Đang tải... (xem toàn văn)
Co giật ở trẻ em là một tình trạng rối loạn chức năng sống nghiêm trọng rất thường gặp 26. Co giật ở trẻ em là một tình trạng cấp cứu vì trẻ có thể tử vong trong cơn do ngạt thở, hoặc có thể bị các di chứng tâm thần kinh do thiếu oxy não nếu không được sơ cứu tốt 10. Nguyên nhân gây co giật rất phong phú nhưng hay gặp nhất là co giật do sốt đơn thuần (CGDSC) 3,11,16. Theo Sheila J.Wallace có đến 3% trẻ em nói chung bị co giật do sốt 66; nếu chỉ tính cho trẻ nhỏ thì tần suất co giật do sốt theo Robert H.A.Haslam là 34% 63; theo nghiên cứu của Hauser W.A thì 3% dân số của vùng Rochester thuộc bang Minnesota, Hoa Kỳ bị CGDS 50. Nelson và Ellenburg đã theo dõi 54.000 trẻ em từ sơ sinh đến 7 tuổi, thì có 1.821 trẻ (3,3%) là có co giật 1 hay nhiều lần60. Còn theo Bruce O.Berg thì có đến 12% tổng số trẻ em bị co giật không có sốt 43. Tại Viện Nhi Trung ương, trong 7 năm từ năm 1984 1990, tỷ lệ co giật do sốt ở trẻ dưới 7 tuổi trên tổng số trẻ vào khoa Cấp cứu lưu là 2,12%5. Cũng tại Viện nhi, từ tháng 61982 121990 có 495 trẻ em bị động kinh vào điều trị thì có 23 cháu (4,6%) có tiền sử bị co giật do sốt 43. Một trong những nguyên nhân làm tăng cao tấn suất mắc bệnh nhiễm khuẩn trẻ em ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam là do kiến thức, thái độ, thực hành xử trí của bà mẹ còn hạn chế trong đó có bệnh CGDS. Bùi Bỉnh Bảo Sơn nghiên cứu 100 bà mẹ có con CGDS thấy đa số bà mẹ lo lắng khi trẻ xuất hiện CGDS, ảnh hưởng đến tính mạng (93,0%), nguy cơ tổn thương não (84,0%), nguy cơ động kinh sau này (74%). Nghiên cứu cũng cho thấy họ còn có quan niệm sai về CGDS và chưa biết cách xử trí khi trẻ bị CGDS (83%) 21. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu CGDS ở trẻ em 21,39,47,52… Trong vài thập kỷ gần đây, CGDS và mối liên quan với động kinh và phát triển tâm thần kinh sau này đã thu hút sự chú ý của nhiều tác giả và hiện vẫn còn tranh cãi 70. Ở Việt Nam, CGDS khá thường gặp nhưng công trình nghiên cứu về CGDS ở trẻ em còn ít đặc biệt kiến thứcthái độthực hành về bệnh CGDS còn hạn chế 21,26,47,56. Do đó chúng tôi muốn thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nguyên nhân của trẻ bị co giật do sốt tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng. 2. Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành của bố mẹ trẻ về co giật do sốt. Hy vọng kết quả thu được sẽ góp phần vào chẩn đoán, xử trí, tiên lượng, dự phòng cũng như hạn chế các biến chứng của CGDS gây ra. Đồng thời, góp phần giúp bố mẹ trẻ có kiến thức, thái độ, xử trí đúng khi con của họ bị CGDS.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Co giật trẻ em tình trạng rối loạn chức sống nghiêm trọng thường gặp [26] Co giật trẻ em tình trạng cấp cứu trẻ tử vong ngạt thở, bị di chứng tâm thần kinh thiếu oxy não không sơ cứu tốt [10] Nguyên nhân gây co giật phong phú hay gặp co giật sốt đơn (CGDSC) [3],[11],[16] Theo Sheila J.Wallace có đến 3% trẻ em nói chung bị co giật sốt [66]; tính cho trẻ nhỏ tần suất co giật sốt theo Robert H.A.Haslam 3-4% [63]; theo nghiên cứu của Hauser W.A 3% dân số của vùng Rochester thuộc bang Minnesota, Hoa Kỳ bị CGDS [50] Nelson Ellenburg theo dõi 54.000 trẻ em từ sơ sinh đến tuổi, có 1.821 trẻ (3,3%) có co giật hay nhiều lần[60] Còn theo Bruce O.Berg có đến 1-2% tổng số trẻ em bị co giật khơng có sốt [43] Tại Viện Nhi Trung ương, năm từ năm 1984 - 1990, tỷ lệ co giật sốt trẻ dưới tuổi tổng số trẻ vào khoa Cấp cứu lưu 2,12%[5] Cũng Viện nhi, từ tháng 6/1982 - 12/1990 có 495 trẻ em bị động kinh vào điều trị có 23 cháu (4,6%) có tiền sử bị co giật sốt [43] Một nguyên nhân làm tăng cao suất mắc bệnh nhiễm khuẩn trẻ em nước phát triển có Việt Nam kiến thức, thái độ, thực hành xử trí của bà mẹ hạn chế có bệnh CGDS Bùi Bỉnh Bảo Sơn nghiên cứu 100 bà mẹ có CGDS thấy đa số bà mẹ lo lắng trẻ xuất hiện CGDS, ảnh hưởng đến tính mạng (93,0%), nguy tổn thương não (84,0%), nguy động kinh sau (74%) Nghiên cứu cũng cho thấy họ có quan niệm sai CGDS chưa biết cách xử trí trẻ bị CGDS (83%) [21] Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu CGDS trẻ em [21], [39],[47],[52]… Trong vài thập kỷ gần đây, CGDS mối liên quan với động kinh phát triển tâm thần kinh sau thu hút ý của nhiều tác giả hiện tranh cãi [70] Ở Việt Nam, CGDS thường gặp cơng trình nghiên cứu CGDS trẻ em đặc biệt kiến thức-thái độ-thực hành bệnh CGDS hạn chế [21],[26],[47],[56] Do chúng tơi muốn thực hiện đề tài với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nguyên nhân của trẻ bị co giật sốt tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành của bố mẹ trẻ co giật sốt Hy vọng kết thu góp phần vào chẩn đốn, xử trí, tiên lượng, dự phòng cũng hạn chế biến chứng của CGDS gây Đồng thời, góp phần giúp bố mẹ trẻ có kiến thức, thái độ, xử trí của họ bị CGDS CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các định nghĩa thuật ngữ 1.1.1 Sốt Mặc dù ý kiến chưa hoàn toàn thống nhất, định nghĩa sau sốt hầu hết tác giả chấp nhận: “sốt hiện tượng tăng nhiệt độ thể nhiệt độ đo hậu môn 37,8 oC (ở trẻ bú mẹ) 38oC (ở trẻ lớn hơn) điều kiện thể nghỉ ngơi – hậu của rối loạn trung tâm điều nhiệt vùng dưới đồi làm tăng ngưỡng thân nhiệt”[1] Gần đây, tuyến y tế sở khỏi bỏ sót trường hợp bệnh nặng có sốt, chương trình Xử trí lồng ghép trẻ bệnh (IMCI: Intergrated management of chilhood illness) của tổ chức Y tế giới quy định “Gọi sốt nhiệt độ cặp nách (chưa cộng thêm 0,5 oC) từ 37,5oC trở lên; sờ bụng sờ nách trẻ ta thấy nóng bình thường; bệnh sử gia đình khai trẻ có sốt”[79] Ngày nay, phát triển của khoa học công nghệ mà nhiều loại sản phẩm nhiệt kế khác sản xuất để đo thân nhiệt của thể Trong có loại nhiệt kế đo tai cho độ xác cao (sai số 0,1 oC) sốt đo nhiệt độ tai >37,5oC 1.1.2 Co giật Co giật triệu chứng rối loạn thời, kịch phát chức não, biểu hiện bằng rối loạn vận động, ý thức, hành vi, cảm giác hay chức tự điều khiển cách đơn hay phối hợp Một số co giật có rối loạn vận động bất thường, khơng có kèm rối loạn hay ý thức [7] Co giật hậu biểu hiện của tình trạng phóng xung điện bất thường, khơng tự ý, q mức, đồng thời của quần thể tế bào thần kinh não [61] 1.1.3 Co giật sốt Tháng năm 1980, Viện quốc gia sức khỏe của Hoa Kỳ tổ chức hội thảo trí định nghĩa: “Co giật sốt là hiện tượng co giật xảy ở trẻ nhỏ, thường là lứa tuổi từ tháng đến tuổi, kết hợp với sốt cao không nhiễm khuẩn nội sọ hoặc nguyên nhân xác định nào khác” [37] 1.1.4 Động kinh Động kinh rối loạn kịch phát chức của não vận động cảm giác, giác quan, tâm thần, có không kèm theo ý thức; xảy cơn, có tính chất định hình, tái diễn nhiều lần; cùng với hiện tượng phóng điện mức của Neuron vỏ não [4] 1.1.5 Trạng thái sốt cao co giật liên tục Là từ dùng để co giật sốt toàn thân hay bán thân mà kéo dài liên tục 30 phút, nhiều ngắn 30 phút xảy ý thức trẻ khơng trở lại bình thường [57] 1.1.6 Đợt co giật sốt Là khoảng thời gian tính từ lúc khởi phát của bệnh có sốt lúc kết thúc bệnh mà thời gian có co giật sốt Trong đợt co giật sốt có nhiều co giật [49] 1.1.7 Co giật sốt đơn co giật sốt phức tạp Co giật sốt lâm sàng mà tên gọi định nghĩa của thể lâm sàng hiện chưa phải hồn tồn thống nhất: William T.Zempsky chia co giật sốt làm loại [80]: Co giật sốt đơn giản (simple febrile seizures): Là co giật sốt mà - Cơn co giật toàn thể - Cơn co giật ngắn dưới 15 phút - Chỉ có < 24 Co giật sốt phức tạp (complex febrile seizures): Là co giật sốt mà - Cơn co giật cục - Hoặc kéo dài 15 phút - Hoặc có nhiều 24 Nhưng có tác Robert H.A.Haslam lại dùng từ co giật sốt khơng điển hình (Atypical febrile seizures) thay cho từ co giật sốt phức tạp (complex febrile seizures) [63] Cách phân loại co giật sốt của tác giả Việt Nam cũng chưa thống nhất: Lê Đức Hinh [6], Hồ Hữu Lương [12] phân co giật sốt thành: Co giật sốt đơn co giật sốt khơng có biến chứng co giật sốt mà - Cơn co giật toàn - Xảy trẻ phát triển bình thường - Các thường ngắn - Không xảy nhiều lần ngày - Sau trẻ khơng có triệu chứng thần kinh bất thường Co giật sốt có biến chứng co giật sốt mà - Xảy cục thiên bên - Các kéo dài - Xảy nhiều lần ngày - Có triệu chứng thần kinh bất thường sau hết giật Nguyễn Công Khanh chia “Co giật sốt đơn thuần, lành tính” “Co giật sốt phức tạp” [7],[8] Bảng 1.1 Các tiêu chuẩn để phân biệt co giật sốt đơn thuần với co giật sốt phức tạp (trích dẫn từ [7],[8],[9]) Đặc điểm Co giật sốt đơn Co giật sốt phức tạp Tuổi mắc bệnh thuần, lành tính tháng – tuổi Bất kỳ Thân nhiệt Trên 39oC Dưới 39oC cũng giật Tính chất co giật Lan tỏa Lan tỏa khu trú Thời gian co giật Ngắn, dưới 10 phút Dài, 20 phút Tần số co giật/24 Ít, 2-4 lần Tái diễn nhiều lần Yếu tố gia đình Khơng Có người động kinh Nước não tủy Bình thường Biến đổi Điện não đồ ngồi Bình thường Biến đổi Các tác giả cũng chưa thống với cách phân loại co giật sốt [2],[15],[16],[27] Viện quốc gia sức khỏe Hoa Kỳ qua hội thảo co giật sốt năm 1980 định nghĩa: Co giật sốt phức tạp (complex febrile seizures) co giật sốt mà - Giật khu trú - Hoặc kéo dài 15 phút - Hoặc có hai giật đợt sốt Co giật sốt đơn giản (simple febrile seizures) co giật sốt mà - Cơn co giật toàn thể - Cơn ngắn dưới 15 phút - Chỉ có < đợt sốt Trong luận văn này, xin sử dụng cách phân loại co giật sốt của Viện quốc gia sức khỏe Hoa Kỳ 1.2 Lịch sử nghiên cứu co giật sốt bệnh động kinh Bệnh động kinh kể lại từ lồi người có văn tự Những cư dân vùng Lưỡng Hà, từ 5000 năm trước công ngun, mơ tả xác tiền triệu động kinh lớn Các văn tự cổ của người Ấn Độ người Babylon cũng có miêu tả tương tự [41],[69],[78] Bài viết chi tiết bệnh động kinh cổ hiện lưu giữ viện bảo tàng Anh Đây chương sách giáo khoa y học nội khoa của người Babylon gồm 40 tập có từ 2000 năm trước công nguyên [78] Thế kỷ thứ trước công nguyên Hypocrates viết luận văn tiếng bệnh động kinh Hypocrates tin rằng động kinh thần thánh, mà rối loạn chức của não Ông ta khuyên nên điều trị động kinh bằng thuốc rằng để bệnh trở nên mạn tính khơng thể chữa Galen (131 – 201) người đề xuất ý kiến rằng động kinh bắt nguồn từ não dưới tác động của số nguyên nhân ngoại lai Galen dùng từ “idiopathic = vô căn” để động kinh có nguồn gốc não, từ “sympathetic = giao cảm” để chi động kinh tác động của nguyên nhân bên lên não Tuy có quan điểm cách mạng đó, cho tới năm của thời kỳ Trung Cổ, động kinh coi bệnh quỷ có tính lây lan Bệnh nhân bị động kinh điều trị cách thô bạo, bị nhốt lại, bị đuổi khỏi cộng đồng Đến thời kỳ Phục Hưng, thầy thuốc bắt đầu phân biệt động kinh với bệnh tâm thần họ xác định số nguyên nhân nhiễm trùng dinh dưỡng gây động kinh Vào thập kỷ 1800, thể động kinh cục liên hệ với tổn thương khu trú não Vào nửa cuối kỷ 19, Jackson nhờ tiếp thu kết thực nghiệm dùng điện để gây kích thích vỏ não chó của Fritz Hitzig, mà kết luận rằng động kinh cục bắt nguồn từ vùng vỏ não riêng biệt Như hình thành khái niệm dải vỏ não vận động Tiếp bước Jackson, năm 1866 Victor Horsly phẫu thuật cho bệnh nhân bị động kinh vết sẹo vỏ não gây [78] Đầu thập niên 1930, William Margaret Lennox người đưa quan điểm nhân điều trị động kinh Hai ông cho rằng phải điều trị bệnh nhân động kinh cách toàn diện nghĩa phải ý đến khía cạnh tâm thần, xã hội, nghề nghiệp cũng khía cạnh khác của đời sống người bệnh, khơng phải bằng lòng với việc cố cắt động kinh mà [76] Năm 1929, Berger phát minh máy đo điện não đồ, mở đường cho nghiên cứu sinh lý điện học Albert Ellen Grass đưa thị trường máy đo điện não có phận khuyếch đại đầu tiên, giúp cho thầy thuốc thực hành hàng ngày cũng trực tiếp ghi điện não cho bệnh nhân Chính việc ghi hoạt động điện não trở thành chìa khóa chẩn đốn động kinh [77] Trong vài thập kỷ cuối việc phát triển kỹ thuật mới chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… giúp cho ta nhìn thấy trực tiếp hình anhhr cấu trúc chức thần kinh của người sống Điều góp phần giúp chẩn đốn dễ dàng xác tổn thương não nhỏ khả dĩ dẫn tới động kinh vài bệnh nhân [77] Về điều trị động kinh, Charles Locock người thử dùng Bromides để điều trị kinh giật Năm 1912, Hauptmann giới thiệu Phenobarbital để điều trị động kinh Năm 1938, Tracy Putnam Houston Meritt phát hiện tác dụng chống động kinh của Phenytoin Suốt nửa đầu kỷ thuốc chủ yếu để điều trị động kinh Phenobarbital(1912) Phenytoin(1938) Từ năm 1960 nhờ hiểu biết nhiều hoạt động điện não, đặc biệt hiện tượng kích thích ức chế chất dẫn truyền thần kinh, nên nhiều thuốc mới khám phá Năm 1828 Benjamin W.Dudley Viện Đại học Transylvania, Lexington, Kentucky phẫu thuật cho bệnh nhân bị động kinh sau chấn thương Năm 1911 Krause mô tả kỹ thuật phẫu thuật để chữa động kinh đề cập tới khả bệnh nhân bị động kinh thứ phát vết sẹo mổ để lại [78] Vào thập niên 1970, nhờ “chương trình động kinh tồn diện” Comprehensive Epilepsy Programs của Viện quốc gia bệnh thần kinh mù lòa Hoa Kỳ mà có nhiều tiến việc điều trị, nghiên cứu, giáo dục dạy nghề cho bệnh nhân cũng tổ chức giúp đỡ của cộng đồng cho người bệnh [75] Có nhiều tổ chức quốc tế thành lập để phối hợp nỗ lực của người việc nghiên cứu chữa trị động kinh: Liên đoàn quốc tế chống động kinh (ILAE = International League Against Epilepsy) Văn phòng quốc tế động kinh (IBE = International Bureau for Epilepsy) 10 Co giật sốt cũng đề cập đến y văn của người Babylon từ năm 2080 Trước Công Nguyên Hypocrates cũng mô tả rõ ràng hội chứng tập sách của nhấn mạnh: “Co giật sẵn sàng xảy trẻ em dưới tuổi có hiện diện bệnh sốt cấp tính, khơng xảy trẻ lớn người lớn” [42] Năm 1949 Lennox có viết lâm sàng, điện não đồ tiến triển của co giật sốt Sau đó, nhiều báo co giật sốt tiếp tục xuất hiện, song vào thời người ta cho rằng co giật sốt triệu chứng của nhiễm trùng nội sọ [55] Năm 1973, M.Lennox – Buchtal viết “Co giật sốt – đánh giá lại”, đề nghị điều trị dự phòng co giật sốt liên tục bằng Phenobarbital Tác giả cho rằng co giật sốt gây thương tổn não vĩnh viễn nên điều trị dự phòng liên tục bằng Phenobarbital [55] Tuy nhiên Phenobarbital lại có nhiều tác dụng phụ Vì nhiều nghiên cứu sau vào hướng tìm biện pháp thay [44],[51],[52],[54],[65],[74] Tháng năm 1980, hội thảo để thống co giật sốt tổ chức Viện quốc gia sức khỏe Hoa Kỳ Hội thảo bàn đến nhiều vấn đề: định nghĩa, yếu tố nguy cơ, tiến triển cũng biện pháp điều trị dự phòng Từ đó, người ta bắt đầu ý đến tác dụng phụ của thuốc kháng động kinh dùng liên tục trẻ bị co giật sốt để dự phòng tái phát đưa định cụ thể Tại Châu Á, hội nghị thần kinh Nhi khoa, vấn đề co giật sốt cũng bàn luận nhiều [37],[38],[58],[73] Ở Việt Nam, tác giả Đặng Phương Kiệt, Đoàn Liên Thanh, Phan Thanh Trước [9] Hồng Cẩm Tú [31] có nghiên cứu điện não đồ trẻ co giật sốt Năm 2000, trường Đại học Y Hà Nội, bác sỹ Nguyễn Đình Thoại bảo vệ thành công luận án Thạc sỹ đề tài “Đặc 71 Theo Bùi Bỉnh Bảo Sơn [21], hỏi mức độ nguy hiểm hầu hết bà mẹ (73%) cho rằng CGDS đe dọa đến tính mạng, 66% cho rằng CGDS xấu đi, 70% cho rằng CGDS gây tổn thương não với mức độ đồng ý khác Điều chứng tỏ bà mẹ lo lắng nguy hiểm của CGDS nguy của Nhưng có 94% cho rằng cần thường xuyên theo dõi nhiệt độ 96% đồng ý cần ý chăm sóc trẻ CGDS Có 69% bà mẹ khơng đồng ý CGDS thần linh chi phối, có 6% đồng ý với ý kiến cho rằng có CGDS đáng xấu hổ Điều giúp hy vọng rằng công tác giáo dục sức khỏe tác động lên cộng đồng Kết tương tự nghiên cứu của Mei-Chih Huang CS (2006) Đài Loan [58] Ngoài ra, theo nghiên cứu của Huỳnh Văn Lộc CS [13] có 97% bà mẹ đồng ý rằng CGDS đáng sợ 1.2.2.4 Đánh giá thực hành bố mẹ CGDS Theo kết nghiên cứu của cho thấy điểm trung bình chung thực hành của bố mẹ có bị CGDS 8,76 ± 1,82, bố mẹ thực hành xử trí trẻ bị CGDS Khi trẻ bị CGDS, có 61% bố mẹ tìm cách làm hạ thân nhiệt cho trẻ, 39% cố gắng giữ bình tĩnh, 35,8% đặt trẻ nơi bằng phẳng, an tồn, có 13% đặt trẻ nghiêng đầu sang bên Phần lớn bố mẹ thực hành không cố gắng hô hấp nhân tạo cho trẻ(93,5%), khơng ép tim ngồi lồng ngực(89,4%), khơng hút đờm rãi(87,8%), khơng ơm giữ ghì chặt trẻ(85,4%), khơng kích thích đau trẻ(76,4%), khơng cố gắng ngáng lưỡi trẻ(66,7%), khơng cố gắng lay, nắn bóp chân tay đánh thức trẻ(65%) Tuy nhiên, có đến 61,8% trường hợp bố mẹ vội vàng đưa trẻ đến sở y tế trẻ co giật, có số trường hợp bố mẹ sững sờ làm CGDS xảy với mình(4,1%) 72 Thực hành của bố mẹ CGDS nghiên cứu của chúng tơi nói chung tốt so với nghiên cứu của Bùi Bỉnh Bảo Sơn [21] đa số bà mẹ khơng biết cách xử trí trẻ bị CGDS trẻ bị CGDS có 7% bà mẹ sững sờ khơng biết xử trí gì, 45% vội vàng đưa trẻ đến sở y tế, 27% lay đánh thức trẻ, 25% kích thích đau, 55% ơm ghì chặt trẻ, 33% cố gắng nắn bóp chân tay, mặc thêm quần áo, 1% mang thêm bít tất, 21% cạo gió, 29% chích lễ Chỉ có 22% bà mẹ biết cách xử trí nới rộng quần áo cho trẻ 9% bà mẹ biết vị trí an tồn để đặt trẻ 1.2.3 Mối liên quan kiến thức, thái độ thực hành bố mẹ co giật sốt Theo kết nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có mối tương quan thuận mức độ vừa có ý nghĩa thống kê (p