BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HÀ TẤN ĐỨC XÂY DỰNG BIỂU ĐỒ NOMOGRAM ĐỂ CÁ NHÂN HÓA TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH LÝ NỘI KHOA TẠI KHOA CẤP CỨU Ở ĐỐI TƯỢNG NGƯỜI VIỆT NAM Ngành: Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số: 9720103 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Ngọc Thảo PGS.TS Đỗ Văn Dũng Phản biện 1: ………………………………………………………… Phản biện 2: ………………………………………………………… Phản biện 3: ………………………………………………………… Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường, họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi …… giờ………phút, ngày…….tháng…… năm ……… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Khoảng 93% tử vong bệnh viện xảy bệnh nhân nhập viện tình trạng cấp cứu Ngoài ra, đa dạng bệnh lý mức độ nặng bệnh nội khoa cấp cứu nên gây nhiều khó khăn cho việc tiên lượng bệnh Điều dẫn đến nhiều biến cố bất lợi xảy ngồi dự đốn Mặc dù tiên lượng dựa kinh nghiệm cá nhân bác sỹ điều trị có độ xác tốt, tiên lượng dựa kinh nghiệm cá nhân thường có độ tin cậy thấp bệnh nhân có kết cục điều trị tốt xấu (tiên lượng thừa nguy tử vong) Do đó, nhiều mơ hình tiên lượng nghiên cứu ứng dụng để phát bệnh nặng cần hồi sức tích cực, nhằm giảm tỷ lệ tử vong tối ưu hóa sử dụng nguồn lực y tế Hiện nay, bệnh nhân nội khoa khoa cấp cứu mơ hình sử dụng phổ biến Rapid Emergency Medicine Score (REMS), Rapid Acute Physiology Score (RAPS), Worthing Physiological Scoring system (WPS), Routine Laboratory Data (RLD), Simple Clinical Score (SCS) Admission Laboratory Tests (ALTs) Các mơ hình nghiên cứu nước Âu Mỹ có độ xác tốt tiên lượng kết cục điều trị Trong mô hình trên, hai mơ hình REMS WPS tương đối đơn giản có khả ứng dụng cao, thơng số hai mơ hình dấu hiệu lâm sàng khơng xâm lấn thu thập thời gian ngắn, phù hợp với bối cảnh cấp cứu Chỉ số AUC (Area Under the ROC Curve) mơ hình REMS WPS nghiên cứu phát triển mơ hình 0,852 0,740 Tuy nhiên, theo nghiên cứu thực trung tâm y khoa vùng đồng sơng Cửu Long, tính phân biệt hai mơ hình tiên lượng mức trung bình cho bệnh nhân nội khoa khoa cấp cứu Nhiều yếu tố tiên lượng cho bệnh nội khoa cấp cứu dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm Cho đến nay, chưa có nghiên cứu cho thấy kết hợp dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm thường quy có lợi ích tiên lượng bệnh nhân nội khoa cấp cứu người Việt Nam Do đó, nghiên cứu thực giả thuyết tử vong bệnh nhân có bệnh lý nội khoa khoa cấp cứu hệ rối loạn sinh lý bệnh lý kèm; rối loạn thể qua triệu chứng lâm sàng xét nghiệm thường quy Thiết kế nghiên cứu nhằm kiểm định giả thuyết vừa nêu, với mục tiêu nghiên cứu sau: Xác định mối liên quan dấu hiệu lâm sàng, tiền sử bệnh, đặc điểm cận lâm sàng với tử vong bệnh nhân nội khoa cấp cứu Phát triển mơ hình tiên lượng tử vong từ dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm thường quy cho bệnh lý nội khoa khoa cấp cứu bệnh nhân Việt Nam Mơ hình sau phát triển chuyển thành toán đồ (nomogram) để dự đoán nguy tử vong bệnh nhân Tính cấp thiết đề tài Bệnh nhân cấp cứu người có nguy tử vong cao cần thụ hưởng chế độ điều trị chăm sóc tương xứng Tuy nhiên, tiên lượng độ nặng cho bệnh nhân thường khó khăn tình trạng q tải thường xuyên bệnh lý phức tạp khoa cấp cứu Trong đó, tình trạng khẩn cấp đòi hỏi người thầy thuốc phải tiên lượng thật nhanh độ nặng bệnh nhân để định điều trị kịp thời Mặc dù, có nhiều mơ hình tiên lượng cho bệnh nội khoa cấp cứu xây dựng giới; nhiên, chưa có mơ hình tiên lượng cho thấy thích hợp cho bệnh nhân nội khoa cấp cứu Việt Nam Xuất phát từ nhu cầu thực tế, tiến hành nghiên cứu đề tài Những đóng góp luận án Cơng trình nghiên cứu chúng tơi cung cấp thông tin yếu tố nguy tử vong bệnh nội khoa cấp cứu Trên sở này, chúng tơi xây dựng mơ hình tiên lượng từ dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm Về phương diện lâm sàng, mơ hình giúp cho việc quản lý bệnh nhân tốt hơn, bảo vệ bác sỹ phương diện pháp lý, đặc biệt đối diện với bệnh nhân khó tiên lượng Bố cục luận án Luận án dài 98 trang Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm chương: Chương - Tổng quan tài liệu (23 trang), chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu (19 trang), chương - Kết nghiên cứu (25 trang), chương - Bàn luận (26 trang) Luận án có 12 bảng, 17 biểu đồ, sơ đồ, 150 tài liệu tham khảo (3 tiếng Việt 147 tiếng Anh) Chương 1: Tổng quan tài liệu Như đề cập phần đặt vấn đề, bệnh nhân nội khoa khoa cấp cứu, có nhiều mơ hình tiên lượng phát triển thẩm định bệnh nhân Âu Mỹ Các mơ hình có yếu tố tiên lượng gồm dấu hiệu lâm sàng không xâm lấn là: REMS, RAPS, SCS, WPS Các mơ hình phối hợp dấu hiệu lâm sàng không xâm lấn cận lâm sàng bao gồm: ALTs RLD Biểu đồ 1.1 trình bày mối liên hệ số AUC với số lượng yếu tố tiên lượng mơ hình Biểu đồ 1.1: AUC mơ hình tiên lượng khoa cấp cứu 1.1 Ứng dụng mơ hình tiên lượng vào thực tế khoa cấp cứu 1.1.1 Thiết lập tiêu chuẩn khách quan để định chế độ chăm sóc Mơ hình tiên lượng cho phép thiết lập tiêu chuẩn khách quan để định chế độ chăm sóc cho bệnh nhân Điều giúp phân bổ hợp lý nhân lực tài nguyên y tế Mặc dù, bác sỹ điều trị dựa kinh nghiệm cá nhân để ước lượng nguy tử vong từ phân bổ chế độ chăm sóc cho bệnh nhân; nhiên, có chứng cho thấy dựa tiêu chuẩn khách quan cho kết xác 1.1.2 So sánh chất lượng chăm sóc đơn vị y tế Vào năm 1984, Liddell đề xuất cách đo lường gọi tỷ số tử vong chuẩn hóa (Standardised Mortality Ratio: SMR) Chỉ số cho phép chuẩn hóa tỷ lệ tử vong quan sát theo độ nặng bệnh nhân Công thức tính sau: = ố ượ ố ượ ử ê ượ ∗ 100 Chỉ số SMR cao có nghĩa số tử vong quan sát thực tế cao so với số lượng tử vong tiên lượng 1.1.3 Ứng dụng vào nghiên cứu Trong nghiên cứu can thiệp nghiên cứu lâm sàng tiến hành nhiều trung tâm y khoa, mơ hình tiên lượng thường sử dụng để: (1) nhận diện bệnh nhân có mức độ nguy cơ, (2) kiểm tra chất lượng việc phân nhóm ngẫu nhiên, (3) so sánh nghiên cứu can thiệp hay nghiên cứu lâm sàng với nhau, hay so sánh bệnh nhân nghiên cứu với bệnh nhân thực hành lâm sàng, xác định cỡ mẫu 1.1.4 Thiết lập tỷ lệ bác sỹ : số gường điều trị thích hợp bệnh viện Nếu chấp nhận số SMR số để đánh giá chất lượng điều trị bệnh viện, tỷ số bác sỹ : số giường bệnh yếu tố tiên lượng chất lượng điều trị Căn số lượng bác sỹ 100 giường bệnh, người ta chia số lượng bác sỹ cho bệnh viện thành loại: (1) thấp (số lượng bác sỹ 100 giường thấp trung bình ½ độ lệch chuẩn), (2) trung bình (số lượng bác sỹ 100 giường khoảng trung bình ± ½ độ lệch chuẩn), (3) cao (số lượng bác sỹ 100 giường cao trung bình ½ độ lệch chuẩn) Chỉ số SMR tỷ lệ nghịch với số lượng bác sỹ tính 100 giường điều trị 1.1.5 Vấn đề y đức sử dụng mơ hình tiên lượng hướng dẫn để ngừng điều trị Sử dụng mơ hình tiên lượng để hỗ trợ việc định tiếp tục hay dừng chăm sóc y tế bàn cãi nhiều lý Thứ nhất, đa số mơ hình tiên lượng thiết kế để mơ tả độ nặng bệnh xác suất tử vong nhóm bệnh nhân, cho cá nhân bệnh nhân Thứ hai, chí nhóm bệnh nhân, khơng có mơ hình có xác suất tiên lượng so sánh hồn hảo với xác suất quan sát (khả hiệu chuẩn) mơ hình khơng phân biệt cách hồn hảo bệnh nhân sống sót với bệnh nhân tử vong Thứ ba, mơ hình tiên lượng hướng dẫn định chăm sóc y tế bối cảnh có hiểu biết thích hợp nguyên tắc đạo đức có liên quan đến việc tiếp tục hay dừng chăm sóc y tế 1.2 Khuyến cáo sử dụng mơ hình lâm sàng tình hình nghiên cứu nước Để áp dụng mơ hình tiên lượng vào thực tế lâm sàng, nhà lâm sàng cần nắm rõ số đặc điểm sau: (1) mơ hình tiên lượng khái qt hóa tốt cho quần thể có giá trị biến số dao động phạm vi tương tự quần thể phát triển mơ hình, giảm thiểu sai lệch liên quan đến quần thể nghiên cứu; (2) mơ hình xác quần thể nên sử dụng liệu để biến đổi mơ hình cho phù hợp thay phát triển thêm mơ hình mới; (3) trước áp dụng mơ hình tiên lượng nhà lâm sàng cần phải biết rõ định nghĩa phương pháp đo lường biến số, nhằm làm giảm sai lệch liên quan đến độ tin cậy biến số Cho đến nay, có nghiên cứu đánh giá tính xác mơ hình tiên lượng khoa hồi sức cấp cứu Việt Nam Tuy nhiên, mơ hình tiên lượng cho bệnh nội khoa khoa cấp cứu có nghiên cứu thực quần thể người Việt Nam Kết cho thấy số AUC hai mơ hình REMS WPS tiên lượng tử vong vòng 30 ngày mức trung bình Điều cho thấy, có yếu tố nguy khác cho phép dùng để tiên lượng kết cục điều trị bệnh nhân nội khoa khoa cấp cứu Trong bối cảnh y tế Việt Nam, khác biệt tính phân biệt ứng dụng mơ hình tiên lượng phát triển nước Âu Mỹ liên quan đến nguồn lực y tế mức độ nặng bệnh Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Địa điểm nghiên cứu Khoa cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ 2.2 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo mơ hình quan sát tiến cứu 2.3 Bệnh nhân nghiên cứu Quần thể nghiên cứu bệnh nhân có bệnh lý nội khoa từ 16 tuổi trở lên đến khám phòng cấp cứu có định nhập viện Bệnh nhân xem có bệnh lý nội khoa nhập viện không nguyên nhân chấn thương khơng có định phẫu thuật; ngoại trừ phẫu thuật đột quỵ não, xuất huyết tiêu hóa trên, tràn khí màng phổi nguyên phát 2.3.1 Tiêu chuẩn nhận Bệnh nhân nhận vào nghiên cứu có tất tiêu chuẩn sau: Tuổi từ 16 trở lên, tự đến khám trung tâm y tế khác chuyển đến bệnh lý nội khoa, có định nhập viện, đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.3.2 Tiêu chuẩn loại Các bệnh nhân sau không đưa vào nghiên cứu: Hội chứng vành cấp, bỏng, ngưng tim trước vào viện ngưng tim khoa cấp cứu với hồi sinh tim phổi thất bại, rắn cắn, côn trùng cắn đốt, ngộ độc (thuốc, rượu, paraquat, thuốc trừ sâu, thuốc diệt chuột, chất ăn mòn), có thai 2.3.3 Tiêu chuẩn ngừng tham gia Bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu vào lúc mà không ảnh hưởng đến liệu pháp điều trị kết điều trị Bệnh nhân cho ngừng tham gia nghiên cứu xảy tình sau: Không hợp tác điều trị, chuyển trung tâm y khoa khác tình trạng lâm sàng chưa cải thiện, khơng liên lạc điện thoại, xuất viện thân nhân bệnh nhân tự xin 2.4 Cỡ mẫu Cỡ mẫu ước lượng dựa vào mục tiêu nghiên cứu chính, tức dựa số lượng biến cố tử vong cho yếu tố tiên lượng theo phương pháp Peduzzi Từ mơ hình tiên lượng REMS, RAPS, WPS, RLD, SCS, ALTs nghiên cứu chúng tơi dự đốn mơ hình tiên lượng có khoảng 12 yếu tố tiên lượng Vì tỷ lệ hợp lý tối thiểu 10 biến cố tử vong cho yếu tố tiên lượng, tỷ lệ tử vong nghiên cứu sơ khởi bệnh nhân có bệnh lý nội khoa cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ 6,6%, 11 Chương 3: Kết nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu từ 13/03/2013 đến 01/06/2013 tuyển 2179 bệnh nhân Tuy nhiên, có 59 bệnh nhân khơng đáp ứng tiêu chuẩn nhận có tiêu chuẩn loại, 12 bệnh nhân bị khuyết liệu tiêu chuẩn loại, 271 bệnh nhân ngừng tham gia nghiên cứu (trong số có 66 bệnh nhân nặng tử vong sau đó, 28 bệnh nhân khơng liên hệ được, 177 bệnh nhân sống sau ngừng tham gia) Kể bệnh nhân sống sau ngừng tham gia nghiên cứu lại tổng cộng 2014 bệnh nhân; số có 73 bệnh nhân bị khuyết liệu, bệnh nhân có số ngày khởi phát bệnh giá trị ngoại vi Do đó, lại 1939 bệnh nhân đưa vào phân tích 3.1 Đặc điểm quần thể nghiên cứu Tính theo trung vị, thời gian nằm viện ngày (khoảng tứ phân vị: – 10 ngày) Trong thời gian theo dõi 30 ngày sau nhập viện từ khoa cấp cứu, 172 bệnh nhân tử vong Do đó, tỷ lệ tử vong 8,8% (KTC 95%: 7,6 – 10,2%) 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung vị bệnh nhân nghiên cứu 68 (khoảng tứ phân vị: 55 – 80 tuổi), khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi nhóm sống sót nhóm tử vong (trị số P = 0,082, kiểm định Wilcoxon) Trong dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp tâm thu, nhịp thở, SpO2) cho thấy có khác biệt nhóm sống sót nhóm tử vong Nhịp thở gia tăng trung vị nhịp/phút nhóm tử vong so với nhóm sống sót (KTC 95%: – lần/phút) Tương tự, SpO2 giảm trung vị 3,5% nhóm tử vong so với nhóm sống sót (KTC 95%: – 5%) Ngồi ra, dấu hiệu lâm sàng khác giới tính, hồi sinh tim phổi, thơng khí nhân 12 tạo, điểm Glasgow, tình trạng chức năng, định điều trị khoa hồi sức cấp cứu có khác biệt nhóm sống sót so với nhóm tử vong Các dấu hiệu lâm sàng khác số ngày điều trị bệnh viện khác, số ngày khởi phát bệnh chưa thấy có khác biệt nhóm sống sót nhóm tử vong 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh Trong 1939 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, bệnh thường gặp đái tháo đường (671 bệnh nhân, 34,6%), suy tim (121 bệnh nhân, 6,2%), khó thở lâm sàng (115 bệnh nhân, 5,9%), suy thận mạn (84 bệnh nhân, 4,3%), xơ gan báng bụng (56 bệnh nhân, 2,9%) Ngồi ra, số tình trạng bệnh lý khác với số lượng bệnh lý ung thư, leukemia myeloma, lymphoma, suy giảm miễn dịch thuốc Các tình trạng bệnh lý đái tháo đường, suy tim, khó thở lâm sàng, xơ gan báng bụng cho thấy có khác biệt nhóm sống sót nhóm tử vong 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng Các số sinh hóa có khác biệt nhóm sống sót nhóm tử vong urea huyết thanh, đường huyết, creatinine huyết thanh, bilirubin toàn phần huyết thanh, albumin huyết thanh, AST, ALT Urea huyết nhóm sống sót thấp nhóm tử vong trung vị 2,2 mmol/L (KTC 95%: 1,1 – 3,2 mmol/L); tương tự, creatinine huyết nhóm sống sót thấp nhóm tử vong trung vị 18 µmol/L (KTC 95%: 11 – 27 µmol/L) Các số sinh hóa khác có gia tăng trung vị nhóm tử vong so với nhóm sống sót đường huyết (1,3 mmol/L, KTC 95%: 0,7 – 2,0 mmol/L), bilirubin tồn phần huyết (2,0 µmol/L, KTC 95%: 0,6 – 4,1 µmol/L), AST (15,5 U/L, KTC 95%: 6,0 – 20,0), ALT (5 U/L, KTC 95%: – 8,5 U/L) Ngược lại, nồng độ albumin huyết 13 giảm nhóm tử vong so với nhóm sống sót (giảm trung vị 4,0 g/L, KTC 95%: 1,5 – 6,0 g/L) Các biến số natri huyết kali huyết chưa thấy có khác biệt nhóm sống sót nhóm tử vong Tương tự, số huyết học có khác biệt nhóm sống sót nhóm tử vong hemoglobin, số lượng bạch cầu, tiểu cầu Hemoglobin nhóm sống sót cao nhóm tử vong trung vị 0,5 g/dL (KTC 95%: 0,0 – 0,9 g/dL); số lượng bạch cầu nhóm sống sót thấp nhóm tử vong trung vị 2,5 K/µL (KTC 95%: 1,6 – 3,6 K/µL); số lượng tiểu cầu nhóm sống sót cao nhóm tử vong trung vị 19,5 K/µL (KTC 95%: 1,0 – 35,0 K/µL) 3.2 Lựa chọn mơ hình tiên lượng tối ưu Chúng phát triển loại mơ hình: (1) mơ hình từ dấu hiệu lâm sàng khơng xâm lấn (2) mơ hình kết hợp dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm Đối với mô hình từ dấu hiệu lâm sàng khơng xâm lấn, chúng tơi đưa vào phân tích biến số: Giới tính, tuổi, mạch, nhiệt độ, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, loại nhịp thở, SpO2, điểm Glasgow, ngày điều trị bệnh viện khác, ngày khởi phát bệnh, tình trạng chức hồi sinh tim phổi (13 biến số, Bảng 3.8) Bảng 3.8: Bốn mơ hình tiên lượng tối ưu từ dấu hiệu lâm sàng chọn lựa phương pháp BMA Mơ hình Xác suất X X a ≠ (%) Giới tính 48,0 14 Bảng 3.8: Bốn mơ hình tiên lượng tối ưu từ dấu hiệu lâm sàng chọn lựa phương pháp BMA Mơ hình Xác suất ≠ 0a (%) Tuổi 2,1 Mạch 24,3 Nhiệt độ 9,9 Huyết áp tâm thu 43,9 X X Huyết áp tâm trương 6,6 100,0 X X X X SpO2 100,0 X X X X Điểm Glasgow 100,0 X X X X Ngày điều trị bệnh 6,3 Ngày khởi phát bệnh 30,1 Tình trạng chức 0,0 Hồi sinh tim phổi 34,1 BIC -195,7 -195,5 -195,4 -195,1 Xác suất hậu định 0,064 0,056 0,053 0,047 Loại nhịp thở b viện khác Biến số mơ hình a ( ) Xác suất biến số diện mơ hình tiềm chọn lựa phương pháp Bayesian Model Average.(b) Loại nhịp thở: Thở nhanh (nhịp thở > 24 lần/phút), thở không nhanh ( ≤ 24 lần/phút) Đối với mơ hình từ dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm, kết hợp dấu hiệu lâm sàng (13 biến số liệt kê Bảng 15 3.8) xét nghiệm thực nghiên cứu (tổng cộng 27 biến số, Bảng 3.9) Bảng 3.9: Bốn mơ hình tiên lượng tối ưu từ dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm chọn lựa phương pháp BMA Mơ hình Xác suất ≠ 0a (%) Giới tính 94,1 X X X X Tuổi 1,5 Mạch 4,4 Nhiệt độ 1,3 Huyết áp tâm thu 1,3 Huyết áp tâm trương 1,1 100,0 X X X X SpO2 100,0 X X X X Điểm Glasgow 100,0 X X X X Ngày điều trị bệnh 1,1 Ngày khởi phát bệnh 92,6 X X X X Tình trạng chức 0,0 Hồi sinh tim phổi 16,2 Hematocrit 1,6 Hemoglobin 1,6 Số lượng bạch cầu 8,1 Đa nhân trung tính 1,2 Số lượng tiểu cầu 17,8 Loại nhịp thở b viện khác 16 Bảng 3.9: Bốn mơ hình tiên lượng tối ưu từ dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm chọn lựa phương pháp BMA Mơ hình Xác suất ≠ 0a (%) Urea huyết 45,7 X Đường huyết 99,6 X X X X Creatinine huyết 33,3 X X Bilirubin huyết 7,3 Albumin huyết 100,0 X X X X Natri huyết 4,0 Kali huyết 4,0 AST 17,8 X ALT 83,3 X X X 9 BIC -235,7 -235,0 -234,9 -233,8 Xác suất hậu định 0,081 0,057 0,053 0,032 Biến số mơ hình (a) Xác suất biến số diện mơ hình tiềm chọn lựa phương pháp Bayesian Model Average (b) Loại nhịp thở: Thở nhanh (nhịp thở > 24 lần/phút), thở khơng nhanh ( ≤ 24 lần/phút) 3.3 Tính phân biệt khả hiệu chuẩn mơ hình chọn lựa Trong nghiên cứu này, tám mơ hình cho thấy có tính phân biệt tốt (Biểu đồ 3.14) Trong tám mơ hình, có mơ hình cho thấy khả hiệu chuẩn chưa tốt (P = 0,039, kiểm định Hosmer-Lemeshow); mơ hình lại cho thấy có tương đồng 17 tốt tỷ lệ tử vong quan sát tỷ lệ tử vong tiên lượng (P > 0,05, 1,0 0,8 0,6 Độ nhạy 0,2 0,4 0,6 0,4 0,0 AUC(KTC95%) AUC(KTC95%) AUC(KTC95%) AUC(KTC95%) 1.0 0.8 0.6 mơ hình 1: mơ hình 2: mơ hình 3: mơ hình 4: 0.4 0,809(0,774-0,845) 0,794 (0,754-0,833) 0,819 (0,784-0,853) 0,805 (0,767-0,843) 0.2 0.0 AUC(KTC95%) AUC(KTC95%) AUC(KTC95%) AUC(KTC95%) 0,0 0,2 Độ nhạy 0,8 1,0 kiểm định Hosmer-Lemeshow) 1.0 Độ đặc hiệu 0.8 0.6 mơ hình 5: mơ hình 6: mơ hình 7: mơ hình 8: 0.4 0,853(0,824-0,882) 0,853(0,825-0,882) 0,845(0,815-0,876) 0,853(0,825-0,882) 0.2 0.0 Độ đặc hiệu Biểu đồ 3.14: AUC mơ hình tối ưu tiên lượng tử vong 30 ngày 3.4 Toán đồ tiên lượng nguy tử vong mơ hình mơ hình Dựa phương trình hồi quy mơ hình mơ hình 7, chúng tơi xây dựng tốn đồ tiên lượng cho bệnh nhân nội khoa khoa cấp cứu Biểu đồ 3.16 toán đồ xây dựng dựa dấu hiệu lâm sàng Biểu đồ 3.17 xây dựng dựa kết hợp dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm 0,01 15 100 95 20 14 250 10 12 150 90 0,05 40 13 200 20 0,1 60 11 85 100 30 0,2 80 0,4 100 80 0,3 10 50 40 0,5 0,6 120 75 50 0,7 140 0,8 70 60 0,9 160 65 70 0,95 180 60 80 200 0,99 220 55 90 Biểu đồ 3.16: Toán đồ mơ hình tiên lượng xác suất tử vong vòng 30 ngày Xác suất tử vong 30 ngày Tổng điểm Điểm Glasgow (cao khoa cấp cứu) SpO2 (%) Nhịp thở (0:24 lần/phút) 0 300 Huyết áp tâm thu (mmHg) Giới tính (0:Nữ, 1:Nam) Điểm 240 50 100 18 0 65 45 15 100 0 60 40 14 95 13 90 55 35 50 500 10 10 20 12 20 11 100 1000 50 30 85 45 30 25 10 80 0,01 30 75 150 0,05 1500 40 20 40 0,1 40 10 200 30 50 65 60 60 25 2500 60 250 70 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 2000 35 15 70 50 0,9 20 70 0,95 3000 55 80 15 300 50 3500 10 80 90 Biểu đồ 3.17: Tốn đồ mơ hình tiên lượng xác suất tử vong vòng 30 ngày Xác suất tử vong 30 ngày Tổng điểm Alanine transaminase (UI/L) Albumin (g/L) Đường huyết (mmol/L) Ngày khởi phát bệnh Điểm Glasgow (cao khoa cấp cứu) SpO2 (%) Nhịp thở (0:24 lần/phút) Giới tính (0:Nữ, 1:Nam) Điểm 350 100 19 20 Chương 4: Bàn luận Nhiều mơ hình nghiên cứu phát triển cho bệnh nhân nội khoa khoa cấp cứu Nghiên cứu có mục tiêu tìm mơ hình tiên lượng mới, mơ hình tiên lượng xây dựng từ dấu hiệu lâm sàng kết hợp dấu hiệu lâm sàng với xét nghiệm thực thường quy cấp cứu Ngồi khả ước lượng xác nguy bệnh nhân, mơ hình cần phải đơn giản dễ sử dụng phù hợp với bối cảnh khoa cấp cứu Kết phân tích phương pháp BMA cho thấy, mơ hình xây dựng từ dấu hiệu lâm sàng (mơ hình 3, Bảng 3.8) gồm yếu tố nguy cơ: Giới tính, huyết áp tâm thu, loại nhịp thở, SpO2, điểm Glasgow; mô hình xây dựng dựa kết hợp dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm (mơ hình 7, Bảng 3.9) gồm yếu tố nguy cơ: giới tính, loại nhịp thở, SpO2, điểm Glasgow, ngày khởi phát bệnh, đường huyết, albumin huyết thanh, ALT Cả hai mơ hình mơ hình cho thấy có tính phân biệt khả hiệu chuẩn tốt giai đoạn phát triển mơ hình Từ mơ hình mơ hình 7, chúng tơi xây dựng hai toán đồ để tiên lượng nguy tử vong cho bệnh nội khoa khoa cấp cứu Nhiều mơ hình tiên lượng cho bệnh nội khoa khoa cấp cứu có yếu tố tiên lượng kết xét nghiệm lúc vào viện dấu hiệu lâm sàng, nhiên có mơ hình kết hợp yếu tố lâm sàng xét nghiệm lại với Qua phân tích phương pháp BMA cho thấy biến số có xác suất cao xuất mơ hình bao gồm: Giới tính, huyết áp tâm thu, nhịp thở, SpO2, điểm Glasgow, ngày khởi phát bệnh, hồi sinh tim phổi, urea huyết thanh, đường huyết, creatinine huyết thanh, albumin huyết thanh, AST, ALT Tất biến số liên quan đến biến cố tử vong, có ý 21 nghĩa thống kê Tám mơ hình tiên lượng tối ưu hình thành từ biến số này, bốn mơ hình tiên lượng từ dấu hiệu lâm sàng khơng xâm lấn bốn mơ hình tiên lượng kết hợp dấu hiệu lâm sàng không xâm lấn xét nghiệm (Bảng 3.8 Bảng 3.9) Trong mơ hình tiên lượng ứng dụng, yếu tố nguy dấu hiệu sinh tồn mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, tri giác cho thấy có liên quan đến tử vong bệnh viện Ngồi ra, giới tính tuổi bệnh nhân xem yếu tố tiên lượng Đối với yếu tố nguy cận lâm sàng, có vài nghiên cứu phát triển chủ yếu dựa xét nghiệm thường quy thực khoa cấp cứu Phần lớn mô hình tiên lượng vừa đề cập có tính phân biệt tốt (AUC > 0,8) Tuy nhiên, mơ hình tiên lượng nghiên cứu không bao gồm tất biến số nghiên cứu trước có chứa biến số (số ngày khởi phát bệnh, ALT) Sự khác biệt mơ hình tiên lượng phát triển trước (1) không phối hợp yếu tố lâm sàng xét nghiệm, (2) thu thập số liệu thời điểm bệnh nhân vừa vào cấp cứu, (3) nguồn lực y tế khác, (4) quan tâm đến kết cục tử vong vòng 24 bệnh viện, (5) chọn mơ hình phương pháp stepwise Đối với bốn mơ hình tiên lượng tối ưu chọn lựa từ dấu hiệu lâm sàng, mơ hình có lẽ mơ hình thích hợp để áp dụng lâm sàng lý do: (1) xác suất hậu định khác biệt khơng đáng kể so với mơ hình 2, (2) số lượng biến số mơ hình phù hợp với bối cảnh khẩn trương khoa cấp cứu, (3) có tính phân biệt khả hiệu chuẩn tốt Tương tự, bốn mơ hình tiên lượng tối ưu chọn lựa kết hợp dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm, mô hình có lẽ mơ hình thích hợp để áp 22 dụng lâm sàng lý do: (1) xác suất hậu định khác biệt không đáng kể so với mơ hình 6, (2) số lượng biến số nhất, (3) có tính phân biệt khả hiệu chuẩn tốt Trên thực tế, khơng có mơ hình tiên lượng tiên lượng xác cho tất bệnh nhân Mơ hình phát triển từ nghiên cứu chúng tơi (mơ hình mơ hình 7) cho thấy có tính phân biệt tốt (AUC: 0,819 0,845) khả hiệu chuẩn tốt Những phát nghiên cứu cần xem xét kết hợp với ưu điểm nhược điểm nghiên cứu Dữ liệu nghiên cứu thu thập dựa quy trình nghiên cứu nghiêm ngặt, đảm bảo tính xác độ tin cậy liệu Các yếu tố nguy hai mơ hình dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm thường quy thực cấp cứu nên thu thập dễ dàng nhanh chóng Hai tốn đồ xây dựng cung cấp cho bác sỹ điều trị công cụ ước lượng nguy tử vong giường phù hợp với bối cảnh khẩn trương khoa cấp cứu Bên cạnh đó, nghiên cứu có số điểm hạn chế như: (1) liệu lấy lần lúc nhập viện nên không phản ánh đầy đủ kết cục điều trị bệnh nhân; (2) số bệnh lý nội khoa thường gặp cấp cứu bị loại trừ hội chứng vành cấp ngộ độc, nên kết nghiên cứu chưa áp dụng cho bệnh lý này; (3) mơ hình nghiên cứu chưa thẩm định bên ngồi nên cần phải có thêm chứng xác mơ hình tiên lượng quần thể khác Kết luận Qua kết phân tích 1939 bệnh nhân nội khoa cấp cứu rút số kết luận sau: 23 Mối liên quan dấu hiệu lâm sàng, tiền sử bệnh, đặc điểm cận lâm sàng với tử vong Các yếu tố lâm sàng giới tính nam, mạch nhanh, nhiệt độ tăng, huyết áp tâm thu giảm, nhịp thở tăng, bão hòa oxy giảm, ngày điều trị bệnh viện khác tăng, ngày khởi phát bệnh ngắn, điểm Glasgow giảm, có hồi sinh tim phổi, có định thơng khí nhân tạo, có định điều trị khoa hồi sức cấp cứu, tình trạng chức phụ thuộc hồn tồn vào chăm sóc người khác làm gia tăng số chênh tử vong bệnh nhân Tiền sử bệnh có khó thở lâm sàng, xơ gan báng bụng, suy tim, đái tháo đường làm tăng số chênh tử vong bệnh nhân nội khoa cấp cứu Giá trị xét nghiệm giảm hemoglobin, tăng số lượng bạch cầu, giảm số lượng tiểu cầu, tăng urea huyết thanh, tăng đường huyết, tăng creatinine huyết thanh, tăng bilirubin toàn phần huyết thanh, giảm albumin huyết thanh, giảm natri huyết thanh, tăng kali huyết thanh, tăng AST, tăng ALT làm gia tăng số chênh tử vong bệnh nhân Mơ hình tiên lượng tử vong bệnh nhân nội khoa cấp cứu Mơ hình tiên lượng từ dấu hiệu lâm sàng khơng xâm lấn giới tính, huyết áp tâm thu, nhịp thở, bão hòa oxy ngoại biên, điểm Glasgow; mơ hình tiên lượng kết hợp dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm giới tính, nhịp thở, bão hòa oxy ngoại biên, điểm Glasgow, số ngày khởi phát bệnh, đường huyết, albumin huyết thanh, alanine transaminase qua nghiên cứu phát triển mơ hình cho thấy có tính phân biệt khả hiệu chuẩn tốt Do đó, mơ hình có tiềm ứng dụng lâm sàng cho bệnh nhân nội khoa cấp cứu Hai toán đồ xây dựng dựa mơ 24 hình tiên lượng công cụ hỗ trợ giường cho bác sỹ điều trị ước lượng nguy tử vong, phù hợp với bối cảnh khẩn trương khoa cấp cứu Kiến nghị Mơ hình phát triển nghiên cứu cần thẩm định quần thể bệnh nội khoa cấp cứu khác, trước ứng dụng lâm sàng Trong tiêu chuẩn loại trừ nghiên cứu này, hội chứng vành cấp ngộ độc không đưa vào nghiên cứu Để ứng dụng mơ hình tiên lượng nghiên cứu vào hai loại bệnh lý vừa nêu, cần thực nghiên cứu thẩm định bên quần thể bệnh nội khoa cấp cứu khác có hội chứng vành cấp ngộ độc Đường huyết, albumin huyết thanh, alanine transaminase yếu tố nguy độc lập tử vong Do đó, nên thực xét nghiệm thường quy khoa cấp cứu Nguồn lực y tế nên tập trung từ ngày đầu cho bệnh nhân có nguy tử vong cao Danh mục công trình nghiên cứu Hà Tấn Đức, Đặng Quang Tâm, Trần Văn Ngọc, Bùi Quốc Thắng, Đỗ Văn Dũng, Nguyễn Đình Ngun, Nguyễn Văn Tuấn (2015), “Xây dựng mơ hình tiên lượng tử vong bệnh nhân nội khoa cấp cứu” Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19 (Phụ số 1), tr.321 – 329 Hà Tấn Đức, Đặng Quang Tâm, Trần Văn Ngọc, Bùi Quốc Thắng, Đỗ Văn Dũng, Nguyễn Đình Nguyên, Nguyễn Văn Tuấn (2015), “Tiên lượng tử vong bệnh nhân nội khoa cấp cứu: so sánh mơ hình WPS CTS” Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19 (số 3), tr.366 – 373 ... quy có lợi ích tiên lượng bệnh nhân nội khoa cấp cứu người Việt Nam Do đó, nghiên cứu thực giả thuyết tử vong bệnh nhân có bệnh lý nội khoa khoa cấp cứu hệ rối loạn sinh lý bệnh lý kèm; rối loạn... mơ hình 7, chúng tơi xây dựng hai tốn đồ để tiên lượng nguy tử vong cho bệnh nội khoa khoa cấp cứu Nhiều mơ hình tiên lượng cho bệnh nội khoa khoa cấp cứu có yếu tố tiên lượng kết xét nghiệm... nghiên cứu viên liên hệ với thân nhân bệnh nhân Bệnh nhân xem tử vong có tiêu chuẩn sau: (a) bệnh nhân tử vong bệnh viện nguyên nhân nào, (b) thân nhân xin cho bệnh nhân xuất viện bệnh nhân tử vong