ sau có diễn biến nặng lên bệnh lý ĐTĐ Đây thời điểm mang tính chất nhạy cảm, thân người bệnh đối tượng dễ bị tổn thương ĐTĐ bệnh lý mạn tính, kéo dài suốt đời người bệnh phải chuẩn bị cho q trình điều trị lâu dài khơng có sử dụng thuốc mà phải tuân thủ chế độ ăn uống tập luyện đặn, đồng thời phải đối phó với khả xuất biến chứng nặng nề glucose máu khơng kiểm sốt Do đó, sau phát mắc bệnh ĐTĐ, người bệnh dễ nhận thức vấn đề theo chiều hướng tiêu cực nên dễ dàng mắc trầm cảm so với giai đoạn khác Bên cạnh đó, thời điểm phát biến chứng dấu hiệu cho thấy bệnh tiến triển nặng nề có vai trò định việc làm phát sinh triệu chứng trầm cảm Tại thời điểm đó, BN cảm thấy thất vọng thân, tự đổ lỗi cho thân thiếu trách nhiệm thân khơng tn thủ việc dùng thuốc chế độ ăn theo lời khuyên thân BN xuất 18 tự dằn vặt hối hận, tiếc nuối quãng thời gian trước đó, điều dẫn đến người bệnh dễ rơi vào trạng thái trầm cảm 4.2.4 Đặc điểm triệu chứng đặc trưng phổ biến trầm cảm theo ICD – 10 Khi phân tích sâu đặc điểm lâm sàng trầm cảm BN ĐTĐ gồm triệu chứng đặc trưng triệu chứng phổ biến bệnh biểu đầy đủ thành giai đoạn trầm cảm, thấy triệu chứng đặc trưng trầm cảm xuất nhiều BN Đây triệu chứng cốt lõi làm nên chẩn đoán trầm cảm Chính thế, q quan tâm tới khó chịu thể mà họ phải trải qua, người bệnh khơng than phiền khơng chấp nhận vấn đề cảm xúc Nhưng vấn kỹ lưỡng, biểu cảm xúc thấy rõ hầu hết BN nhóm nghiên cứu Còn kết chúng tơi trình bày bảng 3.11, tỷ lệ cao BN có biệu rối loạn giấc ngủ (93,6%) ăn ngon miệng (80%) Điều thấy phù hợp với triệu chứng khởi phát bệnh Các triệu chứng rối loạn giấc ngủ, ăn không ngon miệng mệt mỏi xuất nhiều BN từ khởi phát tồn trầm cảm biểu đầy đủ Đối với triệu chứng khác, nửa số BN trầm cảm nghiên cứu chúng tơi có biểu giảm tự trọng tự tin (64,5%) giảm tập trung ý (50,9%) Theo tìm hiểu chúng tơi, khơng có nhiều nghiên cứu giới sâu vào mô tả chi tiết triệu chứng trầm cảm BN ĐTĐ týp 2, số hoi nghiên cứu đề cập vấn đề nghiên cứu Salome CS Họ nhận thấy triệu chứng trầm cảm hay gặp buồn chán (98%), tự ti (98%), cảm thấy biến dạng hình ảnh thể (92%), thu rút xã hội (90%), giảm tình dục (82%), cảm giác thất bại (72%), dễ bị kích thích (72%), giảm chất lượng công việc (58%) bi quan (54%) Trong nghiên cứu khác, Bryan CS tiến hành thu thập số liệu 4041 BN trầm cảm có ĐTĐ khơng có ĐTĐ Các tác giả kết luận trầm cảm điển hình BN ĐTĐ BN khơng bị ĐTĐ có tương đồng đáng kể đặc điểm lâm sàng cốt lõi mức độ nặng trầm cảm Tuy nhiên người ĐTĐ biểu triệu chứng thể triệu chứng khơng điển hình trầm cảm nhiều người không mắc ĐTĐ 4.2.5 Đặc điểm triệu chứng loạn thần Trong đối tượng nghiên cứu chúng tơi có BN ĐTĐ týp trầm cảm có hành vi tự sát tự hủy hoại (chỉ với 6,4%) Một tỷ lệ tương tự BN có biểu loạn thần bao gồm hoang tưởng bị hại, hoang tưởng bị tội Chúng không thấy BN có hoang tưởng kỳ quái hay ảo giác Chỉ có 1,8% BN trầm cảm có rối loạn hành vi Đây triệu chứng biểu nặng nề rối loạn trầm cảm nên việc gặp biểu phù hợp số BN mắc giai đoạn trầm cảm nặng nghiên cứu có 31 người chiếm 12,6% tổng số đối tượng chiếm 28,2% tổng số đối tượng có trầm cảm Những nhóm triệu chứng gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt hàng ngày BN cần trợ giúp người xung quanh Khi BN có ý tưởng và/hoặc hành vi tự sát có nghĩa BN đặt vào tình trạng cấp cứu tâm thần Đối tượng nghiên cứu BN ĐTĐ týp 2, với tuổi trung bình 60,4 ± 10,5, nên trầm cảm xuất trầm cảm nội sinh, trầm cảm thực tổn trầm cảm ĐTĐ týp Tuy nhiên, với tiêu chuẩn loại trừ bao gồm 19 loại trừ BN có biến chứng cấp tính (hơn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, …), loại trừ BN có rối loạn ý thức khác có suy giảm nhận thức nặng, loại trừ BN có biểu trầm cảm trước khởi phát ĐTĐ giúp hạn chế BN trầm cảm nguyên khác mà tập trung thu thập BN trầm cảm ĐTĐ týp gây Mặc dù nay, giả thuyết chế gây trầm cảm BN ĐTĐ týp chưa thống nhiều nhà khoa học cho trầm cảm quần thể BN tình trạng căng thẳng mắc bệnh mạn tính (tức bệnh lý ĐTĐ) trực tiếp thân bệnh lý Điều có nghĩa trầm cảm biểu rối loạn thích ứng hay nói cách khác trầm cảm BN ĐTĐ týp trầm cảm nguyên tâm lý Từ thấy hợp lý khơng thấy nhiều triệu chứng loạn thần (ảo giác, hoang tưởng hay rối loạn hành vi) BN ĐTĐ týp có trầm cảm 4.2.6 Đặc điểm biểu lo âu phối hợp Trên lâm sàng, chúng tơi nhận thấy có 43,6% BN ĐTĐ týp trầm cảm có phối hợp triệu chứng lo âu Kết từ thang đánh giá lo âu Zung cho thấy có tới 62,7% BN có tổng điểm tự đánh giá từ 40 điểm trở lên, tương đương với 50%, cho có biểu lo âu Masmoudi CS nghiên cứu lo âu trầm cảm BN ĐTĐ týp thu kết tỷ lệ có lo 40,3% Mossie CS cho lo yếu tố nguy gây trầm cảm BN ĐTĐ týp nghiên cứu họ Có thể có giả thuyết đặt cho xuất lo âu BN ĐTĐ xuất phát từ nhận thức lo lắng liên quan đến triệu chứng bệnh mối bận tâm đến tiến triển bệnh Trong trường hợp BN ĐTĐ, ám ảnh sợ đặc hiệu sợ tăng glucose máu sợ bị tiêm trở nên rõ ràng sau chẩn đốn ĐTĐ Sư có mặt lo âu làm tăng gánh nặng triệu chứng ĐTĐ, tăng biến chứng, đau nhiều hơn, mức độ glucose máu không ổn định giảm chất lượng sống, chí làm tăng tỷ lệ tử vong BN ĐTĐ týp độc lập với triệu chứng trầm cảm 4.2.7 Đặc điểm thời gian biển trầm cảm Kết nghiên cứu thấy thời gian biểu giai đoạn trầm cảm kể từ bắt đầu khám bệnh hay gặp từ tháng với 78 người (70,9%), 24 người có thời gian biểu trầm cảm từ – 12 tháng (21,8%), có người biểu bệnh 12 tháng (7,3%), Thời gian mắc giai đoạn trầm cảm trung bình 5,1 ± 7,1 tháng; người mắc trầm cảm ngắn tuần dài 36 tháng Thời gian biểu giai đoạn trầm cảm mắc nghiên cứu ngắn thời gian biểu trầm cảm nghiên cứu Lustman CS trầm cảm BN ĐTĐ Họ theo dõi BN trong vòng năm, thấy thời gian mắc trầm cảm trung bình cho giai đoạn 16 ± tháng, với thời gian dài 16,1 tháng Sự khác biệt đối tượng nghiên cứu tác giả BN theo dõi cộng đồng, nghiên cứu chúng tơi BN nằm điều trị nội trú với phần lớn có lý vào viện diễn biến nặng nề bệnh lý ĐTĐ, nên phản ứng cảm xúc giai đoạn trầm cảm xuất liên quan với tăng giảm bệnh lý thể Tuy nhiên, ghi nhận số trường hợp BN có biểu trầm cảm nhẹ 20 vừa kéo dài – năm trước nhập viện điều trị Viện Sức khoẻ Tâm thần Các BN trải nghiệm tình trạng rối loạn loạn khí sắc khoảng thời gian dài với biểu triệu chứng tâm lý thể dai dẳng khơng giải thích tiến triển bệnh lý ĐTĐ trước can thiệp phương pháp điều trị trầm cảm 4.2.8 Đặc điểm tiền sử mắc trầm cảm Chúng thấy gần nửa số BN trầm cảm nghiên cứu có tiền sử mắc trầm cảm trước chiếm tỷ lệ 40% Trong số BN có tiền sử trầm cảm đó, có 45,4% BN khám chuyên khoa tâm thần 43,2% BN điều trị thuốc chống trầm cảm lần mắc trầm cảm trước ĐTĐ týp bệnh lý mạn tính, có diễn biến nặng nề, kéo dài suốt đời người bệnh nên phản ứng cảm xúc tiêu cực có trầm cảm thường kéo dài hay tái diễn nhiều lần Điều chứng minh nhiều nghiên cứu tác giả giới Peyrot CS cho biết có 34,4% BN trầm cảm thời điểm bắt đầu nghiên cứu có biểu trầm cảm sau tháng Katon CS nhận thấy có tới 42,4% số BN ĐTĐ nghiên cứu họ có tiền sử mắc trầm cảm vòng 18 tháng trước Mặc dù trầm cảm gây nhiều hậu lên BN ĐTĐ týp giảm khả kiểm soát glucose HbA1C máu, tăng nguy gây biến chứng, giảm hiệu suất làm việc chất lượng sống, tăng việc sử dụng dịch vụ y tế chi phí điều trị tăng tỷ lệ tử vong, nghiên cứu Lustman CS, có 1/3 tổng số BN ĐTĐ có trầm cảm nhận điều trị Nghiên cứu nhận thấy có 45,4% BN có tiền sử trầm cảm nhận đến khám tư vấn chuyên khoa tâm thần, có 43,2% điều trị thuốc chống trầm cảm Như thấy, vấn đề cảm xúc BN ĐTĐ týp cần bác sỹ nội khoa, gia đình thân người bệnh quan tâm nhiều để người bệnh điều trị toàn diện hiệu 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP Mối liên quan giới tính trầm cảm Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, giới nữ mắc trầm cảm cao giới nam Cụ thể, bảng 3.18, có tới 81 phụ nữ ĐTĐ týp mắc trầm cảm chiếm 50,6% cao số phụ nữ không mắc trầm cảm (chiếm 49,4%) với p = 0,013 Sự khác biệt thể rõ phân tích đa biến: so với giới nam, giới nữ mắc trầm cảm cao 2,55 lần (p = 0,002, 95% CI: 1,41 – 4,64) Trong nghiên cứu yếu tố liên quan với trầm cảm BN ĐTĐ týp 2, giới tính yếu tố có thống cao từ tác giả khắp giới giới nữ dễ mắc trầm cảm giới nam Rajender CS nhận thấy phụ nữ ĐTĐ týp có nguy mắc trầm cảm cao nam giới 1,47 lần (p = 0,032; 95% CI: 1,16 – 1,93) Phụ nữ có đặc tính bất lợi bao gồm yếu tố sinh học (các trình phát triển, thay đổi hormone, …) yếu tố tâm lý xã hội (vai trò gia đình, xã hội; hỗ trợ xã hội kém; … ) làm cho nguy mắc trầm cảm tăng cao BN ĐTĐ týp nói riêng quần thể dân số nói chung Mối liên quan trình độ học vấn trầm cảm 21 Kết nghiên cứu cho thấy BN có TĐHV từ THPT trở lên có nguy mắc trầm cảm cao gấp 2,31 lần so với trình độ học vấn từ cấp trở xuống, p = 0,003, 95%CI: 1,32 – 4,03 Có nhiều nghiên cứu cho rằng, trầm cảm quần thể dân số chung, người có TĐHV thấp thường liên quan với khả mắc trầm cảm cao so với người có TĐHV cao họ có tình trạng kinh tế xã hội thấp hơn, có hội tiếp cận với dịch vụ sức khoẻ sớm hơn,… Mặc dù vậy, có nghiên cứu khác có kết luận giống chúng tơi Đó Egede CS nghiên cứu gần 2000 BN ĐTĐ nhận thấy TĐHV từ THPT trở lên liên quan có ý nghĩa thống kê với trầm cảm; Wang CS thấy tỷ lệ TĐHV đại học nhóm trầm cảm cao rõ rệt nhóm khơng trầm cảm với p = 0,005 Chúng tơi nhận thấy việc BN có TĐHV cao có khả mắc trầm cảm người có điều kiện tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh cao hơn, đồng thời có xu hướng quan tâm tìm hiểu bệnh tật nhiều Thế nên, ngồi nguồn thơng tin trực tiếp từ nhân viên y tế, họ tìm hiểu từ sách báo, diễn đàn mạng xã hội, số có thơng tin chung chung bệnh tật dễ làm cho người bệnh đánh giá mức dẫn đến bi quan tình trạng bệnh tật tương lai Ngồi ra, người có điều kiện kinh tế giả thường có thói quen nhu cầu sinh hoạt cao sinh hoạt bị hạn chế người bệnh cho bị hạn chế bệnh tật, dễ gây tâm lý chán nản, tiêu cực Ở BN có TĐHV cao, mắc ĐTĐ týp kéo dài biến chứng xuất hiện, thất vọng, bất toại biểu rõ BN theo dõi điều trị, cố gắng tuân thủ chế độ ăn uống luyện tập kiểm sốt glucose máu khơng đạt tối ưu Tất yếu tố nguyên nhân làm tăng tỷ lệ trầm cảm BN ĐTĐ týp có TĐHV cao Mối liên quan bệnh thể mắc với trầm cảm Chúng nhận thấy, số BN trầm cảm chiếm 63,6% tổng số BN ĐTĐ týp khơng có tiền sử mắc bệnh thể khác trước bao gồm bệnh nội, ngoại khoa ĐTĐ bệnh thuộc hệ tim mạch, bệnh thuộc hệ thận – tiết niệu, bệnh đường tiêu hoá, bệnh hệ xương khớp, bệnh nội tiết khác hay bệnh thể khác … cao đáng kể tỷ lệ BN không trầm cảm Như vậy, tiền sử mắc bệnh thể khác yếu tố bảo vệ trầm cảm Khác với số nghiên cứu khác giới đề cập tới bệnh lý đồng diễn với bệnh lý ĐTĐ týp 2, chúng tơi lại tìm hiểu bệnh lý thể mà người bệnh trải khứ qua bao gồm bệnh lý khỏi hoàn toàn (như viêm dày, viêm tuỵ cấp, …) bệnh tồn khác Có thể đối tượng nghiên cứu BN nội trú Viện Sức khoẻ Tâm thần khoa Nội tiết – ĐTĐ, chưa đại diện cho quần thể ĐTĐ týp phải việc trải nghiệm bệnh lý cấp mạn tính khác làm cho BN có thích nghi tốt với bệnh lý ĐTĐ Để khẳng định điều cần phải có nghiên cứu với quy mơ lớn Tuy nhiên, tìm hiểu yếu tố làm giảm căng thẳng tâm lý cho BN ĐTĐ týp 2, thấy tác giả Alonso – Moran CS cho biết BN ĐTĐ có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ trước có khả mắc ĐTĐ thấp người khơng có tiền sử Họ nghĩ chứng kiến người thân bị ĐTĐ trước làm 22 giảm nỗi sợ hãi lo âu liên quan với ĐTĐ bình thường hố trải nghiệm bệnh lý này, làm cho căng thẳng tâm lý giảm 4.3.1 Mối liên quan loại biến chứng với trầm cảm Có nhiều nghiên cứu giới đề cập tới mối liên quan biến chứng ĐTĐ với phát sinh trầm cảm đa số biến chứng ĐTĐ biến chứng tăng huyết áp, biến chứng thận, biến chứng võng mạc, biến chứng thần kinh, … cho làm tăng nguy mắc trầm cảm Việc xuất biến chứng BN ĐTĐ cho thấy q trình khơng kiểm sốt glucose máu kéo dài Các biến chứng mang đến gánh nặng lớn thể chất, tâm lý kinh tế xã hội cho người bệnh ĐTĐ Ở nhóm nghiên cứu chúng tôi, biến chứng gặp với tỷ lệ cao nên chúng tơi tiến hành phân tích mối liên quan biến chứng với trầm cảm Kết cho thấy biến chứng võng mạc có liên quan đến trầm cảm Biến chứng võng mạc với biển lâm sàng chủ yếu nhìn mờ ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động hàng ngày BN Tổn thương võng mạc tổn thương vi mạch bệnh lý ĐTĐ, gây tình trạng glucose máu tăng kéo dài Có giai đoạn tổn thương đáy mắt bao gồm giãn tiểu tĩnh mạch quanh gai thị; phình vi mạch, xuất huyết chấm; xuất huyết, xuất tiết quanh gai thị; tổn thương thân tĩnh mach lớn, teo hẹp khu trú, xuất huyết trước võng mạc; tăng sinh mạch máu với xuất huyết lan toả (giai đoạn tăng sinh mạch máu võng mạc) giai đoạn cuối bong võng mạc, glaucoma xuất huyết, tổn thương hoàn toàn võng mạc Tuy nhiên, Peyrot Rubin cho căng thẳng tâm lý tăng mạnh năm đầu sau BN có biến chứng võng mạc biến chứng mức độ Mối liên quan thời gian mắc đái tháo đường với trầm cảm Chúng nhận thấy nhiều BN có biểu trầm cảm mắc ĐTĐ chưa năm với tỷ lệ 60,6%, cao đáng kể so với tỷ lệ không trầm cảm (39,4%) nhóm BN mắc ĐTĐ ngắn với p < 0,001 Khi hiệu chỉnh OR phân tích đa biến, yếu tố thời gian mắc ĐTĐ týp năm có liên quan có ý nghĩa thống kê với trầm cảm Một số nghiên cứu cho kết tương đồng với nghiên cứu chúng tơi, thời gian mắc ĐTĐ ngắn lại làm tăng nguy mắc trầm cảm BN ĐTĐ týp Arshard CS nghiên cứu 133 BN ĐTĐ týp nhận thấy trầm cảm nhóm BN có liên quan với giới nữ, trình độ học vấn thấp, BMI cao thời gian mắc ĐTĐ ngắn Điều đặc biệt sau hiệu chỉnh yếu tố nhiễu, yếu tố thời gian mắc ĐTĐ ngắn có liên quan với trầm cảm trầm cảm Lý giải điều này, họ cho loạt gánh nặng tâm lý người bệnh thời điểm chẩn đoán ĐTĐ gây phản ứng trầm cảm Một nghiên cứu khác Việt Nam nhận thấy tỷ lệ trầm cảm cao nhóm BN phát mắc ĐTĐ týp lần Trong nghiên cứu chúng tơi gặp nhiều BN có biểu triệu chứng trầm cảm sớm sau thời gian ngắn phát mắc ĐTĐ týp Một số BN chí chưa có triệu chứng lâm sàng ĐTĐ nặng nề không chấp nhận lời tư vấn bác sỹ tình trạng bệnh lý ĐTĐ mình, mà tự tìm hiểu qua sách báo internet Một số 23 khác chứng kiến BN ĐTĐ khác gặp biến chứng nặng nề sở y tế mà họ tới khám Những điều góp phần làm tăng nhìn bi quan, tiêu cực bệnh lý ĐTĐ, Ngoài ra, ĐTĐ týp bệnh lý tiến triển âm thầm, BN có tình trạng tăng glucose máu kháng insulin lâu ngày trước chẩn đốn bệnh nên dẫn tới thay đổi mặt sinh học (như trình bày phần chế phát sinh trầm cảm BN ĐTĐ týp 2) làm tăng tỷ lệ trầm cảm người bệnh ĐTĐ týp 4.4 NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 4.4.1 Các loại thuốc chống trầm cảm sử dụng bệnh nhân nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) bao gồm sertraline, fluvoxamine paroxetine lựa chọn sử dụng điều trị trầm cảm BN ĐTĐ týp nhiều Trong sertraline thuốc định cho hầu hết BN Mirtazapine thuốc chống trầm cảm định cho nhiều BN có số BN uống amitriptylin Rất BN định phối hợp thuốc chống trầm cảm Đối tượng nghiên cứu BN nội trú nên việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu phải dựa nguồn cung cấp thuốc sẵn có bệnh viện Tuy nhiên, bệnh viện Bạch Mai bệnh viện lớn nên gần tất nhóm thuốc chống trầm cảm có sẵn Cho nên thấy nhiều loại thuốc chống trầm cảm định điều trị trầm cảm cho BN Do đặc điểm BN trầm cảm BN có bệnh lý ĐTĐ, lại hầu hết người cao tuổi nên thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI ưu tiên sử dụng hàng đầu Đây nhóm thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin, chứng minh hiệu độ an toàn nhiều nghiên cứu BN ĐTĐ 4.4.2 Nhận xét hiệu điều trị 4.4.2.1 Diễn biến triệu chứng lâm sàng trầm cảm sau điều trị Diễn biến triệu chứng cảm xúc sau điều trị (bảng 3.28): Chúng nhận thấy triệu chứng khí sắc giảm, sau tháng điều trị đa số BN (82%) đạt mức độ đỡ phần có BN (13,2%) đạt thuyên giảm hoàn toàn Sau tháng số lượng BN đỡ hoàn toàn tăng lên chút sau tháng tỷ lệ đạt 72,8% Sau điều trị, biểu giảm quan tâm thích thú đạt đỡ hồn tồn khơng cao triệu chứng khí sắc giảm (lần lượt sau tháng 11,1%; 26,7% 55,8%) số lượng BN có đỡ (bao gồm đỡ phần đỡ hoàn toàn) cao so với trước điều trị với tỷ lệ sau tháng 81%; 90,1% 95,3% Đây hai số ba triệu chứng cốt lõi làm nên chẩn đoán giai đoạn trầm cảm thuyên giảm biểu dấu then chốt thể lui bệnh trầm cảm Dương Minh Tâm theo dõi tiến triển triệu chứng trầm cảm sau điều trị thuốc chống trầm cảm nhận thấy khí sắc giảm đáp ứng tốt với 84,2% cải thiện bình phục sau tháng, nhiên, quan tâm thích thú thuyên giảm với 30,3% chưa hết hẳn triệu chứng sau tháng điều trị 24 Các triệu chứng lo âu thường gặp BN ĐTĐ týp có trầm cảm tác động thuốc chống trầm cảm phối hợp với thuốc giải lo âu thuốc hướng thần khác, có 13,1% BN có lo âu không đỡ sau tháng điều trị, 11,2% không đỡ sau tháng điều trị 5,9% không đỡ sau tháng điều trị so với thời điểm ban đầu; tỷ lệ khỏi hoàn toàn triệu chứng lo âu cao với 39,1%, 66,7% 82,3% sau tháng, tháng tháng điều trị Như vậy, biểu lo âu nghiên cứu đáp ứng tốt với điều trị Diễn biến triệu chứng tư sau điều trị (bảng 3.29): Các triệu chứng nhận thức trầm cảm bao gồm giảm tự trọng, tự tin ý tưởng tự ti có số BN đỡ cao với tỷ lệ nhóm điều trị tháng, tháng, tháng 84,1% 87,5%; 93,5% 90%; 96,6% 94,1% đỡ hồn tồn 22,7% 43,8%; 48,3% 80%; 75,9% 88,2% Các triệu chứng rối loạn tư mức độ nặng bao gồm ý tưởng tự sát hoang tưởng Trong BN có hoang tưởng đạt trạng thái thuyên giảm hoàn toàn với tỷ lệ cao (66,7%) sau tháng với tỷ lệ tuyệt đối sau tháng tháng điều trị biểu ý tưởng tự sát, tỷ lệ đáng kể BN khơng hết hồn tồn (không đỡ đỡ phần) sau tháng 33,3%; 20% 33,3% Ý tưởng tự sát triệu chứng cấp cứu tâm thần học Khi BN có biểu đòi hỏi người thân nhân viên y tế phải chăm sóc theo dõi sát Một ý tưởng tự sát khơng hồn tồn, người bệnh phải đối mặt với nguy tử vong thân bệnh lý ĐTĐ mà tự sát Diễn biến triệu chứng hoạt động sau điều trị (bảng 3.30): Trong số triệu chứng rối loạn hoạt động có ý chí, triệu chứng kích thích vật vã thun giảm tốt sau điều trị với 100% đỡ hoàn toàn nhóm điều trị tháng tháng Triệu chứng vận động chậm chạp có mức độ thuyên giảm thấp đạt 1/2 đến 2/3 tổng số BN đỡ hoàn toàn sau tháng tháng điều trị Tuy nhiên, giảm khả lao động lần đánh giá, thấy có thay đổi mức độ đỡ phần (trên 50%), số BN đỡ hồn tồn lại chiếm tỷ lệ thấp (3,3%; 20% 31% sau tháng) Điều đối tượng nghiên cứu BN ĐTĐ týp 2, đồng thời hầu hết số họ lại người cao tuổi nên khả phục hồi hồn tồn khả lao động khó khăn Mệt mỏi số triệu chứng rối loạn hoạt động (rối loạn giấc ngủ rối loạn ăn uống) số đơng có cải thiện sau điều trị, mức độ đỡ hoàn toàn ngoại trừ rối loạn giấc ngủ sau tháng điều trị đạt 57,1% rối loạn ăn uống sau tháng điều trị đạt 70,7%, tất thời điểm khác triệu chứng không đạt nửa số BN đỡ hoàn toàn Đặc biệt, triệu chứng rối loạn hoạt động khác rối loạn chức tình dục, sau tháng điều trị, số lớn đối tượng nghiên cứu không đạt cải thiện với tỷ lệ 85,2%; 70,5% 63,4% Trong q trình nghiên cứu, chúng tơi thấy nhiều BN phần nhiều tuổi, phần mắc bệnh ĐTĐ kéo dài nên từ lâu không quan tâm tới hoạt động tình dục Các BN đạt thuyên giảm triệu chứng chủ yếu người nhóm tuổi trẻ 4.4.2.2 Đánh giá cải thiện điểm số trắc nghiệm tâm lý 25 Đánh giá cải thiện điểm số thang Beck sau điều trị (bảng 3.32): Ở nhóm BN đánh giá sau điều trị tháng, tháng tháng, nhận thấy số thang điểm Beck giảm có ý nghĩa thống kê với p 55 ≤ 55 Nam Nữ 1,76 2, 55... (2) Trầm cảm gây yếu tố tâm lý xã hội liên quan đến bệnh lý ĐTĐ 5 Hình 1.4: Các chế gây trầm cảm ĐTĐ týp (Theo Penkofer 20 14): 1 .2. 5 Các yếu tố liên quan với trầm cảm BN ĐTĐ týp Các yếu tố liên