Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp do tắc động mạch não giữa bằng thuốc rtPA đường tĩnh mạch phối hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế tại các nước phát triển 1,[2]. Do vậy, gánh nặng của bệnh để lại cho gia đình và xã hội rất lớn. Đột quỵ não được chia thành hai thể là đột quỵ thiếu máu não và đột quỵ chảy máu não, trong đó nhồi máu não chiếm khoảng 80-85% [3],[4]. Động mạch não giữa là nhánh tận lớn của động mạch cảnh trong, diện cấp máu cho não của động mạch này rất lớn. Những vùng được cấp máu này có nhiều chức năng quan trọng như vận động, cảm giác và các chức năng cao cấp của vỏ não [5]. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước, nhồi máu não do tắc động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao nhất trong các thể của đột quỵ não và chiếm tới hai phần ba của nhồi máu não tuần hoàn não trước [6],[7]. Nghiên cứu 112 bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa tại Khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ 1/11/2007 đến 31/10/2008, cho thấy: tỷ lệ di chứng là 76,78%; và tỷ lệ tử vong là 15,18% [8]. Năm 1996, sau khi kết quả nghiên cứu của Viện nghiên cứu các rối loạn thần kinh và đột quỵ não Quốc gia Hoa kỳ công bố 9, Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ đã chấp thuận sử dụng chất hoạt hóa Plasminogen mô tái tổ hợp trong điều trị nhồi máu não cấp. Đến nay, Hội Tim Mạch và Hội Đột Qụy Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo về điều trị thuốc rtPA đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu được xếp vào phân loại I và mức bằng chứng A và từ 3 đến 4,5 giờ được xếp vào phân loại I và mức bằng chứng B [10]. Trong khi đó ở Việt Nam, đặc biệt là ở khu vưc phía Bắc, theo trường phái của Nhật là sử dụng liều rtPA đường tĩnh mạch 0,6mg/kg cũng cho kết quả phục hồi sau ba tháng tương như liều 0,9mg/kg được dùng ở Mỹ và châu Âu, đồng thời cho biến chứng chảy máu thấp hơn [11],[12],[13]. 2 Các thử nghiệm lâm sàng sử dụng rtPA đơn độc theo đường tĩnh mạch vẫn chưa cho thấy được tỷ lệ thành công như mong muốn, trong nghiên cứu NINDS vẫn còn một nửa số bệnh nhân mặc dù được dùng rtPA nhưng di chứng thần kinh vẫn còn ở mức độ trung bình đến nặng [9]. Các nghiên cứu lại tiếp tục được tiến hành. Trong đó nổi bật là thử nghiệm CLOTBUST, phối hợp rtPA với Doppler xuyên sọ, áp dụng cho các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa, kết quả cho thấy nhóm được điều trị rtPA phối hợp với Doppler xuyên sọ có hiệu quả tốt hơn hẳn nhóm chỉ dùng rtPA, đồng thời tỷ lệ biến chứng của hai nhóm không có sự khác biệt [14]. Siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp không xâm nhập duy nhất, làm tại giường bệnh, sóng siêu âm tạo ra một áp lực tác động làm bộc lộ bề mặt cấu trúc Fibrin, cải thiện sự vận chuyển, hấp thụ và xâm nhập rtPA vào cục máu đông, cho phép rtPA tăng cường liên kết với Fibrin trong cục máu đông, làm tăng tốc độ phân giải cục máu đông, cải thiện đáng kể quá trình tiêu cục máu đông của rtPA và do đó kết hợp dùng thuốc tiêu sợi huyết rtPA với siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp mới đầy hứa hẹn nhằm cải thiện hiệu quả của liệu pháp tái thông trong nhồi máu não cấp tính. Ở Việt Nam, ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ vào lĩnh vực điều trị và nghiên cứu bệnh lý đột quỵ não mới chỉ là bước đầu. Đây chính là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp do tắc động mạch não giữa bằng thuốc rtPA đường tĩnh mạch phối hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ”. Nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp trong 4,5 giờ đầu do tắc đoạn gần động mạch não giữa bằng thuốc Alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6mg/kg phối hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ tần số 2MHz. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân.